Die Wirksamkeit ambulanter psychiatrischer Versorgung: Ein Modell zur Evaluation extramuraler Dienste

180 Pages·1989·7.63 MB·German

by  Dr. sc. hum. Wolfram an der Heiden Dipl.-Psych.

Monographien aus dem
56
Gesamtgebiete der Psychiatrie
Herausgegeben von
H. Hippius, Miinchen . W. Janzarik, Heidelberg
C. Miiller, Onnens (VO)
Band 46 Psychopharmakoendokrinologie und Depressionsforschung
Von G. Laakmann
Band 47 Himmechanismen normalen und schizophrenen Denkens
Eine Synthese von Theorien und Oaten
Von M. Koukkou-Lehmann
Band 48 Die Sprache der Psychiatrie
Eine linguistische Untersuchung
Von H. Feer
Band 49 Phase-IV-Forschung
Antidepressiva in der Nervenarztpraxis
Von M. Linden
Band 50 Verlaufe behandelter und unbehandelter Depressionen
und Angststomngen
Eine klinisch-psychiatrische und
epidemiologische Verlaufsuntersuchung
Von H. U. Wittchen und O. v. Zerssen
Band 51 HaUuzinationen
Ein Beitrag zur allgemeinen und klinischen
Psychopathologie
Von M. Spitzer
Band 52 Basissymptome und Endphanomene der Schizophrenie
Eine empirische Untersuchung der psychopathologischen
Ubergangsreihen zwischen defiziUiren und produktiven
Schizophreniesymptomen
Von J. Klosterkotter
Band 53 Psychisch kranke Straftater
Epidemiologie und aktuelle Praxis
des psychiatrischen MaBregelvollzugs
Von N. Leygraf
Band 55 Katego~en der Lebensgeschichte
Ihre Bedeutung fUr Psychiatrie und Psychotherapie
Von A. Zacher
Band 56 Die Wirksamkeit ambulanter psychiatrischer Versorgung
Ein Modell zur Evaluation extramuraler Oienste
Von W. an der Heiden, B. Krumm und H. Hafner
W. an der Heiden
B. Krumm H. Hafner
Die Wirksamkeit
ambulanter
psychiatrischer
Versorgung
Ein Modell zur Evaluation extramuraler Dienste
Mit 24 Abbildungen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Dr. sc.hum. Wolfram an der Heiden, Dipl.-Psych.
Zentralinstitut fur Seelische Gesundheit Mannheim
J 5, Postfach 5970, D-6800 Mannheim 1
Dr. rer. nat. Bertram Krumm
Zentralinstitut fUr Seelische Gesundheit Mannheim
J 5, Postfach 5970, D-6800 Mannheim 1
Prof. Dr. Dr. Heinz Hafner
Direktion, Zentralinstitut fUr Seelische Gesundheit Mannheim
J 5, Postfach 5970, D-6800 Mannheim 1
lSBN-13:978-3-642-83731-9 e-lSBN-13:978-3-642-83730-2
DOl: 10.1007/978-3-642-83730-2
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Heiden, Wolfram an der:
Die Wirksamkeit ambulanter psychiatrischer Versorgung : ein Modell zur Evaluation extramuraler
Dienste / W. an der Heiden; H. Hafner; B. Krumm. - Berlin; Heidelberg; New York ; London;
Paris; Tokyo: Springer, 1989
(Monographien aus dem Gesamtgebiete der Psychiatrie ; 56)
ISBN-I3:978-3-642-8373 1-9
NE: Hafner, Heinz:; Krumm, Bertram:; GT
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1989
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1989
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2125/3130-543210
Inhaltsverzeichnis
o
Einleitung ...................................................................... I
1 Von der krankenhauszentrierten zur gemeindenahen
Versorgung psychisch Kranker ........................................ 3
2 Die Wirksamkeit extramuraler Versorgung als
Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen ................ 6
3 Eine Zusammenstellung von Untersuchungen
zur Evaluation extramuraler Versorgung .......................... IO
3.1 Analyse-Schema ...................................................................... 13
3.2 Untersuchte Einrichtungen .................................................... 13
3.2.1 Operationalisierung von Wirkvariablen ................................. 13
3.2.2 23 Studien zur Wirksamkeit extramuraler Versorgung:
Untersuchte Einrichtungen und Operationalisierungen ...... 16
3.3 Outcome-Kriterien ................................................................. 20
3.3.1 Stationare Behandlungsbediirftigkeit als Outcome-
Kriteripm in der Versorgungsforschung ............................... 20
3.3.2 23 Studien zur Wirksamkeit extramuraler Versorgung:
Outcome-Kriterien ................................................................. 23
3.4 Untersuchte Patientenpopulationen ....................................... 25
3.4.1 U ntersuchungsrelevante Patientencharakteristika ................. 25
3.4.2 23 Studien zur Wirksamkeit extramuraler Versorgung:
Patientenpopulationen ............................................................. 29
3.5 Untersuchungsdesign .............................................................. 35
3.5.1 Zum Kausalitatsbegriff und zur Priifung kausaler
Hypothesen .............................................................................. 35
3.5.2 Allgemeine Anmerkungen zum Untersuchungsdesign ......... 38
3.5.3 23 Studien zur Wirksamkeit extramuraler Versorgung:
Designtechnische Merkmale ................................................... 40
VI
3.5.3.1 Kontrolle konfundierender Variablen durch Testung
von Gruppenunterschieden .................................................... 43
3.5.3.2 Kontrolle konfundierender Variablen durch
Anwendung statistischer Modelle ......................................... .45
3.6 23 Studien zur Wirksamkeit extramuraler Versorgung:
Zusammenfassung der Ergebnisse ........................................ .47
3.7 SchluBfolgerungen und Skizze des weiteren Vorgehens ...... 50
4 Die psychiatrische Versorgung in Mannheim .•..•.............. 52
5 Design der Studie, Erhebungsinstrumente und
Beschreibung der Patientenpopulation .......•............•........ 55
5.1 Design der Studie .................................................................... 55
5.2 Datenerhebung ........................................................................ 56
5.3 Beschreibung der Patientenpopulation .................................. 58
5.4 Ausfalle .................................................................................... 60
5.5 Einige Anmerkungen zum Design der Studie und zur
Datenerhebung ........................................................................ 61
6 Deskription der Inanspruchnahme .................................. 63
6.1 Station are Versorgung im Beobachtungszeitraum ................. 63
6.2 Extramurale Versorgung im Beobachtungszeitraum ............. 64
6.2.1 Kontakthaufigkeiten und parallele Inanspruchnahmen ........ 64
6.2.2 Die Inanspruchnahme im zeitIichen Verlauf ........................ 67
6.3. Intra- und extramurale Versorgung: Raten der
Inanspruchnahme und weitere patientenbezogene
A uswertungen. ......................................................................... 69
7 Ein Modell zur Evaluation extramuraler
Versorgung .•...........•....•....••..•.•............•...••..•................ 74
7.1 Unabhangige Variablen und deren Operationalisierungen .. 75
7.2 Abhangige Variablen und deren Operationalisierungen ...... 77
7.3 Moderatorvariablen und deren Operationalisierungen ......... 78
7.3.1 Behandlungsdauer (,Chronizitat') .. 79
P •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
7.3.2 Symptomatik/Psychopathologie .............................................. 80
7.3.3 Lebensverhaltnisse .................................................................. 81
7.4 Zusammenfassende Darstellung der Modellvariablen ........... 81
VII
8 Die empirische Priifung der Wirksamkeit
extramuraler Versorgung ................................................ 83
8.1 Der EinfluB extramuraler lirztlicher Behandlung auf die
Gesamtdauer stationlirer Versorgung ..................................... 83
8.1.1 Hypothesen .............................................................................. 83
8.1.2 A uswertungsstrategie .............................................................. 84
8.1.3 Variablenauswahl .................................................................... 85
8.1.4 Ergebnisse: Extramurale Behandlung und stationlire
Versorgung .............................................................................. 89
8.1.5 Ergebnisse: Extramurale Behandlung und
psychopathologische Symptomatik ......................................... 91
8.1.6 Ergebnisse: Differentielle Effekte ......................................... 92
8.1.6.1 Differentielle Effekte der 'LebensverMltnisse' auf
die Wirkung ambulanter lirztlicher Versorgung .................... 92
8.1.6.2 Differentielle Effekte der 'Dauer stationlirer
Vorbehandlung' auf die Wirkung ambulanter lirztlicher
Versorgung .............................................................................. 94
8.2 Der EinfluB extramuraler arztlicher Behandlung auf
'Llinge des Aufenthaltes in der Gemeinde' und
'Llinge des Klinikaufenthaltes' ............................................... 97
8.2.1 Hypothesen .............................................................................. 98
8.2.2 Auswertungsstrategie .............................................................. 98
8.2.3 Extramurale lirztliche Versorgung und
'Aufenthaltsdauer in der Gemeinde' ..................................... 99
8.2.3.1 Variablenauswahl .................................................................. 102
8.2.4 Extramurale arztliche Versorgung und 'Llinge des
Klinikaufenthaltes' ................................................................ 105
8.2.5 Survival-Analyse ................................................................... 108
8.2.5.1 Survival-Analyse der Variablen 'Llinge des
Aufenth,altes in der Gemeinde' ............................................ 109
8.2.5.2 Survival-Analyse der Variablen 'Lange des
Klinikaufenthaltes' ................................................................ 11 0
8.2.6 Ergebnisse .............................................................................. 110
9 Zusammenfa ssung und Diskussion ................................ 116
Literaturverzeichnis .............................................................................. 122
VIII
Anhang I. 23 Studien zur Wirksamkeit extramuraler Versorgung .. 138
Anhang II. Syndromliste auf der Basis der 140 Symptome
des PSE (9. Auflage) ............................................................. 163
Anhang III. PSE-Subscores DAR und BSO: konstituierende
Syndrome und maximale Scorewerte ................................... 170
Sachverzeichnis ..................................................................................... 171
o
Einleitung
Psychiatrische Versorgungsforschung, d.h. die Untersuchung von Ein
richtungen oder Teilsystemen der psychiatrischen Versorgung hat in
der Bundesrepublik Deutschland noch keine lange Tradition. So lange
sich die Versorgung psychisch Kranker nahezu ausschlie13lich unter
dem Dach gemeindefern gelegener psychiatrischer Gro13krankenhauser
konzentrierte, war mit der Isolation der Kranken auch eine weitestge
hende Vernachlassigung der Behandlungsinstitutionen verbunden. Diese
Sonderstellung von Kranken und Krankenhausern hatte nicht nur einen
Ruckstand der Psychiatrie gegenuber den Fortschritten der ubrigen
Medizin zur Folge (Hafner, 1970), solange der Versorgungsschwer
punkt in der Dauerunterbringung psychisch Kranker bestand, erubrigte
sich scheinbar auch die Frage nach Arbeitsweise und Wirksamkeit der
Institutionen.
Dieser Zustand anderte sich erst, als auch in der Bundesrepublik
mit den verbesserten Behandlungsmethoden das Konzept der Unter
bringung psychisch Kranker zugunsten therapeutischer und rehabi
litativer Bemuhungen an Bedeutung verlor. In der Folge gewannen
auch die Fragen nach der Organisation, Funktionsweise und Wirk
samkeit einzelner Komponenten des Versorgungssystems an Gewicht.
Es blieb zunachst einigen wenigen Zentren in der Bundesrepublik
vorbehalten, Schrittmacherdienste beim Aufbau gemeindenaher Versor
gungsstrukturen und der Evaluation der damit einhergehenden Veran
derungen zu leisten. Hierzu gehOrt das Zentralinstitut fUr Seelische
Gesundheit in Mannheim. Als Einrichtung in der Tradition der
Heidelberger sozialpsychiatrischen Schule (Hafner, 1979) - die 1968
gegrundete Sozialpsychiatrische Klinik an der Universitat Heidelberg
ging 1975 im Zentralinstitut auf - gingen von diesem Institut und sei
ner Heidelberger Vorgangerin schon fruhzeitig Impulse fur eine Neu
strukturierung der psychiatrischen Versorgung aus (z.B. Hafner, 1965,
1970, 1971), die letztlich auch in den Enquete-Bericht zur Lage der
psychiatrischen Versorgung in der BRD (Deutscher Bundestag, 1975)
Eingang fanden.
0
Entscheidend fur die Entwicklung der Versorgungsforschung war
die Einrichtung des Sonderforschungsbereiches 116 - Psychiatrische
Epidemiologie - der Universitat Heidelberg, mit Sitz am Zentral
institut. Versorgungsbezogene Forschungsvorhaben bildeten von Beginn
an eines der Schwerpunktthemen innerhalb des SFB 116. 1m Rahmen
2
des in den Jahren von 1977 bis 1982 geforderten Projektes 'Bedarf und
Inanspruchnahme von Nachsorgeeinrichtungen fUr schizophrene Pati
enten aus Mannheim' wurde das empirische Material gewonnen, auf
dem die hier vorgelegte Arbeit basiert.
Einen weiteren herausragenden Beitrag zur Versorgungsforschung
leistete das in der Bundesrepublik einzigartige kumulative psychiatri
sche Fallregister (Hiifner und Klug, 1981). Das wiihrend des Aufbaus
als Projekt der Deutschen Forschungsgemeinschaft geforderte Register
wurde nach AbschluB der Forderung 1977 in das Zentralinstitut Uber
nommen. Es diente bis zu seiner zwangsweisen Stillegung im Jahr 1981
(vgl. hierzu Hiifner und Pfeifer-Kurda, 1986) als Instrument zur lang
fristigen Beobachtung (monitoring) der Inanspruchnahme von psychia
trischen Einrichtungen und der wissenschaftlichen Begleitung von
Veriinderungen auf den verschiedenen Ebenen der Versorgung (Hiifner
und Klug, 1980, 1981, 1982; Hiifner et aI., 1983; Hafner und
an der Heiden, 1982, 1983, 1984).
Auf diesem Hintergrund ist die vorliegende Arbeit zu sehen: nicht
als isolierter Beitrag, sondern als ein Baustein zum besseren Ver
stiindnis der Prozesse, die mit einer veriinderten Versorgungskonzeption
fUr psychisch kranke Menschen einhergehen.