Dr. Szirmai Ágnes

118 Pages·2003·0.55 MB·Hungarian

CEREBROVASCULARIS BETEGSÉGEK
OTONEUROLÓGIAI VONATKOZÁSAI

Dr. Szirmai Ágnes

Neuropszichiátriai betegségek neurobiológiai alapjai
Témavezető: Prof. Nagy Zoltán

Budapest, 2002,
Semmelweis Egyetem Doktori Iskola
Szigorlati Bizottság: Prof. Sziklai István
Dr. Tóth Ágnes
Dr. Fekete István

Hivatalos bírálók:
Dr. Tóth Ágnes
Dr. Horváth Sándor
Tartalomjegyzék:
Tartalomjegyzék:
Formai megjegyzések, rövidítések:
1. Bevezetés
1.1.A cochleovestibularis rendszer ischaemiás károsodásának tünetei
1.2 Az ischaemiás károsodásra hajlamosító rizikófaktorok
1.3 A vascularis eredetű cochleovestibularis laesio igazolása képalkotó technikákkal
1.4. Állatkísérletes stroke modellek
1.5. A hypercapnia hatása a vestibularis rendszerre
1.6. Az elektronystagmográfia technikai vonatkozásai
2. Az értekezés célkitűzései :
3. Módszerek
3.1. Az otoneurológiai vizsgálat
3.2. Cochlearis implantáció előtti és utáni vestibularis vizsgálatok
3.3. Migrénes betegek vizsgálata
3.4. Szédülő betegek kérdőíves vizsgálata rizikófaktorok, panaszok szempontjából
3.5. A cochleovestibularis rendszer vascularis károsodásának kimutatása
3.6. Hypercapnia kiváltása a spontán nystagmusra gyakorolt hatásának vizsgálata céljából
4. Eredmények
4.1. A vestibularis vizsgálat értékelhetősége a vestibularis rendszer változásainak
kimutatásában (cochlearis implantált betegek vizsgálatának eredményei)
4.2. Migrénes betegek vestibularis vizsgálatának eredményei
4.3. A szédülő betegek rizikófaktorainak elemzése
4.4. Cerebrovascularis betegek cochleovestibularis leleteinek értékelése
4.4.1. A betegek kivizsgálási leleteinek értékelése
4.4.2. Betegeink elektronystagmográfiás leleteinek értékelése
4.5. A hypercapnia hatása a vestibularis rendszerre
5. Megbeszélés
6. Köszönetnyilvánítás
7. Irodalomjegyzék
8. Publikációk
8.1. Saját közlemények
8.2. Saját megjelent absztraktok jegyzéke
2
8.3 Recenziók, egyéb :
8.4. Könyv, könyvrészlet :
9. Az értekezés témájában megjelent saját publikációk
9.1. Az értekezés témájában megjelent közlemények
9.2. Az értekezés témájában megjelent absztraktok
9.3. Az értekezés témájában elhangzott előadások
10. Összefoglalás
3
Formai megjegyzések, rövidítések
Az értekezést decimális beosztásban készítettem el.
Az irodalomjegyzéket alfabetikus sorrendben állítottam össze.
Az értekezés ortográfiája az Akadémiai Kiadó által 1983-ban megjelentetett Új Orvosi Szótár ajánlásai szerint
készült.
Az ábrákat és táblázatokat a dolgozat szöveges része után helyeztem el. Az ábrákat arab, a táblázatokat római
számmal jelöltem.

Az alábbiakban a gyakrabban előforduló rövidítések olvashatók.

ABR: auditory brainstem response
AICA: arteria cerebelli inferior anterior
ASPV: average slow phase velocity, átlagos lassú fázis szögsebesség
BAEP: brainstem auditory evoked potential
BE: base excess
BERA: brainstem evoked response audiometry
CP: canal paresis, ívjáratparesis
DP: directional preponderance, iránytúlsúly
DSA : digitalis subtractiós angiographia
ENG : elektronystagmográfia
Hz : Herz
IPL : interpeak latency
MRI : magnetic resonance imaging
MRA: magnetic resonance angiography
PICA: arteria cerebelli inferior posterior
PRIND: prolongáltan reverzibilis ischaemiás deficit
RIND : reverzibilis ischaemiás neurológiai deficit
TIA: transiens ischaemiás attack
VBI vertebrobasilaris insufficiencia
VBTIA : vertebrobasilaris területi transiens ischaemiás attack

1. Bevezetés

A szédülés a különböző lokalizációjú fájdalmak mellett az egyik leggyakoribb, sokszor ijesztő tünet, amely a
beteget orvoshoz viszi. A szédülő beteg kivizsgálásában nagy szerepe van az otoneurológusnak, illetve az
otoneurológiai vizsgálatnak. Az otoneurológia szűkebb értelemben az egyensúlyrendszer vizsgálatát jelenti,
4
tágabb értelemben azonban az otoneurológus foglalkozik a cochleovestibularis rendszer betegségeinek
kivizsgálásával, kezelésével, a betegek gondozásával.
Hazánkban az otoneurológia és a belső-fül kutatás fejlődése nagy múltra tekint vissza. 1881-ben Hőgyes
Endre tisztázta a nystagmus létrejöttét, embereken is vizsgálta a forgatásos nystagmust. Az ő követője volt
Bárány Róbert, ő a kalorikus reakciók kidolgozásáért 1915-ben Nobel díjat kapott. Békésy György
hallásélettani eredményei a belsőfül-kutatásban hoztak áttörést. Békésy ezért 1961-ben vehette át a Nobel
díjat.
Az otoneurológia a fülészet és a neurológia közötti határterületnek tekinthető. A összetett latin szó jelzi azt,
hogy az egyensúlyrendszer betegségei fül- és idegrendszeri eredetűek egyaránt lehetnek.
Bár a beteg nagyon gyakran szédülésként jellemzi a panaszát, a szédülés definíciója mégis nehéz . Brandt
(7,8) leírása szerint a vertigo egy multisensoros és sensorimotoros szindróma, percepciós, autonóm,
posturalis, és oculomotoros manifesztációval. Az ő megfogalmazásában a vertigo a statikus gravitációs
tájékozódási képesség torzulása, illetve a beteg vagy a környezete mozgásának hibás érzékelése.
Az otoneurológia tudománya a vestibularis eredetű szédüléssel foglalkozik. Az otoneurológus a beteg
vizsgálata után választ adhat arra a kérdésre, hogy van-e a betegnek vestibularis eltérése? Az
egyensúlyrendszeri történések során a vestibularis rendszer állapota változik, javul-, rosszabbodik, fluktuál.
Ennek a folyamatnak egyik pontján vizsgálja az orvos az egyensúlyrendszert. Előfordulhat, hogy a vizsgálat
időpontjában ép vestibularis rendszert találunk, de az anamnézis és a kiegészítő vizsgálatok alapján
feltételezhető, hogy a betegnek egyensúlyi betegsége van. Ha a vizsgálat időpontjában észlelünk eltérést,
akkor az is megmondható, hogy a károsodás centrális vagy perifériás-e. Ez az egyszerűnek látszó feladat
sokszor nem is könnyű. Otoneurológiai szempontból a vestibularis rendszer két részre osztható, perifériás és
centrális struktúrákra. Perifériás rész a labyrinthus, és a VIII. agyideg, centrális rész az agytörzsi magvakból
induló pályák. Az agytörzsi vestibularis magok izolált sérülése perifériás tüneteket okoz, azonban ez igen
ritka, az innen induló pályák sérülése miatt otoneurológiai vizsgálatkor centrális tüneteket észlelünk.
1987 óta foglalkozom otoneurológiával, 1997 óta végzek számítógépes elektronystagmográfiás vizsgálatokat
a Semmelweis Egyetem Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinikáján. A kezdeti időszak a computeres
vizsgálati metodika kialakításával telt, jelenleg már standardizált vizsgálati protokoll szerint folyik a betegek
ellátása. Értekezésem témájául az utóbbi 3 évben klinikánkon megvizsgált, 45-és 64 év közötti
cerebrovascularis betegek otoneurológiai vizsgálati eredményeinek a feldolgozását választottam.
A cochleovestibularis rendszer vascularis eltéréseinek vizsgálata nem könnyű feladat. A rendszert több
érterület látja el, ezen erek lefutásában sok a szöglettörés, és az anatómiai variáció. Nincs specifikus
“vascularis” otoneurológiai tünet, és a vestibularis rendszer állapota nagyon sokszor változik a beteg
állapotának változása során.
Mindezen nehézségek és kétségek ellenére rendkívül fontos ezen szédülő betegek állapotának a felmérése,
hiszen a kisebb vascularis eltérések is munkaképtelenséghez, az életminőség nagyfokú romlásához
vezethetnek. A kicsi “ vascularis” eltérések megfelelő kezelése mellett megelőzhetők a nagyobb, életet
5
veszélyeztető cerebrovascularis történések. Azon betegek esetében, akikben már kialakult a súlyos agytörzsi
keringészavar, a neurológiai góctünetek és a képalkotó eljárások alapján a diagnózis már könnyű. Munkám
célja az volt, hogy azokon a betegeken keressek objektiválható tüneteket, akiken még a neurológiai
góctünetek nem jelentkeznek. A cochleovestibularis rendszer erei semmilyen metodikával nem hozhatók
látótérbe, így a funkció vizsgálatából és az egyéb leletekből következtethetünk a vascularis eredetre.

6
1.1. A cochleovestibularis rendszer ischaemiás károsodásának tünetei

A szédüléses betegségek prevalenciáját nem könnyű meghatározni. A labyrinthus diszfunkcióra utaló
egyértelmű tünetek miatt a betegek 0, 73 %-a keresi fel háziorvosát, további 0, 93 % a rosszul meghatározott
szédülékenység miatt fordul orvoshoz, ezeknek egy részét okozza csak vestibularis működészavar. Gyakori a
fóbia, anxietas, kb. 5%-a nem pszichotikus mentális betegségek aránya (20). A szédülést panaszoló betegek
egy jelentős részének betegségét ischaemiás eredet magyarázza.
A vertebrobasilaris érrendszer területén kialakult kisebb-nagyobb ischaemia gyakran tehető felelőssé
különböző centrális és perifériás vestibularis károsodásokért. Az ischaemia sokszor a centrális és perifériás
vestibularis tünetek kombinációját hozza létre, pl. AICA(arteria cerebelli inferior anterior) és PICA (arteria
cerebelli inferior posterior) infarktus. A két ér egymást átfedő területeket lát el az agytörzsben és a
cerebellumban, lefutásuk nagyon variábilis. Az AICA az art labyrinthin keresztül a belsőfület is ellátja. A
medián pontin ágak is szerepet játszanak a vestibularis rendszer ellátásában (7,8,25, 57, 58). Az art. labyrinthi
elülső vestibularis ága, mely a labyrinthus felső részét látja el, különösen sérülékeny és érzékeny az
ischaemiára. A Willis kör megjeleníthető MR angiographiás képeken, de az arteria labyrinthi (vagy arteria
auditiva interna ) dimenziói túl kicsik, így ez nem hozható látótérbe. A tünetek alapján különböző
tünetegyüttes különböztethetők meg: labyrinthus- infarctus, AICA infarctus laterális nyúltvelői infarctus,
laterális pontomedullaris infarctus, és cerebellaris infarctus. A labyrinthus- infarctusban és a laterális
pontomedullaris infarctusban szenvedő betegnek van hallásromlása, és mindegyik tünetcsoportban szédülést
panaszol a beteg(3, 8). Brandt (5) a centrális vestibularis laesiókat a vestibulo-ocularis reflex, azaz a
nystagmus síkja szerint csoportosítja. A horizontális síkú centrális vestibularis laesio a szédülés mellett
horizontális nystagmust eredményez. Sagittalis síkban jelentkező károsodáskor felfelé vagy lefelé csapó
nystagmus észlelhető. A frontális síkú centrális vestibularis károsodás a fej jellegzetes félrehajtott voltát
(ocular tilt reakció) , és oldalra dőlést, lateropulsiót okoz.
Több szerző tesz említést hallásromlásról, és változatos nystagmusokról, mint az agyi keringészavarok
tünetéről. (1,6,13,24,38, 59,60). Nem szükséges azonban nagyobb érterület elzáródása ahhoz, hogy a
cochleovestibularis tünetek kialakuljanak. Passero (41) adatai szerint sok esetben okozhatja a panaszokat
vertebrobasilaris dolichoectasia. Passero a betegek csaknem felében perifériás vestibularis elváltozást talált.
Ennek oka feltételezése szerint a nervus cochleovestibularis kompressziója, illetve a labyrinthus csökkent
vérellátása egyaránt lehet.
A cerebrovascularis betegségekben a szédülés általában más tünetekkel együtt jelentkezik. A szerzők és a
tankönyvek többsége az izoláltan jelentkező szédülést nem tartja cerebrovascularis eredetűnek (49). Gomez
(19) több betegről számolt be, akikben a panaszok izolált szédüléssel kezdődtek, és később alakult ki a
nagyfokú keringészavar. Előfordul, hogy a kifejezett hátsó scalai infarctus perifériás vestibularis laesio
képében jelentkezik. Hirtelen jelentkező heves szédülés megjelenése egyéb tünet nélkül általában neuronitis
7
vestibularis mellett szól. Magnusson (31) a neuronitis vestibularisnak tartott eseteik egy negyedében az izolált
szédülés hátterében koponya MRI-vel igazolt cerebellaris infarctust irt le.
A csökkent vérellátás azonban nem mindig mutatható ki képalkotó eljárással. Sokszor a típusos klinikum,
fejfájás, látászavar, szédülés igen kifejezett, mégsem jelennek meg a lacunák az agytörzsben. (27,31).
Ezekben az esetekben kiemelt jelentőségűek azok a funkcióvizsgálatok, melyek az organikus eltérést
igazolják (14,42,48,59) Az elektronystagmographia mutathat olyan eltéréseket, mely szerepet játszhat a korai
diagnosztikában. Nagyszámú beteg feldolgozása során a termikus ingerlésre kiváltódó nystagmus többféle
rendellenességet mutat, úgymint fokozott reakció, szimmetrikus csökkenés, iránytúlsúly, ívjáratparesis.
A szerteágazó tünetek alapján nagyon nehéz megmondani, milyen is a cerebrovascularis betegek
otoneurológiai vizsgálatának a lelete. Pedig bármilyen nehéz is, tudnunk kell a választ, mivel a kisebb
vascularis eseményeket követően nagyobb, esetleg fatális érkatasztrófák is következhetnek. Izolált szédülés
sokszor hetekkel megelőzi a kifejlődött stroke-ot (15,60). Az egyéb tünet nélkül jelentkező vertigo a kezdeti
tünet a VBI-s betegek 48%- ában. Később jelentkezik a fejfájás, a látászavar, a felső végtagi érzészavarok, és
az átmeneti tudatvesztés .Nagy a variabilitás az ischaemiás laesio lefolyásában is. Sokszor csak 24 órán belül
múló tünetek jelentkeznek, melyek maradvány nélkül megszűnnek ,súlyosabb formában a tünetek rövidebb-
hosszabb idő alatt szűnnek meg, (RIND, PRIND), és csak nagyon súlyos esetben alakult ki fokozatosan vagy
hirtelen a súlyos maradványtünetekkel járó gutaütés.
A szemészek által jól ismert amaurosis fugax, vagy transiens monocularis vakság, az art. centralis retinae
ellátási területén jelentkező átmeneti keringészavar elbírálása azonos a TIA- val.

8
1.2. A ischaemiás károsodásra hajlamosító rizikófaktorok
Az ischaemiás elváltozások vagy hemodinamikailag szignifikáns szűkületet létrehozó atherosclerosis talaján,
vagy kisér-elváltozások talaján jönnek létre. Mindezen kisér-elváltozásokra hajlamosítanak a rizikófaktorok, a
hosszan tartó hypertonia, a diabetes mellitus, és a hypercholesterinaemia. (36) Koponya MRI-n gyakran
láthatók lacunaris infarctusok. A súlyos, hosszan tartó hypertonia fibrinoid necrosist, és érfali occlusiót hoz
létre.
Mivel a cochleovestibularis leletek nagy variabilitása miatt egyértelmű diagnózist mondani nem lehet, nagy
jelentősége van a rizikófaktorok felderítésének.
Az irodalmi adatok általában a rizikófaktorokat befolyásolható és nem befolyásolható faktorokra osztják fel.
Az életkor vonatkozásában nyugat-európai adatok szerint a 45 év alatti stroke az összes eset 5%-át nem
haladja meg (36). A 45 év alatti stroke tekinthető fiatalkori stroke-nak (16), ezekben az esetekben a
thrombofilia okának keresése (aktivált protein C rezisztencia, protein C, protein S hiánya, antifoszfolipid
szindróma, antithrombin III. hiány, MELAS, CADASIL ) fontos a további kezelés szempontjából .
Befolyásolható faktorok közé tartozik például a beteg életstílusa, egészséges, vagy egészségtelen életmódja
(obesitas, testmozgás hiánya), étkezési szokásai, dohányzás, alkoholfogyasztás, kábítószerek. A vascularis
cochleovestibularis eltérések földrajzi jellegű megoszlásáról irodalmi adatot nem találtam.
Az obesitas a BMI index alapján számítható ki (testtömegindex: testtömeg (kg)/testmagasság 2 (m2), átlagos
normál értéke férfiakban 22, nőkben 21, általában 27-ig még elfogadhatónak tekinthető (50).
Bizonyos anamnesztikus adatok is fokozott kockázatot jelentenek, mint például a családban halmozódó
érbetegségek vagy a beteg kórelőzményében előfordult érbetegség. Általánosan ismert kockázati tényezők a
hypertonia, a diabetes, thrombocytosis, polycithaemia, emelkedett fibrinogén, emelkedett vérlipidek,
szívbetegségek, migrén. Rizikófaktorok halmozódott előfordulása fokozott kockázati tényezőt jelent. (36).
Hypertonia fennállása mutatható ki az összes stroke 40-65 %- ában. Yamasoba adatai szerint (60) a vascularis
cochleovestibularis betegek 60%-a volt hypertoniás, 20%-a diabeteses, 26,7 %-a hyperlipidaemiás. A
nagymennyiségű alkoholfogyasztás biztosan rizikótényező, de egyes adatok szerint már a kismennyiségű
alkohol–nem inzulindependens diabetes mellitus okozása okán–is hajlamosít vascularis szédülésre(28). A
véralvadási zavarokra, thrombosisra hajlamosító tényezők is rizikófaktorként szerepelnek. Grotemeyer(21)
adatai szerint a vestibularis eltérések, fejfájás, és hemoreológiai eltérések cerebrovascularis betegséghez
vezethetnek. Az ismert migrénes fejfájás, főként a komplikált migrén gyakran tekinthető rizikófaktornak. Az
art. vertebralisban és basilarisban súlyos vasoconstrikció alakulhat ki migrénes betegekben. Sok esetben
komoly diagnosztikai feladat a basilaris migrén és az agytörzsi keringészavar elkülönítése (9, 11, 43).

9
1.3. A vascularis eredetű cochleovestibularis laesio igazolása képalkotó
technikákkal

A mindennapi klinikai neurológiai gyakorlatban a cerebrovascularis betegségre utaló tünetekkel jelentkező
beteg carotis-vertebralis Doppler vizsgálatra, illetve valamilyen képalkotó vizsgálatra kerül, ez utóbbi
többnyire koponya MRI vagy MRA. Az általános irodalmi adatok szerint a cochleovestibularis tünetek
létrejöttéhez nem szükséges nagyerek elzáródása, vagy nagy érterületi ischaemia. Carotis-vertebralis Doppler
vizsgálattal többnyire atherosclerosis, esetleg áramlási aszimmetria igazolható(17,18). A transcranialis
Doppler vizsgálat alkalmas a cerebrális hemodinamikai változások monitorozására (22), illetve az arteria
basilaris monitorozására.
A betegek többsége képalkotó vizsgálatra kerül, ma már egyre inkább elérhető mindenki számára az MRI és
az MRA. Több szerző nagyon hasznosnak tartja az MR angiographiát. Fény derülhet érelzáródásra,
segmentalis stenosisra, dolichoectasiára (17,18,41,60), vagy akár csak a két vertebralis közötti
oldaldifferenciára is.
A hagyományos DSA vizsgálatkor a kapilláris fázis vizsgálata szenzitívebb a keringészavar kimutatása
szempontjából, mindezek ellenére az invazivitása miatt VBI-ben nem feltétlenül szükséges a DSA
végzése(23). Bizonyos esetekben, főként amikor a koponya MRI és MRA nem mutat kóros eltérést, szükség
lehet az agyi áramlás vizsgálatára (43,47), mely esetleges perfúziózavarok kimutatásával igazolja a vascularis
eredetet.

10