ekstremite kırık ve/veya çıkık tedavisi için kapalı redüksiyon yapılan çocuklarda etomidat ve ...

110 Pages·2008·1.54 MB·Turkish

T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ACİL TIP ANABİLİM DALI

EKSTREMİTE KIRIK VE/VEYA ÇIKIK TEDAVİSİ İÇİN
KAPALI REDÜKSİYON YAPILAN ÇOCUKLARDA
ETOMİDAT VE KETAMİNİN SEDASYON YAPICI
ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. Nezihat Rana ALPAY

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ

ARAŞTIRMA FONU, TF 2004 LTP 26

ADANA-2008
TEŞEKKÜR ve DESTEKLEYEN RESMİ KURULUŞ

Tezimin hazırlık, gerçekleştirilme ve yazım aşamalarında destek, ilgi ve
yardımlarından ötürü tez danışmanım Sayın Doç. Dr. Hayri Levent YILMAZ’a,
uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan Acil Tıp Anabilim
Dalı öğretim üyelerine, tezimin oluşumunda desteği olan tüm Acil Tıp Anabilim Dalı
araştırma görevlileri ve çalışanlarına, tez çalışmama katkılarından dolayı Çukurova
Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi Anabilim Dalı araştırma görevlilerine ve Çukurova
Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’na teşekkür ederim.
Tüm eğitim hayatımda olduğu gibi tez çalışmam aşamasında da sevgi ve
desteklerini esirgemeyen anne ve babama ve her koşulda yanımda olduğu için sevgili
eşime teşekkür ederim.
Bu tez Çukurova Üniversitesi Rektörlük Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi
tarafından desteklenmiş olup proje numarası TF 2004 LTP 26’dır.

Saygılarımla
Dr. Nezihat Rana ALPAY

i
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ve DESTEKLEYEN RESMİ KURULUŞ i
İÇİNDEKİLER ii
TABLO LİSTESİ iv
ŞEKİL LİSTESİ vi
KISALTMA LİSTESİ vii
ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER viii
ABSTRACT-KEYWORDS ix

1. GİRİŞ 1
2. GENEL BİLGİLER 3
2.1. İşlemsel Sedasyon ve Analjezi 3
2.1.1. Tanımlar 3
2.1.1.1. Ağrı 3
2.1.1.2. Analjezi 3
2.1.1.3. Anksiyoliz 3
2.1.1.4. Sedasyon 4
2.1.1.5. Amnezi 6
2.1.1.6. İşlemsel Sedasyon ve Analjezi (İSA) 6
2.1.2. Çocuk Acil Servisinde Sedasyon 8
2.1.2.1. Uygulamaların Tarihi, Gerekliliği ve Hedefleri 8
2.1.2.2. Çocuk Hastalarda Ağrının Ölçümü 11
2.1.3. İSA Genel İlkeleri 13
2.1.4. İSA Gerektiren Durumlar 14
2.1.4.1. Ortopedik Yaralanmalar 15
2.1.4.1.1. İlk Yönetim 15
2.1.4.1.2. Ayrışmamış Kırıklar 16
2.1.4.1.3. Genel Anestezi Altında Kırık Redüksiyonu 16
2.1.4.1.4. Kırık Redüksiyonu İçin Yerel ve Bölgesel Anestezi 17
2.1.4.1.5. Orta ve Derin Sedoanaljezi 19
2.1.5. İSA Hasta Seçimi 19
2.1.6. İSA Öncesinde Hazırlık 21
2.1.7. İSA Sırasında İzlem 22
2.1.7.1. Sağlık Çalışanı 22
2.1.7.2. Malzemeler 23
2.1.8. İSA Sonrası İzlem ve Taburculuk 23
2.2. Acil Hekimi Tarafından İSA İçin Kullanılan İlaçlar 25
2.2.1. İşlemsel Sedasyon ve Analjezinin Klinik Uygulamaya Girişi 25
2.2.2. Fentanil 26
2.2.3. Midazolam 26
2.2.4. Nitröz Oksit (N O) 27
2
2.2.5. Propofol 27
2.2.6. Etomidat 28
2.2.7. Ketamin 30

ii
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER 35
4. BULGULAR 43
5. TARTIŞMA 73
6. SONUÇLAR 88
7. ÖNERİLER 91
KAYNAKLAR 92
ÖZGEÇMİŞ 100

iii
TABLO LİSTESİ

Tablo No Sayfa No
Tablo 1. Sedasyon düzeyleri ve sistemlere etkileri 7
Tablo 2. Çocuklarda sedasyonun hedefleri 10
Tablo 3. ASA fiziksel durum sınıflaması ve örnek hasta tipleri 14
Tablo 4. Sedasyon öncesi önerilen açlık süreleri (yaşa göre) 14
Tablo 5. Aspirasyon için tehlike oluşturan etmenler 20
Tablo 6. Sedasyonun kontrendike olduğu hastalar 21
Tablo 7. Zor hava yolu yönetimine yol açacak durumlar 21
Tablo 8. Sedasyon sırasında bulundurulması gereken alet ve ilaçlar 24
Tablo 9. Çocuklar için yaşlarına göre yaşamsal bulguların olağan değer aralıkları 24
Tablo 10. AAP tarafından belirlenen güvenli taburcu olma ölçütleri 24
Tablo 11. Etomidata bağlı bildirilen yan etkiler 30
Tablo 12. Ramsay Sedasyon Cetveli 37
Tablo 13. İlaç gruplarına göre hastaların cinsiyet dağılımları 44
Tablo 14. Hastaların yaş ve ağırlık ortalamaları 45
Tablo 15. Yaralanma tipine göre hastaların gruplar arasındaki dağılım 46
Tablo 16. Hastaların kırık yerleri ve gruplara göre dağılımları 46
Tablo 17. Hastaların çıkık yerleri ve gruplara göre dağılımları 46
Tablo 18. Hastalara uygulanan işlemler ve gruplara göre dağılımları 47
Tablo 19. Hastaların acil servisteki tedavileri sonrası durumlarının
gruplara göre dağılımı 47
Tablo 20. Hastaların açlık süreleri, sedasyon öncesi acilde bekleme süreleri,
sedasyon süreleri, uygulanan girişimlerin süreleri, sedasyon sonrası takip
süreleri, taburculuk için bekleme süreleri ve acil serviste toplam kalış süreleri 50
Tablo 21. Hastaların sedasyon skorlarının 4 olduğu zaman, en yüksek sedasyon
skoruna ulaştıkları zaman ve en yüksek (en derin) sedasyon skorları 56
Tablo 22. Hastalara yapılan redüksiyonların girişim sayılarının gruplara göre dağılımı 56
Tablo 23. Yan etki varlığının gruplara göre dağılımı 57
Tablo 24. Hastalarda görülen yan etkilerin çeşitleri ve gruplara göre dağılımı 57
Tablo 25. Solunum yolu açıklığı sağlanmak üzere girişim yapılan hastaların
gruplara göre dağılımı 57
Tablo 26. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen sistolik kan basınçları 60
Tablo 27. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen diyastolik kan basınçları 61
Tablo 28. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen nabız sayıları 62
Tablo 29. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken solunum sayıları 63

iv
Tablo No Sayfa No
Tablo 30. Hastaların sedasyon öncesi ve altında iken ölçülen kapiller
oksijen saturasyonları 64
Tablo 31. Hastaların İSA sırasında sedasyon skorları 65
Tablo 32. Hastaların yakınmaları, bunların sıklıkları ve gruplara göre dağılımları 69
Tablo 33. Hastaların yakınmalarının çeşitleri ve sıklıklarının
gruplara göre dağılımları 70
Tablo 34. Hasta anketlerine verilen yanıtların karşılaştırması 71

v
ŞEKİL LİSTESİ

Şekil No Sayfa No
Şekil 1. Zaman vektörü ile hastanın acil serviste geçirdiği zamanın özetlenmesi 40
Şekil 2. Anket formu 41
Şekil 3. Görsel Analog Cetvel 42
Şekil 4. Hastaların çalışmaya alınış akış şeması 44
Şekil 5. Hastaların açlık sürelerinin gruplara göre dağılımı 51
Şekil 6. Hastaların sedasyon öncesi bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı 51
Şekil 7. Hastaların uyanma sürelerinin gruplara göre dağılımı 52
Şekil 8. Hastaların girişim sürelerinin gruplara göre dağılımı 52
Şekil 9. Hastaların sedasyon sonrası takip sürelerinin gruplara göre dağılımı 53
Şekil 10. Hastaların taburculuk için bekleme sürelerinin gruplara göre dağılımı 53
Şekil 11. Hastaların acil serviste kalış sürelerinin gruplara göre dağılımı 54
Şekil 12. Hastaların indüksiyon sürelerinin gruplara göre dağılımı 54
Şekil 13. Hastaların en derin sedasyon zamanlarının gruplara göre dağılımı 55
Şekil 14. Hastaların en derin sedasyon skorları ve yüzdeleri 55
Şekil 15. İlaç gruplarında ortalama sistolik kan basıncının zamana göre değişimi 66
Şekil 16. İlaç gruplarında ortalama diyastolik kan basıncının
zamana göre değişimi 66
Şekil 17. İlaç gruplarında ortalama nabız sayılarının zamana göre değişimi 67
Şekil 18. İlaç gruplarında ortalama solunum sayılarının zamana göre değişimi 67
Şekil 19. İlaç gruplarında ortalama oksijen saturasyonlarının
zamana göre değişimi 68
Şekil 20. İlaç gruplarında ortalama sedasyon skorlarının
zamana göre değişimi 68
Şekil 21. Çalışma ilaçlarının doz sayıları ve yüzdeleri 69
Şekil 22. Hastaların ağrı cetvelinde işaretleyerek tanımladıkları
girişime bağlı ağrı değerleri 72

vi
KISALTMA LİSTESİ
İSA: İşlemsel sedasyon ve analjezi
NSAİİ: Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar
EMLA: Bir lokal anestezik karışımı krem (eutectic mixture of local anestetics)
ASA: Amerika Anestezi Topluluğu (American Society of Anaesthesiologists)
AAP: Amerika Çocuk Hastalıkları Akademisi (The American Academy of Pediatrics)
ACEP: Amerika Acil Uzmanları Birliği (American College of Emergency Physicians)
JCHAO: Sağlık Kurumlarının Akreditasyonu için Birleşik Komisyon (Joint
Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations)
LET: Lidokain, epinefrin ve tetrakain karışımı

vii
ÖZET

Ekstremite Kırık ve/veya Çıkık Tedavisi İçin Kapalı Redüksiyon Yapılan
Çocuklarda Etomidat ve Ketaminin Sedasyon Yapıcı Etkilerinin Karşılaştırılması

Giriş: Çocukların kırık ve eklem çıkıkları ile oluşan ağrı, huzursuzluk ve sıkıntılarının
acil serviste güvenli ve etkin olarak giderilmesi, ilk değerlendirme ve doğru tedavi için
sıklıkla gerekmektedir.
Amaç: Çalışmamızda amaç, kapalı redüksiyon gerektiren ekstremite kırığı ve/veya
çıkığı olan çocuklarda sedasyon için kullanılan etomidat ve ketaminin indüksiyon ve
uyanma süreleri ile hastaların acil serviste kalış sürelerine etkilerini karşılaştırmaktır.
Ayrıca girişimlerin sedasyonla yapılmasının redüksiyon başarısına etkisi, ilaçların yan
etkileri ve taburcu anındaki hekim, aile ve hasta memnuniyetini değerlendirmeyi de
amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız ileriye yönelik, tek kör, rastgele örneklemeli klinik bir
çalışma olarak Aralık 2005-Ekim 2007 arasında, hafta içi ve mesai saatlerinde ayrışmış
ekstremite kırığı ve/veya çıkığı nedeniyle Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk
Acil Tıp Birimi’ne başvuran ve kapalı redüksiyon gereken, 7-18 yaşlarında 44 sağlıklı
çocuk ile gerçekleştirildi. Hastalar iki gruba ayrılıp sedoanaljezi için Grup 1’e
etomidat+fentanil ve Grup 2’ye ketamin verildi. İlaçların indüksiyon süreleri, hastaların
uyanma acilde kalış süreleri ile yaşamsal bulguları ve Ramsay sedasyon skorları
sedasyon öncesi, sırası ve sonrasında ölçüldü. Yan etkileri ve hasta, hasta yakını ve
hekim memnuniyetini değerlendirmek için anket yapıldı.
Bulgular: Hastaların ortalama indüksiyon süreleri Grup 1’de 4,3±1,0 dakika iken Grup
2’de 2,2±1,6 dakika (p=0,00), ortalama uyanma süreleri Grup 1’de 15,8±7,7 dakika ve
Grup 2’de 20,7±10,8 dakika, acilde kalış süreleri Grup 1’de 145,5±63,3 dakika, Grup
2’de 196,5±141,6 dakika idi. Grup 1’de % 37,5, Grup 2’de % 25,0 yan etki görüldü.
Etomidat kullanılan hastalar daha az ağrıdan yakındı (p=0,042) ve hastalar ve yakınları
işlemden daha fazla memnun oldular (p=0,020 ve p=0,019).
Sonuç: Ketaminin indüksiyon süresi etomidattan daha kısa olmasına rağmen hastaların
uyanma ve acil serviste kalış süreleri, ilaçların yan etki sıklıkları açısından iki grup
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Ketamin ve etomidat
acil serviste çocuk hastaların sedasyonu için güvenle kullanılabilir.

Anahtar Sözcükler: Çocuk, kapalı redüksiyon, sedasyon, etomidat, ketamin

viii
ABSTRACT

The Comparison of Sedative Effects of Ketamine and Etomidate for the Reduction
of Children with Limb Fracture/Joint Dislocation

Introduction: The efficient and safe relief of pain, anxiety and stress of children with
limb fractures/joint dislocations is essential for initial evaluation and proper treatment in
the emergency department.
Aim: The goal of our study was to compare the induction and recovery times, and
emergency department stay duration of children needed closed reduction for limb
fracture/joint dislocation who were sedated with etomidate or ketamine. We also aimed
to evaluate the procedural success and side effects of the agents, the satisfaction levels
of patients’, parents’ and the physicians’.
Materials and Methods: This study was performed as a prospective, randomized and
blinded clinical study in 7-18 years old aged 44 healthy children with seperated limb
fractures/joint dislocations in Pediatric Emergency Unit of Cukurova University School
of Medicine between December 2005 and October 2007. The patients were divided into
two groups, one received etomidate+fentanyl while other received ketamine for
procedural sedation. The induction and recovery times of the agents, emergency
department stay durations and vital signs and Ramsay sedation scores of patients before,
during and after sedation procedure were measured. Side effects and satisfaction levels
of the patients’, parents’ and the physicians’ were evaluated by a questionnaire.
Results: The mean induction time in minutes in Group 1 was 4,3±1,0 and 2,2±1,6 in
Group 2 (p=0,00), where mean recovery time was 15,8±7,7 minutes in Group 1 and
20,7±10,8 minutes in Group 2. The mean of emergency department stay duration was
145,5±63,3 minutes in Group 1 and 196,5±141,6 minutes in Group 2. Frequency of side
effects was 37,5% in Group 1 and 25,0% in Group 2. Children sedated with etomidate
complained less pain (p=0,042), and patients and parents were more satisfied. (p=0,020
and p=0,019).
Conclusions: The induction time with ketamine was shorter than with etomidate but
recovery times, emergency department stay durations and side effect frequencies were
similar in both groups. Etomidate and ketamine are both safe for procedural sedation of
children in the emergency department.

Keywords: Children, closed reduction, sedation, etomidate, ketamine

ix