Ergebnisse der Chirurgie und Orthopädie: Dreissigster Band

603 Pages·1937·40.274 MB·German

by  H Rubritius (auth.), Erwin Payr, Martin Kirschner (eds.)

ERGEBNISSE
DER CHIRURGIE
..
UND ORTHOPA DIE
BEGRONDET VON
E. PAYR UND B. KUTTNER
HERAUSGEGEBEN VON
ERWIK PAYR lUARTIN KIRSCHNER
LEIPZIG HEIDELBERG
DREISSIGSTER BAND
REDIGIERT VON E. P AY R
MIT 384 ZUM TElL FARBlGEN ABBlLDUNGEN
BERLIN
VERLAG VON JULIUS SPRINGER
1937
[SBN-[3: 978-3-642-89234-9 e-[SBN-[3: 978-3-642-91090-6
00[: 10.1007/978-3-642-91090-6
ALLE RECHTE, INSBESONDERE
DAS DER OBERSETZUNG IN FRE}<IDE SPRACHEN,
VORBEHALTEN.
COPYRIGHT 1937 BY JULIUS SPRINGER IN BERLIN.
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1937
Inhaltsverzeichnis.
Sette
I. RUBRITIUS, Professor Dr. H., Die Blasentuberkulose.
(Mit 7 Abbildungen.). . . . . . . . . . . . 1
II. ANDREE SEN, Dr. R., Meniscusbeschadigungen (Verletzungen
und Erkrankungen) bei Sport und Arbeit. (Mit 131 Abbildungen.)
III. HORSCH, Dr. K., Die physikalisch-therapeutische Abteilung
der Rehnschen Klinik, ihre Einrichtungen und die bisherigen
Erfahrungen unter besonderer Beriicksichtigung der Unter
wassermassage. (Mit 29 Abbildungen.) . . . . . . . . 129
IV. NEFF, Dr. G., Das Meckelsche Divertikel. (Mit 13 Abbildungen.) 227
V. PHILIPPIDES, Dr. D., Der heutige Stand der operativen Be
handlung der Gaumenspalten. (Mit 81 Abbildungen.) . . . 316
VI. OBST, Dr. E., Uber die Darminvagination und ihre Probleme.
(Mit 19 Abbildungen.) . . . . . . . . . . . . . . 372
VII. HXRTEL, Professor Dr. F., Die tuberkulose Bauchfellentzundung.
(Mit 14 Abbildungen.). . . . . . . . . . . .. 462
VIII. SCHRODER, Dr. V., Die Phimose. (Mit 90 Abbildungen.) 489
Namenverzeichnis 574
Sachverzeichnis . 587
Inhalt der Bande 27-30 597
Ein Generalregister fUr die Biinde 1-25 befindet sich in Band 25.
1. Die Blasentuberkulose.
Von
H. RUBRITIUS-Wien.
Mit 7 Abbildungen.
InhaIt. Seite
Literatur ............ . 1
I. Infektionsweg und pathologische Anatomie 4
II. Klinik .......... . 6
1. Symptomatologie. . . . . 6
2. Veranderungen des Harnes 8
3. Untersuchung des Harnes. 8
4. Cystoskopische Diagnose 10
5. Therapie. . 14
Zusammenfassung . . . . . . 22
Literatur.
Bis einschlieBlich 1926 sei auf den Beitrag WILDBOLZ (Die Tuberkulose der Harnorgane
im Handbuch der Urologie, herausgeg. von v. LICHTENBERG, VOELCKER und WILDBOLZ,
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Ergebnisse der Chirurgie. XXX.
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Die Blasentuberkulose. 3
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UEBELHOR: Die Resektion des Nervus praesacralis. Zbl. Chir. 1937, 194.
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WALDEYER: Das Becken. Bonn: F. Cohen 1899.
WESSEL: Pathologisch-anatomische Statistik der infektiosen Erkrankungen der Harn
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WITZAK: Zit. bei CASPER.
WYLER: Zur Frage der primaren Blasentuberkulose. Dtsch. Z. Chir. 244, 373 (1935).
Die Blasentuberkulose ist keine eigentliche Krankheit im strengen Sinne
des Wortes, sondern fUr gewohnIich die Begleiterscheinung bzw. der FoIge
zustand einer chronischen Nierentuberkulose, in deren Symptomenkomplex
sie sich in natiirlicher Weise einfiigt. Sie ist also in erster Linie eine sympto
matische Erkrankung. Deswegen ist sie auch in den Lehr- und Handbiichern
nirgends speziell bearbeitet; sie wird immer nur im Zusammenhang !nit der
chronischen Nierentuberkulose besprochen. Nur in seltenen Fallen kommt
eine Blasentuberkulose durch Ubergreifen des tuberkulosen Prozesses von einer
Prostatatuberkulose aus zustande. Ob es auBerdem noch Falle von primarer,
isolierter Blasentuberkulose gibt, erscheint zumindestens zweifelhaft, jedenfalls
miissen die diesbeziiglichen im Schrifttum niedergelegten Beobachtungen in
streng kritischem Sinne gewertet werden. Wenn im Rahmen dieser Zeitschrift
die Blasentuberkulose dennoch in einem Referate bearbeitet werden soll, so
1*
4 H. RUBRITIUS:
geschieht dies hauptsachlich deswegen, urn verschiedene Fragen der Therapie
zu klaren und aIle in Betracht kommenden therapeutischen MaBnahmen
erschopfend und erfahrungsgemaB zu erortern.
I. Infektionsweg und pathologische Anatomie.
Bei der chronischen Nierentuberkulose kommt die Erkrankung der Blase
durch nephrogene deszendierende Infektion zustande. Sie ist dann eine sekundare
Lokalisation im Harnsystem. Beinahe jede chronische Nierentuberkulose zeigt
in ihrem Verlauf tuberkuli:ise Veranderungen in der Blase. Die FaIle von
chronischer Nierentuberkulose, bei welchen die Blase vollkommen intakt ist,
gehoren zu den groBten Seltenheiten. So sah KOIKE bei 109 Fallen von ein
seitiger Nierentuberkulose, welche mit der Nephrektomie behandelt wurden,
die Blase nur lOmal cystoskopisch unverandert. In 15 Fallen bestanden
geringfiigige Blasenveranderungen und in 91 von diesen 109 Fallen war das
typische Bild der Blasentuberkulose deutlich ausgepragt.
Der hamatogene Infektionsweg kann fiir die Entstehung einer Blasentuber
kulose nur dann herangezogen werden, wenn es einmal im Verlaufe einer
Miliartuberkulose neben einer Aussaat in den Nieren auch zu einer Tuberkel
bildung in der Blase gekommen ist. Die hamatogene Entstehung hat aber nur
eine untergeordnete Bedeutung. So fand SAXTORPH unter :142 akuten Miliar
tuberkulosen der Niere nur 4mal Miliartuberkel in der Blase, wahrend WESSEL
unter 115 akuten Miliartuberkulosen der Niere nur Smal die Blase mitbeteiligt
fand. Aber auch hier laBt sich der deszendierende Weg nieht mit Sicherheit
a usschlieBen.
Der lymphogene Infektionsweg spielt vielleicht bei den :Fallen von Blasen
tuberkulose eine gewisse Rolle, welche im Verlaufe einer mannlichen Genital
tuberkulose auftreten, obwohl aueh da ein direktes Ubergreifen des Prozesses
von Prostata auf Urethra prostatica und Blasenhals bzw. von Nebenhoden
und Vas deferens auf den Blasenhals viel wahrscheinlicher ist.
Tuberkulose Erkrankungen der weiblichen Adnexe fiihren nur auf dem
Wege einer Perforation eine spezifische Erkrankung der Blase herbei (FaIle
von SFAKIANAKIS, J. ISRAEL).
FaIle von isolierter Blasentuberkulose wurden beschrieben von ROVSING,
BRONGERSMA, ROCHET und LUCRI. WILDBOLZ stellt die Moglichkeit, daB die
Blase ganz auBerordentlich selten einmal primar an Tuberkulose erkranken
konne, nicht in Abrede. JUNGGANO beschreibt einen Fall von Blasentuber
kulose, bei welchem der aus beiden Harnleitern gewonnene und iiberimpfte
Harn steril blieb, allerdings wurden die geimpften Tiere bereits nach 3 Wochen
getotet. Ebensowenig halt der von FERRIS beschriebene Fall einer strengeren
Kritik stand, bei welchem neben Lungen-Darm- und Bauchfelltuberkulose mit
multiplen Perforationen ein groBes tuberkuloses Blasenulcus ohne Mitbeteiligung
des iibrigen Harntraktes vorhanden war. Es ist die Annahme berechtigt, daB
die Blasenerkrankung durch die Perforation eines Nachbarorganes zustande
gekommen sein konnte. 2 FaIle von primarer Blasentuberkulose beschrieb in
neuester Zeit VALERIO, und endlich sei der von WYLER genau beobachtete
Fall angefiihrt. Bei einer Frau mit Residuen durchgemachter Lungen- und
Knochentuberkulose, bei welcher ferner eine Adnexerkrankung das Ovar an die
Die Blasentuberkulose. 5
Beckenwand fixiert hatte, wurde einwandfrei eine Blasentuberkulose fest
gestellt. Die tuberkulosen Veranderungen waren in der Ndhe der Ureterostien
lokalisiert. Tierversuche mit den durch Ureterkatheter gewonnenen Nieren
harnen blieben immer negativ, wahrend der Blasenharn stets Tuberkelbacillen
enthielt. Die Lokalisation der Knotchen bzw. Geschwure an den Harnleiter
mundungen ist zumindestens verdachtig, der Fall wurde ferner viel zu kurz,
im ganzen nur etwa 18 Monate lang, beobachtet.
GRAVAGNA will eine primare Tuberkulose der Vulva und der Blase beob
achtet haben, die mit Knotchen- und Geschwursbildung an der vorderen Blasen
wand einherging. Auch diesen Fall kann man als primare isolierte Blasen
tuberkulose nicht gelten lassen, da die Blase aller Wahrscheinlichkeit nach auf
dem Lymphwege oder durch direkte Fortleitung des Prozesses von der Vulva
auf die Blase erkrankt zu sein scheint. ROMAID hat ebenfalls einen Fall von
isolierter Blasentuberkulose beschrieben. In einer Arbeit von FULLERTON,
welcher 150 FaIle von Nierentuberkulose zugrunde gelegt sind, findet sich die
vage Angabe, daB 1-2 Falle von Blasentuberkulose ohne Erkrankung der
Niere beobachtet wurden.
Die primdre Blasentuberkulose ist also zumindestens als dufJerst selten vor
kommend zu bezeichnen. Sie kommt als eigenes Krankheitsbild praktisch
kaum in Betracht. Da die tuberkulOse Erkrankung der Blase im Verlaufe
einer Tuberkulose der mannlichen Geschlechtsorgane auch nur vereinzelt zur
Beobachtung kommt, so bleibt eigentlich nur die auf dem absteigenden Wege
entstandene Blasenerkrankung als Folgezustand einer chronischen Nieren
tuberkulose ubrig, welche wir unseren weiteren Erorterungen zugrunde legen
mussen.
Eine ausgezeichnete Beschreibung der tuberkulOsen Blasenveranderungen
im pathologisch-anatomischen Sinne hat PUTSCHAR im Handbuch der patho
logischen Anatomie von HENKE-LuBARSCH niedergelegt. Er unterscheidet
eine produktive und eine exsudativ-ulcerose Form der Blasentuberkulose. Bei
der produktiven Form kommt es zur Bildung miliarer Knotchen, welche in
Gruppen angeordnet sind und sehr haufig die eine oder die andere Harnleiter
mundung umgeben. Diese Tuberkel zeigen histologisch den Bau junger
Riesenzelltuberkel, oft ohne zentrale Verkasung. Sie sind zunachst von einem
intakten Epithel bedeckt. Spater geht das Epithel verloren, die Knotchen
verkasen im Zentrum und zerfallen zu Geschwuren. Gelegentlich bilden sich
tumorartige Granulome aus. Ebenfalls zur produktiven Blasentuberkulose
gehort die plaqueformige tuberkulOse Cystitis. Diese Form hat groBe Ahnlichkeit
mit der Malakoplakie. WILDBOLZ und KIMLA haben einen solchen Fall
beschrieben. Es fanden sich auf der Blasenschleimhaut zahlreiche runde,
gelbliche, beetartige, teilweise konfluierte Herde mit weiBen Randzonen und
rotem Hof, wahrend Geschwiire vollkommen fehlten. Histologisch fand sich
ein gefaBarmes Granulationsgewebe, daneben stellenweise typische Tuberkel
mit Riesenzellen und kleinen Nekrosen.
Viel haufiger ist die exsudativ-ulcerose Form, welche mit der Bildung von
Geschwiiren einhergeht. Da letztere unter der Einwirkung des bacillenhaltigen
Nierenharnes entstehen, sind sie in erster Linie in der Umgebung der Harn
leitermundungen angeordnet, von wo sie sich auf die Seitenwande ausbreiten.
Oft sieht man sie auch zu beiden Seiten des Blasenscheitels als diejenigen
6 H. RUBRITIDS:
Stellen, welche bei leerer Blase mit den Uretermiindungen in Beriihrung kommen,
also gewissermaBen Abklatschinfektionen darstellen. Die Ureterostien werden
durch die Geschwiirsbildung so weit betroffen, daB ihre Lippen zerstort und
die Miindungen schlieBlich in Geschwiirskrater umgewandelt werden. Die
Geschwiire treten einzeln oder in Gruppen auf, ihre GroBe ist verschieden,
die kleinsten haben die Form und GroBe einer Linse. Von da bis zu den groBen,
konfluierten, sich auf die ganze Seitenwand ausbreitenden Geschwiiren trifft
man sie in allen GroBen an. Die groBen Geschwiire haben oft eine landkarten
artige Begrenzung, die Rander sind unterminiert. 1m Geschwiirsgrund und
in der Umgebung sind oft graugelbe Knotchen angeordnet. Die gesamte Blasen
schleimhaut erscheint starker injiziert, die Rander der Geschwiire gerotet, der
Geschwiirsgrund kasig-eitrig belegt. Bei der langere Zeit bestehenden
geschwiirigen Blasentuberkulose kommt es zu einer starken Bindegewebs
wucherung in der Blasenwand. Haufig sieht man im Bereiche des Geschwiirs
grundes ein tuberkulOses, stark verkasendes Granulationsgewebe mit ver
einzelten LANGHANSSchen Driisenzellen. Neben der Geschwiirsbildung besteht
oft eine jauchige Cystitis als Produkt einer Mischinfektion mit Bacterium coli
oder verschiedenen Kokkenarten, dann sieht man auch Epithelwucherungen
und lymphocytare Infiltrate.
Die Abheilung der Geschwiire erfolgt unter Bildung von Narben. Der
Endeffekt dieser Narbenbildung ist die tuberkulOse Schrumpfblase. Die
Schrumpfung kann gleichmaBig erfolgen, so daB es zu einer betrachtlichen
Verkleinerung des Organes kommt, es kann aber die Blase auch durch um
schriebene Narbenbildung eine Gestaltsveranderung erfahren.
PUTSCHAR beschreibt dann neben der ulcerosen tuberkulosen Cystitis noch
die diffuse, kasige Cystitis, bei welcher die ganze Innenflache der Blase mit
kasigen Massen bedeckt ist. Histologisch sieht man in solchen Fallen ein stark
verkasendes Granulationsgewebe bei ganzlich oder teilweise fehlendem Epithel.
In diesen kasigen Geschwiirsbelagen lassen sich Tuberkelbacillen in ungeheuren
Mengen nachweisen, wahrend bei der produktiven Form, also bei Knotchen
bildungen, der Nachweis von Bacillen nicht immer gelingt. Ganz ausnahms
weise ist die Geschwiirsbildung so hochgradig und erreicht eine solche Tiefe,
daB eine Perforation des Geschwiirsgrundes auftritt. SCHURER, ALTON und
DUNCOMBE beobachteten Geschwiirsdurchbruch in die Bauchhohle mit Peri
tonitis, CAULK sah eine Perforation in einen groBen AbsceB, nach dessen
Eroffnung sich der Harn in der Leistenbeuge entleerte. :Eine tuberkulOse
Blasen-Mastdarmfistel beschrieben NORTH und HERMANN. Die tuberkulOsen
Veranderungen konnen sich auch in Blasendivertikeln entwickeln (FaIle von
DUVERGEY, DUVERGEY und DAX, SCHACHT).
II. Klinik.
1. Symptomatologie.
Die hervorstechendsten Symptome einer Blasentuberkulose sind die
Pollakisurie und der Schmerz. Mit dem Einsetzen eines erhohten Miktions
bediirfnisses fallt gewohnlich der Beginn des Leidens zusammen. Die ver
mehrte Miktionsfrequenz wird oft zunachst von den Kranken gar nicht als
abnorm gewertet. Sie nimmt aber bald erheblich zu und steigert sich zum
Die Blasentuberkulose. 7
krampfartigen Harndrang. Die Miktion selbst wird schmerzhaft, heftige
Schmerzen leiten sie ein und noch heftigere beenden sie. Die Pollakisurie
wechselt in ihrer Intensitat, tagelang ist sie sehr heftig, dann kommen wieder
Stunden und Tage der Besserung. Bei manchen Kranken tritt sie tagsiiber
starker in Erscheinung als nachts. Bei anderen ist es wieder umgekehrt. 1m
allgemeinen pflegt aber doch Ruhe den Harndrang zu mildern. Dazu kommt
noch, daB sich der Harndrang gebieterisch oft so intensiv einstellt, daB der
Kranke genotigt ist, dem starken Bediirfnis sofort nachzugeben. 1st dies nicht
sofort moglich, so kommt es zur unfreiwilligen Harnentleerung. Das gleiche
Ereignis stellt sich oft in der Nacht im tiefen Schlafe ein. Man hat daraus
ohne Berechtigung von einer bei der Blasentuberkulose ab und zu vorkommenden
Inkontinenz gesprochen. CONSTANTINESCU sah bei 6 unter 52 Fallen von
Blasentuberkulose eine nachtliche Inkontinenz. Er konnte diese Inkontinenz
auch bei Kranken beobachten, welche tagsiiber nicht an erhohtem Harn
bediirfnis litten. Pollakisurie und Inkontinenz konnen nach WILDBOLZ auch
bestehen, bevor noch die Blase tuberkulose Veranderungen aufweist, woraus
er den SchluB zieht, daB fUr ihr Zustandekommen ein reno-vesicaler Reflex
wirksam sein miisse. Einen Beweis dafiir erblickt WILDBOLZ darin, daB die
Pollakisurie oft mit der Nephrektomie des erkrankten Organes sofort an
Heftigkeit gemildert werde, bevor noch die Blasengeschwiire zur Ausheilung
gekommen sind. Die Pollakisurie ist der Ausdruck einer krampfartigen Ein
stellung des Muse. detrusor, durch welche eine Dehnung des Grundes der
Geschwiire garantiert wird. Dabei kommt es gar nicht auf die GroBe und
Ausdehnung der Geschwiire an. Oft ist die Pollakisurie dann besonders heftig,
wenn nur ein kleines Geschwiir vorhanden ist, wahrend wir oft bei diffuser
Geschwiirsbildung keinen besonders heftigen Harndrang beobachten konnen.
In verschiedenen Lehr- und Handbiichern finden wir die Angabe, daB bei der
Blasentuberkulose in manchen Fallen Harnverhaltung bestehe, d. h. daB die
Kranken ihre Blase nur unvollkommen entleeren konnen. Ich habe eine solche
Harnverhaltung niemals beobachtet, mochte aber mit WILDBOLZ der Ansicht
zuneigen, daB diese Harnverhaltung ebenso aus der reflektorischen Einstellung
des Detrusor abzuleiten sei. Die Kranken fiirchten sich vor den heftigen
Schmerzen, welche ihnen der MiktionsabschluB bereitet. Sie vermeiden es
also, ihre Blase ganzlich bis auf den letzten Tropfen zu entleeren. Andererseits
verhiitet der Detrusor reflektorisch die vollkommene Entleerung, weil durch
seine energische Kontraktion eine Lasion des dem Muskel unmittelbar an
liegenden Geschwiirsgrundes herbeigefUhrt wird. NEGRO beschreibt zwei
"entgegengesetzte" Blasensymptome, die Harnverhaltung und die Harninkon
tinenz, welche er fUr haufig zu beobachtende Symptome einer bestehenden
Blasentuberkulose halt. Charakteristisch fiir die Blasentuberkulose ist ferner
die enorme Empfindlichkeit der Schleimhaut. Jedwede Einfiihrung von
Instrumenten in die Blase, jede Spiilung derselben lost einen auBerst schmerz
haften Harndrang aus. Die Kapazitat der Blase ist stark eingeschrankt, oft auf
50 ccm Inhalt und noch weniger. Oberaus empfindlich ist eine tuberkulOse
Blase auch gegen chemische Reize, vor allem gegen aIle Praparate, welche
Argentum nitricum in noch so kleiner Konzentration enthalten. Die Reizbarkeit
der Blase gegen Silbersalze ist so markant, daB sie direkt als differentialdiagno
stisches Zeichen gegeniiber Blasenentziindungen anderer Atiologie herangezogen