Diagnostico Algoritmica de Signos y Sintomas PDF
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SEGUNDA EDICIÓN CONTENIDO prefacio a la segunda edición V c Prefacio a la primera edición VI Prefacio a la primera edición Cabeza, masa o inflamación 70 en español VII Calambres menstruales 71 Introducción XIII Calambres musculares 72 Abreviaturas XIV Cardiomegalia 74 Cefalea 76 Ceguera 79 A Cianosis 81 Abdominal, dolor agudo 1 Cifosis 83 Abdominal, dolor crónico recurrente 4 Clonus del tobillo 84 Abdominal, inflamación localizada 6 Coma 86 Constipación 88 Abdominal, inflamación generalizada 9 Abdominal, rigidez 11 Convulsiones 90 Acidez 13 Crepitación 92 Acidosis (descenso del pH) 14 Cuello, dolor 93 Afasia, apraxia y agnosia 15 Cuello, inflamación 95 Alcalosis (aumento del pH) 17 Cuello, rigidez 97 Alopecia 18 Alteraciones de la marcha 19 D Alucinaciones 21 Amenorrea 23 Dedos en palillo de tambor 99 Amnesia 25 Delirium 101 Anemia 27 Demencia 103 Anorexia 29 Depresión 105 Anormalidades, dientes y encías 31 Descarga ótica 107 Anormalidades, gusto 32 Descarga uretral 108 Anormalidades, habla 34 Descarga vaginal 109 Anormalidades, pupilares 35 Deshidrogenasa láctica, elevación 111 Anormalidades, respiración 37 Desmayo 113 Anormalidades, uñas 38 Diaforesis 114 Anosmia u olores inusuales 40 Diarrea, aguda 116 Ansiedad 42 Diarrea, crónica 118 Anuria u oliguria 44 Dificultad para orinar 121 Apnea del sueño 46 Dificultad y dolor para orinar 123 Arritmias cardiacas 47 Diplopía 124 Articulación, dolor 49 Disartria 126 Articulación, inflamación 51 Disfagia 128 Ascitis 53 Dismenorrea 130 Aspartato aminotransferasa, elevación 55 Disnea 131 Ataxia 57 Dispareunia 133 Atetosis 59 Disuria 134 Atrofia muscular 60 Dolor en barra 136 Axilar, masa 62 Dolor en la extremidad, extremidad inferior 137 Dolor en la extremidad, extremidad superior 139 B Dolor músculo-esquelético, generalizado 141 Dolor, cadera 143 Babinski, signo 64 Dolor, espalda 145 Borborigmos 67 Dolor, garganta 147 Bradicardia 68 Dolor, hombros 149 IX Dolor, oídos 151 Frémito precordial 230 Dolor, ojos 153 Frigidez 231 Dolor, pene 154 Dolor, periné 156 G Dolor, talón 157 Gangrena 232 E Gigantismo 234 Ginecomastia 235 Edema, generalizado 159 Glucosuria 237 Edema, localizado 161 Edema, periorbital 162 H Enanismo 164 Engrosamiento de la piel 166 Halitosis 238 Enoftalmos 167 Hematemesis 240 Ensanchamiento de la frente 168 Hematuria 242 Enuresis 169 Hemianopsia 244 Epifora 171 Hemiparesia/hemiplejía 246 Epistaxis 172 Hemoptisis 248 Escalofríos 173 Hemorroides 250 Escoliosis 175 Hepatomegalia 251 Escotomas 177 Hipercalcemia 253 Espasticidad 178 Hipercolesterolemia 254 Esplenomegalia, aguda o subaguda 179 Hiperglicemia 255 Esplenomegalia, crónica 181 Hipercaliemia 256 Esteatorrea 183 Hipernatremia 257 Estertores 185 Hiperpigmentación 258 Estornudos 187 Hiperquinesia 259 Estrabismo 188 Hipersomnia 260 Estrías (marcas de estiramiento) 189 Hipertensión 262 Estridor 190 Hipertrigliceridemia 264 Estupor 192 Hipo 267 Euforia 194 Hipoalbuminemia 269 Exoftalmos 196 Hipocalcemia 270 Hipocondriasis 271 F Hipoglicemia 272 Hipocaliemia 274 Facial, dolor 197 Hiponatremia 275 Facial, enrojecimiento 199 Hipotensión, crónica 276 Facial, inflamación 200 Hipotermia 278 Facial, masa 202 Hipoxemia 280 Facial, parálisis 203 Hirsutismo 282 Falla para crecer 205 Hueso, masa o inflamación 284 Fascies anormal 207 Fatiga 208 I Femoral, masa o inflamación 210 Fenómeno de Raynaud 211 Ictericia 286 Fiebre, aguda 213 Ilusiones 288 Fiebre, crónica 216 Impotencia 289 Flanco, dolor 218 Incontinencia por esfuerzo 291 Flanco, masa 219 Incontinencia, heces 292 Flatulencia 221 Incontinencia, orina 294 Fosfatasas ácidas, elevación 223 Indigestión 296 Fosfatasas alcalinas, elevación 224 Infertilidad, femenina 298 Fotofobia 226 Infertilidad, masculina 300 Frecuencia miccional 228 Inflamación escrotal 301 X Inflamación pulsátil 303 Pélvico; dolor 357 Inflamación inguinal 304 Pélvico, masa 359 Insomnio 305 Pene, úlceras 361 Pérdida de memoria 362 Pérdida de peso 364 L Pérdida sensorial 366 Peristalsis visible 370 Labios, dolor 307 Pesadillas 371 Labios, inflamación 308 Pie, deformidades 372 Lengua, dolor 309 Pie, ulceración 373 Len gua, masa o inflamación 310 Pies y dedos, dolor 375 Lengua, úlceras 311 Pigmentación de la boca 376 Leucocitosis 312 Piuria 377 Leucopenia 313 Pneumaturia 378 Linfadenopatía 314 Policitemia 379 Lordosis 316 Polidipsia 380 Polifagia 382 M Poliuria 383 Poplítea, inflamación 385 Mandíbula, dolor 317 Priapismo 387 Mandíbula, inflamación 318 Proteinuria 388 Mamas, descarga 319 Prurito, anal 390 Mamas, dolor 320 Prurito, generalizado 391 Mamas, masa 321 Prurito, vulvar 393 Melena 322 Ptialismo 394 Menorragia 324 Ptosis 396 Meteorismo 326 Pubertad, precoz 398 Metrorragia 327 Pubertad, retrasada 400 Monoplejía 329 Pulso, ausente o disminuido 402 Movimientos coreiformes 331 Pulso, desigual 404 Pulso, irregularidades 406 N Púrpura y sangramientos anormales 408 Nasal, descarga 333 R Nasal, obstrucción 335 Náuseas y vómitos 337 Rash, distribución 410 Nicturia 339 Rash, morfología 412 Nistagmo 340 Rectal, descarga 414 Rectal, dolor 415 O Rectal, masa 417 Rectal, sangramiento 419 Obesidad, patológica 342 Reflejos hiperactivos 421 Olor 344 Reflejos hipoactivos 423 Opistótonos 345 Reflejos patológicos 425 Orina, cambios de color 347 Regurgitación de alimentos a través Ortopnea 348 de la nariz 427 Regurgitación esofágica 429 P Retardo mental 430 Risa sardónica 432 Palpitaciones 349 Rodilla, dolor 433 Papiledema 351 Rodilla, inflamación 435 Parestesias, extremidad inferior 353 Ronquera 437 Parestesias, extremidad superior 355 Ronquido 439 XI s Tórax, deformidades 466 Tórax, dolor 467 Sangramiento de encías 440 Tórax, dolor a la palpación 470 Sed 441 Tos 472 Sensibilidad del cuero cabelludo 442 Tinitus 474 Sonambulismo 443 Tiroides, agrandamiento 476 Sibilantes 444 Trismo 478 Síncope 445 Trombocitopenia 479 Síndrome de Horner 447 Síndrome de piernas inquietas 449 u Sonidos de sacudimiento 450 Sonidos intracraneales o cervicales 451 Ulceración en piernas 480 Soplos cardiacos 452 Uremia 482 Sordera 454 V T Vértigo 483 Taquicardia 456 Venas varicosas 486 Temblor 458 Visión borrosa 487 Tensión premenstrual 460 Vulvar o vaginal, masa 489 Testicular, atrofia 461 Vulvar o vaginal, ulceraciones 490 Testicular, dolor 463 índice 491 Testicular, inflamación 464 XII INTRODUCCIÓN CÓMO USAR ESTOS ALGORITMOS ios algoritmos que se presentan en estas páginas son, en fin, una lista de los desórdenes más comunes que pueden dar origen a un síntoma o signo. Como tales, sin embargo, no todos están incluidos: las condiciones raras o inusuales están excluidas. Por lo cual el lector es referido a otros tratados de diagnóstico diferencial, tales como el Indice Francés de Diagnóstico Diferencial, editado por I. A.D. Bouchier, H. Ellis y P.R. Fleming, y el Manual de Diagnósticos Difíciles, editado por A.A. Louis, para obtener una lista más completa de las posibilidades diagnósticas. La lista de posibles diagnósticos resulta, no obstante, arruinada por la presencia o ausencia de signos y síntomas adi cionales. El lector deberá estar al tanto de que un paciente específico puede no presentarse con un signo adicional para este análisis y por lo tanto la lista completa de posibilidades debe ser contemplada. Alternativamente, el paciente puede presentar un síntoma adicional y todavía tener uno de los otros desórdenes del árbol diagnóstico; por lo tanto, el clínico debería mantener, todo el tiempo, un índice de SQspechas en cuanto a que el paciente pudiera tener alguno de los desórdenes enumerados en la página y no excluir ninguna de las posibilidades completamente hasta no tener un laboratorio positivo, rayos X o un diagnóstico de tejidos. Por ejemplo: Una mujer blanca de 47 años de edad reportó un progresivo entumecimiento y comezón y debilidad de los miembros inferiores. El examen mostró pérdida de la sensación de posición y vibración en las extremidades inferiores y un signo de Babinski positivo. Se realizó un diag nóstico tentativo de anemia perniciosa. Sin embargo, las pruebas para B12 sérica y ácido fólico fueron normales. El estudio de resonancia magnética (IRM) de la médula torácica demostró un neurofibroma a nivel de T6-T7. De este ejemplo, podemos ver que si el clínico no hubiera tenido una mente abierta sobre la completa lista de posibilidades diagnósticas, no hubiese ordenado la IRM de la médula torácica y hubiese omitido el diagnóstico. Finalmente, el texto que acompaña a cada uno de los algoritmos contiene una invalorable información de cómo aproximarse al paciente con cada uno de los síntomas y signos que presenta y cómo proceder con el trabajo diagnóstico. Por ejemplo: Una mujer de 35 años de edad se presenta a la sala de emergencia con un dolor abdominal agudo, sensibilidad abdominal y signo de rebote. El texto sobre el dolor abdominal agudo muestra que las pruebas diagnósticas de rutina son un sencillo y directo examen del abdomen, un hemograma completo, un uroanálisis, amilasas y una química sanguínea. La mayoría de los clínicos seguramente recordarán ordenar estas pruebas sin revisar este manual. Sin embargo, algunos clínicos pueden olvidar ordenar unos rayos X de tórax o un electrocardiograma y una prueba de embarazo. Además, hay algunas pruebas adicio nales para ordenar en el caso que las pruebas de rutina no sean concluyentes. Se les recuerda a los fínicos, asimismo, ordenar estudios de rayos X de contraste y ultrasonido de la vesícula biliar y Pelvis, así como un lavado peritoneal para diagnosticar la ruptura de un embarazo ectópico. En la mayoría de los casos, este pequeño manual no traerá novedades al médico experimen tado. Sin embargo, los materiales presentados aquí estimularán su memoria y ayudarán al médico a realizar un diagnóstico efectivo. XIII ABREVIATURAS ACTH Flormona adrenocorticotrófica ADH Hormona antidiurética AFB Bacilos ácido-alcohol ALT Alanito aminotransferasa ANA Anticuerpos antinucleares ASO Antiestreptolisina O AST Aspartato aminotransferasa AV Atrioventricular BSEP Potenciales evocados del tallo BUN Nitrógeno ureico en sangre C-ANCA Anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos CBC Hematología completa CEA Antígeno carcinoembrionaria CPK Creatina fosfoquinasa CRP Proteína de reacción cruzada CT Tomografía computarizada EEG Electroencefalograma EKG Electrocardiograma EMG Electromiograma ERCP Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica FSH Hormona folículo estimulante ft4i índice de tiroxina libre FTA-ABS Prueba de absorción fluorescente de anticuerpos contra el treponema GI Tránsito gastrointestinal HDL Alta densidad HGG Gonadotropina coriónica humana IRM Imagen de resonancia magnética IVP Pielograma intravenoso LDH Deshidrogenada láctica LH Hormona luteinizante LSD Ácido dietilamina lisérgico LSH Hormona luteína-estimulante LVEF Fracción de eyección del ventrículo izquierdo MSG Glutamato monosódico PCP Fenciclidina PID Enfermedad inflamatoria PSA Antígeno prostático específico PTH Hormona parotiroidea PTT Tiempo parcial de tromboplastina RAST Pruebas de radioalergenoabsorbentes RBC Contaje de células rojas RISA Albúmina sérica radioionizada S-TSH Prueba de sensibilidad a la hormona estimulante de la tiroides SGOT Transaminasa glutamino-oxaloacética sérica SLADH Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética SSEP Potenciales evocados somatosensoriales TSH Hormona estimulante de la tiroides VEP Potenciales visuales evocados URI Infección respiratoria superior UTI Infección del trato urinario VDRL Laboratorio de búsqueda de enfermedades venéreas VMA Ácido vanilmandélico XIV ABDOMINAL, DOLOR AGUDO HÁGASE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: 1. ¿Dónde está localizado el dolor? Si es difuso, se debe considerar pancreatitis, oclusión de la arteria mesentérica o perforación de una úlcera péptica. Además, puede encontrarse perfora da alguna viscera, tal como una ruptura de un embarazo ectópico, y puede haber peritonitis. Si es focal, necesitamos saber cuál cuadrante ocupa. Por ejemplo, la colecistitis aguda está en el cuadrante superior derecho, mientras que la diverticulitis por lo general se encuentra en el cuadrante inferior izquierdo. 2. ¿Cuál es la naturaleza del dolor? El cólico abdominal sugiere obstrucción intestinal, cálculos renales y colelitiasis o cálculos en el conducto común del colédoco, mientras que el dolor constante es típico de la pancreatitis, una úlcera péptica perforada, apendicitis, diverticulitis y una ruptura de un embarazo ectópico. 3. ¿El dolor se irradia? El dolor de la colecistitis aguda se irradia típicamente a la escápula dere cha o al hombro derecho. El dolor de una úlcera péptica perforada también pudiera irradiarse al hombro. El dolor de un cálculo renal agudo puede irradiarse al testículo. 4. ¿Cuáles son los signos y síntomas asociados? El shock con dolor a la palpación generalizado y rebote y disminución o ausencia de sonidos intestinales debería sugerir la perforación de una úlcera péptica o pancreatitis aguda. Sin embargo, el dolor agudo en el cuadrante superior de recho con náuseas y vómitos deberían sugerir colecistitis aguda. Por otra parte, la apendicitis tiene un inicio más insidioso y está asociada con anorexia y náuseas, raramente con vómitos, así como con constipación. El cólico renal se presenta con hematuria. 5. ¿Puede el dolor abdominal deberse a una condición extraabdominal? Recuerde, neumonía lobar, infarto al miocardio, acidosis diabética y porfiria pueden ser responsables de dolor abdominal agudo. Hay otras numerosas condiciones que necesitan ser consideradas. ESTUDIO DIAGNÓSTICO Es recomendable consultar un cirujano desde el inicio. Todos los pacientes con dolor abdominal agudo deben tener una rX simple de abdomen, una rX de tórax para descartar una neumonía, un electrocardiograma (EKG) para descartar un infarto al miocardio y una hematología completa (CBC, complete blood count), un uroanálisis, amilasas y una química sanguínea. Algunas veces son necesarias rX decúbito lateral de abdomen para evidenciar el patrón de peldaño de escaleras de la obstrucción intestinal. ¡Una prueba de embarazo es obligatoria cuando la edad y el sexo lo ameriten! Cuando estas pruebas fallan en confirmar el diagnóstico clínico, los estudios de rX de contras te o ultrasonidos pueden ser necesarios. Por ejemplo, puede hacerse un pielograma intravenoso (IVP, intravenous pielogram) si se sospecha un cálculo renal. Enzimas cardiacas seriadas pueden confirmar un infarto al miocardio. El ultrasonido de la vesícula puede realizarse para confirmar colecistitis y colelitiasis. Un estudio nuclear de la vesícula con derivados del ácido iminodiacetico es específico en detectar colecistitis aguda. El ultrasonograma puede también ayudar a diagnos ticar una ruptura inminente de un aneurisma abdominal o un embarazo ectópico. Un lavado peritoneal puede diagnosticar la ruptura de un embarazo ectópico. La laparoscopia también debe considerarse. El porfobilinogeno urinario ayuda en descartar porfiria. Un enema doble puede ayudar a diagnosticar obstrucción intestinal. Una tomografía computarizada (CT) del abdomen constituye el siguiente paso lógico. Si el diagnóstico permanece en duda, debe realizarse una laparotomía exploradora antes que se deterioren las condiciones del paciente. El único caso donde pudiera resultar riesgoso, es en la pancreatitis aguda. Si se sospecha y la amilasa sérica es repetidamente normal, una amilasa urina ria cuantitativa o un lavado peritoneal pueden confirmar el diagnóstico. Se puede realizar una en- doscopia para diagnosticar una úlcera péptica, gastritis, tumor gástrico o esofagitis de reflujo. En casos oscuros de apendicitis y diverticulitis, un enema de contraste de bario puede ayudar a confir mar el diagnóstico. La angiografía puede diagnosticar un aneurisma o un infarto mesentérico. 1 ABDOMINAL, DOLOR AGUDO Extraabdominal Abdominal Aliento dulce Tos productiva Dificultad Historia familiar Antepasados Picadura respiratoria o personal de color de araña Viuda y shock de epilepsia Negra o migraña Cetoacidosis Neumonía Infarto al Epilepsia, Anemia Dolor diabética miocardio Migraña, drepanocítica persistente Anemia Extendido de EKG seriado, EEG Preparado para Dolor a la Dolor a la esputo y cultivo, enzimas drepanocitosis palpación palpación y Rx de tórax cardíacas generalizado y de rebote dolor de rebote focal r Cuadrante Dolor cólico intermitente r Apendicitis, Colecistitis Ruidos Cuadrante superior En el flanco, Salpingitis, aguda hidroaéreos derecho, Hematuria Embarazo hiperactivos, Ictericia leve u orinas Abdomen ectópico, Timpanismo oscuras en tabla Diverticulitis, lleítis regional, Ecosonograma, Dolor con HIDA ovulación Obstrucción Colelitiasis, Litiasis renal Úlcera Shock Heces intestinal Coledocolitiasis perforada sanguinolentas Rx de Pancreatitis Trombosis abdomen de aguda mesentérica o pie y embolismo acostado para Rx simple de Ecosonograma Urografía de ver aire libre Amilasas abdomen de vesícula, eliminación bajo el séricas HIDA diafragma
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