Dynamische Psychotherapie: Ein Leitfaden für den tiefenpsychologisch orientierten Umgang mit Patienten

157 Pages·1988·13.798 MB·German

by  Prof. Dr. med. Annemarie Dührssen (auth.)

Annemarie Diihrssen
Dynamische
Psychotherapie
Ein Leitfaden fUr den tiefenpsychologisch
orientierten Umgang mit Patienten
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Prof. Dr. med. Annemarie Diihrssen
BarstraBe 24 A, 0-1000 Berlin 31
ISBN-13:978-3-540-19240-4 e-ISBN-13:978-3-642-73669-8
DOl: 10.1 007/978-3-642-73669-8
CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek
DUhrssen, Annemarie: Dynamische Psychotherapie : e. Leitf. fUr d. tiefenpsycholog.
orlentierten Umgang mit Patienten I Annemarie DUhrssen. -
Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo: Springer, 1988
ISBN-13 :978-3-540-19240-4
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschUtzt. Die dadurch begrUndeten Rechte, insbesondere die
der Obersetzung, des Nachdrucks, des Vortraga, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen,
der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfliltigung auf anderen Wegen und der
Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung,
vorbehalten. Die Vervielfiltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im
Einze!fall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmung des Urheberrechtsgesetzes der
Bundesrepublik Deutschland yom 9. September 1965 in der Fassung yom 24. Juni 1985
zUliissig. Sie ist grundsiitzlich vergUtungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den
Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.
@ Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1988
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in dies em
Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB solche Namen
im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und
daher von jedermann benutzt werden dUrften.
Gesamtherstellung: Druckhaus Beltz, HemsbachIBergstra&
2119/3140-543210
Inhaltsverzeichnis
Zur Einfiihrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Dynamische Psychotberapie: Konzeption und Indikation . . . . . . . . . . . . . . 1
Epidemiologische Daten zur IDiufigkeit von Neurosen . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Die Schwere der neurotischen Erkrankungen und die gewahlten
Behandlungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Spezij"lSche Elemente der Dynamischen Psychotherapie ................ 10
Die Wirkkrafte in den verschiedenen Psychotherapieverfahren ' . . . . . . . . . 10
Allgemeine Grundregeln ffir den Ablauf der Dynamischen
Psychotherapie .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Spezifische Elemente im therapeutischen Dialog .................... 23
Neurosenpsychologie und Fachjargon: Sprache in Denken und
Handeln .................................................... 33
Der Therapeut und der Patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Die Pers~nlichkeit des Therapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Die Pers~nlichkeit des Patienten ................................. 43
Die neurotischen Reaktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Die IdentitiU .............................................. 45
Die Schwerpunkte des Lebens ................................ 50
Die inneren Formeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Die therapeutische Beziehung ................................... 55
VI Inhaltsverzeichnis
Die Praxis 60
Fonnale Charakteristika des therapeutischen Gespriichs . . . . . . . . . . . . . . . 60
Kategorisierung der therapeutischen Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Klltren, Verstehen, Gefiihle in Worte kleiden, Aufzeigen, Deuten,
Zusarnmenhlinge herstellen ..................................... 65
Gefiihlsnuancen bei Rivalitlitserleben mit Geschwistem,
Bruderiibertragung ......................................... 65
Affektverschiebung, Projektion, Verdriingung,
Zwangssymptomatik (Mordimpulse gegen die eigenen Kinder) . . . . . . 70
Kampf mit dem eigenen Uber-Ich; aggressive Mutteriibertragung,
selbstkonstellierte neurotische Beziehungsschwierigkeiten ......... 74
Selbstkonstelliertes Lebensungliick, Schwestemiibertragung auf
Ehefrau, Verleugnen, Extemalisieren, neurotische Idealbildung . . . . . . 76
Aggressive MiBtrauenshaltung, selbstkonstellierte Schicksalslage,
negative Mutteriibertragung auf die Therapeutin und weibliche
Bezugspersonen ........................................... 79
Manifeste weibliche Homosexualitlit, Extemalisieren, Verdrangen,
Verleugnen; Affektverschiebung (auf den Ehemann verschobene
Selbstverachtung) .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Gravierende Lemschwierigkeiten, Vateriibertragung auf wichtige
mannliche Bezugspersonen, verdrangter MutterhaB,
latente Homosexualitlit beim Mann ........................... 87
Orale Problematik urn Besitz, Einkommen, Schulden, Verpflichtungen;
orale Liicken und Gehemmtheiten, Ausweichen in "Fluchtkonsum" .. 92
Das Unterstiitzen von Lemprozessen beim Patienten ................. 98
Wahmehmungsleistungen ................................... 98
Wahmehmungsliicken und Wahmehmungsverformungen .......... 99
Soziale Verhaltensweisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Therapeutische Hilfestellung bei Lemleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Entscheidungshilfen bei normalen, antinomischen, tragischen und
ne.urotischen Konflikten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Normale Konflikte ......................................... 114
Inhaltsverzeichnis VII
Antinomische Konflikte .................... . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Tragische Konflikte ........................................ 116
Neurotische Konflikte ...................................... 116
Existentielle Krisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Schluflwort: Psychoanalyse unil Verhaltenstherapie ................... 120
Literaturverzeichnis ............................................. 127
Namenverzeichnis .. .. ...... .. ............ ...... .. ........... .. .. 142
Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Zur Einfiihrung
Dynamische Psychotherapie: Konzeption und Indikation
Am 1. Oktober 1987 sind die neuen Richtlinien des Bundesausschusses der Ante und
Krankenkassen in Kraft getreten, die die psychotherapeutische Versorgung der BevOl
kerung im kassenarztlichen Bereich regeln sollen.
Z wanzig Jahre nach der Neueinfiihrung dieser Richtlinien und 10 Jahre nach ihrer
ersten Uberarbeitung wurde nochmals eine Vedlnderung notwendig, urn wesentliche
Entwicklungen im Bereich der Psychotherapie zu beriicksichtigen: Die Verhaltens
therapie sollte als bewfihrte psychotherapeutische Methode in die kassenarztliche
Versorgung eingefiihrt werden. Bestimmte tiefenpsychologisch orientierte Verfah
ren, die sich nach Konzeption und praktischer arztlicher Tfitigkeit zu eigenstfuldigen
Anwendungsformen entwickelt hatten, muBten benannt und herausgearbeitet werden.
Zu ihnen geh6rten die "Dynamische Psychotherapie", die "Fokaltherapie", die "Kurz
therapie" sowie die "lfingerfristige, haltgewfihrende Psychotherapie".
Das vorliegende Buch ist der Dynamischen Psychotherapie gewidmet, deren spe
zifische Eigenarten ich bereits 1972 in einem ersten Ansatz zu konzeptualisieren
suchte, urn sowohl dem lernenden wie dem erfahrenen Therapeuten eine theoretische
Grundlage ffir seine therapeutische Tfitigkeit, fUr Gedankenaustausch und ffir weiter
fiihrende Diskussionen zu schaffe n. Inzwischen ist freilich eine umfassende Differen
zierung notwendig geworden.
Der seinerzeit von mir aufgenommene Begriff der ,,Dynamischen Psychotherapie"
war auch im angelsfichsischen Raum schon lfingere Zeit gebrnuchlich und wurde dort
meist recht global ffir alle jene Psychotherapieformen herangezogen, bei denen der
Behandler die unbewuj3te Dynamik seiner Patienten mit den zugeh6rigen pathogenen
Folgen zu verstehen und therapeutisch zu beeinflussen suchte.
Dem BundesausschuB der Ante und Krankenkassen und seinen Sachverstfuldigen
habe ich im Verlauf der 4j fibrigen Beratungen, die ffir die Erarbeitung der neuen Richt
linien ben6tigt worden, auf Wunsch eine geraffte Darstellung formuliert, die die we
sentlichen Elemente der Dynamischen Psychotherapie im Vergleich zu anderen Psy
chotherapieformen beschreiben sollte. Diese erlliuternde Kurzfassung lautete:
Die Dynamische Psychotherapie berticksichtigt die pathogen wirksamen, unbewuBten seeli
schen Vorgange des erkrankten Patienten im Zusammenhang mit der zugehOrigen lebensge
schichtlichen Entwicklung und den sekundaren neurotischen Reaktionsmustem, die in ihrem
2 Zur Einfilhrung
Zusammenwirken zu k1inischen Krankheitszeichen, zur Schiidigung von zwischerunenschli
chen Beziehungen und zu krankhaften Handlungsabliiufen geftihrt haben.
Es handelt sich urn eine dialogische Therapie, bei der das pathogen bedeutungsvolle Erleb
nismaterial des Patienten sowohl im freien Einfall wie durch stimulierende und klarende Fragen
der therapeutischen Bearbeitung zuganglich gemacht wird. Bei sehr flexiblem Arrangement
hinsichtlich der Dichte der angesetzten Behandlungsstunden werden den Patienten - trotz be
grenzter Stundenzahl-die notwendigenZeiten filr Reifung und Umstellung bis zurn AbschluB
der Therapie gelassen. Kurzfristige regressive Vorgange und aufkommende "Obertragungsreak
tionen werden dabei gleichermaBen genutzt.
Von dieser kl1rzgefaBten Beschreibung k<>nnte freilich der 1. Abschnitt auch filr die
Psychoanalyse gelten. Der im 2. Absatz beschriebene Stil des therapeutischen
Umgangs hingegen ist ffir die Dynamische Psychotherapie spezifisch (Diihrssen
1972). Die Dynamische Psychotherapie hebt sich in dieser Hinsicht ebenso deutlich
von der Psychoanalyse ab wie von jenem Beratungsverfahren, das Rogers in den USA
entwiekelt hat und das sich in Deutschland unter dem Namen "Gesprachspsychothe
rapie" eingebfirgert hat (Rogers 1942; Tausch 1968). Natiirlich bestehen ebenso deut
liche Unterschiede zu allen therapeutischen Strategien, die unter dem Sammelbegriff
"Verhaltenstherapie" beschrieben werden.
Nach Meinung vieler Autoren ist die Dynamische Psychotherapie zur Zeit jene Be
handll1ngsform, die in den arztliehen Praxen der Bundesrepublik Deutschland am Mu
figsten angewandt wird. Tatsachlich sind ihre Vorziige groB:
Sie ist der Konzeption nach flexibel und der Situation der Patienten, ihren Lebens
urn standen und ihren Innenbefindlichkeiten angepaBl Sie ist ffir Jugendliche und
junge Erwachsene ebenso geeignet wie ffir die Patienten "jenseits der Lebensmitte".
Si e braucht nieht am Schichtdienst der Patienten zu scheitern, kann Risikosituationen
durch haufige Termine auffangen oder dem aufkommenden Bediirfnis der Patienten
nach Verselbstandigung durch eingelegte Therapiepausen Rechnung tragen.
Geschadigte zwischenmenschliehe Beziehungen rUcken bei dieser Behandlungs
methode ebenso in das Blickfeld des therapeutischen Interesses wie jene seelischen
Fesseln, die die Bewaltigung der Alltagsverpflichtungen des Menschen in Haushalt
oder Beruf einschranken, die seine ,.Funktionslust" mindern oder der Schulung und
Fortentwicklung jener Fahigkeiten entgegenstehen, aus denen das schOpferische Po
tential eines Menschen erwachst.
Die Dynamische Psychotherapie istauch nicht darauf angewiesen, daB dem Patien
ten noeh ein bestimmtes - relativ hohes - MaS an ,,Jch-Starke" erhalten geblieben ist.
Aueh oder gerade jene Pers<>nlichkeiten, die durch die psychoanalytische Standard
methode in Gefahr geraten wfirden, zu dekompensieren, k<>nnen mit der Dynamischen
Psychotherapie eine wesentliche Hilfe erfahren. Ein gleiehes gilt ffir Patienten mit
sog. Verwahrlosungsziigen, bei denen die Unverbindlichkeit der Lebensfiihrung und
der Kontaktnahme in Widersprueh gerat zu den verbindliehen Abmachungen des Be
handlungsplans, die bei der analytischen Gruppenpsychotherapie ebenso notwendig
werden wie bei der klassischen Psychoanalyse.
Die Dynamische Psychotherapie kann bestimmte Vorziige anderer psychoanalyti
scher Therapieformen gewiS nicht ersetzen. Zum Beispiel bietet sie nicht das Modell-
Dynamische Psychotherapie: Konzeption und Indikation 3
lemen, das einem Patienten in der Gruppensituation erm6glicht wird. Auch bietet sie
nieht die Chance einer tiefen und anhaltenden Regression, die fiir die Gesundung einer
bestimmten Patientengruppe wichtig erscheint und die nur im Verlauf einer Uingerfri
stigen Psychoanalyse durchlebt werden kann.
Andererseits sind - wie gesagt - ihre Vorziige groB: Abgesehen von der M6glich
keit, auch jene Patienten zu fijrdem, deren Krankheitsbild nieht in den Indikationsbe
reich der klassischen Psychoanalyse oder der analytischen Gruppentherapie fallt,
kann sie in den IDlnden eines niedergelassenen Arztes zur Methode der Wahl werden,
wenn Patienten eine psychotherapeutische Behandlung ben6tigen und zugleich durch
langjahriges Vertrauen ihrem behandelnden Arzt gegeniiber motiviert wfu"en, regel
maBig zu weiteren Gespriichen zu kommen.
DaB sie auch fiir den niedergelassenen Psychoanalytiker und Psychotherapeuten
eine Behandlungsmethode darstellt, die nicht ersetzbar ist und die in ihrem Wert kaum
iiberscMtzt werden kann, brauche ich nicht hinzuzufiigen. Ebenso k6nnte sie in den
Ambulanzen universititrer Einrichtungen eine sehr bevorzugte Methode sein, da sich
auch dort die Versorgung der Patienten meist aus dem ersten anamnestischen Ge
spriich ergibt und in der Verantwortung des erstuntersuchenden Arztes bleiben soUte.
Es ist ja bekannt, welche groBen Nachteile dem Patienten z.Z. daraus erwachsen,
daB in der Bundesrepublik Deutschland zwar die verschiedensten Ante oder klini
schen Einrichtungen im Bereich der Psychotherapie soweit tiitig werden, daB sie die
Indikation zur Psychotherapie stellen und auch die entsprechenden therapeutischen
Empfehlungen abgeben. DaB die Patienten dann aber mit betriichtlichen organisatori
schen Hindemissen kiimpfen miissen, wenn sie den erhaltenen RatschIagen folgen
wollen.
Besteht doch gegenwi\rtig noch ein sehr unbefriedigendes MiBverMltnis zwischen
der Zahl jener Ante, die bereits die Indikation zu einer psychotherapeutischen Be
handlung steUen, und der Zahl der ausgebildeten Therapeuten, deren Berufsumstiin
de die Versorgung einer geniigend groBen Zahl von Patienten erlauben.
Sehr Mufig kann man vorhersehen, daB depressive Patienten nicht in der Lage sein
werden, sich auf die beschwerliche S uche nach einem Behandlungsplatz bei einem
(ihnen meist unbekannten) Behandler zu machen. Auch sehr junge und unbeholfene
Patienten rmden sich in den gegenwi\rtig gegebenen organisatorischen Strukturen der
psychotherapeutischen Versorgung nicht immer leicht zurecht Ganz zu schweigen
von den zwiespiiltigen Patienten, die keine eindeutige Verkniipfung zwischen ihrer
Kl>rperkrankheit und ihrer seelischen Verfassung erleben und die jede Vermutung in
bezug auf die Psychogenese ihrer Krankheitszeichen mit dem Verdacht auf Simula
tion verwechseln.
In diesem Buch sollen die wesentlichen Elemente des therapeutischen Geschehens
bei der Dynamischen Psychotherapie dargelegt werden. Dafiir ist eine einfiihrende
Diskussion der theoretischen Voraussetzungen eben so notwendig wie die Beschrei
bung der wichtigsten Elemente, die die Gesprachsfiihmng und den Gesprachsstil aus
machen. Fiir den Leser wird es dabei hilfreich sein, wenn er die allgemeinen Grund
regeln fiir das Verfahren in einem ersten Teil tindet, urn dann im zweiten praktischen
Teil die konkreten Beispiele nachlesen zu k6nnen.
4 Zur EUrl'Uhrung
Zuvor seien abernoch einige Angaben zur Epidemiologieder Neurosen aufgefiibrt
und auch die Zusammenhllnge zwischen der Schwere der Erkrankung eines Patienten
und der gewahlten therapeutischen Methode erOrtert.
Epidemiologiscbe Daten zur Haufigkeit von Neurosen
Die mdiche oder auch die kassenmtliche Versorgung von Patienten mit psychoge
nen Erkrankungen blieb fiber Jahre hinweg ein AuGerst strittiges Thema Verffigen wir
doch noch nicht a11zulange fiber einigermaBen verlli6liche Daten, die die IDlufigkeit
und Verteilung von Neurosen in der BevOlkerung betreffen. 1m deutschen Sprach
raum verdanken wir erste wichtige empirische Erhebungen jenen Forschem, die ihre
Beobachtungen aufd ie Klientel des niedergelassenen Allgemeinarztes konzentrierten
(S trotzka 1969; Zintl-Wiegand et a1. 1978; Dilling et a1. 1984). Diese Autoren fanden
unter den Patienten des Allgemeinarztes 20 - 30 % Kranke, die mit psychogenen Syn
dromen behaftet waren. Die entscheidende Bedeutung des Allgemeinarztes fOr den
Krankheitsverlauf bei den psychoneurotisch erkrankten Patienten wurde durch diese
Studien besonders deudich. Einen gAnzlich sicheren RfickschluB auf die allgemeine
Hiiufigkeit von neurotischen Erkrankungen in der Bevolkerung (die sog. Priivalenz
rate) erlaubten diese Studien allerdings noch nichL Lediglich die Untersuchung von
Dilling ergab Hinweise, als er die neurotischen SWrungen in der GesamtbevOlkerung
am Beispiel von 3 oberbayerischen Landgemeinden untersuchte.
Wie Schepank 1987 ausfilhrte, sind die methodischen Schwierigkeiten, die der Er
mittIung der Pdlva1enzraten psychogener Erkrankungen in der BevOlkerung entge
genstehen, auGerordentIich gro8. Nor mit Hinblick auf diese Schwierigkeiten sei es zu
verstehen, daB die Angaben in der Weltliteratur zum Vorkommen psychogener SW
rungen in der BevOlkerung fast zwischen 0 und fiber 80 % schwankten. Methodisch
anspruchsvolle und damit verlA8liche Untersuchungen der vergangenen Jahrzehnte
stimmen a1lerdings inzwischen mitdem Befund fiberein, nach dem etwa 15 - 20 % der
a1lgemeinen BevOlkerungan psychogenen Syndromen leiden. Schepankselbsthatzu
sammen mit seinen Mitarbeitem eine umfangreiche epidemiologische Studie vorge
legt, die mit Hilfe von methodisch AuBerst sorgfiUtig vorbereiteten Untersuchungen
die IDlufigkeit von Neurosen in einer StadtbevOlkerung priifte (Schepank 1987).
Vergleichen wir in diesem Zusammenhang einma1 die PrAvalenzraten (Punktpra
va1enzraten) fUr psychoneurotische und psychosomatische Erkrankungen mit deQ
PrAva1enzraten fOr Schizophrenien, endogene Psychosen und Alkohol-oder Sucht
krankheiten, dann ergibt sich zurutchst folgendes Bild (nach Schepank 1987):
Schizophrenien ca 0,3 - 0,4 %
endogene Depressionen ca 1,3 - 3,5 %
Alkohol-und Suchtkrankheiten
(24 % der BevOlkerung trinken) ca. 2,0 - 3,0 %
Psychoneurosen ca 7;1%
psychosomatische Erkrankungen ca. 11,3 %