en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair

542 Pages·2017·17.55 MB·Dutch

> Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Zorginstituut Nederland
Zorg 1
Postbus 20350
2500 EJ DEN HAAG Bewegingsapparaat,
Neurologie, Traumatologie
& IC
Eekholt 4
1112 XH Diemen
2017009103 Postbus 320
1110 AH Diemen
www.zorginstituutnederland.nl
[email protected]
Datum 8 maart 2017
Contactpersoon
Betreft Rapport fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie,
reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia)
met motorische uitval
Onze referentie
2017009103
Geachte mevrouw Schippers,
Per brief van 6 november 2015 hebt u het Zorginstituut gevraagd om een drietal
rapporten over fysio- en oefentherapie. Op 1 maart 2016 rapporteerden wij over
gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens. Inmiddels zijn
maximaal 37 behandelingen superviseerde oefentherapie bij deze aandoening
opgenomen in de basisverzekering. Op 20 december 2016 bracht het
Zorginstituut het ‘Systeemadvies fysio- en oefentherapie. Een nieuwe balans
tussen de toegang tot en de betaalbaarheid van goede zorg’ aan u uit. Per brief
van 14 februari 2017 hebt u aan de Voorzitter van de Tweede Kamer aangegeven
dat u dit advies op hoofdlijnen volgt. Voor het in dat systeemadvies geschetste
overgangsscenario hebben wij inmiddels een stuurgroep ingericht waarin
vertegenwoordigers van belanghebbende partijen participeren.
In zijn vergadering van 6 maart 2017 heeft de Raad van Bestuur het rapport
‘Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en
spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval’
vastgesteld. De adviezen die het Zorginstituut in dit rapport geeft, moet worden
gezien in samenhang met het hiervoor genoemde systeemadvies over fysio- en
oefentherapie.
• Advies over oefentherapie bij artrose aan heup en knie
Wij adviseren u om voor artrose aan heup en knie maximaal 12 behandelingen
oefentherapie per periode van 12 maanden in de basisverzekering op te nemen.
Het gaat hierbij om oefentherapie onder supervisie van een fysio- of
oefentherapeut, waarbij de behandelperiode veelal 8-12 weken zal bedragen.
De interventie voldoet aan de pakketcriteria (noodzakelijkheid, effectiviteit,
kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid) en opneming in de basisverzekering leidt
op jaarbasis tot een positief substitutie-effect van € 5 miljoen, voornamelijk als
gevolg van uitstel van protheseplaatsingen.
Pagina 1 van 2
Onder verwijzing naar ons eerdere systeemadvies, adviseren wij u specifiek ook Zorginstituut Nederland
voor deze interventie de NZa te vragen om samen met de patiëntenorganisaties, Zorg 1
zorgverzekeraars en zorgaanbieders te kijken naar een andere wijze van
Bewegingsapparaat,
bekostiging van de te verzekeren prestatie en die andere bekostigingswijze ook in Neurologie, Traumatologie
de praktijk te testen. & IC
Als u besluit oefentherapie bij artrose aan heup en knie in de basisverzekering op Datum
8 maart 2017
te nemen, betrekt het Zorginstituut dit onderwerp in het evaluatieonderzoek dat
Onze referentie
wij in ons eerdere systeemadvies hebben aangekondigd.
2017009103
• Advies over oefentherapie bij reumatoïde artritis en spondyloartritis
Wij adviseren u oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut
bij reumatoïde artritis en spondyloartritis niet op te nemen in de basisverzekering.
Het Zorginstituut is van oordeel dat deze zorg niet bewezen effectief is (niet
voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk).
Het is van belang dat er naast ervaringsgegevens van zorgaanbieder en patiënten
methodologisch goed onderzoek plaatsvindt naar de effectiviteit van kortdurende
fysio- en oefentherapie. In ons systeemadvies adviseerden wij u om dergelijk
onderzoek binnen bestaande onderzoeksprogramma’s te prioriteren dan wel
hiervoor additionele middelen beschikbaar te stellen. Wellicht dat hiervoor
mogelijkheden bestaan binnen het nu lopende traject om te komen tot
bestuurlijke afspraken met de paramedische beroepsgroepen.
Een andere mogelijkheid biedt wellicht de recent door u aangekondigde
herinrichting van de regeling voor voorwaardelijke toelating Binnen de huidige
randvoorwaarden kan onderzoek naar de effectiviteit van kortdurende
gesuperviseerde oefentherapie geen kandidaat zijn voor voorwaardelijke
toelating, aangezien kortdurende fysio- en oefentherapie uitgesloten zorg betreft.
• Radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval
Wij stellen voor dit onderwerp te verbreden met andere indicaties die gerelateerd
zijn aan rugklachten, zoals aspecifieke lage rugklachten of hernia zonder
motorische uitval. Deze leidt tot betere aanknopingspunten voor bestuderen van
effectiviteit, kosteneffectiviteit en substitutie-effecten van fysio- en oefentherapie.
Een aanpak die zich ‘beperkt’ tot het radiculair syndroom met motorische uitval
verdient niet de voorkeur, omdat merendeel van de patiënten met deze indicatie,
conform vigerende richtlijnen, worden verwezen naar de neuroloog en een deel
van die patiënten wordt geopereerd. Wij zullen onze stuurgroep, die is ingesteld
voor de verdere uitwerking van het vervolgtraject van ons eerdere systeemadvies,
adviseren deze bredere aanpak te prioriteren.
Hoogachtend,
Arnold Moerkamp
Voorzitter Raad van Bestuur
Pagina 2 van 2
Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup
en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis
en radiculair syndroom (hernia) met
motorische uitval
Datum 6 maart 2017
Status Definitief
DEFINITIEF | Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en
radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval | 6 maart 2017
Colofon
Volgnummer 2016127730
Contactpersoon

Auteur(s)
Afdeling Zorg – team Bewegen
Uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Pagina 1 van 43
DEFINITIEF | Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en
radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval | 6 maart 2017
Inhoud
Colofon—1
Samenvatting—5
1 Inleiding—7
1.1 Aanleiding—7
1.2 Uitvoeringstoets en dit rapport—7
1.3 Eerdere rapporten Zorginstituut—7
1.3.1 Gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens—8
1.3.2 Systeemadvies fysio- en oefentherapie—8
1.3.3 Reactie minister op systeemadvies—9
1.4 Opbouw van dit rapport—9
2 Beoordeling artrose aan heup en knie—11
2.1 Inleiding—11
2.2 Verbetersignalement—11
2.3 Beoordeling effectiviteit—12
2.4 Beoordeling kosteneffectiviteit—13
2.5 Beoordeling noodzakelijkheid—15
2.5.1 Inleiding—15
2.5.2 Ziektelast—15
2.5.3 Noodzakelijk te verzekeren—16
2.6 Beoordeling uitvoerbaarheid—17
2.6.1 Haalbaarheid—17
2.6.2 Houdbaarheid - Budgetimpactanalyse—17
2.6.2.1 Kosten oefentherapie—17
2.6.2.2 Substitutie-effecten—18
2.6.2.3 Conclusie—18
2.6.2.4 Enkele opmerkingen bij de conclusie—19
2.7 Conclusie en advies Zorginstituut—19
3 Beoordeling reumatoïde artritis en spondyloartritis—21
3.1 Inleiding—21
3.2 Reumatoïde artritis en spondyloartritis—21
3.2.1 Reumatoïde artritis—21
3.2.2 Spondyloartritis—22
3.3 Beoordeling effectiviteit oefentherapie bij RA—23
3.4 Beoordeling effectiviteit oefentherapie bij SpA—24
3.5 Conclusie en advies Zorginstituut—25
4 Radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval—27
4.1 Inleiding—27
4.2 Fysio- en oefentherapie bij verschillende rugaandoeningen—27
4.2.1 Hernia met motorische uitval—27
4.2.2 Hernia zonder motorische uitval—29
4.2.3 Aspecifieke rugklachten—29
4.3 Conclusie Zorginstituut—31
5 Consultatie belanghebbende partijen—33
5.1 Geconsulteerde partijen—33
5.2 Ontvangen reacties—33
Pagina 3 van 43
DEFINITIEF | Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en
radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval | 6 maart 2017
6 Adviescommissie Pakket—39
7 Advies Zorginstituut—41
7.1 Artrose aan heup en knie—41
7.2 Reumatoïde artritis en spondyloartritis—41
7.3 Radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval—42
8 Vaststelling—43
Bijlage 1: Brief van de minister van VWS d.d. 6 november 2015
Bijlage 2: Wettelijk kader en bekostigingssystematiek
Bijlage 3: Beoordelingswijze Zorginstituut
Bijlage 4: Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk artrose aan heup en
knie
Bijlage 5: Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk reumatoïde artritis
Bijlage 6: Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk spondyloartritis
Bijlage 7: Budgetimpactanalyse artrose aan heup en knie
Bijlage 8: Ontvangen consultatiereacties
Pagina 4 van 43
DEFINITIEF | Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en
radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval | 6 maart 2017
Samenvatting
Inleiding
Per brief van 6 november 2015 heeft de minister van VWS het Zorginstituut
gevraagd om een beschouwing over een verstandige, zinnige en zuinige inrichting
van fysio- en oefentherapie in de Zorgverzekeringwet (systeemadvies) of fysio- en
oefentherapie bij enkele aandoeningen vanaf de eerste behandeling de Zvw moet
worden opgenomen. Dit omdat de beperkte omvang van de aanspraak in de
Zorgverzekeringswet zou leiden tot een aantal ongewenste ontwikkelingen, zoals het
uitwijken naar duurdere zorg die wel verzekerd is. In dit rapport adviseert het
Zorginstituut over de inzet van fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie,
reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom met motorische uitval.
Het Zorginstituut merkt op dat zijn advisering over deze onderwerpen ook moet
worden gezien in samenhang met het in december 2016 uitgebrachte
systeemadvies over fysio- en oefentherapie1.
Advies over oefentherapie bij artrose
Zorginstituut Nederland adviseert de minister van VWS om voor artrose aan heup
en knie maximaal 12 behandelingen oefentherapie per periode van 12 maanden in
de basisverzekering op te nemen. Het gaat hierbij om oefentherapie onder
supervisie van een fysio- of oefentherapeut, waarbij de behandelperiode veelal 8-12
weken zal bedragen.
De interventie voldoet aan de pakketcriteria (noodzakelijkheid, effectiviteit,
kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid) en opneming in de basisverzekering leidt op
jaarbasis tot een positief substitutie-effect van € 5 miljoen, voornamelijk als gevolg
van uitstel van protheseplaatsingen.
Het Zorginstituut is van oordeel dat de oefentherapie bij artrose voor heup en knie
een goede kandidaat is voor een praktijktest met een andere wijze van bekostiging,
onder meer omdat een deel van de zittingen in groepsverband zou kunnen
plaatsvinden. Wij adviseren de minister van VWS daarom om de NZa te vragen om
samen met de patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en zorgaanbieders te kijken
naar een andere wijze van bekostiging van de te verzekeren prestatie en die andere
bekostigingswijze ook in de praktijk te testen.
Advies over oefentherapie bij reuma
Op het gebied van de reumatoïde artritis en spondyloartritis concludeert het
Zorginstituut dat de effectiviteit van oefentherapie onder supervisie van een fysio-
of oefentherapie niet bewezen is. Om die reden adviseert het Zorginstituut de
minister van VWS de interventie niet in de basisverzekering te nemen.
Methodologisch goed onderzoek van voldoende omvang naar effectiviteit van fysio-
en oefentherapie is veelal niet voorhanden. Het ontbreekt de betrokken partijen aan
middelen om dergelijk onderzoek te financieren. Wij adviseren de minister van VWS
na te gaan of voor dit effectiviteitsonderzoek een financieringswijze kan worden
gevonden, bijvoorbeeld in het kader van het lopende traject van bestuurlijk
afspraken op het terrein van de paramedische zorg of in het kader van de
(herinrichting van de) regeling voor voorwaardelijke toelating.
1
Systeemadvies fysio- en oefentherapie – Een nieuwe balans tussen de toegang tot en de betaalbaarheid van goede
zorg, Zorginstituut Nederland, december 2016.
Pagina 5 van 43
DEFINITIEF | Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en
radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval | 6 maart 2017
Advies radiculair syndroom met motorische uitval
Zorginstituut Nederland komt tot de conclusie een beperking van de aanpak tot het
radiculair syndroom met motorische uitval niet de voorkeur verdient. Het merendeel
van de patiënten met deze indicatie, conform vigerende richtlijnen, verwezen naar
de neuroloog. Dit in tegenstelling tot andere indicaties die gerelateerd zijn aan
rugklachten, zoals aspecifieke lage rugklachten of hernia zonder motorische uitval,
die betere aanknopingspunten lijken te bieden voor bestuderen van effectiviteit,
kosteneffectiviteit en substitutie-effecten van fysio- en oefentherapie. Wij adviseren
betrokken partijen (patiëntenorganisaties, zorgaanbieders en zorgverzekeraar) deze
bredere aanpak te prioriteren in het vervolgtraject (het groeiscenario) dat wij
hebben beschreven in het systeemadvies fysio- en oefentherapie van december
2016.
Pagina 6 van 43
DEFINITIEF | Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en
radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval | 6 maart 2017
1 Inleiding
1.1 Aanleiding
In de Zorgverzekeringswet (Zvw) is de aanspraak op fysio- en oefentherapie
beperkt opgenomen. Na een aanvankelijk onbeperkte vergoeding, heeft sinds medio
jaren negentig een aantal pakketbeperkingen plaatsgevonden die vooral vanuit het
oogpunt van kostenbeheersing zijn genomen. De huidige te verzekeren prestatie
kent voor volwassenen een limitatieve (gesloten) omschrijving van aandoeningen
waarbij fysio- en oefentherapie ten laste van de basisverzekering kan worden
vergoed. Daarbij geldt voor volwassenen dat de eerste 20 behandelingen voor eigen
rekening komen (geen noodzakelijk te verzekeren zorg zijn), met uitzondering van
bekkenfysiotherapie bij urine incontinentie (per 2011) en gesuperviseerde
oefentherapie bij claudicatio intermittens (per 2017).
De huidige vormgeving van de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie leidt,
samen met de wijze van bekostiging waarin zittingen het leidend principe zijn, tot
een aantal knelpunten in de uitvoeringspraktijk.
In het Algemeen Overleg Pakketmaatregelen van 18 juni 2015 heeft de vaste
commissie de aandacht van de minister van VWS gevraagd voor het feit dat de
huidige vormgeving van de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie kan
leiden tot substitutie naar zwaardere vormen van zorg, bijvoorbeeld operaties en
ziekenhuisopnamen. Claudicatio intermittens (zie tweede vraag in de
uitvoeringstoets) werd hierbij als voorbeeld genoemd.
1.2 Uitvoeringstoets en dit rapport
Op 6 november 2015 heeft de minister van VWS het Zorginstituut gevraagd om een
drietal adviezen over de substitutiemogelijkheden bij fysiotherapie (bijlage 1).
Het betreft:
1. een advies over een verstandige, zinnige en zuinige inrichting van de
fysiotherapie in het Zvw-pakket (na de zomer 2016);
2. een advies over de mogelijke instroom van de eerste behandelingen
fysiotherapie bij claudicatio intermittens (voor 1 april 2016);
3. een advies over de vergoeding vanuit de basisverzekering van de eerste
behandelingen fysiotherapie bij artrose van heup en knie, reumatoïde
aandoeningen en hernia met motorische uitval (begin 2017).
Dit rapport gaat over de derde adviesvraag van de minister. In de beantwoording
van deze vraag betrekken wij het toekomstperspectief dat wij hebben geschetst in
het systeemadvies over fysio- en oefentherapie dat wij op 20 december 2016
hebben uitgebracht aan de minister van VWS2 (zie 1.3.2.).
1.3 Eerdere rapporten Zorginstituut
Het Zorginstituut heeft eerder twee rapporten uitgebracht over onderdelen van de
uitvoeringstoets, namelijk over gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio
intermittens en een systeemadvies over de te verzekeren prestatie fysio- en
oefentherapie.
2
Systeemadvies fysio- en oefentherapie – Een nieuwe balans tussen de toegang tot en de betaalbaarheid van goede
zorg, Zorginstituut Nederland, december 2016.
Pagina 7 van 43
DEFINITIEF | Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en
radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval | 6 maart 2017
1.3.1 Gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens
In zijn rapport over gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens3 heeft
het Zorginstituut zich beperkt tot een beoordeling van de stand van de wetenschap
en praktijk en het in beeld brengen van de substitutie-effecten, die zouden kunnen
optreden als deze interventie in de basisverzekering zou worden opgenomen. Deze
beperking achtte het Zorginstituut noodzakelijk omdat wij, als wij in dat advies al
uitspraken hadden gedaan over andere pakketcriteria, vooruit zouden lopen op ons
(integrale) advies over het systeem van de te verzekeren prestatie (zie 1.3.2).
Wij concluderen dat gesuperviseerde oefentherapie ten opzichte van
niet-gesuperviseerd oefenen als effectieve behandeling kan worden beschouwd bij
claudicatio intermittens en voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.
Een effectieve gesuperviseerde oefentherapie bestaat uit 29-46 behandelingen
verspreid over een jaar, waarbij de behandeldoelen zoals beschreven in de KNGF-
richtlijn worden nageleefd. De potentiële opbrengst van de eventuele opneming van
gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens in de basisverzekering
bedraagt € 21,5 miljoen op jaarbasis.
De regelgever heeft besloten om met ingang van 1 januari 2017 maximaal 37
behandelingen (vanaf de eerste behandeling) gesuperviseerde oefentherapie bij
claudicatio intermittens gedurende maximaal 12 maanden in de basisverzekering op
te nemen.
1.3.2 Systeemadvies fysio- en oefentherapie
Op 20 december 2016 heeft het Zorginstituut advies uitgebracht over verstandige,
zinnige en zuinige inrichting van de fysio- en oefentherapie in het Zvw-pakket4.
In dat advies constateerde het Zorginstituut dat de huidige vormgeving van de te
verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie, samen met de wijze van bekostiging
waarin zittingen het leidende principe zijn, leidt tot een aantal knelpunten in de
uitvoeringspraktijk. Het gaat onder meer om het uitwijken naar duurdere vormen
van zorg (bijvoorbeeld operaties en ziekenhuisopnamen) en om uitstel of zelfs het
afzien van zorg.
Wij adviseerden de minister van VWS om, als dat haalbaar blijkt te zijn, de te
verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie op een andere manier in de Zvw te
omschrijven. Die andere manier is een zogenoemde open omschrijving van de
aanspraak waarbij, net als bij (bijna) alle andere Zvw-zorg, de inhoud en omvang
van de te verzekeren zorg worden bepaald door de wettelijke criteria ‘plegen te
bieden’ en ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Om de haalbaarheid van ons
voorstel te onderzoeken adviseert het Zorginstituut een overgangstraject te starten
en te evalueren.
Gedurende het overgangstraject is het noodzakelijk dat zorgaanbieders en
patiëntenorganisaties, vanuit het perspectief van de patiënt, gezamenlijk
kwaliteitstandaarden ontwikkelen, waarin goede en effectieve zorg wordt
beschreven en onderbouwd. Daarnaast moeten zij informatiestandaarden en
meetinstrumenten voor de kwaliteit van zorg ontwikkelen en afspraken maken over
de implementatie en borging daarvan.
3
Rapport gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens, Zorginstituut Nederland, 29 februari 2016.
4
Systeemadvies fysio- en oefentherapie – Een nieuwe balans tussen de toegang tot en de betaalbaarheid van goede
zorg, Zorginstituut Nederland, december 2016.
Pagina 8 van 43