Descrição técnica e avaliação anatômica da craniotomia minipterional

64 Pages·2008·2.03 MB·Portuguese

EBERVAL GADELHA FIGUEIREDO

Descrição técnica e avaliação anatômica da craniotomia
minipterional

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título
de Doutor em Ciências

Área de concentração: Neurologia
Orientador: Prof. Dr. José Píndaro Pereira Plese

São Paulo
2008
Aos meus queridos pais, Donato e Severina
À minha linda e amada esposa, Samara
Aos meus queridos filhos, Júnior, Giordano e Enzo
AGRADECIMENTOS

Às minhas irmãs, Eugênia, Carla e Aline, pela companhia, cumplicidade e apoio;

Aos meus tios, Otacílio e Leocádia, por terem me ajudado a ser o que sou;

Ao meu sogro Marcelo, pelo constante incentivo;

Ao Prof. Dr Almir Ferreira de Andrade pela amizade e pelo apoio em todas as horas;

Ao Prof. Dr Manoel Jacobsen Teixeira, pelo exemplo, confiança e oportunidade de poder
colaborar em seu projeto de Neurocirurgia para o Hospital das Clínicas da Universidade
de São Paulo;

Ao Prof. Dr Raul Marino Jr, pela minha formação, durante e depois da residência, em
Neurocirurgia no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo;

Ao Dr Evandro de Oliveira pelo incentivo e apoio em minha busca por aperfeiçoamento;

Ao Prof. Dr José Píndaro P. Plese pela dedicação e paciência durante a orientação desta
tese;
Ao Dr Robert F. Spetzler, por ter proporcionado a oportunidade de respirar a inigualável
atmosfera do Barrow Neurological Institute;

A todos os amigos do Barrow Neurological Institute, personificados em Mary Fifield,
Pushpa Deshnukh, PhD e Mark C. Preul, MD, pela agradável convivência e por fazerem
nos sentir em casa em um país que não era o nosso.
Esta tese está de acordo com:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journal Editors
(Vancouver)
Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografia – 2ª Edição.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A. L. Freddi, Maria F.
Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São
Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus.
Este estudo foi realizado no Barrow Neurological Institute – St Josephs Hospital and
Medical Center, Phoenix, Arizona, EUA,e sua utilização nesta tese foi aprovada pelo Dr
Mark C. Preul, Diretor de Pesquisas Neurocirúrgicas do Barrow Neurological Institute, e
pela comissão de ética da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sob
protocolo de pesquisa número 0794/07.
SUMÁRIO
Resumo
Summary
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................1
2 OBJETIVOS...................................................................................................................10
3 MÉTODOS....................................................................................................................12
3.1. Método de preparo do material...................................................................................13
3.2. 1.Método cirúrgico- craniotomia minipterional..........................................................13
3.2.2. Método cirúrgico – craniotomia pterional...............................................................17
3.3. Quantificação..............................................................................................................19
3.3.1. Área de exposição cirúrgica.....................................................................................19
3.3.2. Exposição angular....................................................................................................23
3.4. Medidas.......................................................................................................................27
3.5. Análise qualitativa por sistema de neuronavegação...................................................28
3.6. Análise estatística........................................................................................................29
4. RESULTADOS.............................................................................................................30
4.1. Área de exposição cirúrgica........................................................................................31
4.2. Exposição angular.......................................................................................................32
4.2.1. Ângulos de visibilização no eixo transverso............................................................32
4.2.2. Ângulos de visibilização no eixo longitudinal.........................................................32
4.3. Ánalise qualitativa por sistema de neuronavegação...................................................34
5. DISCUSSÃO.................................................................................................................37
6. CONCLUSÃO...............................................................................................................46
7. REFERÊNCIAS.............................................................................................................48
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Ilustração de alvos anatômicos mais comuns da via de acesso pterional......2
FIGURA 2. Fotografia de pós-operatório tardio de craniotomia pterional clássica..........3
FIGURA 3. Ilustração de craniotomia fronto-temporal de Dandy.....................................4
FIGURA 4. Ilustração de craniotomia fronto-temporal de Kempe....................................5
FIGURA 5. Ilustração de craniotomia pterional de Yasargil.............................................5
FIGURA 6. Ilustração comparativa de diferentes craniotomias.........................................7
FIGURA 7. Ilustração de face lateral de região fronto-temporal.......................................8
FIGURA 8. Incisão cutânea da craniotomia minipterional...............................................14
FIGURA 9. Dissecção interfascial e descolamento muscular na craniotomia
minipterional......................................................................................................................15
FIGURA 10. Osteotomias para craniotomia minipterional..............................................15
FIGURA 11. Ilustração da técnica minipterional após remoção do retalho ósseo...........16
FIGURA 12. Ilustração da abertura da dura-máter para a técnica minipterional.............17
FIGURA 13. Incisões cutâneas utilizadas para realizar as duas técnicas.........................18
FIGURA 14. Ilustração da exposição microcirúrgica observada nas craniotomias
pterional e minipterional...................................................................................................19
FIGURA 15. Retalhos ósseos das craniotomias pterional e minipterional......................20
FIGURA 16. Sonda digital de seis marcadores do sistema OPTOTRAK 3020. .............20
FIGURA 17. Câmeras do sistema OPTOTRAK 3020.....................................................21
FIGURA 18. Ilustração da área da exposição cirúrgica...................................................22
FIGURA 19. Ilustração dos componentes da área da exposição cirúrgica total. ............23
FIGURA 20. Gráfico da área de exposição microcirúrgica conforme os registros do
sistema OPTOTRAK 3020. ..............................................................................................24
FIGURA 21. Diagrama ilustrando o conceito de exposição angular................................25
FIGURA 22. Ilustração do eixo longitudinal da fissura sylviana. ...................................25
FIGURA 23. Ilustração do eixo transverso da fissura sylviana........................................26
FIGURA 24. Fotografia do microscópio robótico Surgiscope.........................................27
FIGURA 25. Limites de exposição cirúrgica definidos pelo sistema de neuronavegação
(cisterna sylviana contralateral).........................................................................................34
FIGURA 26. Limites de exposição cirúrgica definidos pelo sistema de neuronavegação
(cisterna crural contralateral).............................................................................................35
FIGURA 27. Limites de exposição cirúrgica definidos pelo sistema de neuronavegação
(cisterna inter-hemisférica)................................................................................................35
FIGURA 28. Limites de exposição cirúrgica definidos pelo sistema de neuronavegação
(cisterna sylviana ipsilateral).............................................................................................36
FIGURA 29. Ilustração das vias de acesso subfrontal anterior e subfrontal lateral.........39
FIGURA 30. Ilustração evidenciando a área de trabalho cirúrgico proporcionada pela
craniotomia minipterional..................................................................................................42

LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Área de exposição microcirúrgica das craniotomias....................................31
TABELA 2. Exposição angular oferecida pelas técnicas.................................................33
LISTA DE SÍMBOLOS
mm2 ................................................milímetro quadrado
= .................................................igual a
> ..................................................maior que
< .................................................. menor que
RESUMO
FIGUEIREDO, EG. Descrição técnica e avaliação anatômica da craniotomia
minipterional [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo;
2008. 53p.

INTRODUÇÃO: A craniotomia pterional é uma das técnicas mais utilizadas em neurocirurgia. É
uma craniotomia que tem constantemente sido comparada com técnicas alternativas utilizadas
para acessar alvos anatômicos similares. Esta craniotomia, contudo, apresenta desvantagens,
necessitando de dissecção completa do músculo temporal. Prognósticos estéticos desfavoráveis
são comuns e atribuídos à atrofia do músculo temporal e do tecido adiposo adjacente ou à lesão
do ramo frontal do nervo facial. A neurocirurgia moderna busca equilibrar o balanço entre o
traumatismo cirúrgico tecidual e a exposição microcirúrgica. Algumas modificações técnicas têm
sido sugeridas para reduzir o tamanho da craniotomia pterional, visando reduzir o traumatismo
tecidual e melhorar os resultados estéticos. Entretanto, estas modificações não permitem
exposição cirúrgica suficiente nem garante resultados cosméticos melhores. Esta tese descreve
uma nova técnica, denominada craniotomia minipterional, e compara a exposição anatômica por
ela proporcionada com a da craniotomia pterional convencional. MATERIAL E MÉTODOS: A
exposição anatômica proporcionada pelas craniotomias pterional e minipterional foram
comparadas em oito lados de cabeça de espécimes anatômicas usando um sistema
computadorizado de localização estereotáxica (Optotrak 3020, Nothern Digital, Waterloo, ON,
Canada) para medir uma área hexagonal pré-definida de exposição cirúrgica, um microscópio
robótico (Surgiscope; Elekta Instruments, Inc, Atlanta, GA) para quantificar a exposição angular
de três alvos anatômicos (bifurcações das artérias carótida interna e da artéria cerebral e o ponto
médio da artéria comunicante anterior), e um sistema de neuronavegação (Medtronic Surgical
Navigation Technologies, Louisville, CO) para avaliar os limites da exposição cirúrgica de cada
craniotomia. Os dados foram submetidos à análise estatística utilizando análise de variância
(ANOVA) RESULTADOS: Não houve diferenças estatísticas na área de exposição cirúrgica
total entre as duas craniotomias (pterional=1524,7 +/- 305,0 mm2; minipterional = 1469,7 +/-
380,3 mm2; p>0,05) ou entre os componentes ipsilateral, intermédio e contralaterais da área total
(p>0,05). Nenhuma diferença foi observada na exposição angular ao longo dos eixos longitudinal
e transversal para os três alvos anatômicos considerados (bifurcações das artérias carótida interna
e da artéria cerebral média e o ponto médio da artéria comunicante anterior) (p>0,05). Exceto
para o segmento distal do compartimento opérculo-insular da cisterna sylviana, nenhuma
diferença significativa nos limites da exposição cirúrgica das duas craniotomias foi evidenciada
pelo sistema de neuronavegação. CONCLUSÃO: A craniotomia minipterional propicia
exposição cirúrgica comparável àquela oferecida pela craniotomia pterional.