Epidemiologia e saber científico Epidemiology and scientific knowledge

14 Pages·2005·0.09 MB·Spanish

Epidemiologia Resumo
Todo conhecimento, seja ele oriundo do
e saber científico
cotidiano ou das interpretações mágicas,
religiosas, filosóficas, científicas ou artísticas
da realidade, tem sua origem em problemas
Epidemiology
práticos. Desde a Antigüidade o homem
preocupou-se com as doenças e suas
and scientific knowledge
causas. Entretanto, os saberes referentes ao
processo saúde-doença em sua dimensão
coletiva só ultrapassam o limiar de
positividade , isto é, só se individualizam
como prática discursiva, no século XVII,
quando as noções de população, Estado e
coletivo ganham significado social. Tais
saberes, entretanto, não caracterizam ainda
uma disciplina científica com seu conjunto
particular de enunciados, normas de
verificação e coerência. A superação do
limiar de epistemologização só se dará no
século XIX, com a incorporação de cálculos
estatísticos, formulação de taxas, desen-
volvimento de teorias de causalidade e
elaboração dos métodos de investigação. Na
primeira metade do século XX observa-se a
transição da disciplina para a ciência
epidemiológica, marcada pela incorporação
de instrumentos analíticos da Bioestatística,
explicitação do caráter coletivo do objeto e
sistematização dos métodos. Atualmente
vive-se nova etapa de transição para o limiar
de formalização.
PPPPPaaaaalllllaaaaavvvvvrrrrraaaaasssss-----ccccchhhhhaaaaavvvvveeeee::::: Epidemiologia, história.
Epidemiologia teórica. Ciência.
Rita Barradas Barata
Departamento de Medicina Social
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Rua Cesário Motta Jr., 61 - 5º andar
01221-020 São Paulo, SP - Brasil
e-mail: [email protected]
RRRRReeeeevvvvv..... BBBBBrrrrraaaaasssss..... EEEEEpppppiiiiidddddeeeeemmmmmiiiiiooooolllll..... 14 Epidemiologia e saber científico
VVVVVooooolllll..... 11111,,,,, NNNNNººººº 11111,,,,, 11111999999999988888 Barata, R. B.
Abstract Todo conhecimento, seja ele oriundo do
cotidiano ou das interpretações mágicas,
All knowledge, whether routine or based
religiosas, filosóficas, científicas ou artísticas
upon magical, religious, philosophical,
da realidade, tem sua origem em problemas
scientific or artistic interpretations of reality,
práticos, isto é, em necessidades humanas.
originates from practical problems. Since
Os comportamentos cotidianos repre-
ancient times man has been concerned with
sentam o começo e o fim de toda atividade
diseases and their causes. Nevertheless,
humana porque é nessa dimensão da vida
knowledge of the health-disease process in
cotidiana que os problemas são formulados
its collective sense, only crosses the
e as soluções para os mesmos são
threshold of positivity, that is to say, it only
produzidas, ainda que tais soluções
stands out as a discoursal practice, in the
envolvam conhecimentos mais elaborados
17th century when the ideas of population,
que, em seu processo de formulação,
State and collectivity gain social significance.
tenham dependido de um conjunto mais ou
This knowledge, however, does not yet
menos complexo de mediações. Assim,
characterize a scientific discipline with its
mesmo os conhecimentos científicos e as
own set of enunciations, rules of investi-
concepções artísticas, que apresentam entre
gation and coherence. The epistemological
eles e o cotidiano uma série considerável de
threshold will only be crossed in the 19th
mediações, são constantemente incorpo-
century with the use of statistics, rates,
rados às práticas rotineiras, tornando-se
development of causal theories and
parte dos hábitos e das tradições.1
definition of research methods. In the first
Mesmo o trabalho e a linguagem,
half of the 20th century the transition of the
práticas integrantes do cotidiano humano,
discipline towards epidemiological science
apresentam algum nível de mediação entre
occurs by using analytical instruments such
o reflexo na consciência e a realidade
as statistics, defining the collective character
imediata. No trabalho, a elaboração de um
of the object, and the systematization of
projeto prévio que oriente a ação, pressupõe
methods. The current stage is the transition
algum grau de objetivação do real, ainda
towards the threshold of formalization.
que de maneira mutável e fluida e em
estreita conexão com a cotidianidade. Na
KKKKKeeeeeyyyyywwwwwooooorrrrrdddddsssss::::: Epidemiology. Epidemiology,
linguagem, o processo de mediação é ainda
history. Science.
mais evidente e elaborado, visto que a
fixação mental das representações necessita
da formulação dos conceitos, o que em si
significa a quebra relativa da imediatez que,
no cotidiano, une reflexão e prática.
Entretanto, a formulação do conceito e a
atribuição de um nome a um conjunto de
fenômenos refaz, no momento mesmo de
seu uso, a imediatez temporariamente
suspensa durante a etapa de conceituação.1
O pensamento cotidiano é caracterizado
por relações imediatas entre teoria e prática,
a intenção é orientada para situações
particulares e não para a apreensão das
características gerais comuns a um grupo
de fenômenos. Portanto, baseia-se em
objetivações mutantes que podem ou não
tornarem-se fixadas pela tradição. Essa
primeira característica confere um traço
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contraditório ao senso comum que opera especificados; e, definir um espaço em que
tanto com base em decisões instantâneas e sujeitos podem tomar posição e emitir
fugazes, premido pelas circunstâncias, discursos que poderão ser utilizados/
quanto por decisões rígidas estribadas na apropriados por outros segmentos sociais.2
tradição e nos hábitos. É a imediatez, A próxima etapa é representada pelo
conferida pela vinculação estreita entre limiar de cientificidade que, uma vez
teoria e prática, que garante o funcio- ultrapassado, dá origem a uma ciência
namento prático desse pensamento, ao caracterizada por objetos claramente
mesmo tempo em que enfraquece muito a delimitados, critérios formais estabelecidos
visão de mundo produzida a partir dessa para a obtenção de conhecimentos e leis de
reflexão, mesclando elementos mágicos, construção de proposições válidas sobre os
religiosos, éticos, estéticos, filosóficos e mencionados objetos. Finalmente, após a
científicos, de maneira indiferenciada.1 constituição de uma ciência, seu desen-
Outra característica marcante do volvimento posterior poderá resultar na
pensamento cotidiano é o uso da indução ultrapassagem do limiar de formalização,
analógica e de concepções causais marcado pela presença de axiomas e pela
incipientes como recursos intelectuais definição de estruturas proposicionais
preponderantes. Diferentemente das outras próprias, caracterizando maior
formas de conhecimento desenvolvidas distanciamento em relação ao cotidiano e
pelo gênero humano, na vida cotidiana o portanto, maior abstração.2
homem se relaciona com a realidade A apresentação sucessiva e encadeada
“inteiramente”, ou seja, sem privilegiar ou dessas fases responde apenas a uma
excluir nenhum dos seus componentes necessidade de obter maior clareza na
(intelectual, afetivo, moral etc...) exposição não implicando, entretanto, a
É desse solo comum da cotidianidade reprodução fiel de processos observados na
que irão se desenvolver e se “desprender” realidade. Em um dado momento histórico
os outros tipos de reflexo, isto é, as outras podemos observar, para um mesmo
formas de conhecimento da realidade. As conjunto de fenômenos, a presença de
práticas discursivas tendem a sofrer um várias dessas etapas concomitantemente, ou
processo contínuo de diferenciação e etapas diferentes para diferentes conjuntos
individualização, na medida em que o de saberes, ou ainda, a existência de saberes
conhecimento sobre um campo específico que quase instantaneamente cumprem
vai se constituindo, ultrapassando, todas as etapas mencionadas.
inicialmente, o limiar de positividade Este ensaio tem por objetivo examinar
quando já é possível identificar um saber as diferentes etapas de constituição dos
relativo a um certo conjunto de processos, saberes a cerca do processo saúde-doença
destacado dos demais saberes na vida em sua dimensão coletiva e, na medida do
cotidiana.2 A formação discursiva, que assim possível, indicar as diferentes características
se destaca, é constituída por práticas da episteme a partir da qual esses
discursivas regulares e consistentes, conhecimentos foram produzidos.
empregadas em diferentes âmbitos da vida
social, compostas por saberes sem provas
Saber relativo ao processo saúde-doença
ou demonstrações, admitidos pela crença
na coletividade
ou pela imaginação.
O prosseguimento desse processo de Os saberes relativos ao processo saúde-
diferenciação poderá ultrapassar o limiar doença têm origem na vivência do
de epistemologização e resultar na sofrimento provocado pelas doenças nos
configuração de disciplinas, isto é, seres humanos. Canguilhem assinala que “a
conjuntos de enunciado coerentes e medicina existe porque há homens que se
demonstráveis relativos a objetos sentem doentes. É apenas em segundo lugar
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que os homens sabem em que consiste sua aparecimento em cena do trabalhador livre,
doença”.3 O autor destaca, portanto, a do surgimento do Estado moderno, do
precedência das necessidades humanas e desenvolvimento de ciências e técnicas, da
das práticas que elas engendram face aos reorganização do espaço público, enfim de
saberes que tais procedimentos evocam. um conjunto de transformações que
Posto em outros termos, diríamos que a levaram ao surgimento das condições
doença existe primeiro e antes como necessárias para que um saber sobre a
sofrimento humano, como perturbação ao doença e a saúde em sua dimensão coletiva
exercício habitual de sua vida cotidiana, e começasse a ser produzido.
somente depois na consciência e na “ciência “Em uma época em que o capitalismo
dos médicos”. industrial começava a recensear suas
Desde a mais remota Antigüidade há necessidades de mão de obra, a doença
registros da presença de doenças e das tomou uma dimensão social: a manutenção
tentativas desenvolvidas pelos diferentes da saúde, a cura, a assistência aos doentes
povos no sentido de controlá-las, pobres, a pesquisa das causas e dos focos
entretanto, só relativamente tarde na patogênicos tornaram-se um encargo
história do homem, aparecerão práticas e coletivo que o Estado devia assumir e
saberes referentes ao processo saúde- supervisionar. Daí resultam a valorização
doença na dimensão coletiva. do corpo como instrumento de trabalho, o
Embora muitos autores identifiquem na cuidado de racionalizar a medicina pelo
medicina hipocrática a origem dos modelo das outras ciências, os esforços para
conhecimentos epidemiológicos, outros há manter o nível de saúde da população, o
que demonstram a impossibilidade de um cuidado com a terapêutica, a manutenção
saber sobre a dimensão coletiva da doença de seus efeitos, o registro dos fenômenos
e da saúde nesse momento, visto não haver de longa duração”.2 Colocaram-se, assim,
se constituído, ainda, a própria noção de as condições históricas para o aparecimento
coletivo.4,5 A medicina hipocrática de práticas discursivas relativas à saúde, à
representa o limiar de positividade, no doença, à pesquisa das causas, ao registro,
mundo ocidental, dos saberes relativos à em dimensão coletiva e também as
saúde e à doença, porém em dimensão condições para as transformações das
individual. O fato de realçar a importância práticas discursivas relativas ao processo de
da natureza na causação das doenças, adoecimento dos indivíduos.
retirando-as do âmbito de explicação Na esfera do saber, o conhecimento
mágico-religioso, assinala a transposição produzido até o século XVI era
desse limiar e a constituição de um saber fundamentado principalmente na
específico. Entretanto, não há nos aforismas, semelhança, desdobrada em suas quatro
evidências de uma compreensão coletiva figuras: a conveniência ou proximidade
dos fenômenos de saúde e doença ou entre as coisas, a emulação ou relação entre
referências a práticas visando a prevenção as coisas e seus reflexos, a analogia ou as
ou o controle de doenças nessa dimensão. similitudes que se estabelecem entre o visível
Os saberes referentes ao processo saúde- e o invisível, e a simpatia ou a assimilação
doença em sua dimensão coletiva só entre as coisas do mundo.6 Nessa episteme,
ultrapassam o limiar de positividade, isto é, marcada pela semelhança e suas figuras, não
só se individualizam enquanto prática há espaço para um pensamento
discursiva, no século XVII, no período de epidemiológico que se alimenta
gestação da Idade Moderna (denominado principalmente do diferente, da desse-
por Foucault de período clássico), quando melhança. Assim sendo, para que os saberes
as noções de população, Estado e coletivo sobre a doença e a saúde, na dimensão
são produzidas. O “nascimento” do modo coletiva, ultrapassem o limiar de
de produção capitalista acompanhou-se do positividade, é preciso que além do
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surgimento em cena da população, vasto de saberes, embora ainda não
do espaço público na sua versão totalmente diferenciados. Há na estrutura
mercantilista, do Estado absolutista, social um pensamento e um movimento
ocorram também modificações na episteme cujo objeto é a população. Todavia, não
e o “pensamento deixe de se mover no é possível falar ainda de uma disciplina ou
elemento da semelhança”.6 de uma ciência epidemiológica, cabendo
Este primeiro período, que abarca os talvez falar em uma ideologia epide-
séculos XVII e XVIII, corresponde ao miológica no sentido em que esse termo é
aparecimento de práticas discursivas usado nos estudos de Bachelar9 e
marcadas pela quantificação dos eventos Canguilhem10 (história epistemológica das
vitais, óbitos e nascimentos, inicialmente idéias), para designar saberes ainda não
relacionadas com interesses do Estado e, formalizados, noções mais do que
posteriormente orientadas para a conceitos, ainda entremeadas por
investigação de padrões de adoecimento da contribuições do senso comum.
população, além do desenvolvimento de A experiência histórica com as
estudos incipientes sobre as causas das epidemias que assolaram a humanidade
doenças, envolvendo “procedimentos durante a transição para o modo capitalista
experimentais” e contagens. São exemplares de produção, e a capacidade de
desse momento os trabalhos de Petty formalização matemática que a
(1648), Graunt (1662), Lind(1747) e racionalidade moderna trouxe para o
Bernouilli(1760). Petty foi um dos pioneiros pensamento abstrato fornecem elementos
no estudo quantitativo dos fenômenos para a constituição dessa ideologia científica,
sociais, inclusive dos problemas sociais da nesse momento.11 A quantificação aparece
saúde e da doença, criando o que ele como recurso potencialmente capaz de
denominava de “aritmética política”7. isolar os fenômenos de interesse,
Graunt realizou estudos sobre as “leis da permitindo à razão compreendê-los de
mortalidade”, relatando as diferenças da maneira mais clara e objetiva. O surgimento
mortalidade entre os gêneros, regiões da população como objeto a ser investigado
urbanas e rurais, grupos etários, estações possibilitou o desenvolvimento de várias
do ano etc. Ele também construiu as técnicas que constituíram a estatística, e
primeiras tábuas de vida, com base na essas técnicas, por sua vez, permitiram
experiência de mortalidade da população delimitar melhor esse objeto. A semelhança
de Londres. Quase cem anos depois, dá lugar, no pensamento da época clássica,
Bernouilli aperfeiçoa a construção dessas ao estudo da identidade e da diferença, e da
tábuas, utilizando os conhecimentos da medida e da ordem. A análise cartesiana
matemática e da estatística, e utiliza o cálculo e a comparação passam a ser os instru-
da esperança de vida para avaliar o impacto mentos privilegiados na produção de
da vacinação antivariólica sobre a conhecimentos. Descartes afirma que,
população. O trabalho de Lind, na deixando-se de lado a intuição, pode-se
investigação das causas do escorbuto, afirmar que todo o conhecimento “se
sugere as potencialidades da análise obtém pela comparação de duas ou mais
cartesiana na elucidação causal.8 coisas entre si”.6
Esses conhecimentos se destacam de A hierarquia analógica dos saberes
outros conhecimentos existentes sobre as anteriores é substituída pela análise que
populações e que irão desembocar em reduz a complexidade aos seus elementos
outras ciências humanas e, também, dos mais simples, facilitando o estabelecimento
conhecimentos relativos à doença e à saúde das séries em que a diferença é tratada como
em sua dimensão individual. Pela primeira graus sucessivos na direção do mais
vez, na história ocidental, a população como complexo. A enumeração de todos os
tal encontra-se no centro de um conjunto elementos da série aparece como ideal de
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um saber dedutivo e empiricamente anteriormente constituídos.2 A teoria
fundado. A razão busca discernir, “emerge como projeto de domínio de certa
estabelecer diferenças e ordenar os região do real pelo pensamento, vinculado
elementos para melhor compreender o potencialmente a explorações técnicas e
mundo em seus mecanismos. Ao invés de aplicações eficazes já expressas, já
interpretações baseadas na analogia, o saber objetivadas sob a forma de necessidades
procura em cada fenômeno, os elementos sociais historicamente produzidas, mas não
mais simples e a medida e a ordem são agora ainda sob a forma de um corpo de
as figuras utilizadas para estabelecer conhecimentos e de seus desdobramentos
relações. A observação é o procedimento instrumentais, que adquirirá como
privilegiado e nela a visibilidade dos resultado da reflexão”.12
fenômenos se sobrepõe a qualquer outra Este período, que abrange todo o século
característica sensível. “Observar é XIX e início do século XX, tem sua expressão
contentar-se com ver. Ver, sistema- nos trabalhos de Villermé (1826) sobre a
ticamente poucas coisas.”.6 Procurar para mortalidade dos operários industriais e as
cada elemento a forma, as quantidades, a condições de trabalho nas fábricas; de
distribuição espacial e a grandeza relativa, Louis(1836) com o aprimoramento do uso
definindo assim uma estrutura. Há nesse de métodos estatísticos nas investigações em
tipo de saber perfeita correspondência saúde; de Engels (1845) sobre a situação da
entre o nome que denomina e a coisa classe trabalhadora na Inglaterra e o uso de
denominada, daí a importância atribuída taxas e indicadores; de Semmelweiss (1846)
às classificações. sobre a etiologia da febre puerperal na
Durante o período clássico, séculos XVII maternidade de Viena; de Snow (1854) sobre
e XVIII, não há ainda ciências da vida. A a transmissão do cólera em Londres. A
história natural é um saber sobre os seres criação, em 1850, da London Epide-
vivos, mas não sobre a vida. Do mesmo miological Society é mais um dos
modo a medicina das espécies não possui indicadores da transposição do limiar de
propriamente uma teoria sobre a doença, epistemologização, revelando um aspecto
constituindo-se em taxonomia de sinais e da institucionalização desses saberes.8
sintomas. Deste modo não existem Os trabalhos de Snow13 contém
condições para uma epidemiologia, muito esboçados, em linhas gerais, todos os
embora já existam práticas discursivas sobre desenhos de investigação que a
a dimensão coletiva das doenças. epidemiologia utilizará, daí em diante, para
o estudo da distribuição e dos determinantes
da doença. Ele inicia suas investigações
A constituição de uma disciplina
descrevendo a progressão da doença, desde
científica
a área endêmica nos países asiáticos até
O limiar de epistemologização dessas sua penetração e difusão na Europa,
práticas discursivas é ultrapassado no início preocupando-se em caracterizar as pessoas
do século XIX, dando origem a uma acometidas com relação a idade, sexo,
disciplina científica, ou seja, um conjunto ocupação, condições de vida etc... A seguir,
de enunciados organizados segundo o buscando elementos para fortalecer sua
modelo científico, coerentes, demons- hipótese de transmissão hídrica, relaciona
tráveis e institucionalizados. Fortemente as taxas de mortalidade por cólera com o
influenciado pelo evolucionismo bio- tipo de abastecimento de água existente em
logicista, pelo causalismo da física mecânica cada um dos distritos londrinos, realizando
e pelo empiro-indutivismo predominante uma investigação que poderíamos
nas ciências naturais, o conhecimento classificar de “ecológica” ou de agregados.
epidemiológico ganha contornos mais Verificada a associação, no surto em Broad
nítidos, diferenciando-se daqueles saberes Street, ele executa uma investigação
Epidemiologia e saber científico 19 RRRRReeeeevvvvv..... BBBBBrrrrraaaaasssss..... EEEEEpppppiiiiidddddeeeeemmmmmiiiiiooooolllll.....
Barata, R. B. VVVVVooooolllll..... 11111,,,,, NNNNNººººº 11111,,,,, 11111999999999988888
transversal, analisando para cada caso e precisão na observação e enunciação dessas
também para não casos, a exposição ou não características e da regularidade na
à água obtida na bomba, demonstrando a identificação das mesmas. É através da
forte associação entre haver bebido água e descrição que se passa dos casos, enquanto
ter desenvolvido e morrido de cólera, individualidades, para a apreensão do
naquela área. Para demonstrar sua hipótese coletivo no plano conceitual. E é aí que se
Snow desenha um estudo de coorte, estabelece o vínculo entre o campo aleatório
classificando os domicílios de uma mesma das ocorrências isoladas e o domínio onde
área (já que se tratava também de refutar a se dá à percepção, a ordem, a regularidade,
teoria miasmática) segundo a companhia a consistência que permite à razão
de abastecimento de água à qual estivessem compreender a seqüência inteligível da
ligados. Os dados recolhidos mostraram que gênese dos acontecimentos coletivos e ver
sua hipótese estava correta, visto que, e saber ao mesmo tempo.14
apesar das condições ambientais serem Os métodos utilizados para tornar essa
idênticas, nos domicílios ligados à observação parte de um esforço no sentido
companhia Lambeth, as taxas de de construir uma “ciência positiva”
mortalidade eram significativamente começam a ser esboçados, carecendo ainda
menores do que nos domicílios servidos por de um maior nível de formalização, mas
Southwark and Vauxhall.13 possibilitando já a realização de
Esses trabalhos todos vão consolidando comparações entre grupos com diferentes
princípios de investigação e produzindo formas de manifestação da doença,
uma certa racionalidade na abordagem dos evidenciando, assim, potenciais situações ou
problemas coletivos de saúde e doença. O configurações causais. A simples observação
uso de taxas, a comparação entre grupos, a dos fenômenos, característica da etapa
interrogação metódica, a busca de anterior, dá lugar a uma observação em que
explicações causais mais objetivas, isto é, o aparente é visto e entendido como
passíveis de verificação empírica, são indicador de processos que não se dão
elementos que compõem o quadro dessa imediatamente à percepção. Além disso o
disciplina. A observação metódica procura observado não procura mais o seu lugar no
extrair dos fatos todos os significados que quadro previamente definido por um saber
não estão imediatamente dados; a eminentemente dedutivo; o observado será,
quantificação adquire importância de agora em diante, o elemento necessário
crescente como instrumento da razão nesse para a construção de um saber indutivo,
processo de tornar visível as relações não empírico, positivo.
imediatamente observáveis. Progressi- A crítica da razão empreendida por Kant
vamente, também, as noções de natureza e desvela para o pensamento ocidental a cisão
natureza humana vão cedendo lugar, entre o domínio das formas puras do
nas explicações, à noção de organização pensamento (filosofia transcendental) e o
social e seus efeitos sobre o adoecer dos domínio do saber empírico onde se instala
grupos humanos. o projeto de formalização da realidade
O conhecimento, presidido pela concreta e de constituição das ciências, cisão
observação, dirige-se para a identificação essa cuja superação o pensamento ocidental
de formas de organização, relações internas não deixará mais de buscar nas mais
entre os elementos cujo conjunto assegura diferentes vertentes filosóficas. Quando se
a realização de determinadas funções. extingue o discurso clássico surge o homem
Observa-se a distribuição atual dos casos, com a sua posição ambígua de objeto para
anotam-se as características dos indivíduos um saber e de sujeito que conhece.
acometidos, compara-se a espacialização e A primeira metade do século XX
a experiência em períodos anteriores. O representa a transição para o limiar de
rigor descritivo será resultante de uma cientificidade, etapa em que as tendências
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VVVVVooooolllll..... 11111,,,,, NNNNNººººº 11111,,,,, 11111999999999988888 Barata, R. B.
esboçadas durante o século XIX irão se científica, apresenta um conjunto de
desenvolver e consolidar. O processo de enunciados organizados segundo o modelo
institucionalização da epidemiologia, científico, isto é, formulações claras,
enquanto disciplina científica, prossegue objetivas, articuladas, racionais, possuidoras
com a criação de cátedras nas principais de conteúdo empírico capaz de ser
escolas de Saúde Pública como a London submetido à verificação; dispõe de um
School of Hygiene e a Johns Hopkins. A conjunto de métodos de observação que
incorporação das técnicas e princípios da funcionam como regras de construção de
Bioestatística ao estudo dos problemas suas verdades, muito embora careçam de
epidemiológicos dão nova dimensão aos maior formalização; começa a utilizar
procedimentos de quantificação, baseados recursos técnicos no sentido de tornar suas
nas contagens de casos que caracteri- análises mais rigorosas e de dar maior
zaram a etapa anterior. A aplicação dos fundamentação a seu processo inferencial.
procedimentos estatísticos, respeitadas as Há todo um processo de institucionalização
peculiaridades dos processos biológicos, dessa prática científica com o
trazem ao campo nova possibili- estabelecimento das cátedras, fundação de
dade de precisão à observação empírica e sociedades científicas, criação de veículos
embasam os procedimentos de genera- apropriados para a divulgação da sua
lização dos resultados. produção, e instalação de serviços de
Bradford Hill e Major Greenwood são profilaxia e controle de doenças baseados
expoentes da utilização dos testes de em seus princípios.
hipóteses e das estimações por intervalos Vão se constituindo assim as condições
no âmbito da Epidemiologia. Ambos para a ultrapassagem do limiar de
valorizam os procedimentos de cientificidade, caracterizado pela
padronização e análise estratificada, delimitação mais precisa do objeto, pelo
aprimorando e tornando mais exatas as estabelecimento de critérios formais e de
análises epidemiológicas. Em seu estudo leis de construção de proposições
sobre a epidemiologia do câncer, verdadeiras, sistematização dos métodos de
Greenwood utiliza até a função logística investigação, reflexão relativa aos
simples para construir a curva da pressupostos e modelos de causalidade.
mortalidade padronizada para o período de
1900 e 1930.15 Neste mesmo período Frost
A configuração de uma ciência
desenvolve o conceito de coortes de geração,
propondo uma metodologia mais adequada A ciência pode ser pensada como prática
para o estudo de problemas crônicos como de conhecer, ou teoria sobre um particular
a tuberculose15. objeto. Na perspectiva filosófica aqui
O campo dos problemas epidemioló- adotada pressupõe-se a precedência do
gicos sofre ampliação considerável, objeto real face ao objeto pensado ou
incluindo, além das tradicionais doenças conhecido, daí a conceituação da ciência
infecciosas e transmissíveis e dos problemas como prática de conhecer; e a precedência
ocupacionais, estudados nas etapas desse mesmo objeto real por referência aos
anteriores, problemas nutricionais, câncer, métodos utilizados pela razão no processo
stress, acidentes, enfim, toda uma gama do conhecimento, reforçando assim a
nova de questões relativas à saúde e seus definição da ciência como teoria e não
agravos, refletindo em suas investigações as apenas como um conjunto padronizado de
transformações profundas decorrentes do estratégias de investigação.12
processo de industrialização e urbanização, No início do processo de constituição
iniciados no século XIX e aprofundados nas da ciência epidemiológica maior atenção foi
primeiras décadas do século XX. dada à sistematização dos métodos de
A Epidemiologia, enquanto disciplina investigação do que à reflexão teórica
Epidemiologia e saber científico 21 RRRRReeeeevvvvv..... BBBBBrrrrraaaaasssss..... EEEEEpppppiiiiidddddeeeeemmmmmiiiiiooooolllll.....
Barata, R. B. VVVVVooooolllll..... 11111,,,,, NNNNNººººº 11111,,,,, 11111999999999988888
dirigida à delimitação do objeto. A As estratégias de investigação passam por
publicação de “Epidemiologic methods” , um processo de elaboração e reflexão
por MacMahon, Pugh e Ipsen em 196016 bastante diferenciado por referência ao
poderia ser tomada, emblematicamente, momento anterior. Os desenhos de
como o momento do “nascimento” da investigação voltados para o componente
ciência epidemiológica, ou melhor, como determinação da saúde e da doença, os
um dos fatos que assinalam a decalagem chamados métodos analíticos, tornam-se
em relação à disciplina científica constituída hegemônicos em relação aos métodos
progressivamente durante o século XIX e a descritivos, voltados para o estudo da
primeira metade do século XX. Este texto distribuição da saúde e da doença. Esse
“inaugural” , assim como outros produzidos movimento não se originou apenas de um
durante a década de 70, contém a desejo de aprimoramento metodológico da
sistematização das estratégias de disciplina, mas reflete, em grande parte, a
investigação, também conhecidas como experiência acumulada na realização de
desenhos de pesquisa, utilizados pela grandes inquéritos populacionais e dos
epidemiologia. primeiros estudos de coorte de grandes
As pesquisas epidemiológicas têm seus dimensões, realizados na primeira metade
desenhos baseados na observação, e desse século.
portanto, necessitam de uma série de As técnicas quantitativas de análises de
procedimentos metódicos a fim de dados, baseadas nos importantes avanços
controlar, seja no desenho, seja na análise da bioestatística e a incorporação crescente
das informações, as variáveis interveniente dos recursos da informática completam o
e de confusão, para que as conclusões quadro, no que se refere à constituição de
possam ser mais robustas.17 Daí a uma “metodologia epidemiológica”
importância, muitas vezes exagerada, que dominante, nesse período.
os epidemiologistas concedem aos Outra marca importante, nessa etapa de
“métodos”, chegando, com freqüência, a transição da disciplina para a ciência
recusar à epidemiologia qualquer conteúdo epidemiológica, foi a publicação da obra de
teórico, reduzindo-a a um conjunto de Susser sobre o pensamento causal nas
estratégias, técnicas e modos de raciocinar ciências da saúde.18 A questão da
aplicáveis a objetos pertencentes a outras causalidade, embora ocupando um lugar
ciências, e nesse movimento, negando central nas várias definições que os autores
qualquer possibilidade de considerá-la formulavam sobre a epidemiologia, não
como ciência. tinha merecido, até então, um tratamento
O “modo de raciocinar” prevalente teórico mais detido. Os famosos postulados
nessas propostas metodológicas articula-se de Bradford Hill, para o estabeleci-
ao redor do conceito de risco, enquanto mento da causalidade em pesquisas
“determinante” da probabilidade de epidemiológicas, tinham cunho eminen-
aparecimento/desenvolvimento de doenças temente pragmático, valendo como
e agravos à saúde em populações humanas, justificativa lógica aos resultados, obtidos
valendo-se de uma orientação empiricista , por meio da quantificação e do trata-
indutivista e positivista, semelhante àquela mento estatístico, das relações de asso-
existente na disciplina desde o século XIX, ciação estudadas.
ou da orientação “renovada” pelo O livro de Susser, além de apresentar a
racionalismo lógico substituindo os proposta do modelo ecológico, formulação
processos indutivos e verificacionais pelos mais elaborada e complexa da idéia de
procedimentos dedutivos e refutacionais, multicausalidade, ainda que dentro dos
sem que, entretanto, essa substituição mesmos marcos funcionalistas das
signifique o privilégio da teoria e, portanto, elaborações que o precederam, traz a
do objeto na construção científica. discussão das etapas de construção dos
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VVVVVooooolllll..... 11111,,,,, NNNNNººººº 11111,,,,, 11111999999999988888 Barata, R. B.
“modelos causais” na prática da miologia como um método mais do que
investigação, ordenando e hierarquizando como uma ciência com objeto próprio. Esse
as variáveis, destacando a importância das desequilíbrio começa a ser sanado no final
análises estratificadas e, principalmente, dos anos 80, com o surgimento de
reafirmando o papel do pesquisador e de diferentes produções teóricas de teor mais
suas hipóteses de trabalho, na condução das ou menos crítico, relativas à especificidade
análises dos dados e das interpretações dos e às características do objeto da
mesmos18. epidemiologia. Os trabalhos de Almeida
Kleibaun, Kupper e Morgenstern Filho21 e Mendes Gonçalves12, para ficar
“inauguram”, em 1982, com a publicação apenas com os autores nacionais,
de “Epidemiologic research”, uma nova representam contribuições bastante
modalidade de manual de epidemiologia importantes nessa direção.
onde o conteúdo se destina, quase que A delimitação do objeto é etapa
exclusivamente, à apresentação de técnicas fundante na construção de uma ciência e,
quantitativas para a análise dos dados, principalmente, na definição de sua
alguns comentários relativos aos desenhos especificidade face a outros conhecimentos
de investigação e, praticamente, nenhuma científicos existentes num mesmo campo
linha de reflexão teórica.19 Assim, as leis de de aplicações. Embora não haja exatamente
construção de proposições verdadeiras no consenso na definição desse objeto, a
âmbito da epidemiologia restringem-se maioria das formulações aponta dois
progressivamente à capacidade maior ou constituintes importantes: a dimensão
menor do pesquisador em aplicar técnicas coletiva dos problemas que interessam à
de quantificação e modelos matemáticos epidemiologia e, portanto, a dimensão
adequados ao tratamento rigoroso de seus coletiva do seu objeto; e a diferenciação
dados, diminuindo, na mesma proporção, operada no conjunto maior -população ou
a importância atribuída à interpretação. Em seus equivalentes- pela noção de doença ou
muitos dos trabalhos de pesquisa dados à agravos à saúde, constituindo assim os
publicação, os autores se limitam a subconjuntos passíveis de comparação e
reproduzir as “saídas” obtidas na análise.21
manipulação dos dados por meio da Face às dificuldades empíricas e
aplicação de determinados softwares, não conceituais, a epidemiologia, como outras
aduzindo nenhum comentário ou discussão ciências, defronta-se com dois caminhos na
que vá além das análises estatísticas tentativa de obter a superação das limitações
produzidas. Os autores dos manuais e que tais dificuldades representam: o
textos, publicados nesse período, podem ser caminho da formalização e o da revisão
divididos entre aqueles que privilegiam a crítica.
discussão estrita dos aspectos relativos às
técnicas estatísticas e outros que privilegiam
A transição para o limiar de formalização
um enfoque mais propriamente
epidemiológico, isto é, subordinam a À primeira vista parece improvável que
escolha das técnicas às características uma ciência marcadamente empírica como
peculiares dos problemas estudados.20 a epidemiologia seja passível de
A ciência epidemiológica não apresenta procedimentos de formalização que
um desenvolvimento equilibrado. A aproximem suas proposições daquelas da
elaboração e a utilização crescentes de matemática e da lógica formal. Entretanto,
técnicas de análises cada vez mais uma das tendências de desenvolvimento da
sofisticadas, nas pesquisas epidemiológicas, ciência epidemiológica aponta decidida-
não se acompanharam de igual mente nessa direção.
fortalecimento da reflexão teórica, Miettinem22 busca a formalização da
favorecendo a identificação da epide- epidemiologia através de dois proce-
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