Enfermedad de Alzheimer

204 Pages·2017·2.06 MB·Spanish

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No. Autor
Dr. Bernardo Ng Solís 1
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XX Coordinador
Dr. Enrique Chávez León
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Enfermedad de Alzheimer
Autor
1
Dr. Bernardo Ng Solís
Coordinador
Dr. Enrique Chávez León
Autor
Dr. Bernardo Ng Solís
Médico Psiquiatra con especialidad en Medicina Psicosomática. Egresado de la Universidad Autónoma de Nuevo
León, Texas Tech University y Universidad de California
Profesor, Departamento de Psiquiatría, Universidad de California San Diego
Vicepresidente, Zona Noroeste de la Asociación Psiquiátrica Mexicana
Presidente Electo de la American Society of Hispanic Psychiatry
Fellow Distinguido y Presidente del Consejo Internacional de la Asociación Psiquiátrica Americana
Coordinador
Dr. Enrique Chávez-León
Médico Cirujano (Escuela Mexicana de Medicina, Universidad La Salle)
Especialista en Psiquiatría (UNAM)
Maestro en Psiquiatría (Psicología Médica) (UNAM e Instituto
Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz)
Doctorando en Bioética (Universidad Anáhuac México, Campus Norte)
Profesor y Coordinador de Posgrado de la Facultad de Psicología de la Universidad Anáhuac México
Fellow Internacional de la American Psychiatric Association
Secretario de la Región México, Centroamérica y El Caribe de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL)
Presidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana A.C. (Bienio 2016- 2017)
© Copyr ight 2016/ Int ers ist em as S.A. de C.V.
Temas Selectos en Psiquiatría 2
© Segunda edic ión 2017.
© Copy right 2017 In ter sis te mas, S.A. de C.V. To dos los de re chos re ser va dos. Es te fascículo es tá pro te gi do por los de re-
chos de au tor. Nin gu na par te de es ta pu bli ca ción pue de ser re pro du ci da, al ma ce na da en nin gún sis te ma de re cu pe ra ción
o trans mi ti da de nin gu na for ma o por nin gún me dio, elec tró ni co o me cá ni co, in clu yen do fo to co pia, sin au to ri za ción pre via
del edi tor.
ISBN 000-000-000-000-0 Temas Selectos en Psiquiatría completa
ISBN 000-000-000-000-0 Enfermedad de Alzheimer Número 1
En fun ción de los rá pi dos avan ces en las cien cias mé di cas, el diag nós ti co, tra ta mien to, tipo de fár ma co, do sis,
etc., de ben ve ri fi car se en for ma in di vi dual; por lo que el au tor, edi tor y pa tro ci na dor no se ha cen res pon sa bles
de nin gún efec to ad ver so de ri va do de la apli ca ción de los con cep tos ver ti dos en es ta pu bli ca ción, la cual que da a
cri te rio ex clu si vo del lec tor.
Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer
Cuidado de la Edición
LDG. Marcela Solís Mendoza
Portada/formación
Im pre so en Mé xi co
Contenido
Enfermedad de Alzheimer
Introducción .................................................. 5
Definición ...................................................... 7
Diagnóstico ................................................... 10
DSM 5 ......................................................... 10
Pruebas neuropsicológicas ............................. 11
Pruebas breves ........................................... 11
Pruebas utilizadas en ensayos clínicos ................. 12
Baterías de pruebas ..................................... 13
Estudios de imagen cerebral ........................... 13
Genética y epigenética .................................. 16
Síntomas conductuales asociados
a demencia (SCaD) ....................................... 17
Agitación y agresión ..................................... 18
Ideas delirantes .......................................... 19
Alucinaciones ............................................ 20
Desinhibición ............................................. 20
Irritabilidad y labilidad .................................. 21
Euforia .................................................... 21
Depresión ................................................. 21
Ansiedad .................................................. 21
Comportamientos repetitivos ........................... 21
Desórdenes del sueño ................................... 22
Desórdenes del apetito .................................. 22
Apatía e indiferencia .................................... 22
L1  •  Enfermedad de alzheimer  3
Tratamiento ................................................... 23
Medicamentos específicos
para enfermedad de alzheimer (ea) ................. 23
Donepezilo ................................................ 24
Galantamina ............................................. 24
Rivastigmina .............................................. 24
Memantina ................................................ 24
Medicamentos no específicos
para enfermedad de alzheimer ........................ 25
Antipsicóticos ............................................ 25
Benzodiacepinas ......................................... 26
Tratamientos no medicamentosos .................... 27
Ejercicio ................................................... 27
Educación ................................................ 28
Psicoterapias ............................................. 28
Reflexión sobre las intervenciones psicoterapéuticas 30
Conclusiones ................................................. 32
Referencias .................................................. 34
Autoevaluación ................................................ 38
4  Temas selectos en Psiquiatría 2
enfermedad
de Alzheimer
Introducción
“D[…], Auguste. Mujer de 51 años y medio. Su madre sufrió de
ataques convulsivos después de la menopausia, durante los
cuales no perdía el estado de conciencia; murió de neumonía
a la edad de 64. Su padre murió de ántrax torácico a la edad
de 45. Tiene 3 hermanos saludables. No hay historia fami-
liar de alcoholismo o enfermedades mentales. Auguste no
ha estado enferma previamente. Vivía feliz, casada en 1873,
tenía una hija sana y ningún aborto. Era amable, trabajadora,
tímida y levemente ansiosa. No hay datos para pensar que ella
o el esposo tuvieran una infección sifilítica.”1
Este párrafo pertenece a la nota de ingreso de la célebre paciente
Auguste, reconocida históricamente como la primera paciente
con enfermedad de Alzheimer. Ella habría sido ingresada por el
Dr. Nitsche, discípulo del propio Dr. Alzheimer, al asilo Municipal
para Epilépticos y Enfermos Mentales de Frankfurt el 25 de noviembre
de 1901. Su cuadro clínico habría iniciado alrededor de 8 meses antes,
con ideas progresivas de celotipia y amnesia, con deterioro en su nivel
de funcionamiento, pues perdía objetos personales, se desorientaba y
se perdía en su propia casa, había olvidado cómo cocinar y vagabun-
deaba por su barrio en pánico, tocando la puerta de sus vecinos.
Al día siguiente el Dr. Alzheimer evaluó a Auguste, a petición del Dr. Nitsche,
ya que la presentación clínica era inusual para esa época. Segmentos
del resto de esta nota de ingreso del Dr. Alzheimer decían así:
¿Cuál es su nombre?
Auguste
Le estoy preguntando el nombre de su esposo
¡Ah, mi esposo!
L1  •  Enfermedad de alzheimer  5
¿Es usted casada? una sustancia anormal, las neuronas existentes
Con Auguste carecían de núcleo y mostraban un haz fibrilar
¿Y su apellido? que ocupaba lo que correspondía al citoplasma.
Auguste Concluyó su artículo anotando: “Visto en su to-
¿Es usted la señora D […]?
talidad, es claro que este desorden, que en el
Si, con Auguste
curso de cinco años, causó una demencia pro-
¿Cómo se llama su esposo?
funda en un adulto joven, representa una enti-
Auguste
dad clínico-patológica completamente nueva.”
¿Cuánto tiempo ha estado aquí?
Tres semanas
Las lesiones descritas serían lo que después
Auguste permaneció internada y en los últimos se bautizó como placas dendríticas y ovillos
meses su conducta se había deteriorado de tal neurofibrilares, respectivamente, que hasta la
manera que manipulaba su propia orina y he- fecha se consideran patognomónicos en el
ces, lloraba sin razón, había perdido peso signi- diagnóstico histopatológico de esta enfer-
ficativamente y caminaba como en un estado medad. Es factible que el padecimiento exis-
de trance. El curso de su enfermedad evolucio- tiera desde antes que Alzheimer lo describie-
nó de tal manera que pasaba la mayor parte del ra, pero hasta 1907 no existía una publicación
tiempo acostada en posición fetal, hasta que tan precisa y tan bien documentada.
desarrolló úlceras por decúbito. Auguste murió
el 8 de abril de 1906 después de desarrollar una Desde entonces, la carrera por encontrar
neumonía que se complicó con septicemia. los medios para prevenir y tratar esta enfer-
medad ha sido incesante. La investigación
A su muerte, Alzheimer ya no trabajaba en neuromolecular ha propuesto vías fisiopa-
el Asilo Municipal para Epilépticos y Enfer- tológicas plausibles con base en las cuales
mos Mentales de Frankfurt, y al enterarse de se han desarrollado moléculas con el intento
su muerte, le pidió al Profesor Sioli que le en- de modificar la evolución de la enfermedad,
viara muestras de la autopsia a Múnich. Seis aunque hasta ahora sin éxito. Los medica-
meses más tarde el Dr. Alzheimer presentó mentos disponibles ofrecen beneficios medi-
sus observaciones clínico-patológicas en la bles, que aunque no modifican la enfermedad
37a. Asamblea de Psiquiatras del Suroeste en propiamente, sí han logrado detener el proceso
Tübingen bajo el título “Proceso patológico, pe- degenerativo al punto de que los signos clíni-
culiar y severo de la corteza.” Habiendo utiliza- cos de la enfermedad no avancen tan rápido.2
do la técnica de tinción de plata de Bielchows-
ky, llegó a la conclusión junto con sus colegas Por otro lado, la sociedad se ha organizado de
Perusini y Bonfiglio, de que las lesiones eran manera impresionante. La contribución más
similares a aquellas encontradas en cerebros notoria es la Asociación de Alzheimer, fun-
de pacientes demenciados de 70 y 80 años dada en 1980 con Jerome H. Stone como su
de edad, sólo que en mayor abundancia y en primer presidente. Esta asociación tiene aho-
una paciente más joven. Alzheimer publicó el ra presencia global y además de promover
caso en 1907, según su descripción, la corteza la educación para un mejor entendimiento de la
cerebral de Auguste tenía amplias áreas donde enfermedad, reclutar voluntarios para ayudar a
las neuronas habían desaparecido y contaba cuidar a personas mayores, tiene como una de
con la presencia de abundantes focos milia- sus prioridades recabar fondos para seguir ha-
res y profusos de depósitos extracelulares de ciendo investigación.3
6  Temas selectos en Psiquiatría 2
Definición
Uno de los retos en el diario ejercicio del profesional de la salud
que se dedica al tratamiento de personas con déficit cognitivo,
es explicar al afectado(a) y sus familiares la diferencia entre
demencia y EA.
Dado que la entidad clínica que reconocemos como demencia
puede tener diferentes causas, cuando llegamos a diagnosti-
car a alguien, nos corresponde hacer el mejor esfuerzo para
establecer la etiología. En este caso, se le debe explicar al
paciente y a su familia que aunque una de las posibles causas
es la EA, no significa automáticamente que así sea. En este
punto, es muy importante identificar cualquier etiología de tipo
reversible. Este último concepto sigue siendo debatible ya que
por definición no se puede diagnosticar una demencia, mientras
exista una condición médica tratable que la esté causando. Para
ejemplificar este concepto, se puede hablar de un cuadro demen-
cial asociado con infección por VIH, una vez identificada la causa
se debe tratar la infección viral y habrá casos en que los síntomas
cognitivos reviertan y otros en los que persistan. De tal manera que sólo
se debería diagnosticar demencia en el segundo caso.4
Por otro lado, está bien establecido que el proceso patológico de la EA
inicia años, si no es que décadas, antes de las primeras manifestaciones
clínicas. De hecho, no existe aún un “diagnóstico” o término clínico para
la persona que tuviera la enfermedad pero sin síntomas o signos clínicos.
Volviendo al caso del paciente con VIH, el equivalente sería un paciente
“seropositivo” pero sin síntoma alguno, y por lo tanto, sin deterioro alguno.
A estos pacientes se les inicia terapia antiviral de manera agresiva, lo que
le ha transformado el pronóstico a esta enfermedad. De la misma manera,
es nuestra esperanza y nuestro objetivo, llegar al punto en que podamos
diagnosticar la EA antes de tener cualquier manifestación clínica y tener
un arsenal terapéutico listo para iniciar en cuanto se haya detectado. Si
L1  •  Enfermedad de alzheimer  7
bien no tenemos un término aún, tendría que menor agregación proteica y por lo tanto, con
ser el equivalente a lo que ahora llamamos menor toxicidad. En modelos de agregación
“prediabéticos,” “seropositivos,” o algo por proteica, los niveles elevados de STI1 se han
el estilo. asociado con una atenuación de la toxicidad
por el oligómero amiloide beta y por lo tanto
Desde hace más de un siglo, gracias a Alois se le confiere una función neuroprotectora.
Alzheimer conocemos de los ovillos neurofi- Estos hallazgos se deben replicar en huma-
brilares y las placas amiloideas, como lesio- nos y seguramente se volverán blancos para
nes propias de la EA. En el intento de entender intervención terapéutica, en especial de tipo
las razones por las que el cerebro enfermo de farmacológico (Figura 1).5
EA empieza a manipular las proteínas cito-
plasmáticas de la manera equivocada, dan- Por otro lado, también se ha estudiado el meca-
do como resultado las lesiones menciona- nismo de eliminación de la placa amiloidea y la
das, se ha llegado al descubrimiento de las proteína tau fosforilada. Esta actividad es llevada
moléculas “chaperonas.” Resulta ser que un primordialmente por las células de la glía y se ha
requisito indispensable para el crecimiento, la propuesto que el mecanismo más importante es
supervivencia y la buena función celular, se por medio de los exosomas. Estas son vesículas
basa en el apropiado manejo, doblamiento, extracelulares, de forma esférica uniforme, con
maduración y degradación de las proteínas. un diámetro entre 70 a 150 nm, que son gene-
Estas funciones son llevadas a cabo por mo- radas y secretadas por exocitosis. Estudios en
léculas chaperonas, que se reconocen con las ratas transgénicas proponen que se puede mo-
iniciales “Hsps”. Estas moléculas chaperonas dificar la producción de exosomas y así evitar la
coadyuvan a que la neurona pueda tolerar si- acumulación de amiloide.6
tuaciones de estrés y su actividad se consi-
dera crítica en el mantenimiento de la calidad Con base en este planteamiento la EA se
de las proteínas citoplasmáticas. Existen mu- debería definir como una enfermedad del
chas clases de Hsps y para el propósito de sistema nervioso central (SNC) de ori-
la EA, sobresalen la Hsp70 y la Hsp90, junto gen metabólico, con una alteración en las
con una molécula co-chaperona STI1. El equi- vías de manejo, doblamiento, maduración
librio entre los niveles de Hsp70 y Hsp90 se y degradación proteica neuronal, y una
ha convertido en un campo de gran interés en deficiencia en la eliminación de proteínas
la investigación de EA. Estudios en mamífe- defectuosas. Esta enfermedad puede ser
ros sugieren que el aumento de los niveles de asintomática o eventualmente manifestarse
Hsp70 y la inhibición de Hsp90, se asocia con con síntomas cognitivos y/o conductuales.
8  Temas selectos en Psiquiatría 2
Traducción de la
cadena polipeptídica
Doblamiento
intermedio
Doblamiento mediado
por chaperones
Tas - Enfermedad de Alzheimer
Huntington - Enfermedad de Huntington
Alfa-sinucleína – Enfermedad de Parkinson
SODt – Esclerosis Lateral Amiotrófica
PYP – Enfermedad por priones Estructura
Amiloide beta – Enfermedad de Alzheimer nativa
Doblamiento
erróneo
Agregación
Vía autofágica por lisosomas
Autofagia mediada
por chaperones
Degradación
proteosomal
FIGURa 1. Descripción de la respuesta de los chaperones en el doblamiento proteínico. Los chaperones facili-
tan el doblamiento apropiado de un grupo diverso de proteínas cliente y previenen la formación de oligóme-
ros. Si el doblamiento no es posible, las proteínas mal dobladas se convierten en blanco para la degradación
de proteínas para mantener la homeostasis apropiada para la homeostasis proteica. La degradación se lleva
a cabo a través del sistema ubiquitina-proteosoma (UPS) o la vía de autofagia-lisosomal.

Ilustración de la función de las moléculas chaperonas. Utilizado con permiso de Marco Prado, Tomado de Lackie RE, Maciejewski A, Ostap-
chenko VG, Marques-Lopes J, Choy W-Y, Duennwald ML, Prado VF, Prado MAM. The Hsp70/Hsp90 Chaperone Machinery in Neurodegenerative
Diseases. Front Neurosci. 2017;11:254. doi: 10.3389/fnins.2017.00254.
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