Eisenstoffwechsel: Diagnostik und Therapie der Anämien PDF
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Eisenstoffwechsel Diagnostik und Therapie der Anămien Dritte, erweiterte Auflage M. Wick W. Pinggera P. lehmann Springer-Verlag Wien GmbH Or. Manfred Wick Institut fUr Klinische Chemie, Klinikum GroBhadern der Universităt MUnchen, Bundesrepublik Deutschland Prim. Univ.-Prof. Or. Wulf Pinggera Interne Abteilung des allgemeinen ăffentlichen Krankenhauses, Amstetten, NO, Osterreich Or. Paul Lehmann Baehringer Mannheim GmbH, Mannheim, Bundesrepublik Deutschland Das Werk ist urheberrechtlich geschUtzt. Die dadurch begrUndeten Rechte, insbesandere die der Ubersetzung, des Nach druckes, der Entnahme van Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auI' phatamechanischem ader ăhnlichem Wege und der Speicherung in Datenverar beitungsanlagen, biei ben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, varbehalten. © 1996 Springer-Verlag/Wien Die Wiedergabe van Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Buch berechtigt auch ahne besandere Kennzeichnung nicht zu der An nahme, daB salche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz Gesetzgebung als frei zu betrachten wăren und daher van jedermann benutzt werden dUrfen. Produkthaftung: FUr Angaben Uber Dasierungsanweisungen und Applikatiansformen kann vom Verlag keine Gewăhr Ubemammen werden. Derartige Angaben mUssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auI' ihre Richtigkeit UberprUft werden. Gedruckt auf săurefreiem, chlorfrei gebleichtem Papier-TCF Mit 33 Abbildungen ISBN 978-3-211-82878-6 ISBN 978-3-7091-3395-8 (eBook) DOI 10.1007/978-3-7091-3395-8 Vorwort Das vorliegende Buch ist eine Gemeinschaftsarbeit dreier Auto ren. Die stürmische Entwicklung der klinischen Chemie und die Erkenntnis, daß Medizin als Wissenschaft ständig im Fluß ist und auf die klinischen Erfahrungen einwirkt, legten es nahe, die Arbeit aufzuteilen. Wir haben uns bemüht, die Relevanz der wesentlichen Analyte des Eisenstoffwechsels für Diagnose, Früherkennung bzw. Therapieüberwachung übersichtlich darzustellen und dem Arzt am Krankenbett eine dienliche Hilfestellung zu geben. Die Diagnostik - insbesondere die Methodik der Klinischen Chemie - hat in den letzten Jahren derartige Fortschritte gebracht, die nahelegen, auch das diagnostische Spektrum in der Routine zu erweitern. Die Autoren haben sich deshalb ent schlossen, das Buch zu überarbeiten. Aus Arbeiten für die Frankfurter Konsensus-Konferenz im Januar 1996 [171] und Oxford im März 1996 [188] ist das neue Kapitel "Therapieansätze bei Anämien" entstanden. Die Autoren danken vor allem Frau Cheryl Byers und Frau Doris Raab von Boehringer Mannheim und Herrn Michael Katzenberger vom Springer-Verlag für die engagierte Mitarbeit, die fachkundige Unterstützung und für die geschmackvolle Ausstattung. M. Wick W. Pinggera August 1996 p. Lehmann Inhaltsverzeichnis Einführung ..................................................................................... . Physiologische Grundlagen ............................................................ 3 Eisenresorption ....................................................... ...................... 3 Eisentransport ............................................................................... 5 Transferrin und Eisenbindungskapazität ................................... 5 Transferrinsättigung (TfS) ........................................................ 7 Transferrinrezeptor (TfR) .............................................. ........... 8 Eisenspeicherung ................... ...................................... ................. 9 Ferritin und Isoferritine ............................................................. 10 Eisenverteilung .................................................................. ........... 14 Eisenbedarf ................................................................................... 14 Eisenverluste ................................................................................. 15 Erythropoese . ................... ...................... ....................................... 15 Physiologische Zellreifung ....................................................... 15 Hämoglobinsynthese ................................................................. 17 Erythropoetin .................. ............... .......................... .... ................. 17 Erythrozytenabbau ........................................................................ 19 Phagozytose überalterter Erythrozyten .......................... ........... 19 Hämoglobinabbau ..................................................................... 19 Eisenstoffwechselstörungen / Erythropoesestörungen ............ .... 22 Eisenmangel .................................................................................. 22 Eisenüberladung ................................................................. ........... 24 Eisenverteilungsstörungen ................................................. ........... 25 Eisenverwertungsstörungen .......................................................... 26 Eisenverwertungsstörungen bei Dialysepatienten ......................... 27 Nichteisenbedingte Störungen der Erythropoese .......................... 29 Störungen der Stammzellenproliferation ....................... ........... 29 Vitamin BIT und Folsäuremangel ............................................ 30 Hämoglobinopathien ...................................................... ........... 31 Porphyrinsynthesestörungen ... .................................................. 33 VIII Inhaltsverzeichnis Pathologisch gesteigerte Hämolyse .............................................. 35 Allgemeine Hämolysekennzeichen ........................................... 35 Haptoglobin ............................................................................... 36 Kennzeichen einer schweren Hämolyse .................................... 37 Weitere Hämolysezeichen und Folgen ...................................... 37 Korpuskuläre Hämolysen .............................................................. 37 Extrakorpuskuläre, intravasale Hämolyse ..................................... 38 Bestimmungsmethoden .......................................... ............. .... ....... 39 Bestimmung von Eisen ................................................................. 41 Methoden ........................................ ................................... ....... 42 Probenmaterial .......................................................................... 42 Bestimmung der Eisen-Sättigung = totale Eisenbindungs kapazität (TEBK) und Ermittlung der latenten Eisen- bindungskapazität (LEBK) .................................................... 44 Bestimmung der Eisenbindungsproteine im Serum/plasma: Ferritin und Transferrin ..................................................... ........... 46 Immunologisch-analytische Meßverfahren ............................... 46 Ferritin .......................................................................................... 49 Methoden .................................................................................. 51 Referenzintervalle ..................................................................... 53 Transferrin .................................................................................... 55 Transferrinsättigung (TfS) ............................................. ........... 55 Methoden .................................................................................. 56 Transferrin-Rezeptor (TfR) ............................................... ...... ..... 57 Methoden .................................................................................. 57 Haptoglobin ....................................................................... ........... 58 Methoden .................................................................................. 59 Bestimmung von Vitamin B und Folsäure ................................. 60 I2 Vitamin BI2 •..••..•.......••..••..........••......•...•.......•.••..••...........••....... 60 Methoden ..... ............................................................................. 6 I Folsäure ........................................... ......................................... ..... 63 Methoden ...................... .................................... ........................ 63 Erythropoetin .... .................... ........ ................................................ 65 Methode .................................................................................... 65 Diagnostische Strategien - Faktoren der Erythropoese .............. 66 Die Eisen-Balance des Körpers ..................................................... 66 Eisenresorptionstest .................................................................. 68 Referenzwert ............................................................................. 68 Klinische Wertigkeit der Ferritin-Bestimmung ............................ 70 Inhaltsverzeichnis IX Klinische Interpretation: Ferritin erniedrigt .................................. 72 Eisenmangel prälatent ..................................... .......................... 73 Eisenmangellatent .................................................................... 74 Eisenmangel manifest - Eisenmangelanämie ........................... 74 Differentialdiagnose des Eisenmangels .................................... 75 Klinische Erscheinungsbilder des Eisenmangels ........... ........... 77 Klinische Interpretation: Ferritin erhöht . .................. .................... 80 Repräsentative Ferritinerhöhung ............................................... 81 Primäre Hämochromatose ...... ................ ........... ........................ 82 Sekundäre Hämochromatosen ................................................... 83 Nicht-repräsentative Ferritinerhöhung ...................................... 84 Makrozytäre Anämien ..................... .... ......................................... 84 Folsäuremangel ............................ ....................................... ...... 86 Folsäure-Resorptionstest ........................................................... 88 Vitamin-BI 2-Mangel ................................................................. 88 Normozytäre Anämien .................................................................. 91 Extrakorpuskuläre hämolytische Anämien ............................... 91 Korpuskuläre Anämien anderer Genese .................................... 93 Eisenverwertungsstörungen .......................................................... 94 Urämische Anämien .................................................................. 94 Erythropoietin ....................................................................... 95 Erythropoietin als Tumormarker . .......................................... 96 Andere Faktoren der urämischen Anämie .................. ........... 97 Anämien bei chronischen Entzündungen und malignen Neo- plasien ................................................................................... 98 Diagnostik der Anämien ............... .... ............... ............................... 99 Repräsentative Ferritinwerte - Füllungszustand der Eisen- speicher ....................... .... ............... ....... .................................... 99 Transferrin, Transferrinsättigung und Transferrinrezeptor bei Eisenverteilungsstörungen ........................................................ 101 Mängel der Erythropoese-Kofaktoren ........................................... 103 Therapieansätze bei Anämien ......... ............................................... 106 Behebung des Eisenmangels ......................................................... 106 Orale Eisengabe .......... .... ........ .... ................... ................. .......... 106 Parenterale Eisengabe . .... ............ ........ .... ........... ................. ...... 107 Erythropoietin-Mangel....... ............. .... .... ............... .... .......... ......... 108 Anämie bei Niereninsuffizienz ................................................. 109 Tumorbedingte Anämien ............ ............. .... .... ... ...................... 110 Vitmin-BITMangel ....................................................................... 111 Folsäure-Mangel ........................................................................... 112 x Inhaltsverzeichnis Autologe Blutspende ..................................................................... 112 Andere Indikationen ............................ ......................................... 112 Literatur .......................................................................................... 1 19 Empfohlene Literatur .................................................................... 135 Sachverzeichnis ............................................................................... 137 Einführung Eisenstoffwechselstörungen, insbesondere der Eisenmangel, zählen zu den am häufigsten übersehenen oder fehlgedeuteten Erkrankungen. Dies liegt insbesondere daran, daß die in der kon ventionellen Diagnostik angewandte Bestimmung des Trans porteisens im Serum bzw. Plasma wegen der kurzfristigen Schwankungen keine repräsentative Abschätzung der Gesamt körpereisenreserven erlaubt. War dies früher nur durch die aufwendige und invasive Speichereisenbestimmung im Kno chenmark möglich, so gestatten heute empfindliche, gut standar disierte immunchemische Verfahren eine präzise Bestimmung des Eisenspeicherproteins Ferritin im Plasma. Da dessen Sekre tion in der Mehrzahl der Fälle die Depoteisenreserven korrekt widerspiegelt, ermöglicht dies eine schnelle und sichere Diagno se, insbesondere von Eisenmangelzuständen. Wegen der Häufig keit des Eisenmangels und der meist einfachen Therapie sollte diese Erkenntnis zum medizinischen Allgemeingut gehören. Auch nichteisenbedingte Ursachen der Anämie können heute durch sehr empfindliche, gut standardisierte immunchemi sche Verfahren rasch erkannt werden. Die folgenden Ausführungen wollen zu einem besseren Ver ständnis der wesentlichen pathophysiologischen Grundlagen und diagnostischen Prinzipien beitragen (Abb. 1). 2 Einführung Resorption Blutverluste Hb Synthese Nahrungseisen Q+) (;T+") Knochenmark ~------- ~ (Häm Erythroblasten eisen) Fenitin Hel Reduk tion Fäces Urin Schweiß Ausscheidung Transport Speicherung Abb. 1. Physiologische Grundlagen des Eisenstoffwechsels
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