Die ambulante arthroskopische laterale Kapselspaltung am Kniegelenk

72 Pages·2003·1.94 MB·German

by  Theodoridis, Theodoros

Ruhr-Universität-Bochum
PD Dr. med. Kai Bernsmann
Dienstort: Girardet Clinic Essen
Abt.: Fachklinik f. Gelenkersatz und
Gelenkverletzungen
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Die ambulante arthroskopische
laterale Kapselspaltung am Kniegelenk

Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von
Theodoros Theodoridis
aus Thessaloniki
2003
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Priv. Doz. Dr. med. K. Bernsmann
Korreferent Prof. Dr. med. C. Puchstein

Tag der mündlichen Prüfung: 25.11.2003
Meinen Eltern
Στους γονεις µου
INHALTSVERZEICHNIS

Verzeichnis der Abkürzungen 5
1. Einleitung 6
2. Grundlagen 7
2.1 Das Femoropatellargelenk 7
2.1.1 Anatomie 7
2.1.2 Varianten, Fehlbildungen, Röntgenanatomie 11
2.1.3 Biomechanik und Dynamik des patellofemoralen Gelenkes 14
2.2 Die Erkrankungen der Patella und des femoropatellaren 18
Gleitlagers
2.2.1 Angeborene Patellaluxation 18
2.2.2 Rezidivierende Patellasubluxation oder- luxation 19
2.2.3 Chondropathia patellae 21
2.3 Operative Therapie bei patellofemoraler Dysfunktion 22
2.3.1 Einleitung 22
2.3.2 Passive Fesselung der Patella nach KROGIUS 22
2.3.3 Distalisierung des Vastus medialis nach MADIGAN 23
2.3.4 Medialisierung der Tuberositas tibiae 23
2.3.5 Die Spaltung des Retinaculum patellae laterale in offener Technik 25
2.3.6 Die Spaltung des Retinaculum patellae laterale in arthroskopischer 26
Technik
2.4 Ambulante arthroskopische Operationen 28
3. Eigene Untersuchung 30
3.1 Material und Methode 30
3.2 Ergebnisse 36
4. Diskussion 51
5. Zusammenfassung 55
6. Anhang: Fragebogen 56
7. Literaturverzeichnis 64
8. Lebenslauf 71
Verzeichnis der Abkürzungen
a.p. anterior-posterior

CM Chondromalacia

CMP Chondromalacia patellae

CT Computertomografie

cm Zentimeter

lat. lateral

M. Musculus

Mm. Musculi

N. Nervus

Rö. Röntgen

Tbl. Tabletten

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1. Einleitung
Seit Viernstein und Weigert (1968) die Spaltung des Retinaculum patellae laterale
beim patellofemoralen Schmerzsyndrom beschrieben haben hat diese Technik –
zunächst in offener Form und dann zunehmend als arthroskopisches, laterales
Release – eine weite Verbreitung erfahren. In den letzten Jahren wird diese
Entlastungsoperation für das femoropatellare Gelenk nur noch in arthroskopischer
Technik durchgeführt. Da der Eingriff mit einer Durchtrennung sämtlicher
Schichten des Retinaculum patellae laterale, einschließlich der Synovialmembran
und der darin befindlichen Gefäße erfolgt, handelt es sich um eine relativ
invasive Operation, die mit einer größeren Wundfläche im Kniegelenk verbunden
ist. Dementsprechend treten Komplikationen mit stärkeren postoperativen
Schmerzen, Blutungen und Wundheilungsstörungen auf. Diese Patienten
brauchen eine intensive postoperative Betreuung.
In den letzten Jahren hat sich die arthroskopische Operation am Kniegelenk
zunehmend als ambulanter Eingriff etabliert. Auch größere Eingriffe, wie
arthroskopische Kreuzbandersatzoperationen, Synovektomien und die Spaltung
des Retinaculum patellae laterale beim patellofemoralen Schmerzsyndrom wurden
ambulant durchgeführt. In der Literatur finden sich Angaben über die
Komplikationsträchtigkeit bei der arthroskopischen lateralen Kapselspaltung
(Menschik und Landsiedl, 1992, Krämer u. Rosenthal, 1991, Schneider et al.,
1996, Gebhardt, 1998).
Insofern war es von Interesse, wie sich diese Komplikationsrate bei den bis
dahin durchweg stationär durchgeführten Retinaculumspaltungen bei ambulanter
Durchführung des Eingriffes in der Praxis darstellt.
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2. Grundlagen
2.1 Das Femoropatellargelenk
2.1.1 Anatomie

Die Muskeln des Oberschenkels haben eine große funktionelle Bedeutung für die
Stabilisierung des Kniegelenkes im Stehen. Man unterscheidet eine Extensoren-
und eine Flexorengruppe. Zur Extensorengruppe zählen die dorsalen Hüftmuskeln
an der Innen- und Außenseite der Beckenschaufel. Die dorsale Muskelgruppe der
Extensoren liegt in Folge der Stellungsänderung des Femur auf der Vorderseite
des Oberschenkels. Die Flexorengruppe des Oberschenkels, die den ventralen,
am Scham- und Sitzbein entspringenden Hüftmuskeln entspricht, hat ihre Lage auf
der Rückseite des Femur. Die Extensorengruppe ist kräftiger als die
Flexorengruppe. Zu den vom N. femoralis innervierten Extensoren gehören die
vier Anteile des M. quadriceps femoris und der M. sartorius. Die Flexorengruppe
besteht aus den Mm. semitendinosus, semimembranosus und biceps femoris. Sie
bilden die ischiocrurale Muskelgruppe. Zwischen Extensoren und Flexoren des
Oberschenkels hat sich auf der medialen Seite die Gruppe der Adduktoren
geschoben. Die Adduktoren gehören funktionell zur Hüfte (Rauber, Kopsch,1987).
Den größten Teil der Regio femoris anterior nimmt der M. quadriceps femoris ein,
der das Os femoris mantelartig umfasst. Der Muskel besteht aus vier Köpfen, M.
rectus femoris, M. vastus lateralis, M. vastus intermedius und M. vastus medialis.
Der M. rectus femoris zieht als zweigelenkiger Muskel über Hüft- und Kniegelenk.
Die eingelenkigen Mm. vasti wirken nur auf das Kniegelenk. Der M. rectus femoris
liegt im mittleren Bereich des Oberschenkels, eingebettet zwischen den Mm. vasti
lateralis und medialis, auf dem M. vastus intermedius, sein Muskelbauch lässt sich
seitlich von den angrenzenden Muskeln isolieren. Die Mm. vasti sind größtenteils
fest miteinander verwachsen. Der M. quadriceps femoris hat eine gemeinsame
Ansatzsehne, in die die Patella als Sesambein eingelagert ist. Der größte Teil der
Endsehne zieht zur Basis und zu den Seitenrändern der Patella. Ein Teil der
Ansatzfasern zieht kontinuierlich über die Facies anterior patellae. Als Fortsetzung
der Endsehne verläuft das Ligamentum patellae von der Spitze der Kniescheibe
zur Tuberositas tibiae. Quadrizepssehne und Ligamentum patellae bilden in
Streckstellung nach lateral einen Winkel von etwa 160°(Abb.1).
In Flexionsstellung liegen beide Anteile in Folge der Verlagerung der Patella nach
lateral auf einer Geraden.
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Abb. 1 Der Kniestreckapparat (Krämer, 1996)
Die seitlichen Anteile der Ansatzsehne laufen als Retinaculum patellae
(longitudinale) mediale und als Retinaculum patellae (longitudinale) laterale
(Abb. 2 und 3) seitlich an der Kniescheibe vorbei und setzen am Condylus
medialis und am Condylus lateralis der Tibia an (Kahle, 1986). Die Retinacula
patellae verstärken, wie das Ligamentum patellae, die Kniegelenkskapsel und
bilden außerdem den sog. Reservestreckapparat des Kniegelenkes (Krämer,
1996).

Abb. 2 Kapsel-Bandapparat eines rechten Kniegelenkes in der Ansicht von vorn (Rauber, Kopsch,
1987)
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Abb. 3 Kapsel-Bandapparat eines rechten Kniegelenkes in der Ansicht von lateral (Rauber,
Kopsch, 1987)
Das Kniegelenk, Articulatio genus, ist ein zusammengesetztes Gelenk, in dem
Femur, Tibia und Patella sowie die Menisken in zwei Gelenkanteilen, Articulatio
femorotibialis und Articulatio femoropatellaris, miteinander artikulieren. Im
Femorotibialgelenk, Articulatio femorotibialis, artikulieren die Condyli femoris und
die Gelenkfacetten der Facies articularis superior tibiae miteinander. Das Ausmaß
der Beugung und Streckung beträgt 5-10° / 0° / 120°-150° (Debrunner,1994).
Im Femoropatellargelenk, Articulatio femoropatellaris, artikuliert die Facies
patellaris ossis femoris mit der Facies articularis patellae.
Die Facies patellaris hebt sich gegenüber den Gelenkflächen der Condylen medial
und lateral durch eine Leiste (Linea condylopatellaris, Linea terminalis) ab. Die
rollenförmige Gelenkfläche (Trochlea) bildet das Gleitlager für die Kniescheibe. An
der Trochlea unterscheidet man eine mediale und eine laterale Condylenwange.
Die laterale Gelenkfläche dehnt sich weiter nach kranial aus als die mediale. Nur
selten kommt eine „ideale Trochlea“ mit symmetrisch ausgebildeter medialer und
lateraler Wange vor (sog. Euplasie). In den meisten Fällen ist die laterale
Condylenwange breiter und deutlich höher als die mediale, die Rinne der Trochlea
ist dann nach medial verlagert (sog. mediale Hypoplasie). Von diesen
Normalformen gibt es fließende Übergänge zu abnormen Ausbildungen des
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Patellagleitlagers, die wegen der Entstehung degenerativer Veränderungen am
Femoropatellargelenk große klinische Bedeutung haben.
Die Kniescheibe, Patella, (Abb. 4) ist das größte Sesambein des menschlichen
Skeletts (Netter, 2001).

Abb. 4 Rechte Kniescheibe in der Ansicht von hinten a und von vorn b (Rauber; Kopsch, 1987)
Der dreieckige Knochen ist in die Ansatzsehne des M. Quadriceps femoris
eingelagert. Die Quadrizepssehne setzt zunächst an der breiten proximalen Basis
der Patella an und zieht distal von der Spitze, Apex patellae, als bandartige
Fortsetzung, Ligamentum patellae, zur Tuberositas tibiae. An den Seitenflächen
der Kniescheibe inserieren Teile der Mm. vasti medialis und lateralis. Lateral zieht
regelmäßig ein Teil des Tractus iliotibialis als Retinaculum patellae horizontale
zum Seitenrand der Kniescheibe. Medial kommt ein horizontales Retinaculum nur
in etwa 1/3 der Fälle vor. Am subchondralen Knochen der Facies articularis
patellae, der Rückfläche der Patella, hebt sich etwas medial von der Mitte ein
vertikaler First ab, der die Gelenkfläche in eine kleinere, flache oder konvexe
mediale Facette und in eine etwas größere, leicht konkave laterale Facette
unterteilt. Die Gelenkoberflächen der medialen und lateralen Facetten bilden in der
Horizontalebene miteinander einen Winkel, den sog. Patellaöffnungswinkel, der
normalerweise 120°-140° beträgt. Der Gelenkknorpel der Facies articulares
patellae ist sehr dick. Er kann im mittleren Bereich eine Dicke von etwa 6 mm
erreichen. Die Belastung der Patella erfolgt durch die an der Basis und am Apex
sowie am medialen und lateralen Seitenrand inserierenden Sehnen und Bänder.
Durch diese vertikalen und horizontalen Zugverspannungen wird die Patella gegen
das Gleitlager am Femur gedrückt. Die Beanspruchung des Knochens ist dabei
von der Form der Kniescheibe abhängig. Kurze und dicke Kniescheiben mit einem
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