Diagnostik und operative Behandlung kardialer Erkrankungen

135 Pages·1994·4.045 MB·German

by  Dr. med. K. H. Henneke (auth.), PD Dr. U. Blum, Prof. Dr. J. von der Emde (eds.)

Diagnostik und operative Behandlung kardialer Erkrankungen
Herzchirurgisches Symposium
Erlangen 1993
U. Blum, J. von der Emde
(Hrsg.)
Diagnostik
und operative Behandlung
kardialer Erkrankungen
fi
Springer-Verlag Berlin Heide1berg GmbH
Anschriften der Herausgeber:
PD Dr. U. Blum
Prof. Dr. 1. von der Emde
Herzzentrum der
Universität Erlangen
Maximiliansplatz 2
91054 Erlangen
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Diagnostik und operative Behandlung kardialer Erkrankungen/
U. Blum; 1. von der Emde (Hrsg.).
ISBN 978-3-662-11472-8 ISBN 978-3-662-11471-1 (eBook)
DOI 10.1007/978-3-662-11471-1
NE: Blum, Ulrike [Hrsg.]
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Vorwort
Wandel und Fortschritt in Diagnostik und Therapie angeborener und erworbener Herz
fehler fordern (immer wieder) neue Standards. Die Ergebnisse großer Studien der ver
gangen Jahre und neue technische Entwicklungen machen Änderungen im bisherigen
Vorgehen notwendig und stellen Altes und Bewährtes auf den Prüfstand.
In der Diagnostik sind vor allem die nichtinvasiven, patientenfreundlichen, oft aller
dings kostspieligeren Methoden in den Blickpunkt gerückt. Die Echokardiographie, die
farbcodierte Dopplersonographie, NMR, CT, Spect haben die invasive Diagnostik teil
weise ersetzt, Erkenntnisse im molekularen und immunologischen Bereich verändern
unser Denken.
Die interventionelle Kardiologie fasziniert, Katheterdilatation und -okklusion konkur
rieren mit eingreifenden operativen Methoden der offenen Herzchirurgie.
Bei früher hoffnungslosen Fällen wird heute Herzchirurgie möglich. Ein On-line
Monitoring von Kreislauf- und Stoffwechselparametern und sofortige medikamentöse
Beeinflussung und Substitution erlauben einen sinnvollen Eingriff in weit fortgeschritte
nen Krankheitsstadien.
Differenzierte Klappenrekonstruktion und -substitution ermöglichen eine bessere Le
bensqualität. Koronarrevaskularisation als Zweit- und Dritteingriff mit den verschiede
nen autologen arteriellen und venösen Überbrückungsgefäßen bringen auch bei diesen
progredienten Erkrankungen weitere chirurgische Hilfe. Endothelisierte Conduits sind in
greifbare Nähe gerückt. Die schlechte Ventrikel funktion bei myokardialen Schäden ist
mechanischen Kreislaufunterstützungssystemen zugänglich.
Bei komplexen kongenitalen Vitien ist der kurative Eingriff im Säuglings- und Klein
kindesalter die Regel, ohne vorangehende palliative Maßnahmen.
Transpositionen der großen Gefäße fordern Eingriffe kurz nach der Geburt, Single
ventricle werden nach dem Fontan-Prinzip korrigiert.
Als ultima ratio hat die Transplantation im Kindes-und Erwachsenenalter einen festen
Platz im Angebot chirurgischer Therapie.
Notwendiges, Mögliches, Überflüssiges in Diagnostik und operativer Therapie müssen
stets auf dem Prüfstand der Kritik, auch unter dem Aspekt begrenzter Resourcen betrach
tet werden. Postoperative Lebenserwartung und Lebensqualität im Vergleich zu Spontan
verlauf und medikamentöser Therapie sind unsere objektiven Maßstäbe.
Erlangen, im Januar 1994 Jürgen von der Emde
V
Inhaltsverzeichnis
Vorwort.......................................................... V
1. Invasive versus nicht-invasive Diagnostik
Präoperative Doppler-echokardiographische Diagnostik versus Herz
katheter-Untersuchung: Wann ist die invasive Diagnostik überlegen?
Henneke, K. H.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Präoperative Echokardiographie versus Herzkatheteruntersuchung und
Angiokardiographie bei angeborenen Herzfehlern
Singer, H. ........................................................ 15
2. Interventionelle Eingriffe
Interventionelle Eingriffe in der Kinderkardiologie
Hotbeck, M. ...................................................... 27
3. Möglichkeiten der operativen Therapie bei koronarer
Herzerkrankung und Klappenvitien
Aktuelle Techniken und Trends bei koronarer Herzerkrankung
Von der Emde, 1. .................................................. 37
Aktuelle Techniken und Trends in der Herzklappenchirurgie
Konertz, w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Lebensqualität und Optimierung der Lebensqualität nach Herzklappen
ersatz
Horstkotte, D. ..................................................... 53
INR-Bestimmung durch den Patienten nach Herzklappenersatz
Blum, u., R. Cesnejvar, F. Fathollahi ................................. 73
4. Möglichkeiten für komplexe kongenitale Vitien,
Myokarddestruktion und Herzrhythmusstörungen
Palliative und korrigierende Operationen komplexer kongenitaler Vitien
Blum, U. ......................................................... 81
VII
Herztransplantation und kreislaufunterstützende Systeme
Posival, H., M. M. Körner, R. Körfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Der implantierbare Kardioverter - Defibrillator - antiarrhythmische
"High-Tech-Therapie" aus klinischer Sicht
Esperer, H.-D., F. 0. Mahmoud, K. Göhl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Erste Erfahrungen mit den transvenösen-endokardialen Elektrodensystemen
bei der Implantation von neuen Kardioverter-Defibrillatoren
Mahmoud, F. 0., H.-D. Esperer, K. Göhl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
5. Finanzielle Aspekte von Diagnostik interventioneller
Kardiologie und Herzchirurgie. Ist High-Tech bezahlbar?
Finanzielle Aspekte von Diagnostik interventioneller Radiologie und Herz
chirurgie. Ist High-Tech bezahlbar?
Knorr, G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
VIII
1. Invasive versus nicht-invasive Diagnostik
Präoperative Doppler-echokardiographische Diagnostik
versus Herzkat~eter-Untersuchung:
Wann ist die invasive Diagnostik überlegen?
K. H. Henneke
Medizinische Klinik 11 (Kardiologie), Universität Erlangen-Nürnberg
Doppler-echokardiographische Methoden haben sich als wesentlicher Bestandteil der
nichtinvasiven kardiologischen Diagnostik etabliert. Die Belastung der Herzkatheter
labors für die Evaluierung von Patienten mit valvulärer oder kongenitaler Herzkrankheit
wurde erheblich reduziert und somit die Kapazitäten für aufwendige interventionelle
Techniken erweitert.
Wann ist jedoch präoperativ die Herzkatheteruntersuchung der echokardiographischen
Diagnostik überlegen, so daß auf eine umfassende invasive Abklärung nicht verzichtet
werden kann? Diese Fragestellung fokussiert die Grenzen der Doppler-echokardiogra
phischen Methodik, wenn diagnostische Informationen besonders hoher Validität im
Hinblick auf definierte hämodynamische Operationsindikationen gefordert werden müs
sen. Im folgenden sollen bei wesentlichen valvulären und kongenitalen Herzerkrankun
gen des Erwachsenenalters die vorliegenden Doppler-Daten im Hinblick auf Praktikabi
lität, Reproduzierbarkeit und diagnostische Wertigkeit analysiert werden.
Aortenstenose
Eine Operationsindikation wird in der Regel gestellt, wenn der transaortale Druck
gradient 70 mm Hg übersteigt. Doppler-echokardiographisch wird der valvuläre Druck
gradient mit Hilfe der Bernoulligleichung berechnet. Beim Vergleich Doppler-echokar
diographisch mit invasiv erhobenen maximalen transaortalen Druckgradienten fand sich
in simultanen Studien ein enger Zusammenhang mit Korrelationskoeffizienten von 0,95
und Standardschätzfehler von 10 mm Hg (3). Nichtsimultane Studien weisen demgegen
über geringere Korrelationskoeffizienten um 0,80 auf. Diese Diskrepanzen sind im we
sentlichen auf unterschiedliche Flußbedingungen zum Zeitpunkt beider Untersuchungen
zurückzuführen.
Beim Vergleich ist zu berücksichtigen, daß der häufig invasiv angegebene Peak
to-peak-Gradient den Doppler-echokardiographisch bestimmten maximalen Gradienten
unsystematisch unterschätzt. Insbesondere bei geringgradigen Stenosen wurden deutlich
schwächere Korrelationen zwischen beiden Methoden als bei der Verwendung mittlerer
Druckgradienten gefunden.
Darüber hinaus können auch Druckrückgewinnungs-Phänomene zu Abweichungen
zwischen invasiv und Doppler-echokardiographisch bestimmten Gradienten beitragen.
Druckrückgewinnung tritt distal von Flußobstruktionen auf und ist um so ausgeprägter,
3
je weniger Energieverlust durch Reibung und Turbulenz im Bereich einer Stenosierung
auftrat. Doppler-echokardiographisch werden maximale Geschwindigkeiten unmittelbar
distal der Flußobstruktion im Bereich der maximalen Strömungskontraktion (der sog.
Vena contracta) erfaßt. Mittels Katheter werden Drücke in der Regel weiter distal gemes
sen, also in Bereichen, in denen Flußgeschwindigkeiten bereits wieder abnehmen und
in Druck konvertiert werden. Dies führt dazu, daß mittels Katheter gemessene Gradien
ten zwischen linkem Ventrikel und Aorta tendenziell kleiner sein sollten als Doppler
echokardiographisch ermittelte Druckdifferenzen zwischen linkem Ventrikel und Vena
contracta.
In vitro wurde gezeigt, daß das Ausmaß der Druckrückgewinnung neben Energieverlu
sten innerhalb der Obstruktion auch entscheidend vom Verhältnis zwischen effektiver
Stenosefläche und poststenotischem Querschnitt abhängt (11). Aufgrund dieser experi
mentellen Daten kann davon ausgegangen werden, daß das Ausmaß der Druckrückge
winnung mit zunehmender Flußobstruktion abnimmt und somit bei kritischen Aorten
klappenstenosen für klinische Belange weitgehend vernachlässigbar ist. Wegen dieser
Druckrückgewinnungs-Phänomene können allerdings bei geringgradigen Stenosen oder
bei mechanischen Prothesen deutliche Abweichungen zwischen Doppler-echokardiogra
phisch und mittels Katheter bestimmten Gradienten auftreten.
Druckgradienten sind jedoch nur bei normaler Ventrikelfunktion als Maß einer signifi
kanten Flußobstruktion verwertbar. Daher wird bei hohen transaortalen Flußbedingun
gen und konsekutiv hohen Gradienten oder niedrigen bis mittleren Flußverhältnissen und
konsekutiv niedrigen bis mittelgradigen Gradienten zur Charakterisierung des hämo
dynamischen Schweregrades die Aortenklappenöffnungsfläche berechnet. Invasiv nach
der Gorlin-Formel berechnete Öffnungsflächen von < 0,60 cm2/m2 stellen in der Regel
eine Operationsindikation dar.
Die Aortenklappenöffnungsfläche kann Doppler-echokardiographisch mit hoher dia
gnostischer Sicherheit unter Verwendung der Kontinuitätsgleichung berechnet werden
(9). Hierbei sind zwei Geschwindigkeitsmessungen (Stenosejetgeschwindigkeit und prä
stenotische Geschwindigkeit im linksventrikulären Ausflußtrakt) und die Bestimmung
der prästenotischen Querschnittsfläche erforderlich.
Bei der Verwendung dieser drei Parameter müssen bestimmte, theoretisch vereinfa
chende Annahmen getroffen werden. Die meßtechnische Variabilität bei der Bestimmung
des linksventrikulären Ausflußtraktdiameters wird bei nicht-verkalkten Aortenklappen
stenosen mit 6% angegeben und bei kalzifizierten Stenosen etwas höher angenommen.
Die Genauigkeit der prästenotischen Geschwindigkeitsmessungen liegt im Bereich von
10 %. Bei der Bestimmung der Stenosejetgeschwindigkeit ist in aller Regel eine Winkel
abweichung von mehr als 20° zwischen Ultraschallstrahl und Stenosejetrichtung und ent
sprechend eine Unterschätzung der aktuellen Geschwindigkeit von mehr als 6% zu ver
meiden, wenn sorgfältig multiple Schallkopfpositionen einschließlich des suprasternalen
und rechts parasternalen Zuganges genutzt werden.
Beim Vergleich mit invasiv nach der Gorlin-Formel berechneten Öffnungsflächen fan
den sich in zahlreichen Studien klinisch ausreichend enge Zusammenhänge mit Korrela
tionskoeffizienten von im Mittel 0,90 und Standardschätzfehlern um 0,20 cm2• Die
Treffsicherheit zur Erfassung hochgradiger Aortenklappenstenosen wird um 90 % ange
geben.
Im Erwachsenenalter sind gelegentlich nicht alle drei für die Berechnung der Kontinui
tätsgleichung erforderlichen Parameter gleichzeitig mit hinreichender meßtechnischer
Genauigkeit bestimmbar. Alternativ wurden in diesen Situationen vereinfachte Methoden
4
zur Charakterisierung des Schweregrades vorgeschlagen, die lediglich die Vermessung
der transstenotischen Geschwindigkeiten (Akzelerations-Ejektionszeitquotient), der prä
stenotischen und transstenotischen Geschwindigkeiten (v /v -Quotient) oder der prä
l 2
stenotischen Geschwindigkeiten und des Ausflußtraktdiameters (Ejektionszeit-Differenz
methode) voraussetzen.
Diese Verfahren wurden wesentlich seltener validiert und wiesen beim Vergleich mit
invasiv bestimmten Öffnungsflächen signifikante Korrelationen, jedoch erhebliche Streu
ungen um die Regressionsgeraden auf. Gegenüber den anderen indirekten Parametern
zur Charakterisierung der Aortenklappenöffnungsfläche, mit deren Hilfe lediglich grobe
Informationen über den hämodynamischen Schweregrad von Aortenstenosen erhältlich
waren, erwies sich die diagnostische Wertigkeit des vJv -Quotienten als überlegen (7).
2
Die nichtinvasive Beurteilung der Operationsbedürftigkeit von Aortenstenosen ist jedoch
auch mit Hilfe dieses Parameters limitiert.
Die Anwendung der Gorlin-Formel wurde in letzter Zeit vor allem bei Aortenstenosen
kritisiert. Grund hierfür ist unter anderem die Beobachtung, daß bei niedrigen Fluß
bedingungen die berechneten Öffnungsflächen fälschlich die aktuellen Öffnungsflächen
unterschätzten, da die in der Gorlin-Formel inkorporierten Koeffizienten bei niedrigen
Flußverhältnissen deutlich abnehmen und somit nicht vereinfachend als konstant voraus
gesetzt werden können.
Ergänzend wurde daher als weitgehend flußunabhängiger Index des hämodynamischen
Schweregrades der valvuläre Widerstand als einfaches Verhältnis aus Druck und Fluß be
stimmt. Bei der Berechnung des valvulären Widerstandes wird eine lineare Druck-Fluß
beziehung angenommen. Die Gorlin-Formel setzt demgegenüber eine exponentielle
Druck-Flußbeziehung voraus, da die Quadratwurzel des Druckgradienten verwendet
wird. Aufgrund der kurvilinearen Beziehung zwischen Öffnungsfläche und Widerstand
können sich bei vergleichbaren Öffnungsflächen deutlich unterschiedliche Widerstände
1108
aoo
<>
700
600
500 <> <>
400
300
200 r = 0.92
SEE = 70 dyn s I cms
100
P < 0.001
o
o 100 200 300 400 500 600 700
dyn .temS
Abb. 1. Beziehung zwischen invasiv (Abszisse) und Doppler-echokardiographisch (Ordinate) bestimm
ten valvulären Widerständen bei Aortenklappenstenose: enge Korrelation (r = 0,92) mit geringem Stan
dardschätzfehler von 70 dyn s/cm5
5