Disturbo di personalitá borderline: Una guida per professionisti e familiari

167 Pages·2010·45.092 MB·Italian

by  John G. Gunderson, Perry D. Hoffman (auth.), Massimo Clerici (eds.)

Disturbo di personalità borderline
John G. Gunderson • Perry D. Hoffman
Disturbo
di personalità borderline
Una guida per professionisti e familiari
Edizione italiana a cura di
Massimo Clerici
Presentazione a cura di
Luigi F errannini
~ Springer
Edizione italiana a cura di:
Massimo Cterici
Professore Associato di Psichiatria
Dipartimento di Neuroscienze e Tecnologie Biomediche
Università degli Studi Milano-Bicocca
Milano
Traduzione a cura di Lara Bellardita
Titolo pubblicato in originalc negli Stati Uniti dall' Americao Psyclriatric Publishing, Inc., Washington D.C.
c Londra, UK. First published in tbe Unitod State, by Americao psycbiatric Publishing, Inc., Washington
D.C. and Londoo, UK
!) 2005. AlI rights reserved
La presentazione di L. Ferrannini e la prefazione di M. eterici sono presenti nella sola edizione italiana.
Pertanto, l'American Psychiatric Publishing, Ine. non è responsabile di tali contenuti.
ISBN 978-88-470-1513-5 o-ISBN 978-88-470-1514-2
001 10.1007/978-88-47().1514-2
I:> Springer-Verlag Italia 2010
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Stampa: Arti Grafiche Nidasio, Assago (MI)
Stampato in Italia nel mese di gennaio 2010
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Presentazione dell'edizione italiana
Sul confine di cosa?
"Una giovane donna mi aveva chiesto di incon1rarla per discutere la possibilità. di
intraprendere una psicoterapia per lei stessa [ ... ] Fortunatamente - dissi -esistono
nuove ed efficaci forme di terapia che possono aiutarla, specificamente orientate sul
suo tipo di problema. La risposta fu: Oh, e di quale tipo di problema si tratta? [. .. ]
Vengono chiamate disturbo borderline -dissi spontaneamente".
Questa breve citazione, che riprende alcuni spunti della presentazione di C.
Christian Beels all'edizione originale del volume, ci è parsa fortemente rappresen
tativa ed evocativa della realtà umana e clinica propria dell'incontro tra paziente
borderline e terapeuta: vissuti di paura, disperazione e stigma -da un lato -e diffi
coltà di comunicazione reciproca sulla diagnosi, nonché sulle informazioni e sulle
ragionevoli attese in tema di efficacia delle cure, dall'altro.
Spesso anche gli operatori più capaci hanno difficoltà ad "entrare" nel vissuto
del paziente e, per altre ragioni, dei suoi familiari: un vissuto, al tempo stesso, com
plesso e semplice come descritto da P. Cameron nel bel libro Un giorno questo
dolore ti sarà utile:
" 'Che sono disturbato'. Pensavo al significato di questa parola, a che cosa volesse
dire veramente, come quando si disturba la quiete o la televisiooe è disturbata. O
quando ci si sente disturbati da un libro o da un film o dalla foresta vergine che bru
cia o dalle calotte polari che si ritirano. O dalla guerra in Iraq. Era uno di quei
momenti in cui ti sembra di non aver mai sentito una certa parola e non riesci a cre
dere che abbia proprio quel significato e cominci a riflettere su come ci si è arrivati.
E' come il rintocco di una campana, cristallino e puro, disturbato! disturbato! distur
bato!, sentivo il suono vero della parola, cosi ho detto, come se me ne fossi appena
accorto: 'Sono disturbato!'''.
y
vi Presentazione dell'edizione italiana
Per molti anni la psicopatologia borderline ha trovato difficile collocazione nosogra
fica, al limite fra l'area delle nevrosi e delle psicosi. Solo con la pubblicazione della
III e delle successive edizioni del DSM, la patologia borderline è stata inquadrata tra
i distorbi di personalità. Tuttavia, il distorbo di personalità borderline (DPB) rimane
una delle più complesse e controverse entità nosologiche nell'ambito della psichia
tria, anche per la varietà sintomatologica che lo caratterizza. Sebbene rimanga con
troversa l'ampiezza dei soggetti psichiatrici che devono essere classificati come hor
derline, vi è un accordo generale sul fatto che il 15-20%, mediamente, dei pazienti
incontrati nella pmtica clinica facciano parte di questa categoria. Gli studi indicano
che il quadro clinico si manifesta durante l'adolescenza e che la maggior parte dei
soggetti con DPB presenta, in età adulta, una sintomatologia clinica costante.
Anche un recente studio del nostro gruppo - pubblicato su Psichiatria dell7nfanzia
e dell'Adolescenza nel 2009 - ha segnalato come l'esordio del distorbo, nei pazienti
esaminati, sia avvenuto in adolescenza e mre volte sia stato scatenato da uno stress spe
cifico; spesso si è manifestato come cambiamento struttora1e in risposta a richieste evo
lutive. La maggior parte dei pazienti (oltre 1'80"10) per cui veniva richiesta una prima
valutazione psicologica aveva infatti un'età compresa tra gli 11 e i 15 anni e manifesta
va problemi comportamentali; nel 20"10 dei casi la diagnosi era stata formulata addirit-
10m sotto i lO anni di età del giovanissimo paziente. L'analisi delle caratteristiche socio
ambientali si indirizzava su alcuni elementi distintivi che concorrono a determinare la
psicopatologia del disturbo di personalità borderlioe qnali la patologia fumiliare, le
competeoze ed i comportamenti di accudimento, l'integrità del nucleo ma, sopmttutto,
l'atmosfera fumiliare che è risultata spesso correlata con una greve conqnomissione
della qnalità delle relazioni primitive: madri con modalità di accudimento instabili ed
incoerenti; padri inaffidahili ed a volte aggressivi; presenza nell'ambito fumiliare di liti
tra i genitori e ricorrenti scoppi d'ira sia tra i genitori che nei confronti dei figli; eleva
ta perceotua1e di divorzi, separazioni e abbandoni, sopmttutto in età infaotile; trascum
tezze e abusi fisici da parte dei genitori. L'atmosfera familiare risultava fredda, instabi
le e disturbante e i bisogni del figlio gestiti con scarsa cspacità empatica da genitori
immaturi e autocentranti. L'incapacità di prendersi cum dell'altro, l'egocentrismo e l'ir
responsabilità sono aspetti che depongono a favore di quella trascumtezza emotiva che
contraddistingue proprio l'amhiente fumiliare del paziente con disturbo borderline.
Da quanto emerso, anche dalla nostra ricerca, si può ipotizzare che possibili fat
tori predittivi per lo sviluppo del distorbo borderline in età adulta siano una rilevan
te disfunzionalità delle relazioni familiari e l'individuazione, in età evolutiva, di
disarmonie emotivo-comportamentali. Dalla le!temtora si evince, dunque, che la
famiglia ha un ruolo iroportante nella psicopatologia di tale distorbo: dal falliroen
to della funzione genitoriale alla presenza di distanza emotiva e di una distorbata
dinamica affetto-controllo. Il distorbo borderline presenta un'alta multifattorialità
degli elementi di rischio: condizione neurobiologica predisponente per discontrol
lo degli iropulsi e disfunzionalità cognitiva, alta familiarità, storia di maltrattamen
ti e di abusi di vario tipo. Prodotto, qnindi, dell'intreccio tra fattori genetici (fami
liarità, vulnerabilità, deficit) e fattori traumatici precoci, il distorbo borderline rap
presenta allom un pamdigma delle correlazioni tra mente e cervello, come ben
documentavano, negli anni, gli studi di G.D. Gabbard. Più recentemente, J.G.
Presentazione dell'edizione italiana vii
Gunderson ha ipotizzato l'esistenza di endofenotipi psicologici -quali il fallimen
to della mentalizzazione e la sensibilità al rifiuto -come marker genetici del distur
bo borderline, in grado di spiegare anche l'efficacia degli interventi terapeutici di
tipo psicosociale. Tale fallimento si manifesta attraverso stabile instabilità, senso di
vuoto, incapacità a controllare il tempo e a interiorizzare le esperienze, stato di
allarme e attesa del trauma, con restrizione del campo di attenzione ("c'è sempre
una vespa nella stanza", per usare la metafora di A. Correale), caducità e sradica
mento. L'alta diffusione di questo disturbo fa anche pensare a fattori socio-cultura
li favorenti, come l'incremento della scissioualità (dissonanza sociale, famiglie sci
smatiche, influsso dei media) e la diminuzione degli assetti coesivi e riparatori
(declino delle istitozioni consolidanti, scomparsa di figure educative sostitutive,
anomia sociale), temi già affrontati da T. Millon negli anni '90 e sintetizzati sem
pre da A. Correale attraverso la concettualizzazione della strapotenza del mondo
estemo su quello intemo.
TI libro prende l'avvio dal nuovo clima emerso nella ricerca e nella terapia dagli
anni '90 in poi e affronta, in particolare, le seguenti aree di conoscenza:
a) la ricerca epidemiologica;
b) la ricerca farmacologica, finalizzata a selezionare molecole specifiche, vantag
gi/svantaggi delle politerapie e del trattamento dei sintomi dello spettro dell'u
more e di quelli psicotici;
c) la ricerca psicopatologica, attraverso una nuova comprensione del rapporto tra
sintomi ed esperienze traumatiche (non dimentichiamo che già S. Freud affron
tava diffusamente il problema del trauma psichico, definendolo "un'esperienza
vissuta che provoca, nello spazio di poco tempo, un aumento cosi forte di ecci
tazione nella vita psichica che non si riesce ad avere una sua elaborazione con
i mezzi abituali; ciò non può non provocare disturbi durevoli nel funzionamen
to energetico");
d) la ricerca di evidenze sull' efficacia dei nuovi trattamenti psicoterapici, quali la
terapia dialettico-comportamentale.
Questo libro promuove proprio lo sviluppo di questa nuova fase - anche attra
verso un linguaggio chiaro e accessibile -portando la prospettiva dei consumatori
e delle famiglie e superando la frammentazione dell'intervento con l'intento di edu
care sia i pazienti sia le famiglie a vedersi entrambi come vittime della malattia e
sviluppando una nuova modalità di comprensione della malattia e del suo tratta
mento, non centrata sulla colpa.
I problemi degli operatori e dei servizi
La crescente incidenza dei disturbi di personalità nella popolazione generale e, par
ticolarmente, in alcune fasce di età (adolescenti e giovani adulti, ma non solo) ha
posto i Dipartimenti di Salute Mentale, i Dipartimenti delle Dipendenze Patologiche
e i Servizi di Neuropsichiatria Infantile di fronte a nuovi e complessi problemi: l'ap
propriatezza diagnostica e terapeutica, la definizione di percorsi assistenziali inte-
viii Presentazione dell'edizione italiana
grati, il trattamento nelle varie fasi della patologia, gli interventi riabilitativi e i trat
tamenti in comunità terapeutica.
In questo quadro, i disturbi di personalità - e, in particolare, quello a maggiore
incidenza, il disturbo borderline - pongono problemi specifici di definizione del
setting terapeutico, così sintetizzabili: continuità/discontinuità; presa in carico del
paziente e della sua famiglia/gruppo/contesto; soglia del trattamento (ad esempio, i
problerui della preadolescenza); libera scelta/partecipazione e anche conteuimen
to/presenza/assertività/coazione; ruolo del terapeuta e funzione dell'équipe; lavoro
centrato sul sintomo-comportamento (prevalente) e intervento sulla persona (storia,
struttura di personalità, fattori di rischio e di protezione); necessità di dipendenza e
sviluppo dell'autonomia; miglioramento della qnalità della vita generica e di quel
la specifica.
Nell'ambito del Dipartìmento di Salute Mentale -e della rete allargata di presa
in carico e di trattamento - i vari servizi coinvolti si trovano di fronte a problerui
generali e specifici. Il Centro di Salute Mentale deve affrontare gli aspetti connes
si all'orientamento diagnostico, alla defiuizione del piano di trattamento e dell'in
tegrazione tra le varie componenti, alla scelta del terapeuta e del gruppo di lavoro,
alla costruzione di una relazione di aiuto e di fiducia, al coinvolgìmento dei fami-
1iari; ma anche le problernatiche connesse all'abuso di sostanze, gli interventi
socio-assistenzìali e l'inserimento socio-lavorativo, le problematiche giudizìarie, la
gestione del drop-out.
Al Servizio Psichìatrico di Diagnosi e Cura compete una valutazione di varie
problematiche: le motivazioui del ricovero, anche in base al tipo di ricovero (volon
tari%bbligatorio), gli obiettivi e il senso del ricovero, il rifiuto delle terapie, la
gestione dei comportamenti aggressivi elo violenti, i possibili acting autoaggressi
vi (anche gravi), l'effetto sul "c1ìma" del reparto e sugli altri ricoverati, le modali
tà di dimissione (ad esempio, allontanamenti arbitrari), attraverso un percorso con
diviso con il Centro di Salute Mentale.
Per quanto riguarda i trattamenti sernìresidenziali, è da segnalare il loro scarso
utilìzzo «5%) su questa tipologia di pazienti, anche per le difficoltà di inserimen
to nel setting gruppale. Negli ultimi anni, invece, si sono sviluppati in modo signi
ficativo i trattamenti comunitari che trovano la propria ragione d'essere nei nume
rosissìmi studi di follow-up che dimostrano una marcata riduzione del ricorso ai
servizi psichiatrici dopo aver completato un percorso di cura resideuziale. Gli
aspetti specifici di tale trattamento prendono il via già a partìre dall'incontro col
paziente e con i processi di inserimento in struttura comunitaria. Più che in altre
categorie diagnostiche, infatti, la motivazione ad affrontare un percorso di media
durata in contesto protetto deve essere valutata e considerata già parte integrante
del progetto di cura. Ereditarietà, caratteristiche temperamentali e personologiche,
eventi, ambiente, modalità di attaccamento e percezione delle risposte sociali rap
presentano tutti elementi da considerare nella costruzione di un programma tera
peutico residenziale.
Altro fattore specifico in grado di complicare le possibilità di intervento riguar
da l'aspetto della comorbilità dei disturbi di personalità con altre patologie in Asse
I, talvolta misconosciute o ''nascoste'' dalle alterazioui comportamentali sintomati-
Presentazione dell'edizione italiana Ix
che della malattia di fondo. Spesso la comorbilità comporta la presenza di forme
varie di dipendenza, anche quella da sostanze, argomento dibattuto nella letteratura,
ma soprattutto foriero di eventuali "crisi" nel gruppo di lavoro e di "drop-ouf' nel
l'ospite e frutto di relazioni interpersonali inautentiche sul modello di personalità
"come se" che si configurano in forme di regressione alla ricerca del piacere orale.
È evidente, quindi, che i trattamenti residenziali si pongono su di una nuova e
complessa area di specializzazione, determinata dalla specificità dei pazienti, ma
anche dai problemi connessi al mix con pazienti affetti da disturbi psicotici, dalla
definizione di obiettivi e tempi, dalla personalizzazione del piano di trattamento,
dalla gestione dei comportamenti manipolativi e auto/etero aggressivi, dall'abuso
di sostanze, dalla sessualità, dal sabotaggio del trattamento in varie forme (scarsa
compliance, allontanamenti non concordati ed altro ancore), dalla restituzione
all'inviante e dalle prospettive dopo la dimissione.
Un libro, questo, utile quindi a tutti - utenti, familiari, operetori di differente
professioualità, ricercatori, formatori e policy makers -in una prospettiva di sem
pre maggiore messa in rete delle differenti visioni e di una reale partecipazione dei
consumatori alla ricerca ed alla definizione di percorsi di curn.
Genova, gennaio 20 lO Luigi Ferrannini
Direttore Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze
ASL 3 Genovese
Presidente della Società Italiana di Psichiatria (SIP)
Roma
Prefazione all'edizione italiana
In questi anni il disturbo di personalità borderline sta introducendo nella pratica cli
nica dei Servizi italiani notevoli problematicità che aprono interrogativi non indif
ferenti rispetto alle possibili correzioni da apportare all'attoale organizzazione del
lavoro ed alla necessità di ingenti risorse economiche e strutturali che tale disturbo
- come, peraltro, tutti i disturbi di personalità - comporta per gli psichiatri e gli
operatori psicosociali.
Certo, il volume qni tradotto e presentato per il pubblico italiano offre un'im
portante occasione di riflessione e presenta, inoltre, importanti strumenti, nonché
suggestioni fondamentali proprio per una correzione di rotta nell'opemtività quoti
diana, così come nella ricerca di soluzioni creative da offrire a questi pazienti e ai
loro familiari.
Ma l'obiezione sorgerà immediata, come sempre quando si tratta di una tradu
zione da testi americani: può valere per !'Italia ciò che é stato pensato e sperimen
tato altrove ... ?
Ebbene si! Una volta tanto bisogna essere sufficientemente dmstici per dare una
risposta assertiva e inequivocabile a tale obiezione. Troppi anni sono stati persi, nel
nostro paese, a partire da tali obiezioni e troppi anni ci hanno visto privati di espe
rienze e di necessarie rielabomzioni - si, quando questo sia necessario! - di model
li non solo interessanti sul piano speculativo, ma anche ampiamente dimostrati
come efficaci a partire dalle ricerche della psichiatria basata sulle evidenze.
il testo di Gunderson e Hoffinan rappresenta sicummente un punto di arrivo e,
per questo, necessita di un' attenta lettura finalizzata, per chi vive il disturbo o vi
convive, all'opportunità di essere finalmente informati in modo chiaro e ineqnivo
cabile su quanto il disturbo stesso mppresenti. Per chi si occupa dei pazienti, inve
ce, offre una necessaria opportunità di riflessione sul modello di lavoro e sni pre
supposti teorici dello stesso, sul come partire -nella scoperta di un disturbo -dalla
diagnosi e dalle sue probabili tempie ...
Non sappiamo ancom quanto il modello di Marsha Linehan, da tempo oggetto
di attenzione nel nostro paese, sia in effetti penetrato nella pmtica clinica italiana ...
xi
xii Prefazione all'edizione italiana
Ebbene, questo volume ne recupera molti stimoli ma, ancora una volta, ci dimostra
ampiamente che le possibili soluzioni, nella terapia dei distorbi di più diverso tipo,
non stanno nell'innamoramento acritico verso un modello di intervento, ne sulla
affascinante teoresi che vi sta dietro. Ancora troppo spesso, nel terzo millennio, la
psichiatria sembra innamorarsi di modelli e di strumenti che la medicina basata
sulle evidenze in tempi sempre più rapidi affievolisce o ridimensiona in termini di
efficacia o di applicabilità.
li percorso tracciato da questo volume è, appunto, un percorso critico ... una
possibilità di esaminare con umiltà quello che abbiamo a disposizione ... una oppor
tunità di rivederne la validità e, soprattutto, un' occasione per continuare a speri
mentare ...
Sarà possibile offrire un aiuto valido ai nostri pazienti, allora? Lo crediamo for
temente ... il percorso compiuto dagli Autori di questo volume ce lo indica con
forza e ci dimostra, parimenti, quanto necessari siano questi sforzi in psichiatria e,
più ampiamente, nello psicosociale al di fuori di dogmi e di ideologie terapeutiche
spesso prive di verifica.
Lo sforzo che le Associazioni di professionisti, di familiari e - non di rado -
anche di pazienti continuano a fare sembra confortarci in questa speranza.
Milano, gennaio 2010 Massimo Clerici