Disturbo di personalità borderline John G. Gunderson • Perry D. Hoffman Disturbo di personalità borderline Una guida per professionisti e familiari Edizione italiana a cura di Massimo Clerici Presentazione a cura di Luigi F errannini ~ Springer Edizione italiana a cura di: Massimo Cterici Professore Associato di Psichiatria Dipartimento di Neuroscienze e Tecnologie Biomediche Università degli Studi Milano-Bicocca Milano Traduzione a cura di Lara Bellardita Titolo pubblicato in originalc negli Stati Uniti dall' Americao Psyclriatric Publishing, Inc., Washington D.C. c Londra, UK. First published in tbe Unitod State, by Americao psycbiatric Publishing, Inc., Washington D.C. and Londoo, UK !) 2005. AlI rights reserved La presentazione di L. Ferrannini e la prefazione di M. eterici sono presenti nella sola edizione italiana. Pertanto, l'American Psychiatric Publishing, Ine. non è responsabile di tali contenuti. ISBN 978-88-470-1513-5 o-ISBN 978-88-470-1514-2 001 10.1007/978-88-47().1514-2 I:> Springer-Verlag Italia 2010 Quest'opera è protetta dalla legge sul diritto d'autore, c la sua riproduzione è ammessa solo ed esclusiva mente nei limiti stabiliti dalla stessa. Le fotocopie per uso personale possono essere effettuate nei limiti de115% di ciascun volume dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall'art. 68, commi 4 e S, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni per uso non personale c/o oltre il limite del 15% potran no avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail [email protected] sito web www.aidro.org. Thtti i diritti, in particolare quelli relativi alla traduzione, alla ristampa, all'utilizzo di illustrazioni e tabelle, alla citazione orale, alla trasmissione radiofonica o televisiva, alla registrazione su microfilm o in database, o alla riproduzione in qualsiasi altra forma (stampata o elettronica) rimangono riservati anche nel caso di utilizzo parziale. La violazione delle norme comporta le sanzioni previste dalla legge. L'utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc. anche se non specificatamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano pro tetti dalle relative leggi e regolamenti. Responsabilitilegale per i prodotti: l'editore non può garantire l'esattezza delle indicazioni sui dosaggi e l'impiego dei prodotti menzionati nella presente opera. TI lettore dovrà di volta in volta verificame l'e sa!teml coosultando la bibliografia di pertinenza. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 LayoUl copertina: Ikona S.r.l., Milano Impaginazione: Ikona S.r.l., Milano Stampa: Arti Grafiche Nidasio, Assago (MI) Stampato in Italia nel mese di gennaio 2010 Springer-Verlag Italia S.r.l., Via Deccmbrio 28, 1-20137 Milano Springer fa parte di Springer Scicnce+Busmess Media (www.springer.com) Presentazione dell'edizione italiana Sul confine di cosa? "Una giovane donna mi aveva chiesto di incon1rarla per discutere la possibilità. di intraprendere una psicoterapia per lei stessa [ ... ] Fortunatamente - dissi -esistono nuove ed efficaci forme di terapia che possono aiutarla, specificamente orientate sul suo tipo di problema. La risposta fu: Oh, e di quale tipo di problema si tratta? [. .. ] Vengono chiamate disturbo borderline -dissi spontaneamente". Questa breve citazione, che riprende alcuni spunti della presentazione di C. Christian Beels all'edizione originale del volume, ci è parsa fortemente rappresen tativa ed evocativa della realtà umana e clinica propria dell'incontro tra paziente borderline e terapeuta: vissuti di paura, disperazione e stigma -da un lato -e diffi coltà di comunicazione reciproca sulla diagnosi, nonché sulle informazioni e sulle ragionevoli attese in tema di efficacia delle cure, dall'altro. Spesso anche gli operatori più capaci hanno difficoltà ad "entrare" nel vissuto del paziente e, per altre ragioni, dei suoi familiari: un vissuto, al tempo stesso, com plesso e semplice come descritto da P. Cameron nel bel libro Un giorno questo dolore ti sarà utile: " 'Che sono disturbato'. Pensavo al significato di questa parola, a che cosa volesse dire veramente, come quando si disturba la quiete o la televisiooe è disturbata. O quando ci si sente disturbati da un libro o da un film o dalla foresta vergine che bru cia o dalle calotte polari che si ritirano. O dalla guerra in Iraq. Era uno di quei momenti in cui ti sembra di non aver mai sentito una certa parola e non riesci a cre dere che abbia proprio quel significato e cominci a riflettere su come ci si è arrivati. E' come il rintocco di una campana, cristallino e puro, disturbato! disturbato! distur bato!, sentivo il suono vero della parola, cosi ho detto, come se me ne fossi appena accorto: 'Sono disturbato!'''. y vi Presentazione dell'edizione italiana Per molti anni la psicopatologia borderline ha trovato difficile collocazione nosogra fica, al limite fra l'area delle nevrosi e delle psicosi. Solo con la pubblicazione della III e delle successive edizioni del DSM, la patologia borderline è stata inquadrata tra i distorbi di personalità. Tuttavia, il distorbo di personalità borderline (DPB) rimane una delle più complesse e controverse entità nosologiche nell'ambito della psichia tria, anche per la varietà sintomatologica che lo caratterizza. Sebbene rimanga con troversa l'ampiezza dei soggetti psichiatrici che devono essere classificati come hor derline, vi è un accordo generale sul fatto che il 15-20%, mediamente, dei pazienti incontrati nella pmtica clinica facciano parte di questa categoria. Gli studi indicano che il quadro clinico si manifesta durante l'adolescenza e che la maggior parte dei soggetti con DPB presenta, in età adulta, una sintomatologia clinica costante. Anche un recente studio del nostro gruppo - pubblicato su Psichiatria dell7nfanzia e dell'Adolescenza nel 2009 - ha segnalato come l'esordio del distorbo, nei pazienti esaminati, sia avvenuto in adolescenza e mre volte sia stato scatenato da uno stress spe cifico; spesso si è manifestato come cambiamento struttora1e in risposta a richieste evo lutive. La maggior parte dei pazienti (oltre 1'80"10) per cui veniva richiesta una prima valutazione psicologica aveva infatti un'età compresa tra gli 11 e i 15 anni e manifesta va problemi comportamentali; nel 20"10 dei casi la diagnosi era stata formulata addirit- 10m sotto i lO anni di età del giovanissimo paziente. L'analisi delle caratteristiche socio ambientali si indirizzava su alcuni elementi distintivi che concorrono a determinare la psicopatologia del disturbo di personalità borderlioe qnali la patologia fumiliare, le competeoze ed i comportamenti di accudimento, l'integrità del nucleo ma, sopmttutto, l'atmosfera fumiliare che è risultata spesso correlata con una greve conqnomissione della qnalità delle relazioni primitive: madri con modalità di accudimento instabili ed incoerenti; padri inaffidahili ed a volte aggressivi; presenza nell'ambito fumiliare di liti tra i genitori e ricorrenti scoppi d'ira sia tra i genitori che nei confronti dei figli; eleva ta perceotua1e di divorzi, separazioni e abbandoni, sopmttutto in età infaotile; trascum tezze e abusi fisici da parte dei genitori. L'atmosfera familiare risultava fredda, instabi le e disturbante e i bisogni del figlio gestiti con scarsa cspacità empatica da genitori immaturi e autocentranti. L'incapacità di prendersi cum dell'altro, l'egocentrismo e l'ir responsabilità sono aspetti che depongono a favore di quella trascumtezza emotiva che contraddistingue proprio l'amhiente fumiliare del paziente con disturbo borderline. Da quanto emerso, anche dalla nostra ricerca, si può ipotizzare che possibili fat tori predittivi per lo sviluppo del distorbo borderline in età adulta siano una rilevan te disfunzionalità delle relazioni familiari e l'individuazione, in età evolutiva, di disarmonie emotivo-comportamentali. Dalla le!temtora si evince, dunque, che la famiglia ha un ruolo iroportante nella psicopatologia di tale distorbo: dal falliroen to della funzione genitoriale alla presenza di distanza emotiva e di una distorbata dinamica affetto-controllo. Il distorbo borderline presenta un'alta multifattorialità degli elementi di rischio: condizione neurobiologica predisponente per discontrol lo degli iropulsi e disfunzionalità cognitiva, alta familiarità, storia di maltrattamen ti e di abusi di vario tipo. Prodotto, qnindi, dell'intreccio tra fattori genetici (fami liarità, vulnerabilità, deficit) e fattori traumatici precoci, il distorbo borderline rap presenta allom un pamdigma delle correlazioni tra mente e cervello, come ben documentavano, negli anni, gli studi di G.D. Gabbard. Più recentemente, J.G. Presentazione dell'edizione italiana vii Gunderson ha ipotizzato l'esistenza di endofenotipi psicologici -quali il fallimen to della mentalizzazione e la sensibilità al rifiuto -come marker genetici del distur bo borderline, in grado di spiegare anche l'efficacia degli interventi terapeutici di tipo psicosociale. Tale fallimento si manifesta attraverso stabile instabilità, senso di vuoto, incapacità a controllare il tempo e a interiorizzare le esperienze, stato di allarme e attesa del trauma, con restrizione del campo di attenzione ("c'è sempre una vespa nella stanza", per usare la metafora di A. Correale), caducità e sradica mento. L'alta diffusione di questo disturbo fa anche pensare a fattori socio-cultura li favorenti, come l'incremento della scissioualità (dissonanza sociale, famiglie sci smatiche, influsso dei media) e la diminuzione degli assetti coesivi e riparatori (declino delle istitozioni consolidanti, scomparsa di figure educative sostitutive, anomia sociale), temi già affrontati da T. Millon negli anni '90 e sintetizzati sem pre da A. Correale attraverso la concettualizzazione della strapotenza del mondo estemo su quello intemo. TI libro prende l'avvio dal nuovo clima emerso nella ricerca e nella terapia dagli anni '90 in poi e affronta, in particolare, le seguenti aree di conoscenza: a) la ricerca epidemiologica; b) la ricerca farmacologica, finalizzata a selezionare molecole specifiche, vantag gi/svantaggi delle politerapie e del trattamento dei sintomi dello spettro dell'u more e di quelli psicotici; c) la ricerca psicopatologica, attraverso una nuova comprensione del rapporto tra sintomi ed esperienze traumatiche (non dimentichiamo che già S. Freud affron tava diffusamente il problema del trauma psichico, definendolo "un'esperienza vissuta che provoca, nello spazio di poco tempo, un aumento cosi forte di ecci tazione nella vita psichica che non si riesce ad avere una sua elaborazione con i mezzi abituali; ciò non può non provocare disturbi durevoli nel funzionamen to energetico"); d) la ricerca di evidenze sull' efficacia dei nuovi trattamenti psicoterapici, quali la terapia dialettico-comportamentale. Questo libro promuove proprio lo sviluppo di questa nuova fase - anche attra verso un linguaggio chiaro e accessibile -portando la prospettiva dei consumatori e delle famiglie e superando la frammentazione dell'intervento con l'intento di edu care sia i pazienti sia le famiglie a vedersi entrambi come vittime della malattia e sviluppando una nuova modalità di comprensione della malattia e del suo tratta mento, non centrata sulla colpa. I problemi degli operatori e dei servizi La crescente incidenza dei disturbi di personalità nella popolazione generale e, par ticolarmente, in alcune fasce di età (adolescenti e giovani adulti, ma non solo) ha posto i Dipartimenti di Salute Mentale, i Dipartimenti delle Dipendenze Patologiche e i Servizi di Neuropsichiatria Infantile di fronte a nuovi e complessi problemi: l'ap propriatezza diagnostica e terapeutica, la definizione di percorsi assistenziali inte- viii Presentazione dell'edizione italiana grati, il trattamento nelle varie fasi della patologia, gli interventi riabilitativi e i trat tamenti in comunità terapeutica. In questo quadro, i disturbi di personalità - e, in particolare, quello a maggiore incidenza, il disturbo borderline - pongono problemi specifici di definizione del setting terapeutico, così sintetizzabili: continuità/discontinuità; presa in carico del paziente e della sua famiglia/gruppo/contesto; soglia del trattamento (ad esempio, i problerui della preadolescenza); libera scelta/partecipazione e anche conteuimen to/presenza/assertività/coazione; ruolo del terapeuta e funzione dell'équipe; lavoro centrato sul sintomo-comportamento (prevalente) e intervento sulla persona (storia, struttura di personalità, fattori di rischio e di protezione); necessità di dipendenza e sviluppo dell'autonomia; miglioramento della qnalità della vita generica e di quel la specifica. Nell'ambito del Dipartìmento di Salute Mentale -e della rete allargata di presa in carico e di trattamento - i vari servizi coinvolti si trovano di fronte a problerui generali e specifici. Il Centro di Salute Mentale deve affrontare gli aspetti connes si all'orientamento diagnostico, alla defiuizione del piano di trattamento e dell'in tegrazione tra le varie componenti, alla scelta del terapeuta e del gruppo di lavoro, alla costruzione di una relazione di aiuto e di fiducia, al coinvolgìmento dei fami- 1iari; ma anche le problernatiche connesse all'abuso di sostanze, gli interventi socio-assistenzìali e l'inserimento socio-lavorativo, le problematiche giudizìarie, la gestione del drop-out. Al Servizio Psichìatrico di Diagnosi e Cura compete una valutazione di varie problematiche: le motivazioui del ricovero, anche in base al tipo di ricovero (volon tari%bbligatorio), gli obiettivi e il senso del ricovero, il rifiuto delle terapie, la gestione dei comportamenti aggressivi elo violenti, i possibili acting autoaggressi vi (anche gravi), l'effetto sul "c1ìma" del reparto e sugli altri ricoverati, le modali tà di dimissione (ad esempio, allontanamenti arbitrari), attraverso un percorso con diviso con il Centro di Salute Mentale. Per quanto riguarda i trattamenti sernìresidenziali, è da segnalare il loro scarso utilìzzo «5%) su questa tipologia di pazienti, anche per le difficoltà di inserimen to nel setting gruppale. Negli ultimi anni, invece, si sono sviluppati in modo signi ficativo i trattamenti comunitari che trovano la propria ragione d'essere nei nume rosissìmi studi di follow-up che dimostrano una marcata riduzione del ricorso ai servizi psichiatrici dopo aver completato un percorso di cura resideuziale. Gli aspetti specifici di tale trattamento prendono il via già a partìre dall'incontro col paziente e con i processi di inserimento in struttura comunitaria. Più che in altre categorie diagnostiche, infatti, la motivazione ad affrontare un percorso di media durata in contesto protetto deve essere valutata e considerata già parte integrante del progetto di cura. Ereditarietà, caratteristiche temperamentali e personologiche, eventi, ambiente, modalità di attaccamento e percezione delle risposte sociali rap presentano tutti elementi da considerare nella costruzione di un programma tera peutico residenziale. Altro fattore specifico in grado di complicare le possibilità di intervento riguar da l'aspetto della comorbilità dei disturbi di personalità con altre patologie in Asse I, talvolta misconosciute o ''nascoste'' dalle alterazioui comportamentali sintomati- Presentazione dell'edizione italiana Ix che della malattia di fondo. Spesso la comorbilità comporta la presenza di forme varie di dipendenza, anche quella da sostanze, argomento dibattuto nella letteratura, ma soprattutto foriero di eventuali "crisi" nel gruppo di lavoro e di "drop-ouf' nel l'ospite e frutto di relazioni interpersonali inautentiche sul modello di personalità "come se" che si configurano in forme di regressione alla ricerca del piacere orale. È evidente, quindi, che i trattamenti residenziali si pongono su di una nuova e complessa area di specializzazione, determinata dalla specificità dei pazienti, ma anche dai problemi connessi al mix con pazienti affetti da disturbi psicotici, dalla definizione di obiettivi e tempi, dalla personalizzazione del piano di trattamento, dalla gestione dei comportamenti manipolativi e auto/etero aggressivi, dall'abuso di sostanze, dalla sessualità, dal sabotaggio del trattamento in varie forme (scarsa compliance, allontanamenti non concordati ed altro ancore), dalla restituzione all'inviante e dalle prospettive dopo la dimissione. Un libro, questo, utile quindi a tutti - utenti, familiari, operetori di differente professioualità, ricercatori, formatori e policy makers -in una prospettiva di sem pre maggiore messa in rete delle differenti visioni e di una reale partecipazione dei consumatori alla ricerca ed alla definizione di percorsi di curn. Genova, gennaio 20 lO Luigi Ferrannini Direttore Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze ASL 3 Genovese Presidente della Società Italiana di Psichiatria (SIP) Roma Prefazione all'edizione italiana In questi anni il disturbo di personalità borderline sta introducendo nella pratica cli nica dei Servizi italiani notevoli problematicità che aprono interrogativi non indif ferenti rispetto alle possibili correzioni da apportare all'attoale organizzazione del lavoro ed alla necessità di ingenti risorse economiche e strutturali che tale disturbo - come, peraltro, tutti i disturbi di personalità - comporta per gli psichiatri e gli operatori psicosociali. Certo, il volume qni tradotto e presentato per il pubblico italiano offre un'im portante occasione di riflessione e presenta, inoltre, importanti strumenti, nonché suggestioni fondamentali proprio per una correzione di rotta nell'opemtività quoti diana, così come nella ricerca di soluzioni creative da offrire a questi pazienti e ai loro familiari. Ma l'obiezione sorgerà immediata, come sempre quando si tratta di una tradu zione da testi americani: può valere per !'Italia ciò che é stato pensato e sperimen tato altrove ... ? Ebbene si! Una volta tanto bisogna essere sufficientemente dmstici per dare una risposta assertiva e inequivocabile a tale obiezione. Troppi anni sono stati persi, nel nostro paese, a partire da tali obiezioni e troppi anni ci hanno visto privati di espe rienze e di necessarie rielabomzioni - si, quando questo sia necessario! - di model li non solo interessanti sul piano speculativo, ma anche ampiamente dimostrati come efficaci a partire dalle ricerche della psichiatria basata sulle evidenze. il testo di Gunderson e Hoffinan rappresenta sicummente un punto di arrivo e, per questo, necessita di un' attenta lettura finalizzata, per chi vive il disturbo o vi convive, all'opportunità di essere finalmente informati in modo chiaro e ineqnivo cabile su quanto il disturbo stesso mppresenti. Per chi si occupa dei pazienti, inve ce, offre una necessaria opportunità di riflessione sul modello di lavoro e sni pre supposti teorici dello stesso, sul come partire -nella scoperta di un disturbo -dalla diagnosi e dalle sue probabili tempie ... Non sappiamo ancom quanto il modello di Marsha Linehan, da tempo oggetto di attenzione nel nostro paese, sia in effetti penetrato nella pmtica clinica italiana ... xi xii Prefazione all'edizione italiana Ebbene, questo volume ne recupera molti stimoli ma, ancora una volta, ci dimostra ampiamente che le possibili soluzioni, nella terapia dei distorbi di più diverso tipo, non stanno nell'innamoramento acritico verso un modello di intervento, ne sulla affascinante teoresi che vi sta dietro. Ancora troppo spesso, nel terzo millennio, la psichiatria sembra innamorarsi di modelli e di strumenti che la medicina basata sulle evidenze in tempi sempre più rapidi affievolisce o ridimensiona in termini di efficacia o di applicabilità. li percorso tracciato da questo volume è, appunto, un percorso critico ... una possibilità di esaminare con umiltà quello che abbiamo a disposizione ... una oppor tunità di rivederne la validità e, soprattutto, un' occasione per continuare a speri mentare ... Sarà possibile offrire un aiuto valido ai nostri pazienti, allora? Lo crediamo for temente ... il percorso compiuto dagli Autori di questo volume ce lo indica con forza e ci dimostra, parimenti, quanto necessari siano questi sforzi in psichiatria e, più ampiamente, nello psicosociale al di fuori di dogmi e di ideologie terapeutiche spesso prive di verifica. Lo sforzo che le Associazioni di professionisti, di familiari e - non di rado - anche di pazienti continuano a fare sembra confortarci in questa speranza. Milano, gennaio 2010 Massimo Clerici