Ekstremite Grafilerinin Değerlendirilmesi Sunu Planı Giriş Giriş Acil Tıp Hekimi ve Radyografi ... PDF
Preview Ekstremite Grafilerinin Değerlendirilmesi Sunu Planı Giriş Giriş Acil Tıp Hekimi ve Radyografi ...
Sunu Planı • Giriş Ekstremite Grafilerinin • Temel kurallar Değerlendirilmesi • Grafideğerlendirilmeleri –Üst ekstremite Prof. Dr. YıldırayÇETE –Alt ekstremite Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 1 2 Giriş Giriş • Klasik düz‐film radyografi • Radyografi –Hızlıulaşılabilir –Üçboyutlu objenin iki boyutlu görüntüsüdür –Göreceli olarak ucuz –X‐ray ışınıkırık hattına paralel olmalı –Güçlütanısal potansiyel •En az 2 yönlüçekim şarttır –Radyografik yoğunluk farkı –Standart radyografik görünümler bilinmelidir •Hava, yumuşak doku, kemik ve metal •AP, lateral, oblikve diğer grafiler –Cismin gölgesi •Kalınlığının bir göstergesidir 3 4 Acil Tıp Hekimi ve Radyografi Temel Kurallar • Deneyim şart • Radyografi en sık travmatikyaralanmalar • Deneyimli Acil Tıp Hekimi ve Radyolog • Kırıkta klinik tanı –%83 ile %99.6 arasıuyumluluk –Yaralanma mekanizması –1417 hastalık bir çalışma1 –Klinik muayene bulguları •102 (%7.2) uyumsuz sonuç –Hastanın yaşı •Sadece 38 (%2.7) klinik anlamlılık •Açık el ayasıüzerine düşme ve dirsek ağrısı –Acil hekimi %99.2 doğru yorumlamış2 –Radyografik atlanan kırıklar •Her 1000 hastadan 4’ünde tedavi değişikliği •Stres kırıkları, nondeplaseskafoidkırıkları 1. MayhueFE et all. Accuracyof interpretationsof emergencydepartmentradiographs; effectsof confidencelevels. AnnEmerg Med18:826, 1989. 2. IlkanipourK et all. Emergencydepartmentradiographinterpretation: effectof educationlevel. AnnEmergMed25:159, 19955. 6 Temel Kurallar Temel Kurallar • Kırığın radyografik tanısı • Kırık taklitçileri –Kırık hattının gösterilmesi –Aksesuar kemikçikler –Yumuşak doku değişiklikleri –Büyüme kıkırdağı –İskelet hatlarındaki değişiklikler –Çocukta kapanmamışepifizler –Damar yapıları • Radyografinin “ABC’S” –“Machband” –A –Alignment • Ayırıcıtanı –B –Bone –Karakteristik yerleşim –C –Cartilage –Düzgün ve yumuşak hatlar –S –Softtissue –Kortikaldefektolmaması 7 8 • Aksesuar kemikçiklere ve epifizyalaralıklara ek olarak bir optik illüzyonda grafileriyanlış yorumlamamıza yol açabilir. Fizikçi ErnstMach adından yola çıkılarak verilmişbir isimdir ve bir optik illüzyondur. Açık ve koyu renkli bölgeler yanyanageldiklerinde aralarında sanki açıktan koyuya doğru değişen bir çizgi varmışimajıyaratırlar. Bu durum bazen kırık hattıolarak algılanabilir. 9 10 Temel Kurallar Omuz • Sistematik Değerlendirme • En hareketli eklem –A –Adequacy –Yaralanmaya eğilimli • Tüm yönler bulunmalı, Pozisyon ve penetrasyoniyi olmalı • Omuz kuşağıeklemleri • Hasta adı, tarih ve sağ‐sol işareti –A –Alignment –Glenohumeral • Kemik ilişkileri normal olmalı –AC –B –Bones –Sternoklavikular • Kortekstümüyle incelenmeli –Skapulotorasik –C –Cartilage • Yaşve mekanizma dikkate alınmalı • Normal ve sabit genişlikte olmalı –S –Softtissues –Yaşlılarda distalklavikulave proksimalhumerus • Şişlik, yağplanlarının yer değiştirmesi kırıkları 11 12 Omuz Kuşağı • Omuz kuşağıhumerus, skapulave klacikula olmak üzere 3 kemikten ve bunların arasındaki eklemlerden oluşur. Humerusuneklem yüzeyi ile takip eden kısmıarasındaki bağlantı anatomik boyun olarak adlandırılırken, humerusşaftının metafiziçine doğru genişlemeye başladığıyer cerrahi boyun olarak bilinir. Akromion, klavikulave korakoid ligamanlarlabirbirlerine bağlıdır ve en güçlü ligamankorakoklavikularligamandır. 13 14 AP Omuz Grafisi Omuz Omuz AP grafileri2 ayrışekilde çekilebilir. Kol eksternal • Standart grafi rotasyonda iken çekilir ise büyük tuberositasgörünür halede olacak –AP grafi ve küçük tuberositashumerusile • Eksternalve internalrotasyonda ustustebir izlenim yaratacaktır. Kol internalrotasyonda çekilir ise • Alternatif grafiler bu durumda büyük tüberositas –Grasheygrafisi humerusunüzerinde görülecek ve küçük tuberositasgelenohumeral • Gelenohumeraleklem eklem üzerindeolacaktır. Ek –LateralSkapularGrafi(Y Görünümü) olarak anteriorglenoidrimile humerusbaşının eklem yüzeyi • Glenohumeralçıkıklar arasındaki mesafe de 6 mm’den –AksillerGörünüm kısa olmalıdır. • Glenohumeraleklem 15 16 Eksternal İnternal Rotasyon AP Rotasyon AP 17 18 Y Grafisi AksillerGrafi Bu grafiçekilirken hastanın omuzundançok vücuduna pozisyon verilerek çekilir. Bu nedenle hasta daha az ağrıduyabilir. Kaset omuzun anterioruna yerleştirilir ve x-ışını aksiilerbölgeyi hedefleyerek verilir. 19 20 • Korakoid, akromionve glenoidfosaanın görülebilmesini sağlar. Özellikle glenoidfossa çok açık izlenir. Ancak pozisyonu çok zor ve hasta için ağrılıolabilir. Hastanın omuzunu neredeyse 90 derece abduksiyonagetirmesi gerekir ki, bu bazıdurumlarda pek olanaklı değildir. 21 22 • Tanınız nedir? Glenoidve humerusbaşı Y grafisinde arasındaki ilişki bozulmuştur. Subkorakoid humerusbaşı yerleşimli bir humerusbaşıvar. Olasılıkla sunkorakoidve anterior anteriordislokasyon. yerleşimli. 23 24 • Tanınız nedir. Burada humerusbaşında hem büyük tüberkülhem de küçük tüberkül görünmüyor ve “lightbulb”yani ampül görünümünde. Ek olarak humerusbaşının eklem yüzeyi ile glenoidanteriorrimiarasında 1.7 cm 6 mm’denfazla fark var. Mesafe yaklaşık 1.7 cm. Tanıyıdoğrulamak için ne yapmak gerekiyor? 25 26 HillSachs HillSachsdeformitesi tekrarlayan çıkıklar sonrasıhumerus başında oluşan kırıklardır. Anterior çıkıklarda jumerus Posterior posterolateral omuz yüzünde, posterior çıkığı çıkıklar sonrasıise anteromedialyüzde oluşur. 27 28 BankartLezyonu • Bankartlezyonuanteriorglenoidlabrumun avülsiyonudur. Anteroinferiorglenohumeral ligamentinyapışma yeri olduğundan omuzun anteriorstabilitesiiçin çok önemlidir ve tekrarlayan anterioromuz çıkıklarına neden olabilir. 29 30 ProksimalHumerusKırıkları • Büyük tüberkül, küçük tüberkülve humerusboynuve gövdesi arasında ayrılan NEER parça sayısına göre Neersınıflamasıile Sınıflamas tanımlanırlar. Böylece 2 ile 4 parça ayrılmış ı olabilir. Ayrılmamışkırıklar tek bir parça olarak değerlendirilmelidir. 31 32 AC Eklem Yaralanmaları AC Eklem Yaralanmaları • Omuz grafisideğil AC eklem grafisi –Daha düşük penetrasyonile çekiliyor • Ağırlıklıgrafigerekli mi? –83 hasta –Ağırlıklıve ağırlıksız grafiler –Sadece 3 hastada ek bilgi (3. derece yaralanma) –Rutin kullanımıgerekli değil BossartPJ, JoyceSM, ManasterBJ and PackerSM. Lack of efficacy of ‘weighted’radiographs in diagnosing acute acromioclavicular separation . AnnEmergMed17:20‐4, 1988. 33 34 AC Eklem Yaralanmaları Dirsek Bölgesi • Sık başvuru nedeni • Radyografik bulgular bazen silik –Özellikle çocuk yaşgrubunda –Ossifikasyonsırasıiyi bilinmeli • En sık 2 mekanizma sorumlu –Açık el ayasıüzerine düşmek –Doğrudan travma Hem akromiyoklavikülerhem de korakoklavikülermesafe artmıştır. Bu durumda tip III AC yaralanmadan bahsedebiliriz. Akromiyoklaviküler mesafe normalin %50 35 36 Dirsek Bölgesi Dirsek Bölgesi • Olecranonve epicondillerkolay palpeedilir –Radiusbaşıve coronoidçıkıntı • Hareket kısıtlılığıçok önemli bir bulgu –Tam ekstansiyonyokluğu %91 duyarlı1 • Kimlere grafi –Uygun mekanizma –Lokalizeduyarlılık –Şiddetli ağrı –Hareket kısıtlılığı 37 38 AP Grafi • Tek bir sinovyalkaviteiçerisinde yer alan 3 eklemden oluşur. Humeroulnareklem (trochleayani humerusunmedialkondili ile ulnanıntrochleargirintisi arasında), humeroradialeklem (kapitellumyani humerusunlateralkondiliile radiusbaşı arasında) ve proksimalradioulnareklem. Distalhumerus üzerinde eklem yüzeyinin hemen proksimalinde2 girinti yer alır; önde yer alan koronodfossa ve arkada yer alan olecranon fossa. Burada yerleşik bulunan yağdokuları(ki bunlara anteriorve posterioryağyastıkçıklarıadıverilir) dirseğin radyografik değerlendirmesinde önemlidirler. 39 40 Ön Yağ Yastıkçığı • AP grafitam ekstansiyondave ön kol supinasyonda iken çekilmelidir. Eğer ağrıyada şişlik nedeni ile tam RadialTüberkül ekstansiyonyapılamamışise radiusbaşıve kapitellumüstüstebinerler ve değerlendirilmeleri TrochlearSulkus zorlaşır. Yapışan güçlükas bölgelerinin de Kapitellum bilinmesinde fayda vardır. Bisepsradialltuberositasa yapışırken, brakialiskasıulnastuberositasayapışır. Trochlear Ek olarak ön kolun fleksörve pronatorlarımedial Eklem epikondileve ön kol ekstansorlarıda lateral Olecranon epikondileyapışarak avülsiyonkırıklarıiçin zemin yaratırlar. LateralGrafi 41 42 • Dirsek 90 derece fleksiyondaolmalıdır. Humeralkondillerfilme dik olmalıve ön kol supinasyonve pronasyonarasında olmalıdır. Bu durumda humeroradialve humeroulnar eklemler rahat izlenebilir ve yağyastıkçıkları doğru değerlendirilebilir. OblikGrafiler 43 44 • AP grafigibi çekilirken ön kol 45 derece pronasyona(medailoblik) ve 45 derece hipersupinasyona(lateraloblik) alınarak çekilirler. Midealoblikgrafidemedialkondil ve koronoidçıkıntıiyi izlenirken, lateraloblik grafiözellikle radiocapitellareklemi ve çocuklarda lateralkondilerkırıklarıtanımak için eğer AP ve Lateralgrafilernormal ise istenmelidirler. 45 46 • Yağyastıkçıklarınormalde eklem Yağ kapsülünün içerisinde yer alırlar. Ön yağ Yastıkçıklar yastıkçığıkoronoidfossadayer alıkenarka ı yağyastıkçığıolecranonfossasındayer alır. Sinovyalsıvıeklem effüzyonuyada hemartroznedeni ile arttığında her iki Sinovyalsıvıeklem yastıkçıkta belirgin hale gelir. effüzyonuyada hemartroz nedeni ile arttığında her iki yastıkçıkta belirgin hale gelir 47 48 Yağ Yastıkçıkları • Figür 5.5 C • Ön yağyastıkçığınormalde de lateral grafidekoronoidfossanınhemen yanında ince bir çizgi olarak gözlenebilir. Arka yağ yastıkçığıise dirsek fleksiyonageldiğinde tamamen olecranonfossasıiçerisine yerleştiği için normal durumlarda gözlenemez. 49 50 Ön yağyastıkçığının yükselmesi yada yelken görünümünü alması(yelken belirtisi adınıalır) ve arka yağ yastıkçığının gözlenmesi normal TanıNedir? değildir. Travmatik eklem effüzyonu intraartikülerkırılar için duyarlıbir bulgudur. 51 52 • Radiocapitellarhat. Hangi açıdan grafi çekilirse çekilsin (AP, lateralyada oblik) bu hat sabittir. Proksimalradius gövdesinin tam ortasından geçen hat kapitellumuikiye böler. Bu hatta kayma varsa sıklıkla 3 olasılık vardır; radiusbaşı kırığı, dirsek çıkıklarıyada lateralkondil yani kapitellumkırığı. 53 54 Bazısuprakondüler kırıklarda bazen tek Hatlar bulgudur. Kapitellumun Ön humerus humerusaoranla hattıyada arkaya doğru yer anterior değiştirmesi ile bu humeralline. hat bozulur yani Sadece lateral artık ön 1/3’ten grafide geçmeyebaşlar. değerlendirilir. Humerusunön korteksinden çizilen çizgi normalde kapitellumun orta 1/3’ünden geçer 55 56 Kemikleşme • CRITOE Bu Çocuk • 1-11 arasıasal sayılar KaçYaşındadır? –1, 3, 5, 7, 9 ve 11 –Değişkenlikler olabilir Sizce bu çocuk kaçyaşındadır? Capitellum, radiusbaşıve medialepikondil göründüğüne göre 5 ile 7 yaşarasındadır. 57 58 Dirsek Bölgesi Kırıkları 59 60
Description:The list of books you might like
