Eisenstoffwechsel, Anämien Therapie und Diagnose: Neue Konzepte bei Renaler Anämie und Rheumatoider Arthritis

228 Pages·2000·4.19 MB·German

by  Dr. Manfred Wick

Eisenstoffwechsel, Anamien
Therapie und Diagnose
Neue Konzepte
bei Renaler Anamie
und Rheumatoider Arthritis
Sechste, erweiterte Auflage
M. Wick
w.
Pinggera
P. Lehmann
SpringerWienNewYork
Dr. Manfred Wick
Institut fUr Klinische Chemie, Klinikum GroBhadern der Universitat Miinchen,
Bundesrepublik Deutschland
Prim. Univ.-Prof. Dr. Wulf Pinggera
Interne Abteilung des allgemeinen offentlichen Krankenhauses, Amstetten, NO,
Osterreich
Dr. Paul Lehmann
Roche Diagnostics, Mannheim, Bundesrepublik Deutschland
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Gedruckt auf saurefreiem, chlorfrei gebleichtem Papier - TCF
Mit 54 Abbildungen
ISBN-13: 978-3-211-83519-7 e-ISBN-13: 978-3-7091-5141-9
DOl: 10.1007/978-3-7091-5141-9
Vorwort
Anamien sind ein weltweites Problem. Davon betroffen sind
vor allem altere Menschen. Nach den WHO-Kriterien (World
Health Organization. Nutritional anemias. Technical Reports
Series 1992: 503) spricht eine Hb-Konzentration < 12 g/dl bei der
Frau und < 13 g/dl beim Mann fUr eine Anamie. Danach haben
10-22 % der Frauen und 6-30 % der Manner alter als 65 Jahre
eine Anamie. 1m vorliegenden Buch haben wir Schwerpunkte
auf die Therapien von renalen und entztindlichen, vor allem
rheumatoiden Anamien gesetzt. Dessen ungeachtet ist der
Eisenmangel die verbreitetste Anamie.
Die Diagnostik - und insbesondere die Therapie der Ana
mien - haben in den letzten J ahren derartige Fortschritte gebracht,
die nahelegen, die Therapien und das diagnostische Spektrum
zu erweitern. Neben den Fortschritten in der Behandlung von
renalen und entztindlichen Anamien, haben vor allem neue Er
kenntnisse tiber die Rolle des Transferrin-Rezeptors, die physio
logische Wirkung der Erythropoetin-Produktion und Ergebnisse
tiber den genetischen Defekt als auch die Pathogenese der Hamo
chromatose eine Uberarbeitung des Buches notwendig gemacht.
Die Autoren danken vor allem Annett Fahle, Kerstin Geiger
von Roche Diagnostics, Heribert Bauer von Graphik-Art sowie
Michael Katzenberger vom Springer-Verlag fUr die engagierte
Mitarbeit, die fachkundige Untersttitzung und fUr die ge
schmackvolle Ausstattung.
M. Wick
W. Pinggera
Marz 2000 P. Lehmann
Inhaltsverzeichnis
Einfiihrung ............................................... 1
Physiologische Grundlagen des Eisenstoffwechsels und der
Erythropoese ........................................... 3
Eisenresorption ......................................... 3
Eisentransport .......................................... 5
Transferrin und Eisenbindungskapazitat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Transferrinsattigung (TfS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Transferrin-Rezeptor (TfR) ............................. 9
Eisenspeicherung ........................................ 10
Ferritin und Isoferritine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Eisenverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Eisenbedarf .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Eisenverluste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Erythropoese ........................................... 18
Physiologische Zellreifung .............................. 18
Hamoglobinsynthese ................................... 19
Erythropoetin ......................................... 20
Erythrozytenabbau ...................................... 23
Phagozytose iiberalterter Erythrozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Hamoglobinabbau ..................................... 23
Eisenstoffwechselstorungen I Erythropoesestorungen und
Hlimolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
StOrungen der Eisenbalance des Korpers .................... 25
Eisenmangel ............................................ 27
Eiseniiberladung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Primare Hamochromatose .............................. 31
Andere gene tisch bedingte Eiseniiberiadungen ..... . . . . . . . . 32
Eisenverteilungsstorungen ................................ 33
Chronische Entziindungsanamien (ACD) ................. 34
Tumoranamien ........................................ 37
Eisenverwertungsstorungen ............................... 38
VIII Inhaltsverzeichnis
Renale Anamien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Pathophysiologie der Erythropoetinproduktion ............ 41
Nicht-eisenbedingte Sttirungen der Erythropoese . . . . . . . . . . . . . 43
Sttirungen der Stammzellenproliferation .................. 43
Vitamin Bl2- und Folsauremangel ........................ 44
Hamoglobinopathien ................................... 46
Porphyrinsynthesesttirungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Pathologisch gesteigerte Hamolyse ......................... 51
Haptoglobin .......................................... 51
Kennzeichen einer schweren Hamolyse ................... 52
Hamolyseursachen (korpuskular-, extrakorpuskular) ........ 53
Diagnostik bei Eisenstoffwechsel.iErythropoesestorungen . . . . . . . 56
Die Eisen-Balance des Korpers ............................ 56
Eisenresorptionstest .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Klinische Wertigkeit der Ferritinbestimmung .............. 60
Reprasentative Ferritinwerte - Fiillungszustand der
Eisenspeicher ....................................... 62
Transferrin, Transferrinsattigung ......................... 64
Transferrin-Rezeptor (sTfR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Eisenmangel: Ferritin erniedrigt ........................... 69
Eisenmangelanamie .................................... 69
Eisenmangel pralatent .................................. 70
Eisenmangellatent ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Eisenmangel manifest - Eisenmangelanamie ............... 71
Differentialdiagnose des Eisenmangels .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Klinische Bilder des Eisenmangels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Eiseniiberladung: Ferritin erhoht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Reprasentative FerritinerhOhung ................. . . . . . . . . 76
Primare Hamochromatose .............................. 78
Sekundare Hamochromatosen ........................... 80
Eisenverteilungssttirungen ................................ 81
Nicht-reprasentative Ferritinerhohung .................... 81
Anamie chronischer Erkrankungen (ACD) ................ 81
Eisen und zellulare Immunabwehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Eisen, Akutphase-Proteine und Hormone ................. 84
Anamien bei rheumatoider Arthritis (RA) ................ 84
Anamien bei malignen Neoplasien (Erythropoetin als
Tumormarker) ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
EisenverwertungssWrungen ............................... 91
Erythropoetin ......................................... 91
Uramische Anamien ................................... 93
Nicht-eisenbedingte Sttirungen der Erythropoese . . . . . . . . . . . . . 95
Makrozytare Anamien ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Inhaltsverzeichnis IX
Folsauremangel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Vitamin B12-Mangel .................................... 100
Normozytare Anamien ................................. 103
ExtrakorpuskuIare hamolytische Anamien ................ 103
KorpuskuIare Anamien anderer Genese . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 105
Zusammenfassung: Nicht-eisenbedingte StOrungen der
Erythropoese .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 106
Therapie der Aniimien ..................................... 112
Therapie des Eisenmangels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 112
Orale Eisengabe ....................................... 112
Parenterale Eisengabe .................................. 114
Nebenwirkungen und Gefahren der Eisentherapie .......... 115
Therapie von EisenverteilungsstOrungen .................... 119
Anamien bei chronischen Erkrankungen (ACD) ........... 119
Rheumatoide Arthritis (RA) ............................. 119
Anamie bei malign en Neoplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 126
Therapie der EisenverwertungsstOrungen ................... 128
Erythropoetinmangel, Anamie bei Niereninsuffizienz ....... 128
Nicht-eisenbedingte StOrungen der Erythropoese . . . . . . . . . . . .. 133
Therapie des Vitamin B -Mangels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 133
l2
Therapie des Folsaure-Mangels .......................... 134
Beeinflussung der Erythropoese bei anderen Erkrankungen ... 134
Bestimmungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 136
Das Blutbild ............................................ 136
Das kleine Blutbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 138
Automatisierte Zellzahlung ............................. 138
Das Widerstandsmessprinzip ............................ 139
Durchflusszytometrie (Flowzytometrie) ................... 141
Hamoglobin (Hb) ...................................... 144
Hamatokrit (Hkt) ...................................... 145
Erythrozyten .......................................... 148
Erythrozytenzahl (RBC) .............................. 148
MCV, MCH, MCHC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 149
Retikulozyten ......................................... 151
Retikulozytenzahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 152
Photometrische Bestimmungsmethoden im Eisenstoffwechsel .. 152
Bestimmung von Eisen ................................. 155
Bestimmung der Eisen-Sattigung = totale Eisenbindungs-
kapazitat (TEBK) und Ermittlung der latenten
Eisenbindungskapazitat (LEBK) ....................... 159
Bestimmung der Eisenbindungsproteine im SerumlPlasma:
Immunologisch-analytische Messverfahren .............. 160
x Inhaltsverzeichnis
Ferritin ............................................... 163
Transferrin (Tf) ........................................ 168
Beziehungen zwischen Transferrin und TEBK . . . . . . . . . . .. 170
Transferrinsattigung (TfS) ............................. 170
Loslicher Transferrin-Rezeptor (sTfR) .................... 171
Haptoglobin (Hp) .......................... . . . . . . . . . . .. 174
Coeruloplasmin (Cp) ................................... 176
Bestimmung von Vitamin B12 und Foisaure ................ 178
Vitamin B12 ......................................... 178
Foisaure ............................................ 180
Erythropoetin ......................................... 183
Methoden zur Diagnose von chronischen Entziindungen (ACD) 186
Blutkorperchensenkungs-Reaktion (BSR) / Blutkorperchen-
senkungs-Geschwindigkeit (BSG) ...................... 186
C-reaktives Protein (CRP) .............................. 187
CRP im Vergleich zu anderen Untersuchungen der
Akut-Phase-Antwort ................................. 189
Rheumafaktoren (RF) .................................. 190
Eisen/Kupfer-Relation und Coeruloplasmin ............... 191
Literatur ................................................. 193
EmpfohJene Literatur ...................................... 207
Sachverzeichnis ........................................... 209
Einfiihrung
EisenstoffwechselstOrungen, insbesondere der Eisenmangel,
aber auch Eisenverteilungs-und EisenverwertungsstOrungen bei
chronischen Allgemeinerkrankungen zahlen zu den am haufig
sten iibersehenen oder fehlgedeuteten Erkrankungen. Dies liegt
insbesondere daran, dass die in der konventionellen Diagnostik
angewandte Bestimmung des Transporteisens im Serum bzw.
Plasma wegen der kurzfristigen Schwankungen keine reprasen
tative Abschatzung der Gesamtkorpereisenreserven erlaubt.
War dies friiher nur durch die aufwendige und invasive Speicher
eisenbestimmung im Knochenmark moglich, so gestatten heute
empfindliche, gut standardisierte immunchemische Verfahren
eine prazise Bestimmung des Eisenspeicherproteins Ferritin im
Plasma. Da dessen Sekretion in der Mehrzahl der FaIle die
Depoteisenreserven korrekt widerspiegelt, ermoglicht dies eine
schnelle und sichere Diagnose, insbesondere von Eisenmangel
zustanden. Wegen der Haufigkeit des Eisenmangels und der
meist einfachen Therapie sollte diese Erkenntnis zum medizini
schen Allgemeingut gehOren.
Auch nicht-eisenbedingte Ursachen der Anamie und andere
EisenstoffwechselstOrungen konnen heute durch sehr empfind
liche, gut standardisierte immunchemische Verfahren rasch er
kannt werden.
Die folgenden Ausfiihrungen wollen zu einem besseren
Verstandnis der wesentlichen pathophysiologischen Grundlagen
und diagnostischen Prinzipien beitragen (Abb.1), die Dia
gnostik von Knochenmarkserkrankungen im engeren Sinn bleibt
dabei hamatologischen Spezialisten vorbehalten. Hier sollen vor
2 Einflihrung
aUem die Mogiichkeiten einer nicht-invasiven Anamiediagnostik
aufgezeigt werden, die einer Knochenmarkspunktion vorange
hen soUten.
Resorption . ~ . ~~utverlust«: J
Nehrungselsen
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Abb. 1. Phy iologi che Grundlagen de Ei en toffwech el