Die anorectalen Fisteln

277 Pages·1976·15.322 MB·German

by  Professor Dr. Friedrich Stelzner (auth.)

Friedrich Stelzner
Die anorectalen
Fisteln
Zweite, völlig neubearbeitete Auflage
Mit 180 zum Teil farbigen Abbildungen
Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1976
Professor Dr. FRIEDRICH STELZNER, Geschäftsführender Direktor
des Zentrums der Chirurgie der Universität Frankfurt, Leiter
der Allgemein- und Abdominalchirurgie des Universitätsklini
kums, Theodor-Stern-Kai 7, 6000 Frankfurt
Von Herrn L. SCHNELLBÄCHER, Frankfurt, wurden folgende Ab
bildungen gezeichnet: 2, 9-11,15,17,27,31-34,45-50,57, 59a-d,
64, 67, 69-72, 74, 78, 94, 113, 114, 130, 131, 133, 135, 136,
176a u. b, 179, 189-193
ISBN 978-3-662-06624-9 ISBN 978-3-662-06623-2 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-06623-2
Library of Congress Cataloging in Publication Data. Stelzner, Friedrich. Die anorectalen
Fisteln. Bibliography: p. Includes index. I. Fistula, Anal. I. Title. RD544.
S 72.1976.617'.555.76-12486.
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1958 and 1976.
Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1976
Softcover reprint ofthe hardcover 2nd edition 1976
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Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche
Namen im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten
wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.
Vorwort zur 2. Auflage
Seit der ersten Drucklegung sind der neuen Auflage die
Erfahrungen von 1130 Fisteloperationen zugrunde gelegt.
Das Prinzip der Freilegung des Fistelsystems unter Erhal
tung der Kontinenzfunktion erfuhr keine Änderung, wohl
aber eine Vertiefung. So wurde inzwischen der Begriff des
Kontinenzorgans empfohlen. Auf die große Bedeutung des
vergessenen Sphincter ani internus wird auf Grund eigener
mühevoller Untersuchungen hingewiesen. Die Zunahme der
degenerativen Colitis, insbesondere der Enteritis regionalis
Crohn, gebot uns, diesen Abschnitt zu erweitern. Die Er
kenntnisse bei der Behandlung von 565 Colitiskranken sind
hier verwertet.
Die einzeitige Durchtrennung der Sphincteren bis zum
Fistelbeginn evtl. hoch im Analkanal hat sich als sichere
Maßnahme zur Heilung des hartnäckigen Leidens in weiten
Kreisen der Operateure noch immer nicht durchgesetzt. Die
Furcht, die Darmversch1ußfähigkeit zu verlieren, ist so
groß, daß die sicher nicht einfachen theoretischen Grundla
gen selten beachtet werden. Die Folge ist, daß eine große
Anzahl der in den letzten Jahren in unsere Behandlung
kommenden Kranken mehrfach vergeblich operativ behan
delt worden sind. Wir haben alle Grade des Verlustes der
Abschlußkraft gesehen und lernten, diese besser als vordem
zu beurteilen. So haben wir den Abschnitt über die Wieder
herstellung der Kontinenz erweitert.
Als Ordinarius in Hamburg und jetzt in Frankfurt hatte
ich Gelegenheit, das operative Vorgehen zu vereinfachen
und zu standardisieren.
Frankfurt, Sommer 1976 F. STELZNER
Vorwort zur 1. Auflage
In der vorliegenden Monographie sind die Erfahrungen bei 399
Fistelkranken niedergelegt. Unter diesen Kranken befanden sich
manche, die inkontinent waren.
Innerhalb von 8 Jahren habe ich mich neben meiner allge
meinen chirurgischen Tätigkeit mit jedem derartigen Fall diagno
stisch bzw. therapeutisch selbst befaßt.
Nach den ersten Erfahrungen bei 70 nach verschiedenen Metho
den behandelten Kranken wurde versucht, einheitlich vorzugehen.
Zuerst wurden die therapeutischen Grundlagen aus der chirur
gischen Anatomie und Pathologie entwickelt. Hieraus wurde eine
Systematik der anorectalen Fisteln abgeleitet. Die Geschichte der
Fistelkrankheit und die vergleichende Anatomie des Sphincteror
gans lieferten wertvolle Hinweise. Auf allen diesen Grundlagen
wurde versucht, eine gefahrlose und erfolgreiche operative Thera
pie aufzubauen. Da im Mittelpunkt der Diskussion neben der
vermeintlichen Unheilbarkeit dieser Krankheit die Gefahr der
Schließmuskelinkontinenz steht, ist das letzte Kapitel dieser Kom
plikation vorbehalten.
Ich wage jetzt erst eine Schilderung der entwickelten Indika
tionsstellung und unseres operativen Vorgehens, weil mir zuvor
ein Überblick über meine Ergebnisse nach genügend langer Beob
achtungszeit notwendig erschien.
Der Beginn der Arbeit fällt in die letzten Jahre, in denen
ich mit meinem verstorbenen ersten Lehrer, Prof. OTTO GOETZE,
Erlangen, arbeiten durfte. Er hat mir in seiner bewunderungswür
digen Großmütigkeit jede Hilfe gegeben. Ich widme ihm dieses
Buch in tiefer Verehrung. In Wort und Schrift vertrat er die
Auffassung, daß nur aus der Allgemeinen Chirurgie eine frucht
bare Entwicklung spezieller Probleme möglich sei. Unter diesem
Aspekt ist auch dieses Buch verfaßt. Die Anatomie und die ver
gleichende Zergliederung des Kontinenzorgans ist ein weit über
den Rahmen der Fistelkrankheit hinausgehendes Kapitel.
Prof. ZUKSCHWERDT, Hamburg, an dessen Klinik ich jetzt
arbeite, hat meinen Bemühungen immer das größte Verständnis
entgegengebracht.
Er hat mir Gelegenheit zu einem mehrmonatigen Studien
aufenthalt in England gegeben und entscheidenden Einfluß auf
den Abschluß der Arbeit genommen. Er hat es aus seiner persön
lichen Erfahrung an Rat und Tat nicht fehlen lassen. Ich bin
ihm zu großem Dank verpflichtet.
Vorwort zur 1. Auflage VII
Zahlreiche und entscheidende Anregungen habe ich durch die
Pathologen und Chirurgen des St. Marks Hospital in London
erfahren, die mir mit größter Bereitwilligkeit Einblick in ihr in
der Welt wohl einmaliges Erfahrungsgut gewährten. Es ist mir
ein aufrichtiges Bedürfnis, die Herren C.E. DUKEs, W.B. GABRIEL,
C. NAUTON-MoRGAN, O.B. LLOYD-DAVIES, H.R. THoMPsoN, H.E.
LOCKHART-MuMMERY, IAN P. TODD, BASIL C. MORSON dankbaren
Herzens zu nennen. Die Organisation des British Council ebnete
mir den Weg, wofür ich Dank schulde.
Die Bilder sind zum größten Teil von den wissenschaftlichen
Zeichnern Herrn HILPERT, Erlangen, und Herrn BRANDT, Ham
burg, gezeichnet; die Fotos von Herrn KARL RIEPEL, Chirurgische
Universitäts-Klinik Erlangen, ausgeführt. Das Manuskript schrie
ben Fräulein DEMME und Frau GOLDBERG. Ihnen allen sowie
besonders auch dem Verlag für sein bereitwilliges Entgegenkom
men und die ausgezeichnete Ausstattung sei herzlich gedankt.
Hamburg-Eppendorf, Juli 1958 F. STELZNER
Inhaltsverzeichnis
A. Die Anatomie des Kontinenzorgans 1
Die Fascien der Beckenregion 25
B. Die anorectale Kontinenz 30
Physiologische, pathophysiologische und klinische Beob
achtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
C. Die vergleichende Anatomie der Sphincteren vom chirur-
gischen Standpunkt . . . . . . 34
D. Die Geschichte der Fistelkrankheit 41
E. Untersuchungsmethoden und allgemeine Diagnostik 50
Instrumentarium zur Untersuchung . . . . . . . 51
F. Allgemeine Symptomatologie und Pathogenese der aku-
ten und chronischen anorectalen Infektionen. Anaes
thesie und Operationsvorbereitung . . . . . . . . . 56
Die Anaesthesie und die Vorbereitung zur Fistelopera
tion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Lagerung und Instrumente zur Operation anorectaler In-
fekte .............. 66
G. Allgemeines über die Therapie . . . . 69
Zur Technik des Anus praeter naturalis 88
Einige Hinweise zu den Mastdarmkontinenzresektionen
bei hohen Mastdarmfisteln, die das ganze Sphinctersy
stem umgreifen . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
H. Die Systematik der primären perianalen und pelvirectalen
Abscesse und Fisteln .............. 93
1. Die Einteilung der akuten anorectalen Infektionen 93
1. Der intermuskuläre Absceß . . . . . . .. 96
2. Der ischiorectale Absceß ......... 98
3. Der submucöse und subcutane Absceß des Anal-
kanals und die perianalen Hautinfekte . 104
4. Der pelvirectale Absceß . . . 105
H. Die Einteilung der Fisteln . . . . 107
1. Die intermuskulären Fisteln . 108
a) Die äußeren Fisteln . 108
b) Die inneren Fisteln. . . 116
2. Die ischiorectalen Fisteln . 123
a) Die coccygealen Fisteln . 125
b) Die perinealen Ischiorectalfisteln . 138
X Inhaltsverzeichnis
3. Die subcutanen Fisteln. . . . . . . . . . . . 149
4. Die pelvirectalen Fisteln . . . . . . . . . . . 150
5. Die pelvirectalen Abscesse und Fisteln nach einem
rezidivierenden oder weit fortgeschrittenen Car-
cinom der Portio vaginalis uteri . 169
III. Die tuberkulöse perianale Fistel . . . . . 172
IV. Fisteln nach Verletzungen. . . . . . . . 177
1. Die durch Unfälle entstandenen Fisteln 177
2. Die postoperativen Fisteln des Rectums 184
3. Die fistelnden Carcinome und Sarkome 187
V. Die Fisteln des Rectums mit den Bauchorganen und
der Bauchdecke. . . . . . . . . . . . . . .. 195
1. Verschiedene Ursachen, insbesondere die Fisteln
durch die Diverticula coli . . . . . . . . . . 195
2. Die anorectalen Fisteln am weiblichen Genitale 198
a) die hohen rectovaginalen, cervicalen und vesi
calen Fisteln. . . . . . . . . . . . . . . 198
b) Die tiefen Fisteln ............ 199
c) die anoperinealen, anovestibulären und recto
vaginalen Fisteln nach einem Dammriß III.
Grades ................. 201
d) Andere Ursachen von rectovaginalen Fisteln 205
3. Die rectourethralen Fisteln ......... 207
Die Fisteln bei den Mißbildungen des Afters und
des Mastdarms . . . . . . . . . . . . . . 211
Die Fisteln beim Lymphogranuloma inguinale . 213
Die Fisteln bei der Enteritis granulomatosa
(Crohn) . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Die Fisteln bei der Colitis gravis ulcerosa . . . 221
J. Die Fisteln, die keine primäre Verbindung mit dem Anus
oder dem Rectum haben . . . . . . 222
1. Die perianalen Schleimfistein . 222
2. Die perirectalen Dermoide 222
3. Die fistelnden Teratome 227
4. Fistelnde Chor dome 228
5. Der Sinus pilonidalis . . 229
6. Die Pyodermia fistulans sinifica 234
K. Die Incontinentia alvi . . . . . . 241
M. Das Rezidiv und der Scheinrückfall 250
N. Übersicht des vom Autor behandelten Krankengutes und
die Ergebnisse .. . . . . . . . . . . . . . . . 253
O. Ergebnisse der Behandlung bei den nachuntersuchten Se-
rien 254
Literatur . . . 257
Sachverzeichnis 265
A. Die Anatomie des Kontinenzorgans
Die Grundlage des Verständnisses und damit einer erfolgreichen evtl. operativen
Heilung mancher anorectaler Erkrankungen liegt in der Kenntnis der natürlichen
Morphologie und Physiologie des betroffenen Organsystems. Diese Kenntnis
ist Wandlungen unterworfen. Die traditionelle Anatomie und Physiologie ent
wickelte sich bis in die jüngste Zeit neben den Erfahrungen der Klinik. Wir
haben versucht, die Praxis mit der Theorie zu verknüpfen, um zu neuen Erkennt
nissen zu kommen. Der Fistelkrankheit liegt, in ihrer häufigsten Spielart am
After, eine an sich unbedeutende, minimale Variante der natürlichen Form
zugrunde.
Wie stellt sich also heute die chirurgische Anatomie und Physiologie dieser
Region dar?
Der Abschluß des Anorectalrohres ist eine Organleistung; für sie ist das
Kontinenzorgan (Abb. 1) verantwortlich. Das hier dargestellte Nebeneinander
muß als harmonisches, funktionelles Miteinander - Ineinander verstanden wer
den.
Das Kontinenzorgan (Abb. 1,2) bilden:
1. Der Anus oder After mit seiner spezialisierten Analkanalhaut,
2. der Sphincter ani intemus. Er steht im Mittelpunkt der Abschlußleistung,
3. der Sphincter ani extemus mit seinen Teilen; subcutaneus, superficialis und
profundus und der Musculus corrugator ani,
4. der Musculus puborectalis und die Levatormuskeln,
5. das Corpus cavernosum recti mit dem Musculus canalis ani,
6. das Rectum,
7. die durch beide Nervensysteme verketteten Funktionskreise (Abb. 19).
Zu 1. Anus oder After nennen wir den Abschluß des aboralen Darmrohres.
Er beginnt normalerweise gerade hinter der Linie, die man zwischen die beiden
Abb. 1. Das Kontinenzorgan, schematisch, teileröffnet
und Blick von oben, vorne. 1 Rectum, 2 Corpus caver
nosum recti, 3 Sphincter internus, 4 M. puborectalis,
5 Sphincter externus, 6 Circumanal- und Proctodaeal
haut (im Analkanal)
2 Die Anatomie des Kontinenzorgans
Sitzbeinknorren ziehen kann. Die Form dieses Abschlusses ist nach Geschlecht,
Lebensalter und Allgemeinzustand recht unterschiedlich.
Bei Kindern zeigt der Anus eine längliche Form bei beiden Geschlechtern.
Im Laufe der Reifung scheidet sich die Form des männlichen vom weiblichen
After. Während der männliche After spaltförmig bleibt, bildet sich der After
der Frauen zu einer äußerlich mehr runden Öffnung um. Besonders bei einer
Adiposa ist der relativ kleine runde aborale Abschluß augenfallig. Bei manchen
Menschen ist der After tief in eine wetzsteinförmig begrenzte Hautnische zwi
schen den Nates eingesenkt. Dies disponiert bisweilen zu einem perianalen Ek
zem. Bei anderen ist er prominent, z.B. bei mageren oder abgemagerten Men
schen mit allgemeinem Tonus- und Tugorverlust. Kegelförmig ist die Öffnung
dann beschaffen, wenn ein überlanger innerer Schließmuskel existiert, der die
Oberfläche der Haut überragen kann. Ihn können wir manchmal beim Narkoti
sierten sehen, wenn die Willkürmuskulatur erschlafft ist.
Die Formung der Gesäßteile könnte bei Adipösen als konvex und bei Mage
ren als flach und schlaff beschrieben werden.
Hand in Hand mit diesen Eigenheiten ist eine unterschiedliche Mächtigkeit
des ganzen Kontinenzorgans verbunden. Sehr große, dicke Menschen haben
ein langes Sphinctersystem und einen langen Analkanal. Grazile Individuen
entwickeln ihr Abschlußsystem nur wenige Zentimeter breit.
Die gesunde Analhaut im Bereich der Linea anocutanea außen ist gewöhnlich
dunkler pigmentiert als die übrige Haut und die Bedeckung des Analkanals
selbst. Die Haare fehlen dort. Unmittelbar an der Öffnung entwickeln sie sich
aber im Bereich der äußeren Haut bei beiden Geschlechtern bisweilen sehr
stark. Die Analkanalhaut ist gewöhnlich radiär gefältelt. Die perianale Haut
trägt verhorntes Plattenepithel, die Haut des Analkanals trockenes aber unver
horntes Deckepithel, das bis hinauf zu den Analkrypten reicht. Dieses Epithel
ist mit einer enormen Empfindlichkeit ausgestattet. Es vermittelt bei Berührung
lebhafte Schmerzen. Es ist so "protopathisch" spezialisiert, daß ihm epikritische
orientierende Empfindungsqualitäten ermangeln. Seine enorme Dehnbarkeit
setzt sich abgeschwächt auf die perianale, perineale, scrotale und vulväre Zone
fort. Die Schwellfahigkeit dieser Gegend ist erheblich. Die perianale Haut hat
neben Schweißdrüsen auch modifizierte Talgdrüsen entwickelt, die beim Tier
als Duftdrüsen sexuelle Bedeutung haben. HAMPERL hat diese Anal- und Cirkum
analdrüsen genau beschrieben. Circumanale Schweißdrüsen (apokrine Drüsen)
liegen in der Zona anocutanea, also um die äußere Afteröffnung herum. Dort
kommen auch ekkrine Schweißdrüsen vor. Außerdem finden sich an dieser
Stelle an Haare gebundene Talgdrüsen, und selten einmal ist dieser Drüsentyp
ohne Haare zu sehen. Die Zona anocutanea geht am gerundeten Afterrand
in die eigentliche Analkanalhaut über. Diese pergamentfarbene, bläuliche, trok
kene Bedeckung ist weitgehend ohne Verhornung und enorm dehnbar. Dieser
oft bei adipösen und muskulösen Menschen zentimeterlange Abschnitt wird
auch Zona alba oder "Hiltonsche Linie" genannt. Die Analkanalhaut ist im
unteren Drittel des Sphincter ani internus an diesem unverschieblich nach außen
und innen festgewachsen, ohne die Dehnung in der Horizontalebene zu behin
dern (Abb. 2). An dieser Stelle ist die Analkanalhaut etwas eingezogen; aber
diese Vertiefung ist nicht mit dem deutlich tastbaren Graben zwischen dem