En kvalitativ metasyntese af hvilke faktorer, patienter med kræft oplever, der påvirker deres ...

117 Pages·2016·1.19 MB·Danish

by  Zandra Nielsen

Kandidatspeciale

En kvalitativ metasyntese af hvilke faktorer,
patienter med kræft oplever, der påvirker
deres beslutning om at deltage i kliniske
lægemiddelforsøg

af
Zandra Engelbak Nielsen
________________________________________________________________________________________________
Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed
Aarhus Universitet
nr. 301/2016
KANDIDATUDDANNELSEN I SYGEPLEJE

Navn: Zandra Engelbak Nielsen
Speciale: Kandidatspeciale
Måned og år: Juni 2016
Vejleder: Connie B. Berthelsen
Anslag: 119.884

En kvalitativ metasyntese af hvilke faktorer,
patienter med kræft oplever, der påvirker
deres beslutning om at deltage i kliniske
lægemiddelforsøg

af
Zandra Engelbak Nielsen

Sektion for Sygepleje
Institut for Folkesundhed, Health
Aarhus Universitet
Høegh-Guldbergs Gade 6A
Bygning 1633
8000 Aarhus C
Copyright © Zandra Engelbak Nielsen og Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet
Elektronisk udgivelse på http://www.folkesundhed.au.dk/kandidatspecialer
ISSN 1602-1541. ISBN 978-87-93117-44-0

Dette kandidatspeciale har i 2016 udgjort grundlaget for tildeling af kandidatgraden i sygepleje (cand.cur.) ved Aarhus
Universitet
Studienr: 3031
Resume
Formål: Formålet med speciale var at undersøge, hvilke faktorer, patienter med kræft
oplever, som påvirker deres beslutning om deltagelse i et klinisk lægemiddelforsøg til
behandling af deres kræftsygdom.
Baggrund: For at forbedre behandlingsmuligheder indenfor kræftområdet, udføres
der kliniske lægemiddelforsøg på patienter med kræft. Deres rettigheder er beskyttet
af internationale etiske kvalitetsstandarder, der blandt andet indebærer afgivelsen af et
frivilligt informeret samtykke. Det er derfor væsentligt at undersøge, hvilke faktorer,
disse patienter oplever, der har betydning for deres beslutning om deltagelse.
Metode: Der blev udført en kvalitativ metasyntese på baggrund af ni studier.
Resultater: Der blev identificeret seks faktorer; relationer til pårørende, den
informerende læge, håb om terapeutisk udbytte, altruisme, at have andre muligheder
og at leve med kræftsygdommen.
Konklusion: I den kvalitative metasyntese blev seks faktorer identificeret, som
tilsammen udgør en ny forståelse og forklarende ramme for, hvad der kan påvirke
patienter med kræfts beslutningstagen omkring deltagelse i kliniske lægemiddelforsøg.

2
Studienr: 3031
Abstract
The Title: A metasynthesis of factors, experienced by patients with cancer,

influencing their decision to participate in a clinical trial.
Purpose: The aim of this thesis was to gain insight and understanding of factors,
experienced by patients with cancer, that influence their decision about participation
in clinical trials.
Background: To develop new cancer treatments, clinical trials, with cancer patients,
are performed. The rights of the patients participating, are protected by international
ethical standards, which includes the patients signing voluntary, informed consent. It
is therefore essential to explore which factors, experienced by the patients, can
influence their decision about participating.
Method: A qualitative metasynthesis of nine studies was performed
Findings: Six factors were identified, which were patients perceptions of; relations
with relatives, doctors, hope for therapeutic benefit, altruism, other options and living
with cancer.
Conclusion: In the qualitative metasynthesis, six factors were identified, and together
they contributed to a new understanding and represent an explanatory frame of, what
may influence on cancer patients´ decisonmaking about participating in clinical trials.

3
Studienr: 3031

Indholdsfortegnelse
1. Indledning ................................................................................................................. 6
1.1. Disposition ..................................................................................................................... 7
2. Baggrundsafsnit ....................................................................................................... 8
2.1. Patienter med kræft ..................................................................................................... 8
2.2. Patienter med kræft og beslutningstagen ................................................................... 9
2.3. Patienter med kræfts deltagelse i kliniske lægemiddelforsøg .................................. 9
3. Indledende litteratursøgning ................................................................................. 13
3.1. Søgning på websider .................................................................................................. 13
3.2. Søgning i elektroniske databaser .............................................................................. 13
3.2.1. PICO ..................................................................................................................... 13
3.2.2. Bloksøgning .......................................................................................................... 14
3.2.2.1. Bloksøgning i PubMed ................................................................................................ 14
3.2.2.2. Bloksøgning i CINAHL .............................................................................................. 15
3.2.3. Anvendelse af søgeresultaterne............................................................................. 15
4. Afgræsning .............................................................................................................. 17
5. Problemformulering .............................................................................................. 17
6. Metode ..................................................................................................................... 18
6.1. Videnskabsteoretisk baggrund ................................................................................. 18
6.2. Valg af metode ............................................................................................................ 19
6.2.1. Den kvalitative metasyntese ................................................................................. 20
6.2.2. Den kvalitative metasynteses faser ....................................................................... 21
6.2.2.1. Litteratursøgning ......................................................................................................... 22
6.2.2.1.1. In- og eksklusionskriterier ................................................................................... 23
6.2.2.1.2. PICO .................................................................................................................... 24
6.2.2.1.3. Søgestrategier ...................................................................................................... 25
6.2.2.1.4. Udvalgte elektroniske databaser .......................................................................... 26
6.2.2.1.5. Bloksøgning ......................................................................................................... 26
6.2.2.1.5.1. Bloksøgning i PubMed ................................................................................ 27
6.2.2.1.5.2. Bloksøgning i CINAHL ............................................................................... 28
6.2.2.1.5.3. Bloksøgning i EMBASE .............................................................................. 28
6.2.2.1.5.4. Bloksøgning i PsychINFO ........................................................................... 28
6.2.2.1.6. Kædesøgning ....................................................................................................... 29
6.2.2.1.7. Søgeresultatet ...................................................................................................... 29
6.2.2.2. Vurdering .................................................................................................................... 32
6.2.2.2.1. Individuel vurdering ............................................................................................ 32
6.2.2.2.2. Komparativ vurdering af artiklerne ..................................................................... 32
6.2.2.2.3. Komparativ vurdering af fund ............................................................................. 33
6.2.2.2.3.1. Udledning af fund ........................................................................................ 33
6.2.2.2.3.2. Redigering af fund ....................................................................................... 33
6.2.2.2.3.3. Gruppering af fund....................................................................................... 34
6.2.2.3. Klassificering .............................................................................................................. 34
6.2.2.4. Metasummary .............................................................................................................. 35
6.2.2.5. Syntetisering ................................................................................................................ 35
6.2.2.5.1. Reciprocal Translation ......................................................................................... 36
6.2.2.5.1.1. Oversættelse af studierne ind i hinanden ..................................................... 37
6.2.2.5.1.2. Syntetisering af oversættelserne .................................................................. 38
7. Analyse .................................................................................................................... 39
7.1. Vurdering .................................................................................................................... 39
7.1.1. Individuel vurdering ............................................................................................. 39
7.1.2. Komparativ vurdering af artiklerne ...................................................................... 40
4
Studienr: 3031
7.1.3. Komparativ vurdering af fund .............................................................................. 44
7.1.3.1. Udledning af fund ........................................................................................................ 44
7.1.3.2. Redigering af fund ....................................................................................................... 44
7.1.3.3. Gruppering af fund ...................................................................................................... 45
7.2. Klassificering .............................................................................................................. 46
7.3. Oversættelse af studierne ind i hinanden ................................................................. 46
7.3.1 Anden-orden-fortolkninger .................................................................................... 50
8. Resultater – Syntetisering af oversættelserne ..................................................... 53
8.1. Tredje-orden-fortolkninger ....................................................................................... 53
8.1.1. Oplevelse af relationer til pårørende ..................................................................... 53
8.1.2. Opfattelse af den informerende læge .................................................................... 54
8.1.3. Oplevelse af håb om terapeutisk udbytte .............................................................. 54
8.1.4. Oplevelsen af altruisme ........................................................................................ 55
8.1.5. Oplevelsen af at have andre muligheder ............................................................... 55
8.1.6. Oplevelse af at leve med kræftsygdommen. ......................................................... 56
9. Diskussion ............................................................................................................... 57
9.1. Validitet ....................................................................................................................... 57
9.1.1. Den deskriptive validitet ....................................................................................... 57
9.1.2. Den fortolkende validitet ...................................................................................... 58
9.1.3. Den teoretiske validitet ......................................................................................... 58
9.1.4. Den pragmatiske validitet ..................................................................................... 59
9.2. Resultater .................................................................................................................... 60
9.2.1. Oplevelse af relationer til pårørende ..................................................................... 60
9.2.2. Opfattelse af den informerende læge .................................................................... 60
9.2.3. Oplevelse af håb om terapeutisk udbytte .............................................................. 61
9.2.4. Oplevelse af altruisme .......................................................................................... 62
9.2.5. Oplevelsen af at have andre muligheder ............................................................... 62
9.2.6. Oplevelse af at leve med kræftsygdommen .......................................................... 62
10. Konklusion ............................................................................................................ 63
11. Perspektivering .................................................................................................... 64
12. Litteraturliste ....................................................................................................... 65
Bilag 1: Log over indledende søgning i elektroniske databaser .................................... 73
Bilag 2: Log over søgning i de elektroniske databaser .................................................. 74
Bilag 3: Inkluderede artikler, databaser samt søgestrategier ....................................... 77
Bilag 4: Læseguide ............................................................................................................ 78
Bilag 5: Udtrukne fund ..................................................................................................... 85
Bilag 6: Klassificering ....................................................................................................... 98
Bilag 7. Emneinddeling af redigerede fund ........................................................................... 99

5
Studienr: 3031
1. Indledning
Dette speciale omhandler patienter med kræft, der har fået tilbud om deltagelse i et
klinisk lægemiddelforsøg til behandling af deres kræftsygdom. Jeg har, med min
baggrund som onkologisk sygeplejerske, og projektsygeplejerske i en klinisk
onkologisk forskningsenhed, arbejdet med denne patientgruppe gennem mange år, og
har oplevet, hvor forskelligt patienter med kræft forholder sig til tilbud om deltagelse i
kliniske lægemiddelforsøg. Nogle patienter er meget afvisende, andre tvivler, og der
er også patienter, som fremstår nærmest desperate for at få muligheden for at deltage i
forsøg, hvor muligheden for terapeutisk udbytte ellers er meget lille. Det har fået mig
til at undre mig over, hvilke faktorer, patienterne oplever, der påvirker deres
beslutning om deltagelse.
Disse patienters oplevelser af faktorer, der indvirker på deres beslutningsproces, er
væsentligt at undersøge, da de er særlig sårbar patientgruppe, som er beskyttet af den
internationale etiske og videnskabelige kvalitetsstandard Harmonised Tripartite
Guidelines for Good Clinical Practice (ICH-GCP) (1). Den gør sig også gældende i
Danmark (2), og skal bl.a. sikre, at patienterne afgiver et frivilligt informeret
samtykke til deltagelse, hvilket indebærer, at de har forstået den tildelte
forsøgsinformation, og at der ikke er faktorer, som påvirker beslutningsprocessen, der
kan sætte spørgsmålstegn ved det frivillige samtykke (1).
I kliniske lægemiddelforsøg er der involveret sygeplejersker på flere niveauer fx ved
udførsel af forsøgsrelaterede procedurer. Som projektsygeplejerske, bliver jeg ofte
inddraget i patienters overvejelser omkring deltagelsen, og er medansvarlig for at
planlægge patienternes forsøgsforløb samt for kommunikation med de
behandlingsansvarlige afsnit omkring de kliniske forsøg. Der er således mange
arbejdsgange indenfor sygeplejen, hvor det er væsentligt at have kendskab til, hvilke
forhold, der indvirker på patienternes beslutning om deltagelse, da man med
arbejdsopgaverne samtidig står med et stort etisk ansvar i forhold til, at
forsøgspersonernes rettigheder varetages (3).
Formålet med dette speciale er derfor at opnå indsigt og forståelse for, hvilke faktorer,
patienter med kræft oplever, som påvirker deres beslutning om at deltage i et klinisk
lægemiddelforsøg til behandling af deres kræftsygdom.
6
Studienr: 3031
1.1. Disposition
Specialet er opbygget således, at der efter indledningen er et baggrundsafsnit,
redegørelse for litteratursøgning hertil, afgrænsning og præsentation af
problemformuleringen.
Herefter er der et metodeafsnit, først med et videnskabsteoretisk afsnit, og
efterfølgende redegøres der for metoden, og de fem tilknyttede faser; litteratursøgning,
vurdering, klassificering, metasummary og syntetisering. I forbindelse med
redegørelsen for litteratursøgningsfasen i metodeafsnittet, vil resultaterne af
litteratursøgningen også blive præsenteret, da disse udgør grundlaget for den senere
analyse.
Efter metodeafsnittet, er der et analyseafsnit, hvor resultaterne fra faserne vurdering,
klassificering og første trin af syntetiseringsfasen, præsenteres. Herefter er der et
resultatafsnit, hvor resultaterne fra andet trin af syntetiseringsfasen præsenteres, da
disse udgør selve syntesens resultater.
Efter resultatafsnittet er der et afsnit, hvor resultaterne og deres validitet diskuteres.
Til sidst foretages der en konklusion og en perspektivering.

7
Studienr: 3031
2. Baggrundsafsnit
I det følgende vil baggrunden for specialets problemstilling blive præsenteret. Første
afsnit omhandler patienter med kræft, herefter er der et afsnit om patienter med kræft
og beslutningstagen, og til sidst et afsnit om patienter med kræfts deltagelse i kliniske
lægemiddelforsøg.

2.1. Patienter med kræft
I Danmark er kræft en af de store folkesygdomme (4), og man regner med, at hver
tredje dansker vil blive ramt af en kræftsygdom i løbet af sit liv (5). Kræftområdet er
blevet politisk prioriteret bl.a. gennem vedtagelsen af kræftpakkerne I, II og III (6)
med et budget på 396 mio. kr. i 2014. Siden kræftplan I blev vedtaget i 2000 (6), er
der i perioden 2000-2008 sket et fald i dødeligheden på kræftområdet med 7% (7). Fra
2008-2013 var den relative overlevelse 5 år efter kræftdiagnosen for mænd steget fra
53% til 57% og for kvinder fra 57% til 60% (8). På trods af forbedringerne i
overlevelse, er kræft stadig årsag til 29% af alle dødsfald i Danmark (9).
Kræft opstår pga. genmutationer på celleniveau, der fører til, at cellerne deler sig
ukontrollabelt (10). Der findes over 200 forskellige kræftformer og dokumenterede
årsager er bl.a. forskellige forhold i livsstil, arv og miljø (11). Behandlingen af
sygdommen afhænger af diagnosen, samt hvilket stadie sygdommen er i. De mest
almindelige behandlinger er operation, strålebehandling, kemoterapi og
antihormonbehandling (12).
Mennesker, som bliver ramt af en kræftsygdom, oplever ofte at blive psykisk
påvirket med følelser, der kan skifte mellem håb og frygt, glæde og tristhed, ro og uro
(13). Det er også normalt, at de kan opleve psykologisk stress i form af fx skyld,
kontroltab, vrede, konfusion, angst, og kommunikationsproblemer med
familiemedlemmer. Prævalensen af psykologisk stress kan variere afhængigt af
kræfttype, tid siden diagnosen, graden af fysisk svækkelse, prognose samt andre
variable (14). For mennesker, der lever med uhelbredelig kræft, kan døden blive mere
nærværende og livet mere dyrbart. De kan opleve følelsesmæssige rutsjeture, der
varierer fra dag til dag. Omdrejningspunktet for de fleste er dog stadig livet fremfor
sygdommen (15).
8
Studienr: 3031
2.2. Patienter med kræft og beslutningstagen
For patienter med kræft, som skal træffe beslutninger om livsforlængende behandling,
kan beslutningen være svær (15). De kan opleve, at deres pårørende ligger pres på
dem for at tage en bestemt beslutning, fordi de pårørende ikke ønsker, at deres
familiemedlem opgiver håbet eller måske synes, at den livsforlængende behandling
har for generende bivirkninger (14). Et systematisk review fra 2008 (16), der
undersøgte patienter med kræfts behov for støtte til beslutningstagen, viste, at
patienterne ofte havde utilstrækkelig viden og urealistiske forventninger samt
oplevede beslutningsmæssige konflikter, som forstyrrede deres involvering i
beslutningsprocessen. De patienter, der oplevede beslutningsmæssige konflikter var
mere udsatte for b.la. at forsinke eller fortryde deres beslutning og ikke modtage den
behandling, som de ellers ville værdsætte. Faktorer, der var medvirkende til
oplevelsen af beslutningsmæssig konflikt, var følelsen af at mangle information,
uklarhed omkring egne værdier og mangel på støtte i beslutningsprocessen (16).
Ikke alle patienter med kræft ønsker at deltage aktivt i beslutninger omkring
behandling af deres sygdom. Et systematisk review fra 2005, om informering af og
beslutningstagen hos patienter med avanceret kræft (17), viste, at alle patienterne
ønskede fuld information, men kun 2/3 af dem ønskede at deltage aktivt i
beslutningstagen omkring behandling. Dette afhang af patienternes køn, alder,
uddannelsesniveau og kræftdiagnose. Man fandt også, at den psykologiske stress, der
fulgte med kræftdiagnosen, forringede patienternes kapacitet til at foretage
beslutninger og dermed deltage i beslutningsprocessen. I forhold til beslutningstagen
senere i sygdomsforløbet, ændrede patienternes præferencer for involvering sig, som
sygdommen skred frem. De patienter, der oplevede, at sygdommen blev mere
fremskreden, ønskede oftest at afgive kontrol. Dem, som havde oplevet forbedringer
af sygdommen, ønskede ofte mere involvering i beslutningstagen (17).

2.3. Patienter med kræfts deltagelse i kliniske lægemiddelforsøg
Som tidligere beskrevet, er der fortsat en høj dødelighed blandt patienter med kræft
(9). En er, at den kræftmedicin, der gives i dag, ikke har den ønskede effekt, og det
anslås, at kemoterapi kun har den ønskede virkning i højst halvdelen af tilfældene (18).
At der forsat er udfordringer, omkring at finde effektive medicinske behandlinger af
9