Documento Abordaje de la dislipidemia. Sociedad Española de Arteriosclerosis

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ClinInvestArterioscl.2012;24(1):40---52

www.elsevier.es/arterio
DOCUMENTO DE CONSENSO

Documento Abordaje de la dislipidemia. Sociedad Espan˜ola

de Arteriosclerosis (parte II)

Jesús Millán Nún˜ez-Cortésa,∗, Eduardo Alegríab, Luis Alvarez-Sala Walthera,

Juan Ascaso Gimilioc, Carlos Lahoz Rallod, Teresa Mantilla Moratóe,

José M. Mostaza Prietod, Juan Pedro-Botet Montoyaf y Xavier Pintó Salag

aUnidaddeRiesgoCardiovascularyLípidos,DepartamentodeMedicinaInterna,HospitalGeneralUniversitarioGregorio

Maran˜ón,UniversidadComplutense,Madrid,Espan˜a

bServiciodeCardiología,ClínicaUniversitariadePamplona,UniversidaddeNavarra,Pamplona,Espan˜a

cUnidaddeLípidos,ServiciodeMedicinaInterna,HospitalClínico,UniversidaddeValencia,Valencia,Espan˜a

dUnidaddeLípidos,ServiciodeMedicinaInterna,HospitalCarlosIII,Madrid,Espan˜a

eMiembrodelgrupodeLípidosdeSEMFYC,CentrodeSaludProsperidad,Madrid,Espan˜a

fUnidaddeLípidos,ServiciodeMedicinaInterna,HospitaldelMar,UniversidadAutónoma,Barcelona,Espan˜a

gUnidaddeLípidos,ServiciodeMedicinaInterna,HospitalUniversitariodeBellvitge,Barcelona,Espan˜a

Recibidoel3deseptiembrede2011;aceptadoel13deseptiembrede2011

DisponibleenInternetel10denoviembrede2011

Alternativas terapéuticas en el tratamiento regulador de los esteroles (SREBP), que también aumentan
de la dislipid emia latranscri pci ónd elosrece ptoresde LDL .Elresu ltadoesla

reducción de la concentración de las LDL de entre el 25 y

el55%,dependiendodelaestatinaydelasdosisutilizadas
Estatinas
(fig.3),quecomienzaalas2semanasdeltratamientoyes

casimáximaalas4semanas.
Mecanismosdeacción
Tambiénhayreduccionesdemenorentidaddelostrigli-
Las estatinas son una familia de fármacos que se apli-
céridos(TG)----debidasalainhibicióndelasíntesishepática
can en terapéutica por su potente efecto reductor del
del colesterol, con lo que disminuye la síntesis de las lipo-
colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad o LDL
proteínas de muy baja densidad (VLDL)---- y elevaciones
(c-LDL) (fig. 1). Su mecanismo de acción principal es la
discretasdelcolesterolligadoalipoproteínasdealtadensi-
inhibición competitiva, parcial y reversible de la enzima
dadoHDL(c-HDL)(fig.4).Lasestatinastienenotrosefectos
hidroximetilglutaril-coenzimaAreductasa(HMG-CoAreduc-
relativamente independientes de la reducción del coleste-
tasa), enzima limitante en la cadena de síntesis del
rol,quesebasanenotraspropiedadesquesehandadoen
colesterol en el hígado y otros tejidos (fig. 2). Como con-
llamar «pleotrópicas» y que se relacionan principalmente
secuencia, aumenta la expresión de los receptores que
conlainflamación,lafunciónendotelialylatrombosis.En
metabolizanlasLDL.Enrespuestaalareduccióndelcoles-
la figura 5 se resumen algunas de ellas y sus mecanismos,
terollibreenloshepatocitosseactivaungrupodeproteínas
que no parecen desempen˜ar un cometido demasiado rele-
reguladoras que se conocen como fijadoras del elemento
vanteenlosefectosclínicosdemostradosdeestosfármacos,

perosíhanabiertolaposibilidaddeemplearestosfármacos

en otras indicaciones como demencias, tumores, bacte-
∗ Autorparacorrespondencia.
riemia, fibrilación auricular, osteoporosis, enfermedades

Correoelectrónico:[email protected]
autoinmunes,etc.
(J.MillánNún˜ez-Cortés).

0214-9168/$–seefrontmatter©2011ElsevierEspaña,S.L.ySEA.Todoslosderechosreservados.

doi:10.1016/j.arteri.2011.09.005
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Eficaciahipolipemiante de lasestatinas en funciónde la dosis Estatinas

Atorvastatina Simvastatina +30 35 Niacina
Fibratos
DL +20 15 20
ónMedia c-Lnivelbasal 123000 10mg -38% 1200mmgg -7-%28% de basal (%) +-11000 vLaDriLa5 c(%ión) 5 15v5HaDriaLc(%ió)n10 7vTaGria (c%ió)n
% Reduccidesde 4500 248000mmmggg ---853%%% p 4≤0 0m,0g2 respect-o6 %a atorva Cambio des ---234000 18 25 20 30 20 20
60 50 50
-50 55
Tomado de Jones P et al. Comparative Dose Efficacy Study of Atorvastatin Versus Simvastatin, Prav astatin,
LAomv aJs Ctaatirnd,i oaln 1 d9 F9l 8u;v 8a1st:a 5ti8n2 i-n5 8P7a.tients With Hypercholesterolemia (The CURVES Stu dy). Figura4 Resumendelosefectossobreloslípidosplasmáticos

delastresfamiliasprincipalesdehipolipemiantes(Modificada
Figura1 Beneficioadicionaldeduplicardosisdeestatinas.
deAmJMed2009;122(suppl1):S38-S50).

Estudiosdemorbilidadymortalidadcardiovascular

Los numerosos ensayos clínicos realizados con las estati-
tratamientoconestatinasreduceelriesgodecomplicacio-
nasenprevenciónprimariaysecundariaconcuerdanenque

nescardiovasculares,enespecialdeenfermedadcoronaria,
la disminución de las LDL que consiguen estos fármacos se

en un 30-40%. Estos efectos son concordantes en todos los
acompan˜adedisminucióndelamortalidadydelaincidencia

escenarios clínicos analizados conjuntamente o por sepa-
decomplicacionescardiovasculares.Puedeestimarsequeel

rado (mujeres, ancianos, diabetes, prevención secundaria

delictus,pacientestrasplantados).

Estatina
Acetil CoA
HMG CoA HMG-CoA

Mevalonato reducta sa HMG CoA Proteínas G
Isop entil pi rofosfato 3 Estatina
Geran il p irofosfato Isoprenoides ↑ expr esión
Fa rnesil pi rofosfato receptor LDL Mevalonato Prenilación Cascada de cinasas
Escua leno 1 2 de proteínas
Activación
Lanosterol ↓ coleste rol Gen Isoprenoides factores de
LDL-R transcripción Proliferación
Colester ol Proteasa
SRE NF-κB Moléculas de
SREBP
adhesión
Colesterol
Expresión genes
PAI-1, FT
Figura2 Resumendelmecanismodeaccióndelasestatinas

(véanseexplicaciónyabreviaturaseneltexto).(Modificadade

FarmacologíaCardiovascular,Madrid,2009).

AtorvastatinaFluvastatina Lovastatina PravastatinaRosuvastatinSaimvastatina Plaquetas Coagulación Fibrino lisis
0
E
Equilibrio
5 Hemostasia S
hemostático
T
15
LD 20 10 10 A
L n 25 40 20 20 10 Endotelio Fenudncoitóenlial T
ó
icc 35 10 80 40 40 20 I
uder % 45 2400 150 4800 Placa Pared NA
20 S
55 80 arterial
40
65 Proliferación Inflamación Lípidos
Figura 3 Reducciones de colesterol-LDL a diferentes dosis

de las distintas estatinas (expresadas en el interior de cada Figura5 Mecanismosdelasaccionespleotrópicasdelasesta-

columnaenmg/día). tinasyefectospleiotrópicosdelasestatinas.
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42 J.MillánNún˜ez-Cortésetal

Tabla1 Propiedadesfarmacocinéticasdelasdiferentesestatinas

Atorva Fluva Lova Prava Rosuva Simva

Profármaco No No Sí No No Sí

Biodisponibilidad(%) 12 10-35 5 18 20 5
Alimentos(↓%) ↓1 3 ↓20 ↑ 50 ↓3 0 ↓2 00

MetabolismoP450 3A42 C9 3A4 (sulfat) 2C9 3A4

Secreciónrenal(%) <5 6 10 20 20 13

Semivida(h) 13-30 0,5-3 2-4 2-3 19 1-3

Solubilidad Lipo Lipo Lipo Hidro Hidro Lipo

Administración Noche Noche Tarde Noche Cualquiera Tarde

Farmacocinética
Tabla 2 Directrices para el inicio del tratamiento con
Losfármacosquecomponenlafamiliadelasestatinastienen
estatinasycifrasobjetivo(mg/dl)enfuncióndelriesgocar-
diferencias farmacocinéticas relevantes que pueden influir
diovascular(NCEP-ATPIII)
sobresuaplicaciónclínica(tabla1).

Niveldeinicio Nivel

delaestatina deseable
Efectosadversosyseguridaddelasestatinas

Engeneral,lasestatinassonfármacosbientoleradosysegu- ECVoequivalente 130a 100b
ros .Aparte dea lgunasm oles tiasgastro inte stinales,c ef alea, ≥2F R CG 160 130

exantema,mareoeinsomnio----pocofrecuentes----,losefec- FRCV 190 160

tos más relevantes se relacionan con toxicidad hepática y
a Opcional:100.
muscular.Soncomplicacionespocofrecuentesperoenoca- b Opcional: 70.
sionespue den obligarasuspe ndere ltratamien to.

Toxicidadhepática. Lasestatinaspuedendarlugaraeleva-

cióndelastransaminasasalospocosmesesdeltratamiento monoterapia (en general menor del 50%, y en especial en

en el 0,5-2% de los casos, efecto dependiente de la dosis; la población de más riesgo). Por tanto, será necesario un

no queda claro si esta elevación constituye una auténtica tratamientoadicionalparalogrardescensosmayoresdelas

hepatotoxicidad,pueslaprogresiónainsuficienciahepática LDL o abordar alteraciones de las HDL o de los TG, sobre

es excepcional. Se recomienda analizar las transaminasas lascualeselefectodelasestatinasesescaso.Enlafigura6

antes de iniciar el tratamiento y a las 12semanas; si la serepresentanlasposibilidadesdeasociacióndeotrosfár-

elevación es superior a 3veces el valor normal, se debe macos hipolipemiantes en función de que se precisen para

suspender el tratamiento durante al menos 3semanas y potenciarelefectoreductordelasLDLotrataralteraciones

comenzar de nuevo con dosis más bajas o cambiar a otro lipídicas concomitantes, como las HDL, los TG o la lipo-

fármaco. proteína(a).Sinembargo,sedebeconsiderarlaposibilidad

Toxicidad muscular. Los efectos de las estatinas sobre del aumento de interacciones y de efectos adversos con el

el músculo pueden ser desde leves hasta muy graves. tratamientocombinado.

El dolor muscular inespecífico aparece en el 5% de los En resumen, las estatinas son en la actualidad la base

pacientes.Lamiositisasintomática(elevacióndelaenzima deltratamientohipolipemianteyfármacosesencialesenla

muscular creatincinasa [CK] más de 10 veces el valor prevención de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo,

normal, sin síntomas musculares) puede ser un signo de la necesidad de un mejor control del colesterol total y

toxicidad muscular importante y aconseja retirar el trata-

miento.Porúltimo,larabdomiólisis(necrosismuscularcon

mialgias, elevación de la CK y afectación metabólica sis-
↑LDL Estatina
témica) es un cuadro grave potencialmente mortal pero

muy infrecuente (menos del 0,1%). El riesgo de miopatía

estáaumentadoenpacientesmayoresde80an˜os,mujeres

delgadas,enfermedadesmultisistémicas,postoperatoriode
Inaplicable Intolerada Insuficiente

cirugíasimportantesytratamientosconcomitantescongem-

fibrozilo, ciclosporina, macrólidos, antimicóticos orales y
amiodaro na. Objetivo LDL Col-noHDL
no conseguido inadecuado

TrnEersaas seit devaeismd meeiennuntyeet f olqasbuv oaecrjo eoamlb ppbleoei.nrr cfiLaelad nd oltiesma ejiefitacdcaeicóipna a pyc rsiieenngctuiperasidlq adudee dlaeas ll caeassn teazstatianltoaiss- •••RFNieibasrca iinntoaa •••• D+++rfeoeibzsseriaistnit/maotipiboa ••• D++reoezssei sitni/matipiboa ••• D++nfoibisariacsit/notiap o

objetivos de control de las LDL, definidos en función del Figura 6 Terapia hipolipemiante combinada asociada a las

su riesgo cardiovascular (tabla 2), mediante estatinas en estatinas(véaseeltexto).
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del c-LDL y su discreto efecto sobre los TG y el c-HDL Pueden aumentar las transaminasas y la fosfatasa alca-

hacen necesarios con frecuencia tratamientos adicionales lina.

que, unidos a la estatina, mejoren el control de los lípidos Enocasiones,alcomenzareltratamientoconresinasse

ylaprevencióndelascomplicacionescardiovasculares. daunaelevacióndelosTG----deaproximadamenteel10%----,

sobretodoenpacientesquepresentanbasalmenteTGele-

vados.
Resinasdeintercambioiónico

Limitaciones
Mecanismodeacción,eficaciaeindicaciones
No deben utilizarse en pacientes con cifras de
Lasresinasdeintercambioiónico(osecuestradoresdeáci-

TG>400mg/dl, y se recomienda individualizar con cifras
dos biliares) se unen a los ácidos biliares en el intestino,

entre 200 y 400mg/dl. Es preciso valorar la indicación en
interrumpiendo el ciclo enterohepático. Las resinas no se

personas que refieren historia de estren˜imiento impor-
absorben,sinoqueseunenalosácidosbiliares,disminuyen

tante. Asimismo debe evitarse su empleo en casos de
suabsorciónyaumentansueliminaciónfecal.Estoproduce

hiperlipidemiatipoIII.
un aumento en la expresión de receptores de LDL en el

hígado,loquereducelaconcentracióndecolesterolplasmá-

tico.PuedeaumentarlaconcentracióndeTGporaumento Administración

compensadordelasíntesishepáticadeVLDL. Existencomercializados:

Las resinas disminuyen el c-LDL entre el 15 y el 30%

(dependiendodeladosis),elevanelc-HDLentreel3yel5% - Colestipol oral 5g granulado. Dosis recomendada; nin˜os:
ynomodifican lo sT Golos aumen ta ndiscr etame nt e (1 0% ). 5-20g/día ;adu lt os :5-30g/día ,repa rtidoen1-2to mas.
E n la actua lida d, el co lesevelam presenta mejo r tole- - Cole stirami naoral4 g.D osisen nin˜os:4-8 g/ día; adultos:
rancia q ue las resin as más antiguas , y se ha n publ icado 4-16g/díarep artid os e n2-4 tom as.
descen sos d e c -LDL del 15 a l 19%, aum e nta ndo su eficacia - Cole sevela m 625mg o ra l. Do sis: 2 comprimidos con cada
alasociarl oa estatin as, eze tim ibao fenofibrato. Ad emás,el comida(máx imo 7co mpri midos/ dí a).Noutilizar en nin˜os
co lesevelam disminuye un 0,5% la h emoglobina glucosila da niadole scentes,y a quenoexistenestu dio senesto sg rupos
endiabético stipo2. de edad.
La eficacia en prevención cardiovascular de las resinas

de intercambio iónico ha sido probada en numerosos estu-
Siempre se debe comenzar con dosis bajas de resinas
dios,comoelLipidResearchClinicPrimaryPreventionTrial,
15min antes de la cena, aumentado la dosis lentamente y
el Familiar Atheroclerosis Treatment Study (FAST) y el 4-
valorando la aparición de efectos adversos hasta conseguir
yearCholesterolLoweringAtherosclerosisStudy(CLAS),que
ladosismáximaElcolesevelamsoloexisteencomprimidos
obtiene menos progresión de lesiones arterioscleróticas en
yseadministraconcadacomida
coronarias
Puedenutilizaseenpacientesconinsuficienciahepática

yrenal.

Indicaciones Hayqueexplicaralpacientecómodebetomarlamedi-

Las principales indicaciones de las resinas de intercambio cación, sobre todo las resinas más antiguas: mezclarla con

iónicosonlassiguientes: líquido, disolverla bien y tomarla antes de las comidas. En

ocasionesesnecesarioelusodelaxantes.

Engenerallatasadeabandonosdelasresinaseslamás
- Hipercolesterolemiafamiliarenlainfancia.

altadentrodelostratamientoshipolipemiantes,yseconsi-
- Hipercolesterolemiafamiliar.

dera que el grado de cumplimiento solo alcanza al 40% de
- Tratamiento combinado: es la utilización más frecuente

loscasos.Porello,suutilizaciónmásfrecuenteesentrata-
enlaclínica,asociadoaestatinas,fibratos,niacinaoeze-

mientocombinado,paraasíalcanzarlosobjetivosdelperfil
timba.

lipídicoencadapaciente.

Efectosadversos
Losefec tosadversosmásimportantesdelasresinasdeinter- Inhibidoresselectivosdelaabsorciónintestinal
cam bioióni cosonlo sgas trointestinal es; la toleran cia noes decolester ol:ezetimi ba

buena, por lo que el cumplimiento es bajo. Los síntomas

másfrecuentes,quelleganaafectaral30%deloscasos,son Mecanismodeacciónyeficacia

dolor abdominal, flatulencia, estren˜imiento, esteatorrea y La ezetimiba es un inhibidor específico de la absorción de

diarrea. colesterol, e interacciona con el transportador de estero-

Reducenlaabsorcióndevitaminasliposolublesyvitamina les (proteína transportadora NP1C1) situado en las células

D,porloqueennin˜oshayqueconsiderarlaadministración epiteliales intestinales, interfiriendo con la absorción del

desuplementosdevitaminasyácidofólico. colesterolprocedentedeladieta(aproximadamenteel25%)

Además, interaccionan con diversos fármacos y alteran y del procedente de los ácidos biliares (aproximadamente

suabsorción(fenobarbital,betabloqueadores,tetraciclinas, el 75%) (fig. 7). Todo ello se traduce en una menor incor-

hierro, digoxina, tiroxina, warfarina, diuréticos tiazídicos, poración de colesterol a los quilomicrones y en un menor

ácidofólicoyestatinas,entreotros).Porelloesimportante aportehepáticodecolesterolintestinal,loqueconllevaun

explicar al paciente cómo realizar la toma: deben prescri- aumentodelaexpresióndereceptoresdepartículasdeLDL

birselosfármacos1-2hantesdelaresinao4-6hdespués. yelsubsiguientedescensodelcolesterolplasmático.
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44 J.MillánNún˜ez-Cortésetal

Dietary Biliary
cholesterol cholesterol
Enterocyte
∼25% ∼75%
Luminal
cholesterol
Bile acids Cholesterol
ACAT esters
Chylomicron
Micellar Cholesterol
cholesterol
NPC1L1
Cholesterol
transporter
Ezetimibe
Figura7 Mecanismodeaccióndelaezetimiba.

La ezetimiba reduce el c-LDL entre el 15 y el 25%. Si No existen estudios que hayan demostrado que la

bienlareduccióndelcolesterolesdependientedeladosis, ezetimiba es eficaz para reducir la progresión de la

la mayor parte de la eficacia se alcanza con 10mg, por arteriosclerosisoparareducirlatasadecomplicacionescar-

lo que ésta es la dosis recomendada (fig. 8). La reducción diovasculares. El estudio ENHANCE evaluó la eficacia de la

porcentual del c-LDL es similar en monoterapia o asociada simvastatina asociado a la ezetimiba frente a la simvasta-

a estatinas, y el efecto sobre los TG y sobre el c-HDL es tina sola en la progresión de la arteriosclerosis carotídea

moderadoonulo(fig.9). subclínica en 720pacientes con hipercolesterolemia fami-

La ezetimiba no modifica la concentración de lipopro- liar.Despuésde2an˜osdetratamiento,yapesardeunmayor

teína(a), y su efecto sobre la proteína C reactiva (PCR) descensodelc-LDLenelgrupodecombinación,noseobser-

es variable. En un reciente metaanálisis, la concentración varon diferencias en la progresión del grosor íntima-media

de PCR se redujo en un 6% al administrarse en monotera- carotídeo entre ambos grupos. Este trabajo, sin embargo,

pia (no significativo) y en un 10% adicional al asociarse al ha sido criticado en relación al tipo de tratamiento hipo-

tratamientoconestatinas(p<0,001)(fig.10). lipemiante empleado antes del estudio y al escaso grosor

La ezetimiba estaría indicada para el tratamiento de la íntima-media de la población evaluada. En cualquier caso,

hipercolesterolemia en pacientes que no alcancen objeti- laeficaciadeestefármacoentérminosdemorbilidadymor-

vosdec-LDL,tantosisehaalcanzadoonoladosismáxima talidad cardiovascular se está evaluando en el IMPROVE-IT,

de estatina. En los pacientes que no toleren dosis altas de un estudio realizado en pacientes con síndrome coronario

estatinas, la asociación de ezetimiba podría estar indicada agudo que son aleatorizados a recibir simvastatina 40mg

para alcanzar objetivos terapéuticos. En monoterapia úni-

camente debería utilizarse si existiera contraindicación al
Colesterol-LDL Colesterol-HDL Triglicéridos
tratamientoconestatinas.
5
2,7
1
5 Placebo 1mg 5mg 10mg 20mg 40mg nto 0
e -2,9
mi -5
n colesterol-LDL-1-050 Cambio con el trata---112050 -3,7 -14
ció % -25
difica-15 -30 -25,1
o
m
% -20 Estatlna + placebo Estatlna + ezetlmlbe 10 mg
Figura 9 Cambios en la concentración de colesterol-LDL,
-25
colesterol-HDLytriglicéridostras8semanasdetratamientocon

Figura8 Eficaciadelaezetimibaparareducirelcolesterol- estatinas asociadas a placebo (n=390) o estatinas asociadas a

LDLenmonoterapiaadiferentesdosis. 10mgdeezetimiba(n=379).
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DocumentoAbordajedeladislipidemia.SociedadEspan˜oladeArteriosclerosis(parteII) 45

Placebo Ezetimibe Placebo Ezetimibe
2 2
1,5 1,5
p = 0,09 p < 0,001
1 1
0,5 0,5
0 0
Basal Seguimiento Basal Seguimiento

Monoterapia Añadido a estatinas
Figura 10 Eficacia de la ezetimiba en monoterapia o asociada a estatinas en la reducción de la concentración de proteína C

reactiva.
frenteasimvastatina40mgasociadaa10mgdeezetimiba. ydensas,ricasenapoByconmenorcuantíadelípidos.Estas

Losresultadosseesperanparaelan˜o2012. anomalíaslipídicasseacompan˜andeunriesgocardiovascu-

laraumentado,independientementedelosnivelesdec-LDL,

Efectosadversosyseguridaddelaezetimiba e incluso en pacientes tratados con estatinas y con c-LDL
Laezeti mibaesun f ármacoseg uro y bientolerado.Nomodi- b ajocont rol.

ficalaabsorcióndeotrosfármacos,ysuadiciónaestatinas

no incrementa la tasa de efectos adversos de éstas. En la Estudiosdemorbilidadymortalidadcardiovascular
ma yoríadeest udi os,la ta sadeefe ctosadve rso scone lfá r- Los fibrat os disminuyen la concentrac ión plasmática de TG
macono difi eredela de lpla ceb o. enu n20-30 %yelevanla d ec-HDLenun 5-10%.Tale sef ec-

tosdependendelacifrabasal,detalformaquecuandola
Limitaciones disl ipidemia e s m ay or el benefi cio es , asimi smo , superio r.
Se puede considerar como una limitación de la ezetimiba El fenofibrat o, pero no e l gemfibro cilo, también d isminuye
la ausenci adedatos quede mue strensuefi cac ia pararedu- lig eramenteel c-LDL .
cir la tasa de compl icac iones cardio vas culares, aunq ue el Losanális is delosestudiosclínicoshanevidenciadoque
ben efi cio s iem pre se relaciona con un mayor de scenso d el los fibr atos son efi ca ces en la reducci ón d el riesgo car dio-
c-LDL vas cularcua ndo esteest ápa rc ialmentec ondi cionad oporla

hipertrigliceridemia o el descenso del c-HDL. Por lo tanto,

Fibratos en pacientes con dislipidemia mixta, así como en aquellas

situacionesenlasqueestadislipidemiaescomún----casodel

síndrome metabólico o de la diabetes mellitus tipo 2----, se
Mecanismodeacciónyeficacia

consigue un beneficio clínico utilizando fibratos. Es el caso
Los fibratos actúan mediante la activación de factores

del estudio VA-HIT, del Helsinki Heart Study (HHS) y, más
trascripcionales, fundamentalmente los PPAR-alfa. La acti-

recientemente, del estudio FIELD. Los resultados acumula-
vacióndeestosreceptoresaumentalaexpresióndeciertos

dos de 8ensayos clínicos muestran que el tratamiento con
genesrelacionadosconelmetabolismolipídico.Dossonsus

fibratosreduceelriesgodeepisodiosdeenfermedadcoro-
efectos fundamentales: por una parte, aumentan la activi-

nariaentornoal25%,aunquenolasmuertesporcardiopatía
daddelalipoproteinlipasa,aumentandoasíelcatabolismo

isquémicaoporotracausa,deformatanclaracomoocurre
de las VLDL y disminuyendo consecuentemente la cifra de

conlasestatinas.Enunestudioreciente(ACCORD)elbenefi-
TG.Porotra,aumentanlaproduccióndepartículasapoA-I

ciodelfenofibratosolosemostrabaenelgrupodepacientes
yelevanelc-HDL.Adicionalmentetienenundiscretoefecto

condislipidemiaaterogénica.
reductordelasLDL.

Recientemente, el fenofibrato ha demostrado que, de
Los fibratos son los fármacos más eficaces para reducir

forma adicional al beneficio sobre la aparición de acciden-
losTG.Porelloesfrecuentesuutilizaciónenpacientescon

tes macrovasculares, logra mejorar significativamente las
hipertrigliceridemias(sobretodosilascifrasdeTGsonmuy

complicaciones microvasculares en el paciente diabético
elevadas), así como en los casos de hiperlipidemias mix-

(retinopatía,neuropatíaynefropatía).
tas,empleadosenterapiacombinada,habitualmentejunto

Algunos estudios han demostrado mediante angiografía
aunaestatina.

quelosfibratospuedendisminuirlaprogresióndelaateros-
Los beneficios clínicos del empleo de fibratos son supe-

clerosiscoronaria(estudioDAIS).
rioresenlosenfermoscondislipidemiamixta,concriterios

desíndromemetabólicoocondiabetesmellitustipo2(estas

últimassituacionesseacompan˜anfrecuentementedehiper- Efectosadversos,seguridaddelosfibratosylimitaciones

trigliceridemia y/o síndrome de HDL bajo). Los enfermos desuuso

con diabetes mellitus habitualmente presentan una dislipi- En general los fibratos son bien tolerados. Su complicación

demia mixta (aumento de TG y c-HDL bajo), generalmente másimportanteeslaposibilidaddemiositis,sobretodoen

con cifras normales o solo ligeramente elevadas de c-LDL. pacientesconalteracióndelafunciónrenal.Laasociación

Además,seencuentraunaumentodeapoByunfenotipode de fibratos con estatinas, especialmente simvastatina,

particulasdeLDLespecialmenteaterogénico:LDLpequen˜as atorvastatinaylovastatina,aumentaelriesgodetoxicidad
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46 J.MillánNún˜ez-Cortésetal

muscularporcompartirestosfármacosporvíametabólica. deTGydepartículasVLDL.Medianteestosmecanismos,

La asociación de fenofibrato con fluvastatina, pravastatina la niacina disminuye la síntesis de TG y la formación de

orosuvastatinapuedeserlamásseguracuandoseapreciso lipoproteínas VLDL, con lo que disminuye el número de

utilizarunaterapiacombinada partículas plasmáticas de VLDL y de su trasformación en

Laslimitacionesdelosfibratosseresumen,pues,endos LDL. Así la niacina disminuye los TG, el c-LDL y, en con-

aspectos: creto,elnúmerodepartículasLDLpequen˜asydensas(que

sonmuyaterógenas).

- Eficacia: limitada capacidad para disminuir el c-LDL o - Aumenta las HDL por varios mecanismos. Por un lado se
aumenta relc-HDL . hademos trad oun aum entod elasíntesisd eap oA 1,yp or
- Seguridad ( en los pacientes tratados con estatinas): otr o, una meno r c aptación he pá tica de las HDL . A sí , la
aumentan elri esgo dedesarro llartoxici dadm uscular.En vida m edi a de la partícula H DL y de la a poA -1 au ment a,
particular no se aco nse ja el emple o de gem fibrocilo a so- y me jora e l tr an sporte in verso d el co leste rol. Además,
ciadoaun ae sta tina. re cientem en tesehadem ostrado un aumentode laactivi-
dadABCA1enl os ma crófagos,lo qu efacilita la sa lidade

colesteroldesdeelinteriorcelularhacialasHDL.
Niacina
La niacina produce un cambio en el perfil de los lípi-
Mecanismodeacciónyeficacia

dos muy favorable, con: aumento del c-HDL del 15 al 35%
La niacina o ácido nicotínico es la vitamina B . El orga-
3
----actualmente es el fármaco más eficaz para elevar el c-
nismo requiere diariamente una ingesta de 15-20mg para

HDL----;descensodelosTGenel20al50%,dependiendode
satisfacer sus necesidades, cantidad que puede obtenerse

ladosisutilizada;descensodelc-LDLdel5al25%,condis-
fácilmente de la dieta, y su déficit causa pelagra. Sin

minución de la concentración de partículas LDL pequen˜as
embargo,endosiselevadas(1o2g)laniacinaproduceuna

y densas, muy características de los pacientes diabéticos,
modificación muy favorable de los lípidos plasmáticos, dis-

y disminución en un 20% de la concentración de lipopro-
minuyendolaconcentracióndelaslipoproteínasaterógenas

teína(a),queesunapartículacongranpoderaterogénico.
(lipoproteínas con apoB) y aumentando las que protegen

El efecto sobre los lípidos inducido por la niacina es
frente al desarrollo de aterosclerosis (lipoproteínas con

dependiente de la dosis. En el caso de la niacina de libe-
apoA).Eselhipolipemiantemásantiguodelosactualmente

raciónextendida(formulaciónmásutilizada),ladosisideal
disponiblesenelmercado.

para modificar los lípidos es de 2g/día, si bien la dosis de
Enlaactualidadexistentresformulacionesdeniacina:

1g/día, al modificar los tres lípidos, tiene un impacto glo-

balquepuedeserevaluadoenun50%desuefecto.Puede
- Niacinadeliberacióninmediataocristalinadevidamedia
unirse a resinas y estatinas. En algunos estudios, la aso-
corta.Eslaformulaciónoriginal,muymaltoleradaporla
ciación de niacina LP (2g/día) y simvastatina (40mg/día)
elevadaincidenciadeefectosadversoscutaneos(flushing
ha producido elevaciones del c-HDL del 30%, descensos
orubefacción;véasemásadelante,enefectosadversos).
de c-LDL (43%), de los TG (44%) y de la lipoproteína(a)
- Niacina de liberación lenta, de larga vida media. Si bien
del15%.
presentamenosproblemasdetolerabilidadpordisminuir

mucho la incidencia de rubefacción, tiene problemas de

toxicidadhepática. Estudiosdemorbilidadymortalidadcardiovascular
- Niacina d e liberación extendida o prolongada, con una Sedispon ed evariosestu d iosdeimage nquemuestranquela
vida me dia intermedia . Su acció n se sitúa entr e las dos nia cina, en m onoter apia o e n c ombinac ión con otros age n-
ante riores, presentamen os rubefac ció nyno tiene pro ble- tes hipo lipe miantes, pue d e d isminuir la p rogr esión de la
mas de hep atotoxici dad. E sta formulac ió n de lib eración arte riosclerosis coron aria y carotídea o incluso indu cir la
exte ndi daeslamásutiliz adae nlaactualid ad. regresióndelas lesiones.L a tabla3mu es traunr esumen de

estosestudios.Comopuedeobservarse,eltratamientocon
Elmecanismodeaccióndelaniacinaescomplejo,ylos niacin a, en gen eral a n˜adido a una estat ina o a una res ina,
princ ipales meca nism os hip oli pe miantes pu eden resum i rse frenala evo luciónd elaater os clero siseinc lus o revi ertelas
en: lesion es .
Se dispone también de datos del efecto de la niacina

- Disminuyepordiversosmecanismoslasíntesishepáticade sobrelamorbimortalidadcardiovascular,tantoenmonote-

TGydeVLDL,yentreestosseencuentraelincrementode rapia como en combinación con otros fármacos (tabla 4).

la degradación intracelular de apoB. También disminuye En el estudio Coronary Drug Project (CDP) la niacina en

la actividad de la enzima diacilglicerol acyltransferasa2 monoterapia redujo un 27% los infartos de miocardio no

(DGAT-2) hepática, que es clave en la síntesis de TG. Un mortales, y la mortalidad total. Otros ensayos clínicos con

tercermecanismoesladisminucióndelaportedeácidos menor número de pacientes han descrito que la niacina en

grasosalhígado.Ladisminuciónplasmáticadeácidosgra- adición a estatinas o resinas disminuye las complicaciones

soslibresesunaconsecuenciadelaaccióndelaniacina, cardiovasculares.Porejemplo,enlosestudiosFATS(niacina

quealunirsealreceptorGPR109Adeladipocitoinhibela máscolestipol)yHATS(niacinamássimvastatina)lareduc-

adenilatociclasa(activadaporadrenalina)yproduceuna cióndelascomplicacionescardiovascularesfuedel78ydel

inhibicióntransitoriadelalipasahormono-sensible,ypor 90%,respectivamente,reduccionessuperioresalasobserva-

ello de la lipólisis; así no se liberan ácidos grasos libres das habitualmente con las estatinas en monoterapia y que

altorrentesanguíneo,yconellodisminuyelaproducción podrían estar relacionadas con la modificación global del
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DocumentoAbordajedeladislipidemia.SociedadEspan˜oladeArteriosclerosis(parteII) 47

Tabla3 Estudiosquehanevaluadoelefectodeniacinasobrelaslesionesateroscleróticas(estudiosdeimagen)

Estudio Fármacos Pacientestratados An˜osde Resultados

n/total(%) seguimiento

CLASI Niacina+colestipol 94/188(50,0) 2 Disminucióndelaaterosclerosis

coronaria
CLASII Niacina+colestipol 75/138(54,3) 4 Disminucióndelaaterosclerosis

coronaria
FATS Niacina+colestipol 48/146(32,9) 2,5 Disminucióndelaaterosclerosis

coronaria
HATS Niacina+simvastatina 33/160(20,6) 3 Regresiónonoprogresióndela

aterosclerosiscoronaria

CLASIMT Niacina+colestipol 39/78(50,0) 4 Disminucióndelgrosordelaíntima

mediacarótida

ARBITER3 Niacina+estatina 87/167(52,1) 2 Disminucióndelgrosordelaíntima

(vs.estatina) mediacarótida

perfil de los lípidos que consiguen estas combinaciones de optimizados con estatinas. Sus resultados estarán disponi-

fármacos. Por otra parte, los beneficios de la combinación blesen2012.

deestatinasyniacinaquedaronpatentesenelanálisisdeun

subgrupodelHDL-AtherosclerosisTreatmentStudy,dondese Tolerabilidaddelaniacina.Rubefacciónoflushing
observóu na reduccióndel40%en losaccide ntesco ronari os Si bien la niac ina p arece un fármaco exce le nte para modi-
ensujet osco ntoleranc iaa norm al ala glucosa.En conjunto, fic ar lo s l ípidos y reduci r e l riesgo c ardiovascu lar, su uso
tod osestos dat osapoyan lacombin a ció ndelan iac inaLPcon no se ha extend id o mucho p or la e scasa tolerancia de las
estati naspa raelt ratamie n todeladislip ide mi adiabé tica en do sis alta s de niacin a debid o a la alta in cidencia de ru be-
pacientes de a lto riesgo. Estu di os recientes de imagen c on facció nofl ush ing,qu econsis te en ele nrojecimie nto dela
RMhande mo strad ounare ducción significati vad elaspla cas pielaco m pan˜adoen oca sionesde se nsa cióndecaloryp ico r;
de ater oma. se in icia en la ca ra y puede ext enderse a lo s braz o s y al
En conclusión, los estudios realizados con niacina en cu erpo.E mp iez aent re 30y1 20mindespu é sde laadm in is-
mono terapia o en com binación con otros fárm acos (r esi- tración del fárma co y s u d u raci ón e s de apr oxim a damente
nas o estatin as ) h an dado com o res ultado una redu cción media hora . Aunque n o aparece e n tod as las tomas y no
de la incidencia de comp licacio nes cardi ovasc ulares de siempr eesg rave,ha sta el80%de pa ciente sla padece n ,lo
gra n m agnitud, a unq ue algunos de e llos son estudios de que con dic iona ta nto ab an dono s d e tratamie nt o como q ue
pequ en˜otaman˜o .Unimp ortantee stu diopr ospe ctivoenf ase lad osistolerad apore lpaciente con unaaltafrec uenci ano
III(HPS2- THRIVE) está valorando silaniac inaLP/Laro pip rant se alaó ptima.
co mbinada con s imva statina es su p erior a la simvastatina L a rubefacción se produce por vasodilatación local de
y placebo para reducir la m orb imortalid ad c ardiovascular los va sos de la pie l. En la pie l se localizan las c élulas de
e naproxim adam ente25 .00 0pacientes(dee llosunos7.000 Lan gerha ns q ue tien en el rece pto r GPR109 A, el descr ito
dia béticos)conenfer medad vascular(i nfar tode mioc ardio, anteriormen te e n los a dip ocitos, y tras la uni ón a la nia-
ictus o enfe rme dad arterial periféric a) y niv ele s de c-LDL cina, estas cél ulas lib eran prosta gla ndin as (en es pe cia l de

Tabla4 Estudiosquehanevaluadoelefectodeniacinasobrelascomplicacionescardiovasculares

Estudio Fármacos Pacientestratados An˜osde Resultados

n/total(%) seguimiento

CDP Niacina 1.119/8.341(13,4) 6 Disminucióndelinfartono

mortal(27%)

CDPfollow-up Niacina 1.119/8.341(13,4) 15 Disminucióndelamortalidad

global(11%)

Stockholm Niacina+clofibrato 279/555(50,3) 5 Disminucióndelamortalidad

global(26%)ycoronaria(36%)

HATS Niacina+simvastatina 38/160(23,8) 3 Disminucióndelobjetivo

combinadodemister,infarto

demiocardio,ictuso

revascularización(90%)

FATS Niacina+colestipol 48/146(32,9) 2,5 Disminucióndelas

complicaciones
cardiovasculares(78%)
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48 J.MillánNún˜ez-Cortésetal

Efecto de Niacina en CC en pacientes

con Diabetes tipo 2(Estudio CDP)

CDP a los 15 años:
CDP a los 6 años: IM
Mortalidad total

20 100
Placebo
Placebo
e eventos, %1105 RR =N 0ia,6c2in a 3R gR = 0,68 R R = 0,55 e eventos, % 468000 RR = 0,N88i aciRna R 3= g0,82 RR = 0,69 PRRRl aRRRc e===b o000:,,, 886829::: nnn === 393146815
d d
a a
Tas 5 n = 1,165 n = 318 n = 941 n = 346 n = 365 n = 301 Tas 20 n = 318 n = 1165 n = 941 n = 346 n = 365 n = 365 NRRRi aRRRc i===n a000:,,, 886829::: nnn === 133,4616565
0 0
< 0 0 – 9 > 9 < 0 0 – 9 > 9
Cambio en GA en el primer año (mg/dl) Cambio en GA en el primer a ño (mg/dl)
p = 0,83 p = 0,25

CC=cardi opatía cor onaria; CDP= Cor onary Dru g Project; IM=infarto del miocardio; RR=relación de riesg o; GA= glucemia en ay uno.
Este est udio es un su bgr upo del CDP com puesto de 390 8 paci entes analiz ados por est ado glucémico.
R eim preso de Am J Car diol, Vo l. 95, Canner PL y cols, Benefits of niacin by gl ycemic status in patients with heal ed myocardial infarction
(from t he C oro nary Drug Projec t), 25 4–257, Copyri ght 20 05, con permiso de Elsevier.
Figura11 Efectodelaniacinaenpacientesconcardiopatíaisquémica.

la clase D2). Estas PGD2 se unen a receptores específicos estabansiendotratadosconestatinasyotroshipolipemian-

DP1 y producen una vasodilatación de los vasos cutáneos tes.Elpuntodecortedelahemoglobinaglucosilada(HbA1c)

que es la responsable de la rubefacción. Para disminuir la paraentrarenelestudiofue<8,5%.Elgrupotratadoconnia-

rubefacciónsehanutilizadoinhibidoresdelasprostaglandi- cinaLP/laropiprantmostróunaelevacióndelc-HDLdel25%,

nas,conescasoresultado.Actualmente,laasociacióndela aumento de ApoA-I del 9%, descenso de ApoB y c-LDL del

niacina de liberación extendida con un bloqueador especí- 15%,descensodeTGdel22%ydescensodelipoproteína(a)

fico del receptor DP1, receptor de la PGD2, el laropiprant, del25%.Conrespectoalmetabolismohidrocarbonado,estos

disminuyelaincidenciayelgradoderubefacciónymejora sujetoselevaronlaHbA1c0,18%comparadoconplacebo,y

latolerabilidadalfármaco. el 9% de ellos necesitaron aumentar la dosis de antidiabé-

ticos orales o insulina. Debe destacarse que los diabéticos

Seguridaddelaniacina mejor controlados al inicio del estudio no mostraron cam-
La niacina LP (a cción intermedia) es un fármaco seguro. bios si gnificativos de la glu cem ia basal ni elevación de la
Su único e fec to adver so conocido co n p otencial relevan- HbA 1c.

cia clínica es la elevación de la glucemia, en especial en

pacientes diabéticos. En ensayos clínicos se han descrito
elevacione s discretas de la glucem ia basa l d e 4-5 mg/dl y Otrosefectosadversos
de la hemog lobina gli cad a de menos del 0, 3%. Est os cam - Puesto quelan iacinaseutilizaprincipalmenteasociadaalas
bio s, quesoncomp letamen te reversib les, enal gunos casos estatin as,d ad alato xic idadde estasesimpor tanteva lo rar
(men os d el 1 5%) hacen nece sario ajusta r la dosis d e los superfild esegu rid adanive lhe pático y muscular.La mayo-
hipoglu cem iantes .Adem ás,elpatró ndemo difi cación de los ría de lo s p roblemas de toxic idad hep át ica se han vi sto en
lípidos inducido po r la niac in a se aj ust a perfectame nte a pac ien tes tratadosco nn iacinadel iberación len tay endo sis
la disli pidemia d el d iab ético (H DL bajo, TG elevados, LD L superiores a 1-1,5 g/dí a. La fo rm a de libera ción ex ten dida
pe quen˜asyden sas) ypuedes erun comp lem entoideal ala essegurad e sdeel punto de vistah epá ticoynose haobser-
estatina e n estos p ac ientes. De he cho, en el es tudio CD P va do aum ento d e la inci den cia d e problem a s h ep áti cos en
lospacie nte sdiab éticosfuero nlo squeo btu vie ronelm ayor mono terapiao cua nd osecombi na conestatin as.Laniac ina
ben eficiodel tratamient oconni acin ade sdeelpunt od evista notieneefec to sanive lm usculary no aumentala to xicidad
cardiovas cula r(figura11) . mu scular cuando s eusa an˜adidaa e sta tinas.
En sujetos diabét icos tipo 2, el empleo combinado En los pacient es trat ados con n iacina a dosis de 2g/día
de es tatinas y niacina LP /laro pip rant ha mos trado efec- con fr ecu encia se o bserva un a di screta e le vación de l ácido
tos benefici oso s sobre el perfil lip ídic o. Un re ciente úric o, por lo qu e debe ten erse en cuen ta en los pac ientes
est udio doble cie go, ale ator izado, de 36sem anas de dura- con go ta, en los que el fármac o e stá desa con sej ado. Tam-
ción,ha valora doele fectodean˜ad irn iaci naLP/la rop iprant bién se ha n o bse rvad o p equen˜os desc ensos en el recu ento
(2g/4 0m g/día)o pla ceboa má sde70 0diabé ticostipo2que dep laq ueta sclínicame ntenosign ificativos.
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DocumentoAbordajedeladislipidemia.SociedadEspan˜oladeArteriosclerosis(parteII) 49

selograconestatinasenmonoterapia,ylosTGdisminuyen
Tabla5 Principalesasociacionesdedosfármacoshipolipe-
entreun7yun13%.Elc-HDLaumentapocoonosemodifica
miantesparaeltratamientodelasdislipidemias
significativamente. La tolerancia y los efectos secundarios

Hipercolesterolemiaaislada(excesodec-LDL) de la combinación de estatinas y ezetimiba son similares a

1.Estatinasyezetimiba los de las estatinas en monoterapia. Actualmente están en

2.Estatinasyresinasa cursodistintosestudiosencaminadosavalorarelefectode

3.Estatinasyácidonicotínicob estacombinaciónsobreelriesgocardiovascular.

4.Estatinasyesterolesvegetales Enlospacientesenlosquenopuedautilizarselaezeti-

miba,lacombinacióndeestatinasconresinas,porejemplo
Hiperlipemiamixta(hipercolesterolemiacon
la colestiramina a dosis de 5-10g/día, logra un descenso
hipertrigliceridemia)
delc-LDLsoloalgoinferioralacombinacióndeestatinasy
1.Estatinasyfibratosc
ezetimiba.Lasresinastienenelinconvenientedeaumentar
2.Estatinasyácidonicotínicob
las concentraciones de TG en los pacientes con hipertri-
3.Estatinasyácidosgrasosomega-3d
gliceridemia previa y de ser de posología más compleja,

Hipercolesterolemiaasociadaaundéficitdec-HDL(conosin pero carecen de toxicidad sistémica y su combinación con

hipertrigliceridemia) estatinashadisminuidolaincidenciadeenfermedadcardio-
1.Estatinasyácidonicotínicob vasculare ne studiosde pr evencións ecu ndaria.Una tercera
2. Estatinas y Fibrat osc opcióne sas ociarest atin asconeste rolesvegeta lese nforma

deunaracióndiaria(unabebida),locualan˜adeundescenso
Hipertrigliceridemia
delc-LDLdealrededordel8%.
1.Fibratosyácidonicotínico
Lacuartaopciónesasociarestatinasyácidonicotínicoa
2.Fibratosyácidosgrasosomega-3
dosisde1-2g/día,conloqueseconsigueundescensoadi-
3.Ácidonicotínicoyácidosgrasosomega-3
cionaldelc-LDLdel15al20%,conlaventajasobrelastres
a Lasresinasdebenadministrarse1hdespuésy4hantesdela opcion es a nterio res de qu e ad emá s s e produc e un a cu sado
tomad eotros fármac os. descenso de los TG , qu e pu ede ser su perior al 30 % en los
b El áci donic otínicoproduceconfrecuenciasofocaciones,pero
pacientesconhipertrigliceridemia,yunaumentodelc-HDL
esteefectoesmenoshabitualsiseasociaalaropiprantuninhi-
superioral20%.Porello,elácidonicotínicoesunaalterna-
bidordelreceptordelaprostaglandinaD2.
c Es ta a sociación t ien e un mayor r iesgo de miopatía, sin tiva de particular interés en los pacientes con dislipidemia

mixta o con un déficit de c-HDL. El ácido nicotínico tiene
embargo su incidencia es muy rara si se tienen en cuenta las
recomen dac ionesdela tab la6. el inc on veni ent e de pr ovo car sofo ca ciones en un alto por-
d Sóloindicados en pr evenc iónsecundariadeinfarto(estudio ce ntajedepacien tes ,problem aquesehare duc ido defo rma

GISSIPrevencione). muyacusadaalasociarleuninhibidordelosreceptoresdela

prostaglandinaD2,ellaropiprant.Elefectopreventivodela

combinacióndeácidonicotínicoconestatinassobreelriesgo
Abordajeintegralbajoterapiacombinada
cardiovascularhasidodemostradoendistintosensayosclí-

nicos.Lacombinacióndefibratosconestatinassuelelograr
Laasociacióndefármacoshipolipemiantespermite,porun
un descenso del c-LDL escasamente superior a la monote-

lado,alcanzarlosobjetivosterapéuticosenloscasosqueno
rapia con estatinas, por lo que no suele emplearse para la

seconseguiríaconlamonoterapiay,porotro,lograruncon-
hipercolesterolemiaaislada.

trolglobaldelasalteracionesdelmetabolismolipídicoenlos
En los pacientes con un insuficiente control de la hiper-

pacientesconhipercolesterolemiaasociadaahipertriglice-
colesterolemia a pesar de ser tratados con dos fármacos,

ridemiaoaundéficitdec-HDL.Así,existentressituaciones
puede utilizarse la triple terapia con estatinas y ezetimiba

principales en las que es necesario el tratamiento combi-
asociadas a resinas o a niacina, o con estatinas, resinas

nado:lahipercolesterolemiagraveodelospacientesdealto
y niacina. La cuádruple terapia con estatinas, ezetimiba,

riesgo cardiovascular, la hipercolesterolemia acompan˜ada
resinas y ácido nicotínico se ha utilizado en algunos casos

deunexcesodeTGodeundéficitdec-HDLy,porúltimo,
demuydifícilcontrol,peronotenemossuficientesdatosde

lahipertrigliceridemiasevera.
ensayosclínicosquepermitanestablecerrecomendaciones

sobreella.

Hipercolesterolemiagraveodelospacientesdealto

riesgocardiovascular

En estos pacientes suele ser necesario disminuir el c-LDL

porencimadel40-50%,unefectoqueconfrecuencianose Hipercolesterolemiaasociadaaunexceso

logra con estatinas en monoterapia, porque la duplicación detriglicéridos(hiperlipidemiamixta)oaundéficit

dedosissoloaportaaproximadamenteunareducciónadicio- dec-HDL

naldel6%.Lasalternativasparapotenciarelefectodelas En esta situación el objetivo prioritario es disminuir el c-

estatinassonsuasociación,enprimerlugarconezetimiba, LDLyelcolesterolnoHDL(colesteroltotalmenoselc-HDL),

yensegundolugarconresinas,esterolesvegetalesoácido en general con una estatina. En segundo lugar, sobre todo

nicotínico(tabla5).Lastresprimerasopcionesactúaninhi- en los pacientes de alto riesgo, como los isquémicos, los

biendolaabsorcióndecolesterolodeácidosbiliaresenel diabéticosylosafectadosdesíndromemetabólicoohiperli-

intestino,lacualestáincrementadacomorespuestaaltra- pidemiafamiliarcombinada,deberemosnormalizarlosTGy

tamiento con estatinas. La ezetimiba a dosis de 10mg/día elc-HDL(fig.12).AunquelasestatinasdisminuyenlosTGen

disminuye el c-LDL alrededor del 20 al 25% más de lo que ocasiones alrededor de un 30% y aumentan el c-HDL entre