Die therapeutische Arbeitsbeziehung: Untersuchungen zum Zustandekommen, Verlauf und Ergebnis analytischer Psychotherapien

321 Pages·1991·16.95 MB·German

by  Prof. Dr. Gerd Rudolf (auth.)

Gerd Rudolf
Die therapeutische
Arbeitsbeziehung
Untersuchungen zum Zustandekommen,
Verlauf und Ergebnis
analytischer Psychotherapien
Unter Mitarbeit von T. Grande und U.Porsch
Mit 101 Abbildungen und 86 Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Hong Kong Barcelona
Prof. Dr. Gerd Rudolf
Psychosomatische Klinik
ThibautstraBe 2
D-6900 Heidelberg
ISBN-\3: 978-3-540-53210-1 e-ISBN-\3: 978-3-642-76115-7
DOl: 10.1007/978-3-642-76115-7
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere
die der Ubersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme Yon Abbildungen und
Tabellen, der Funksendung, der Mikroyerfilmung oder der Vervielfliltigung auf anderen
Wegen und der Speicherung in Datenyerarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugs
weiser Verwertung, yorbehalten. Eine Vervielfaltigung dieses Werkes oder Yon Teilen dieses
Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urhe
berrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland yom 9. September 1965 in der jeweils
geJtenden Fassung zuliissig. Sie ist grundslitzlich Yergiitungspfiichtig. Zuwiderhandlungen
unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1991
Die Wiedergabe Yon Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in
diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB
solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu
betrachten waren und daher Yon jederrnann benutzt werden diirften.
Produkthaftung: Ftir Angaben tiber Dosierungsanweisungen und Applikationsforrnen kann
yom Verlag keine Gewlihr iibernommen werden. Derartige Angaben miissen yomjeweiligen
Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit iiberpriift
werden.
2119/3140-543210-Gedruckt aufsliurefreiem Papier
Niemals Quantitiiten, immer Gestalten, Formen und
Relationen ...
(Bateson, Geist und Natur)
Verbindungen: Ganzes und Nichtganzes, Zusammengehendes
und Auseinanderstrebendes, Einklang und
MifSklang und aus AHem Eins und aus Einem
Alles
(Heraklit, Fragmente)
Vorwort
Bei der Abfassung des vorliegenden Forschungsberichts iiber die Praxis analyti
scher Psychotherapie wurde der Versuch unternommen, Ergebnisse und methodi
sche Ansatze so darzustellen, daB sie fUr jeden an Psychotherapie Interessierten
verstandlich werden, zugleich aber auch dem Fachmann ausreichenden Einblick
in die verwendeten Methoden gewahren. Dariiber hinaus sind die einzelnen Ka
pitel so abgefaBt, daB man sie auch losgelost vom Gesamttext lesen kann. Gegen
stand der Untersuchung ist die stationare Psychotherapie und ambulante Psycho
analyse einer GroBstadtregion: 1m Rahmen einer multizentrischen Beobachtungs
studie, deren Vorbereitung und Durchfiihrung rund 10 Jahre beanspruchte, wurde
erfaBt, wie Patienten und Therapeuten zueinander finden, wie Behandlungen
geplant und durchgefUhrt werden und zu welchen Ergebnissen sie fUhren. Vor
all em galt es, die psychologischen und sozialen Voraussetzungen fUr eine erfolg
versprechende therapeutische Arbeitsbeziehung zwischen Patient und Therapeut
zu erfassen.
Es liegt auf der Hand, daB viele Personen sehr viel Arbeit leisten rnuBten, urn
ein solches Vorhaben zu planen, durchzufiihren und auszuwerten. Ihnen allen
gilt es, fUr die unerschopfliche Geduld und VerlaBlichkeit in dieser langjahrigen
Kooperation zu danken. Ais Autor des Buches verantworte ich einen zusammen
fassenden und interpretierenden Bericht tiber die Aktivitaten des Teams, das ich
zuvor als Projektleiter koordinieren durfte. Besonders zu erwahnen ist das Enga
gement von T. Grande, der 5 Jahre lang hauptamtlich in dem Projekt tatig war,
ebenso wie das von U. Porsch, der 4 Jahre lang mitarbeitete und dem C. Ori nach
folgte; sie waren vom Aufbau des Dokumentationssystems tiber die DurchfUh
rung der Erhebung bis zur Auswertung der Befunde maBgeblich beteiligt. Sie wur
den darin begleitet von C. von Essen und S. Wilke, die Teilbereiche untersuchten,
und von M. Lillmanntons, die die Datenorganisation mitbetreute. Tatkraftige Un
terstiitzung fand das Forschungsteam durch die Zentrale zur methodischen Be
treuung von Therapiestudien der Universitat Heidelberg (Victor, Holle, Fischer),
die v. a. den Aufbau der Datenbank, die Dateneingabe sowie die Plausibilitats- und
Vollstandigkeitskontrollen gewahrleisteten. SchlieBlich ist auf der Seite der Orga
nisation die zentral.~ Projektsekretarin E. GroBklaus zu nennen, der es gelang, tiber
Jahre hinaus den Uberblick zu bewahren tiber Kliniken, Therapeuten, Patienten,
MelSzeitpunkte, Befundbogen und Auswertungsprotokolle. Ihr folgte N. Dalibor,
die mit Ausdauer und Umsicht diesen Text einschlielSlich der Abbildungen auf
einem Personal Computer erstellte. Zur Datensammlung beigetragen haben die
Therapeutinnen und Therapeuten Albrecht-Gasparaovic, Altrock, Beck, Berge,
Berger, Correll, Diederichs, Deuermeier, Filthaut, Gtitig, Harms, Hartmann,
Holitzner, Horstkotte, Kahn, Katz, Keller, Kurtz, Langen, Lenze, Lenzner, Lindner,
VIII Vorwort
Moldenhauer, Menzel, Naatz, Ramin, Reichelt, Riehl, Rudolf, Riiger, Schmidt,
Soell, Schiissler, Schulze-Siedschlag, Schubert, Strachwitz, Stra!Senburg, Striiber,
Studt, Stiirmer-Heilbig, Winkler, Wirtz, Zimmermann.
Die Studie basiert wesentlich auf der Mitarbeit der knapp 50 beteiligten Psycho
analytiker und Psychotherapeuten, die das, was sie in ihren Praxen und Kliniken
routinemiilSig an diagnostischen und therapeutischen Ma!Snahmen durchfiihrten,
in aufwendigen Dokumentationssystemen protokollierten und es der wissen
schaftlichen Auswertung zufiihrten. Ihre Mitarbeit beschriinkte sich nicht auf die
praktische DurchfUhrung der Behandlungen, sie beteiligten sich auch in zahlrei
chen Sitzungen an der Planung des Projektes und seiner Auswertung und ge
wiihrleisteten dadurch, da!S die Fragestellungen und Interpretationen auf die The
rapierealitiit ausgerichtet blieben. Gro!Ses Engagement entwickelten die verant
wortlichen Mitarbeiter der kooperierenden klinischen Einrichtungen, im FU-Kli
nikum Steglitz (H. Studt, P. Diederichs, A. Riehl und B. Wunder) sowie aus den
iibrigen Kliniken (R. Bolk, D. Bolk-Weischedel, L. Hartrnann-Kottek, C. Kurtz, U.
Riiger, R. Striiber); sie brachten teilweise eigene Untersuchungsansiitze ein und
gewannen ihre jeweiligen Mitarbeiter fUr das Projekt. An der urspriinglichen
Konzeption des Vorhabens waren auch A. Diihrssen und Mitarbeiter der Abtei
lung (insbesondere D. Stille sowie G. Horstkotte, B. Filthaut, J. Scharfenstein) betei
ligt; das von dieser Arbeitsgruppe entwickelte Berliner Dokumentationssystem fiir
Psychotherapien bildete eine Vorstufe der spiiteren Projektdokumentation. H.
Hentschel (Mainz) trug zur Entwicklung und Auswahl der Untersuchungsin
strumente bei. Die Beratung von U. Baumann (damals Kiel) half uns, dem Pro
jektentwurf realisierbare Ausma!Se zu geben.
Die Studie wurde vom Bundesministerium fiir Forschung und Technologie
im Rahmen des Forderprogramms "Forschung und Entwicklung im Dienste der
Gesundheit" finanziell unterstiitzt, wobei uns insbesondere auch die regelmiilSi
gen Diskussionen mit dem Gutachtergremium unter Leitung von H. Heimann
(Tiibingen) eine wertvolle Hilfe boten. Die Freie Universitiit gewiihrte ebenfalls
eine Unterstiitzung durch die Anerkennung des Vorhabens als Forschungspro
jektschwerpunkt. Es ist mehr als nur eine formale Hoflichkeit, wenn ich abschlie
!Send auch den Dank an die Patienten zum Ausdruck bringe; viele hundert von
ihnen haben ebenso sorgfiiltig wie die Therapeuten umfangreiche schriftliche
Selbsteinschiitzungen zu verschiedenen Verlaufszeitpunkten abgegeben, 265 von
ihnen haben sich 3 Jahre nach der Erstuntersuchung zu einem erneuten Gespriich
bereit erkliirt.
Diese Auflistung und Danksagung vermittelt keinen Eindruck von der Arbeit,
die die Einzelnen geleistet haben, eben so wenig spiegeJt sie das dichte Beziehungs
geflecht aller Mitwirkenden, die im Laufe der Jahre in zahllosen Koordinations
treffen, Forschungssitzungen, Ergebnisvorstellungen, Arbeitsessen, Waldliiufen,
Kongre!Svortriigen und Wochenendseminaren jenen verbindlichen Zusammen
halt entwickelten, den eine gute Arbeitsbeziehung, sei sie therapeutisch oder wis
senschaftlich, als Voraussetzung produktiver Tiitigkeit ben6tigt.
Berlin, Friihjahr 1989 G.Rudolf
Inhal tsverzeichnis
1 Die Berliner Psychotherapiestudie .............................................................................. 1
1.1 Wie Ergebnisse zustande kommen: Von der Untersuchung der
therapeutischen Situation zur Interpretation der Befunde ......................... 1
1.1.1 Zur Einleitung: Die Schwierigkeit, empirische For
schungsergebnisse an praktizierende Therapeuten
heranzutragen .......................................................................................... 1
1.1.2 Theroretische Vorannahmen der Datensammlung ....................... 2
1.1.3 Psychotherapeutische Ausgangssituation:
diagnostisches Interview und therapeutisches
Gesprach .................................................................................................... 3
1.1.4 Art der erhobenen Daten ....................................................................... 4
1.1.5 Datenauswertung: Auf der Suche nach psychologischen
Mustern ..................................................................................................... 5
1.1.6 Psychotherapieforschung -
empirisch oder psychoanalytisch? ...................................................... 6
1.1.7 Analytische Psychotherapieforschung betreiben heigt,
die Befunde im Kontext der Beziehungsdynamik
lesen ........................................................................................................... 7
1.1.8 Beispiele fUr die beziehungsdynamische Interpretation
von Befunden .......................................................................................... 9
1.2 Design und Durchfiihrung der Untersuchung ............................................. 10
1.2.1 Zur Geschichte des Projektes .............................................................. 10
1.2.2 Zielsetzung der Studie ......................................................................... 12
1.2.3 Das Feld der Untersuchung: Therapeuten, Therapien,
Patienten ................................................................................................. 13
1.2.4 Dokumentierte Bereiche und Beobachtungsebenen ..................... 14
1.2.5 Datenhaltung und Datenanalyse ....................................................... 16
1.3 Untersuchungsinstrumente .............................................................................. 16
1.3.1 Pers6nlichkeit und interaktionelles Verhalten ............................. 17
1.3.1.1 Psychischer und sozialkommunikativer
Befund (PSKB) ......................................................................... 17
1.3.1.2 Psychischer und sozialkommunikativer Befund -
Selbsteinschatzung (PSKB-Se) .............................................. 19
1.3.1.3 Fragebogen zur Abschatzung psychoso-
matischen Krankheitsgeschehens (FAPK) ........................ 21
1.3.1.4 Semantisches Differential
der Objektreprasentanzen (SDOR) ...................................... 21
X Inhaltsverzeichnis
1.3.2 Klinisches Bild, Krankheitsverhalten und
Therapieerwartung ............................................................................... 22
1.3.2.1 Korperliches Symptombild und
soziale Symptome ................................................................... 22
1.3.2.2 Vorbehandlung und Krankheitsverhalten ....................... 23
1.3.2.3 Einstellung des Patienten ...................................................... 23
1.3.2.4 Therapieerwartungsskala (THERW) .................................. 23
1.3.2.5 Diagnostische Klassifikation ................................................. 24
1.3.3 Soziale und biographische Situation ................................................ 25
1.3.3.1 Aktuelle soziale Situation ..................................................... 25
1.3.3.2 Genese ........................................................................................ 25
1.3.4 Prognostische Einschiitzung und Therapieplanung. ..................... 26
1.3.4.1 Positive Personlichkeitsmerkmale
(Motiviertheit und Umstellungsfiihigkeit) ....................... 26
1.3.4.2 Abwehrhaltungen .................................................................. .26
1.3.4.3 Prognose und Gegeniibertragung ........................................ 27
1.3.4.4 Therapeutische Planung. ....................................................... 27
1.3.5 Therapeutische Beziehung .................................................................. 28
1.3.5.1 Therapeutische Arbeitsbeziehung (TAB) .......................... 28
1.3.5.2 Beziehungsdynamikeinschiitzungsbogen
(BDE) .......................................................................................... 28
1.3.6 TherapieabschlufS .................................................................................. 29
1.3.6.1 Therapiebedingte strukturelle Anderungen
(TSV) .......................................................................................... 29
1.3.7 Die Personlichkeit des Therapeuten ................................................. 30
1.3.7.1 Psychoanalytischer Charakter-Fragebogen
(PSACH) .................................................................................... 30
1.3.8 Katamnestische Untersuchung .......................................................... 30
1.3.9 Einiibung der Instrumente und
Ubereinstimmungsmessung .............................................................. 31
1.3.10 Zeitlicher Ablauf der Untersuchung. ............................................... .32
2 Therapeutische Institutionen und ihre Patienten ................................................ .33
2.1 Versorgungsangebot und Versorgungspraxis
der psychotherapeutischen Institutionen ....................................................... 33
2.1.1 Vorbemerkung. ...................................................................................... 33
2.1.2 Niedergelassene Psychoanalytiker ..................................................... 34
2.1.3 Psychotherapeu tische U ni versi tii tsambulanz. ............................... .35
2.1.4 Konsiliardienste stiidtischer Kliniken ............................................. .36
2.1.5 Psychiatrische Universitiitsambulanz .............................................. .38
2.1.6 Psychosomatisch-psychotherapeutische Kliniken ......................... 39
2.2 Charakterisierung der therapiesuchenden Patienten ................................ ..40
2.2.1 Diagnosen ................................................................................................ 41
2.2.1.1 Hiiufigkeit von Diagnosen ................................................... .42
2.2.1.2 Diagnosen in den Institutionen ........................................... 44
2.2.2 Vorbehandlung und Uberweisungsmodus ..................................... 45
2.2.3 Befunde und Selbsteinschiitzungen ................................................ ..48
2.2.4 Prognostische Einschiitzungen ........................................................... 51
Inhaltsverzeichnis XI
2.2.5 Soziale Situation der psychotherapiesuchenden
Patienten ................................................................................................. 54
2.2.6 Patienten der psychotherapeutischen Praxisfelder im
Vergleich ................................................................................................. 60
2.2.6.1 Psychoanalytische Praxen ...................................................... 60
2.2.6.2 Psychotherapeutische Poliklinik ......................................... 61
2.2.6.3 Psychosomatische Klinik ...................................................... 62
2.2.6.4 Konsiliardienste stadtischer Kliniken ................................ 62
2.2.6.5 Psychosomatische Fachklinik 1... ......................................... 63
2.2.6.6 Psychosomatische Fachklinik 11... ........................................ 63
2.2.6.7 Psychiatrische Ambulanz ...................................................... 64
2.3 Regionale Situation: Wohnbezirke der Patienten -
Standorte der 1nstitutionen ............................................................................... 64
2.3.1 Woher kommen die therapiesuchenden Patienten? ................... 65
2.3.2 Sozialstruktur der Wohnbezirke und ihr EinfluB auf
die Therapierealisierung ..................................................................... 69
3 1ndikationen zur Psychotherapie .............................................................................. 74
3.1 Zur Problematik der 1ndikationsentscheidung ............................................ 74
3.2 Zusammenhange zwischen Daten der Erstuntersuchung und
der 1ndikationsentscheidung zur Psychotherapie ....................................... 76
3.2.1 Durchfiihrung der Untersuchung .................................................... 77
3.2.2 Methodische Anmerkungen ............................................................. 79
3.2.3 Ergebnisse: Faktoren aus der Beurteilung
des Therapeuten ................................................................................... 80
3.2.4 Ergebnisse: Faktoren aus der Selbsteinschatzung
des Patienten .......................................................................................... 82
3.2.5 Erklarungskraft der Pradiktoren ....................................................... 83
3.2.6 Zusammenhang der Pradiktoren untereinander und
Hauptthemen der 1ndikationsentscheidung. ................................. 83
3.3 1ndikation zu unterschiedlichen Psychotherapieverfahren ..................... 86
3.3.1 1ndikation zur Psychoanalyse und zur dynamischen
Psychothera pie ...................................................................................... 87
3.3.2 1ndikation zur stationaren Psychotherapie .................................... 91
3.3.3 Was fiihrt dazu, daB keine 1ndikation zur Psychotherapie
gestellt wird? ......................................................................................... 94
3.4 Zusammenhang zwischen 1ndikationsentscheidung,
prognostischer Einschatzung und Therapierealisierung ........................... 96
XII Inhaltsverzeichnis
4 Therapeutische Arbeitsbeziehung ............................................................................. 99
4.1 Was bedeutet "therapeutische Arbeitsbeziehung" und wie
kann sie ernpirisch untersucht werd~n? ....................................................... 99
4.2 Entwieklung des Fragebogens
"therapeutische Arbeitsbeziehung" (TAB) .................................................. 103
4.3 Skalenbildung und Iternanalyse zurn TAB ................................................. 104
4.4 Durchschnittliche TAB-Werte auf unterschiedlichen
Einschatzebenen ............................................................................................... 106
4.5 Zusarnrnenhang zwischen Arbeitsbeziehung und
Therapieergebnis in der stationaren Behandlung ..................................... 108
4.5.1 Unterforrnen der Skala
"therapeutische Arbeitsbeziehung" ................................................ 111
4.5.1.1 Bezogenheit des Patienten auf Therapie oder
Therapeut.. .............................................................................. 111
4.5.1.2 Welche Einzelmerkrnale der therapeutischen
Arbeitsbeziehung beeinflussen das Therapie-
er gebnis? ................................................................................ 111
4.5.1.3 InitIale therapeutische Arbeitsbeziehung und
Behandlungsergebnis ........................................................... 112
4.5.2 Welche inhaltlichen Details der Patienteneinschatzung
von Arbeitsbeziehung erlauben eine Vorhersage des
Behandlungsergebnisses? ................................................................. 113
4.6 Zusarnmenhang zwischen Arbeitsbeziehung und Therapie-
ergebnis in der ambulanten Behandlung .................................................... 116
4.7 Zusarnrnenhang zwischen dem diagnostischen Erstgesprach
und der therapeutischen Arbeitsbeziehung ................................................ 118
4.7.1 Pradiktoren fUr die therapeutische Arbeitsbeziehung
aus der Sicht des Therapeuten ......................................................... 119
4.7.2 Pradiktoren fUr die therapeutische Arbeitsbeziehung
aus der Sieht des Patienten ............................................................... 123
4.7.3 Therapeutische Arbeitsbeziehung aus der Sieht des
Patienten und des Therapeuten - ein Vergleieh .......................... 125
4.7.4 Tabellarischer Uberblick: Korrelationen zwischen
Erstgesprach und therapeutischer Arbeitsbeziehung ................. 126
4.8 Muster therapeutischer Zusarnmenarbeit zwischen Patient und
Therapeut ............................................................................................................ 129
4.8.1 Methodik ............................................................................................... 129
4.8.2 Beschreibung und Interpretation der TAB-Muster ..................... 130