Die Wirkung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs auf innovative Versorgungsformen im deutschen Gesundheitswesen PDF
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Gesundheits- und Qualitätsmanagement Herausgegeben von G. E. Braun, München H.-K. Selbmann, Tübingen Die gesetzlichen Änderungen seit 1993 und die knappen Kassen der Krankenver- sicherungen haben zu einem zunehmenden Wettbewerb unter den Einrichtungen im Gesundheitswesen geführt. Die wirtschaftliche Orientierung und die Manage- mentausrichtung haben deutlich zugenommen. Gleichzeitig besitzt weiterhin die öffentliche Bindung der Leistungserbringung eine besondere Bedeutung. Die bisher unter dem Namen „Gesundheitsmanagement“ geführte Schrift enreihe trägt durch ihren neuen Titel und eine erweiterte Herausgeberschaft der zusätz- lichen Bedeutung des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen verstärkt Rechnung. Die großen Erwartungen der Öff entlichkeit, der Leistungserbringer und der Kostenträger an die qualitätssichernden und kostendämpfenden Fähigkeiten des Qualitätsmanagements bei sich ständig verändernden Gesundheitssystemen eröff nen auch hier ein wichtiges und weites Feld für Versorgungsforscher aller Dis- ziplinen. Aktuelle Forschungsergebnisse zur Management- und Qualitätsorientie- rung im Gesundheitswesen schlagen sich in der Schrift enreihe nieder. Herausgegeben von Professor Dr. Günther E. Braun Professor Dr. Hans-Konrad Selbmann Universität der Bundeswehr München Universität Tübingen Andreas Binder Die Wirkung des morbi- ditätsorientierten Risiko- strukturausgleichs auf innovative Versorgungs- formen im deutschen Gesundheitswesen Mit Geleitworten von Prof. Dr. Günther E. Braun und Prof. Dr. h.c. Herbert Rebscher Andreas Binder München, Deutschland Dissertation Universität der Bundeswehr, München, 2014 Gesundheits- und Qualitätsmanagement ISBN 978-3-658-07900-0 ISBN 978-3-658-07901-7 (eBook) DOI 10.1007/978-3-658-07901-7 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbi- bliogra(cid:191) e; detaillierte bibliogra(cid:191) sche Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Springer Gabler © Springer Fachmedien Wiesbaden 2015 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikrover(cid:191) lmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informa- tionen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer Fachmedien Wiesbaden ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media (www.springer.com) Geleitwort Dem Thema der Dissertation kommt für das Management von Krankenkassen und inno- vativen Versorgungsformen im deutschen Gesundheitswesen eine außerordentlich hohe wis- senschaftliche und praktische Bedeutung zu. Darüber hinaus greift der Verfasser zentrale ordnungspolitischeFragenzurGestaltungdesWettbewerbsrahmensindergesetzlichenKran- kenversicherungauf. Der 1994 eingeführte und 2009 zum Morbi-RSA weiterentwickelte Risikostrukturausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen ist der zentrale Verteilungsmechanismus der Fi- nanzströme im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Er setzt die entscheidenden AnreizeimWettbewerbderKrankenkassen.EinehinreichendgutfunktionierenderRSAist VoraussetzungfürfairenWettbewerbderKrankenkassenumMitgliederundfüreineeffiziente RessourcenallokationimBereichderGKV. InnovativeVersorgungsformenbildenalsidealerweisesektorübergreifendeKooperationenvon Leistungserbringern,zumTeilunterdirekterBeteiligungvonKrankenkassen,einewesentliche und vielversprechende Chance für eine wirtschaftlichere Versorgung bei gleicher oder sogar gesteigerter Versorgungsqualität. Darüber hinaus bilden sie langfristig, insbesondere durch Selektivverträge, die wichtigsten Möglichkeiten für Krankenkassen zur Differenzierung im Wettbewerb. Sie bieten die Chance, einen reinen Preiswettbewerb durch einen Wettbewerb umVersorgungsqualitätzuergänzen. DieErgebnissederDissertationsindfürTheorieundPraxisgleichermaßenrelevant.Ausprak- tischerSichtistdieAbleitungkonkreterKonsequenzenfürdasManagementvonKrankenkas- sen und innovativen Versorgungsformen sowie von Gestaltungsoptionen für die Politik her- vorzuheben,austheoretischerPerspektivederinterdisziplinäreAnsatzzuihrerBegründung: DerVerfasserverbindetsouveränvolks-undbetriebswirtschaftlicheAnsätzesowiejuristische Aspekte des Themas. Dies gilt insbesondere für die Integration von Inhalten der Versiche- rungstheorie,Ökonometrie,neuenInstitutionenökonomiksowiedesControllings.Außerdem werdentheoretischeundempirischeAspektedesManagedCareAnsatzesberücksichtigt. Um der Relevanz des Themas für Theorie und Praxis zu entsprechen, wählt der Verfasser folgendes Vorgehen: Zunächst diskutiert er innovative Versorgungsformen unter besonderer Berücksichtigung typischer Vergütungsstrukturen und den resultierenden Formen der Risi- koteilung. Innovative Versorgungsformen werden theoriegeleitet und durchgängig als Versi- VI Geleitwort cherungen begriffen. Dies ermöglicht dem Verfasser umfassend sowohl Krankenkassen und pauschalvergütete innovative Versorgungsformen als Versicherungen im Sinnerisikotragen- der Institutionen zu beschreiben. So lässt sich für Krankenkassen und pauschal vergütete innovativeVersorgungsformengemeinsamdieProblematikderRisikoselektionunddieNot- wendigkeiteinerrisikoadjustiertenVergütungbzw.einesRSAbegründen.DieÜberlegungen münden in Konsequenzen für das Management von Krankenkassen und innovativen Ver- sorgungsformen. Der Fokus liegt dabei auf der Gestaltung einer RSA-bezogenen Deckungs- beitragsrechnung im Rahmen des Controllings. Darauf aufbauend zeigt der Autor, welche zusätzlichen Wirkungen sich aus der konkreten Gestaltung des Morbi-RSA im Detail auf KrankenkassenundinnovativeVersorgungsformenalsderenPartnerergeben.Mitdensoge- wonnenen Erkenntnissen wird die bereits entwickelte Deckungsbeitragsrechnung verfeinert. Im nächsten Schritt öffnet der Verfasser die Perspektive über den Morbi-RSA hinaus und bezieht Reformen aus seinem Umfeld in die Untersuchung ein. Dabei stellt er fest, dass es zu Überlagerungen kommt, die die vorher ermittelten Wirkungen des Morbi-RSA teilweise konterkarieren.ZunennensindhierbeiinsbesonderedieZusatzbeiträge,derWegfallderAn- schubfinanzierungimBereichderintegriertenVersorgungnach§§140aff.SGBVsowiedie ProblematikderBudgetbereinigung. IndenweiterenAbschnittenderArbeitstehenWirkungendesMorbi-RSAimZentrum,die sich aus seiner direkten Nutzung für bestimmte Zwecke im Management innovativer Ver- sorgungsformen ergeben. Dies betrifft zunächst Möglichkeiten, die Wirksamkeit typischer InstrumentederQualitäts-undKostensteuerunginnovativerVersorgungsformendurchVer- wendungderDatenbzw.derVersichertenklassifikationdesMorbi-RSAzuerhöhen.Alszen- traleAnwendungenindiesemBereichidentifiziertundbeschreibtderVerfasserdasPredictive ModelingsowiedieinterneundexterneEvaluation.IndenletztenbeidenAbschnittenunter- sucht der Autor, welche Wirkungen des Morbi-RSA auf innovative Versorgungsformen sich aus seiner Nutzung zur Risikoadjustierung von Budgets ergeben. Im Zentrum stehen dabei zunächst virtuelle Budgets der regionalen integrierten Vollversorgung. Daran anschließend zeigt der Verfasser, wie sich auf Basis von Erfahrungen in den USA und erster Ansätze in Deutschland virtuelle Budgets zu realen weiterentwickeln lassen. Darüber hinaus diskutiert erdieVision,innovativeVersorgungsformenkünftigdirektausdemGesundheitsfondszufi- nanzieren.Erlegtdar,dassinbeidenFälleneineRisikoadjustierungderBudgetsunerlässlich, aberunterNutzungdesMorbi-RSAanalogzuvirtuellenBudgetsaucherreichbarist. Der hervorragenden Arbeit ist auch aufgrund der anhaltenden Aktualität des Themas eine breiteLeserschaftinderökonomischausgerichtetenDiskussionumIntegrierteVersorgungs- strukturen und die Gestaltung des Wettbewerbsrahmens in der gesetzlichen Krankenversi- cherungzuwünschen. Univ.-Prof.Dr.GüntherE.Braun Geleitwort DievorliegendeArbeitgreiftdiegesundheitsökonomischundgesundheitspolitischschwierige Frage nach den Wechselwirkungen im instrumentellen Setting von Finanzierungsregeln des gesamtenSystems–quasiseinemmakroökonomischenHintergrund–unddendarausresul- tierenden Anreizen für alle Systembeteiligten – also den mikroökonomischen Konsequenzen imSystemauf.DemAutorgelingtdabeieinegeradezuidealtypischeordnungspolitischeAna- lyse,dieeinepräziseundanalytischreifeAuseinandersetzungmitzwei„Megathemen“bietet und darüber hinaus das komplexe Wirkungsgefüge zwischen makroökonomischen Rahmen- bedingungenundmikroökonomischenAnreizwirkungenhervorragendanalysiert. Das„Megathema“RisikostrukturausgleichbeherrschtdiegesundheitsökonomischeDiskussi- onseitJahrzehnten,fandindenJahren1993/1994eineerstegesetzgeberischeKlärung,wurde seitdempermanentweiterentwickeltundreformiertunddienächsteReformstufegeradever- abschiedet.EsgehtimGrundsatzdarum,auseinemSystemeinkommensabhängigerBeiträge derBetroffenen,ergänztumvielfältigesozialpolitische–insbesondereauchfamilienpolitische –Umverteilungsfunktionen,ineinemzweitenSchritteineamIdealderversicherungsmathe- matischenÄquivalenzorientierterisikoäquivalenteZuweisunganeinzelneKrankenkassenzu berechnen.DieseKonstruktionsolldieWahlfreiheitderVersichertenunddamitWettbewerb zwischendengesetzlichenVersicherungen,unbeschadetvonAlterundKrankheitslastindivi- duellerVersicherterermöglichen. Beimzweiten„Großthema“,dasderEntwicklungundderFörderunginnovativerVersorgungs- formengewidmetist,gehtesumdieLern-undEntwicklungspotenzialeeinerinnovativenund qualitätsorientiertenVersorgungüberdiegefundenenRegulariendesgeltendenKollektivver- trageshinaus. UmbeideThemenkreiseherumisteinekaumnochüberschaubaredifferenzierte,teilsformal anspruchsvolleundmethodischentwickelteDiskussioninWissenschaftundVersorgungspra- xisentstanden.AllerdingsistdiegedanklicheundanalytischeDurchdringungderWechselwir- kungenzwischendenbeidenThemenfelderndabeivernachlässigtworden.Insoweitschließtdie vorliegende Dissertation eine erhebliche analytische Lücke in der gesundheitsökonomischen DurchdringungrelevanterGestaltungsfragen. DieRelevanzderFragestellung,diegelungeneordnungspolitischeDurchdringunganalytisch und methodisch anspruchsvoller Einzelinstrumente und deren wechselseitigen Bedingungen VIII Geleitwort undAbhängigkeitlassendieseArbeitalseinenwesentlichenBeitragzurFortentwicklungder gesundheitsökonomischenDiskussioninDeutschlanderscheinen. EsisteinebeispielhafteigenständigeArbeit,diewissenschaftlichundanalytischNeulandbe- trittunddieindergroßen–leideretwasverschütteten–TraditionordnungspolitischerAna- lysenvonkomplexenWirkungsgefügeninstitutionellerundinstrumentellerLösungensteht. Prof.Dr.h.c.HerbertRebscher Vorwort NachdembereitsindenGeleitwortendieBedeutungdesThemasunddieinhaltlicheStruk- tur der vorliegenden Arbeit beschrieben wurde, möchte ich an dieser Stelle zunächst meine persönlicheMotivationzurBeschäftigungmitdemThemadarstellen.WährendmeinesStu- diums der Volkswirtschaftslehre an der Ludwig-Maximilians-Universität in München habe ichmichmitWettbewerbs-undOrdnungspolitischenFragestellungensowiemitÖkonometrie und empirischen Methoden der Gesundheitsökonomie beschäftigt. Diese Grundlagen bilde- tendieBezugspunktezumThemaderDissertation.DieFrage,wieimsolidarischenSystem dergesetzlichenKrankenversicherungWettbewerbzurEffizienzsteigerungeingesetztwerden kann,ohneeinenQualitätsverlustinderVersorgungderVersichertenbzw.PatienteninKauf zunehmen,gleichtdervielzitiertenQuadraturdesKreises.HierAnspruchundWirklichkeit zuvergleichenunddaraufaufbauenddieFragenachdenKonsequenzenfürdasManagement vonKrankenkassenundinnovativenVersorgungsformenangesichtsdesaktuellgültigenOrd- nungsrahmenszustellen,hatmichvonBeginnanfasziniert.WährendderBearbeitungdes Themashabeichdannerfahren,wiesehrdieWettbewerbsbedingungeninderGKVinFolge veränderter Vorgaben von Politik und Verwaltung sich von Jahr zu Jahr ändern. Dies zu berücksichtigen,stellteeinederbesonderenHerausforderungendesThemasdar. EinesoumfangreicheundanspruchsvolleAufgabewieeineDissertationbewältigtmannicht ohne die Hilfe zahlreicher Unterstützer. Deshalb sei allen, die zum Zustandekommen dieses Buchesbeigetragenhaben,herzlichstgedankt. PersönlichhervorhebenundzuallererstdankenmöchteichindiesemZusammenhangmeinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. Günther E. Braun, der mir als wissenschaftlichen Mitarbeiter amInstitutfürBetriebswirtschaftslehredesöffentlichenBereichsundGesundheitswesensalle Möglichkeiten, die eine Universität zur Umsetzung einer Dissertation bietet, eröffnete. Die enge, kritische aber immer konstruktive und vertrauensvolle Zusammenarbeit in Forschung undLehrehatdieDissertationundmichselbstsehrbereichert.MitfachlichemRatundhohem persönlichem Engagement hat er mich über die Jahre begleitet und mir dabei auch immer die notwendige Freiheit eingeräumt, um die Dissertation zu vollenden. Auch in schwierigen PhasenderDissertationhatermichmitgroßemVerständnisunterstützt. Besonders danken will ich auch Herrn Prof. Dr. h. c. Herbert Rebscher für die Übernahme des Zweitgutachtens sowie für anregende Gespräche zur Verbindung von theoretischen und
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