Dr. Tolgay AKIN

83 Pages·2009·2.31 MB·Turkish

by  Tolgay Akın

T.C.
Sağlık Bakanlığı
Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
I.Genel Cerrahi Kliniği
Klinik Şefi: Doç.Dr.Mustafa ÖNCEL

REKTUM VE REKTOSİGMOİD KANSERLERİN TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK
CERRAHİNİN PERİOPERATİF VE ERKEN DÖNEM ONKOLOJİK SONUÇLARI İLE
YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Tolgay AKIN

İstanbul-2009
T.C.
Sağlık Bakanlığı
Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
I.Genel Cerrahi Kliniği
Klinik Şefi: Doç.Dr.Mustafa ÖNCEL

REKTUM VE REKTOSİGMOİD KANSERLERİN TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK
CERRAHİNİN PERİOPERATİF VE ERKEN DÖNEM ONKOLOJİK SONUÇLARI İLE
YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Tolgay AKIN
İstanbul-2009
1
TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince hekimlik sanatının bilgi ve inceliklerini öğrendiğim değerli
hocalarım; Doç. Dr. Mustafa Öncel, Prof. Dr. Mustafa Gülmen ve Op. Dr. Selahattin Vural’a,
Birikimlerini daima bizimle paylaşan başasistan ve uzman ağabeylerim Op. Dr. Turgay
Erginel, Op. Dr. Erhan Tunçay, Op. Dr. Hakan Acar, Op. Dr. Gülay Dalkılıç, Op. Dr. V. Cengiz
Menteş, Op. Dr. F. Cem Gezen ve Op.Dr. Nihat Aksakal’a,
Tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen, kendisinden çok şey öğrendiğim tez
danışma uzmanım Op. Dr. Metin Kement’e,
Birlikte çalışmaktan zevk aldığım kıdemli ağabeylerim Op.Dr.Mehmet Karabulut, Op.Dr. Engin
Baştürk ve Op.Dr. Ali Alıcı’ya,
Birlikte çalıştığımız ve çok şey paylaştığımız değerli arkadaşlarım Dr. Mustafa Haksal’a, Dr.
Osman Civil’e , Dr. Uygar Düzci’ye, Dr.Alev Karaöz’e, Dr.Nuri Okkabaz’a ve Dr.Uğur Can’a ,
Doktorluk ve asistanlık eğitimim süresince üzüntü ve sevinçlerimi paylaşan sevgili annem
Şahika Akın, sevgili babam Giray Akın ve biricik kız kardeşim Gizem Akın’a teşekkürü borç bilirim.

2
İÇİNDEKİLER

Sayfa

Kısaltmalar………………………………………………………..4
1.GİRİŞ...............................................................................................5

2.GENEL BİLGİLER.........................................................................7
1-KOLON ANATOMİSİ………………………………………..….…….7
Kolon’un Arterleri…………………..…………………….……...10
Kolon’un Venöz Drenajıi…………………….………….…..….11
Kolon’un Lenfatik Drenajı………………..………………....…11
Kolon’un İnnervasyonu..….…………………….……..……….13
2-REKTUM VE ANAL KANAL ANATOMİSİ………………….…..14
Rektum ve Anal Kanalın Arteryel Kanlanması………….…..17
Rektum ve Anal Kanalın Venöz Drenajı…………….…….....18
Rektum ve Anal Kanalın Lenfatik drenajı…………………....18
Rektum ve Anal Kanalın innervasyonu……………………....19
3-KOLONUN HİSTOLOJİSİ…………………………………….…....21
4-KOLONUN FİZYOLOJİSİ…………………………………….…….22
Elektrolit Ve Suyun Absorbsuyon Ve Sekresyonu…..…………..23
Kolonda Bakteri Etkinliği……………………………….………..23
Feçesin Bileşimi…………………………………….…………….24
5-DİSTAL KOLON KANSERLERİ(kolorektal kanserler)……………………..……...24
Klinik…………………………………………..………………….24
Etyoloji…..………………………………………………....…….25
Kolorektal Tümörlerin Sınıflandırılması……………...………29
Patolojik Özellikleri………………………………..…………..31
Evreleme……………………………………………….........…..34
Yayılma Yolları…………………………….…………….…..…36
Cerrahi Tedavi…………………………………….…….…….37
6-LAPAROSKOPİNİN TARİHÇESİ……………………………………………………39
3.ÇALIŞMANIN AMACI…………………….………………………..46
4.MATERYAL ve METOD................................................................46

5.BULGULAR....................................................................................49

6.TARTIŞMA.....................................................................................72

7.SONUÇ............................................................................................77

8.KAYNAKLAR................................................................................78
3
KISALTMALAR

AgNOR : Argyrophilic Nucleolar Organizer Region

APC : Adenomatoz Polipozis Koli Geni

BP : Bodily Pain

DCC : Deleted in Colorectal Cancer

ECC : Embryonal Cancer Cell

FAP : Familyal Adenomatoz Polipozis

HCG : Human Koryonik Gonadotropin

GH : General Health Perceptions
İMA : İnferior Mezenterik Arter
İMV : İnferior Mezenterik Ven
LEA : Large External Antigen

MCC : Mutanted in Colorecral Carcinoma

MCS : Mental Component Score

MH : General Mental Health

SMA : Süperior Mezenterik Arter
SF : Social Function
SF-36 : Short Form 36
PCS : Physical Component Score
PLAP : Plasental Alkalin Fosfataz
PCNA : Proliferatif Hücre Çekirdek Antijeni
RE : Role Emotional
PF : Physical Function
RP : Role Physical
TAG : Tumour Associated Glycoprotein

T.C : Türkiye Cumhuriyeti
VT : Vitalite
4
1.GİRİŞ
Kolorektal kanserlerin görülme sıklığı son yıllarda giderek artmakta ve gastrointestinal
sistem hastalıklarının önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Öyleki T.C. Sağlık Bakanlığı
Kanser Savaş Daire Başkanlığı’nın istatistiklerine göre ülkemizde kolorektal kanserler,
akciğer kanseri, meme kanseri ve mide kanserini takiben 4. sırada yer almaktadır.
Sağlık Bakanlığının verilerine göre ülkemizde kolorektal kanser sıklığı % 7,7 dir.
Hastaların % 59’u erkek iken % 41’i kadındır. Erkek/Kadın oranı 1.44’dür. Erkeklerde
kolorektal kanser, akciğer ve mide kanserlerinden sonra 3. sırada yer alırken, kadınlarda
meme, deri, mide ve over kanserlerini takiben 5. sırada yer almaktadır(1).
Multifaktöryel nedenlerle gelişen kolorektal kanserlerin tanı yaşı yapılan bir çalışmaya
göre ortalama 62 olarak bulunmuştur. Kolorektal kanserlerin en sık görüldüğü yaş aralığı 50 -
75 dir ve yaş ilerledikçe risk yükselmektedir(2).
Kolorektal kanser cerrahisinde radikal ve palyatif işlemler uygulanmıştır. Radikal
işlemler; tümörün sağlam barsak kısmı ve mezosu ile birlikte genişçe çıkarılmasıdır. Palyatif
işlemler ise; sınırlı rezeksiyon, by-pass veya kalıcı stoma’dır. Geçmişten günümüze kadar
kolonun çeşitli seviyelerindeki tümörleri için pek çok ameliyat prosedürü tanımlanmış ve
uygulanmıştır. Çalışmamızın konusu olan rektum kanserlerinin tedavisinde ise 20.yüzyılın
başlarında yalnızca perine yoluyla uygulanan ameliyatlar yapılırken, 1908’de Miles
abdominoperineal yaklaşımı tariflemiş ve bu devrim niteliğindeki gelişme rektum
kanserlerinin tedavisine büyük ivme kazandırmıştır (3). Öte yandan 1992’de Heald tarafından
rektum kanserleri için tanımlanan ve endopelvik fasyanın viseral ve parietal yaprakları
arasındaki damarsız “kutsal plan” dan yapılan disseksiyonla, rektumun damar ve
lenfatiklerinin üzerlerindeki fasya zedelenmeden tamamen çıkarılması olarak tarif
5
edilebilecek mezorektal eksizyon rektal kanserlerinin tedavisinde günümüzde standart haline
gelmiştir (4).
Genel cerrahide laparoskopi ilk olarak 1987 yılında Fransa’da Mouret tarafından
laparoskopik bir jinekoloji operasyonu sırasında laparoskopik kolesistektomi uygulanarak
gerçekleştirilmiştir. Daha sonra bu işlem Fransa’da Dubois ve Amerika’da McKernan
tarafından yaygınlaştırılarak rutin uygulamaya konulmuştur. Kolon cerrahisinde ise
laparoskopi 1992 yılında sonuçlarını yayınlayan Phillips ve arkadaşları tarafından
uygulanmıştır(5).

6
2.GENEL BİLGİLER

2.1 KOLON ANATOMİSİ
Kolon gastrointestinal sistemin ileoçekal valv ile rektosigmoid köşe arasında kalan
yaklaşık 150 cm’lik bölümüdür. Sırasıyla çekum, çıkan kolonun, transvers kolon, inen kolon
ve sigmoid kolon ile devam ederek rektosigmoid köşede rektum ile birleşir (Şekil 1). Kolon
duvarının katları: mukoza, submukoza, iç sirküler kas, dış longitudinal kas ve serozadır.
Kolonun dışında 3 adet aralarında 120 derece olan tinea koli’ler vardır, bunlar appendikste
birleşirler, proksimal rektumda sakral promontorum hizasında uzaklaşarak kaybolurlar.
Haustra koli’ler, tinealar arası keseleşmelerdir ve yarımay şekilli plica semilunareslerle
ayrılırlar.

Şekil 1: Kolonun Bölümleri
Appendiks epiploikalar yağlı çıkıntılar olup tinealara tutunmuşlardı. Omentum, transvers
kolona anterosuperior kenardan yapışır. Kolonun retroperitoneal kısımları: çıkan-inen kolon-
7
hepatik ve splenik fleksuraların arka yüzleridir; intraperitoneal yapılar ise: transvers kolon-
çekum ve sigmoid kolondur.
Embriyolojik olarak çekum, çıkan kolon, transvers kolonun sağ yarısı midguttan
gelişirken, transvers kolonun sol yarısı, inen kolon ve sigmoid kolon, rektum ve anüs
hindguttan gelişmiştir. Klinik kullanım kolaylığı açısından ilk kısma sağ kolon son kısma sol
kolon denilmektedir(6).
2.1.1 ÇEKUM
Kalın barsağın ilk bölümüdür (Şekil 2). Çekumun arkasında iliak kas, psoas kası ve
lateral kütenöz siniri geçer. Tüm yüzeyleri periton ile örtülüdür. Yaklaşık 7,5 – 8,5 cm çapta
ve kolonun en geniş yeridir. Kolon; sigmoid kolona doğru ilerledikçe progresif olarak daralır
ve en dar olduğu yer 2,5 cm çapı ile sigmoid kolondur. Bu nedenle, çekum tümörleri
semptomatik olduklarında büyük oldukları halde, sigmoid kolon tümörleri küçükken bile
semptomatiktirler, distal kolon obstruksiyonunda perforasyonun en sık görüldüğü yer
çekumdur(7-10).

Şekil 2: Çekum ve İleoçekal Valvin Anatomisi
8
Çekumun iç yan ve arka yüzüne, ileoçekal valvin 2 cm altına appendiks açılır. Uzunluğu
ortalama 9 cm (2-20) olup kör sonlanan tübüler bir yapıdır(8).
2.1.2 ÇIKAN KOLON
Çekumdan başlayıp yukarı karaciğer sağ lob komşuluğuna kadar yükselir, burada
hepatik fleksurayı oluşturup tranvers kolon ile devam eder. Ortalama uzunluğu 20 cm’dir. Ön
ve yan kısımları periton ile örtülüdür, arka kısımda gözeli toldt fasyası ile karın arka duvarına
tutunur. Yan periton ile toldt fasyasını birleştiği noktaya toldt çizgisi denir(8 -10).
2.1.3 TRANSVERS KOLON
Sağ kolon köşesinden başlar, batını sağdan sola kat eder, dalak önünde sol kolon
köşesini oluşturarak (splenik fleksura) aşağı döner. Yaklaşık 50 cm’dir ve tamamı periton ile
örtülüdür. Mezosu ile pankreas ve sol böbrek kapsülüne asılarak batını alt ve üst diye iki
bölüme ayırır. Bu oluşum enfeksiyonun batın içi yayılımı açısından önemli bir bariyer
oluşturur. Transvers kolon ön-üst kısmına yapışan omentum majus ince barsakları önden
örterek aşağıya pelvise doğru uzanır. Mide ile kolon arasında gastrokolik ligaman bulunur.
Bu bağ açılarak (omentum minus) mide arka yüz ve pankreasa ulaşılabilir(8-10).
2.1.4 İNEN KOLON
Splenik fleksuradan pelvis girişine kadar ki 25 cm’lik kolon kısmıdır. Pelvis giriminde
sigmoid kolon ile devam eder. Ön ve yanlarda periton vardır. Arka kısmında yoktur(8).
2.1.5 SİGMOİD KOLON
İnen kolonun devamıdır. Boyu çok değişken olmakla birlikte 40 cm’dir. Rektosigmoid
köşeden sonra rektum olarak devam eder. Tüm yüzeyleri peritonla örtülüdür. Mezosu ile ters
v şeklinde batın arka duvarına tutunu. Üreter, iliak arter, mesane, kadında uterus, sakral
pleksus, priform kası ile komşudur(6, 9).
9