Der kardiale Risikopatient in der operativen Medizin

244 Pages·1992·9.652 MB·German

by  M. Welte, J. Groh, K. Peter (auth.), Priv.-Doz. Dr. med. habil. Jonny Hobbhahn, Priv.-Doz. Dr. med. habil. Peter Conzen, Prof. Dr. med. Dr. med. h.c. Klaus Peter, Prof. Dr. med. Kai Taeger (eds.)

222
AnaesthesiOlOgie und Intensivmedizin
Anaesthesiology
and Intensive Care Medicine
vormals "Anaesthesiologie und Wiederbelebung"
begründet von R. Frey, F. Kern und O. Mayrhofer
Herausgeber:
H. Bergmann, Linz (Schriftleiter)
J. B. Brückner, Berlin . M. Gemperle, Geneve
W. F. Henschel, Bremen· O. Mayrhofer, Wien
K. Meßmer, München· K. Peter, München
J. Hobbhahn P. Conzen
K. Taeger K. Peter (Hrsg.)
Der kardiale Risikopatient
in der operativen Medizin
Mit 56 Abbildungen und 28 Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo
Hong Kong Barcelona
Budapest
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Jonny Hobbhahn
Deutsche Abbott GmbH, Abteilung Medizin
Max-Planck-Ring 2, Delkenheim
W-6200 Wiesbaden, BRD
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Peter Conzen
Prof Dr. med. Dr. med. h. c. Klaus Peter
Institut für Anästhesiologie
der Ludwig-Maximilians-Universität München
Klinikum Großhadern, Marchioninistraße 15
W-8000 München 70, BRD
Prof Dr. med. Kai Taeger
Institut für Anästhesiologie der Universität Regensburg
Universitätsstraße 31, W-8400 Regensburg, BRD
ISBN-13: 978-3-540-54647-4 e-ISBN-13: 978-3-642-77007-4
DOI: 10.1007/978-3-642-77007-4
Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme
Der kardiale Risikopatient in der operativen Medizin / J. Hobbhahn (Hrsg.). -
Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong; Barcelona;
Budapest: Springer, 1992
(Anaesthesiologie und Intensivmedizin; 222)
ISBN -13: 978-3-540-54647-4
NE: Hobbhahn, Jonny [Hrsg.]
Dieses Werk ist urheberrechtlieh geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die
der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen,
der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der VervieWiltigung auf anderen Wegen und der
Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung,
vorbehalten. Eine Vervielfaltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im
Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der
Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig.
Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmun
gen des Urheberrechtsgesetzes.
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1992
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem
Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen
im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und
daher von jedermann benutzt werden dürfen.
Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann
vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen
Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.
Satz: Elsner & Behrens GmbH, Oftersheim
19/3130-543210 - Gedruckt auf säurefreiem Papier
Inhaltsverzeichnis
Der kardiale Risikopatient aus anästhesiologischer Sicht
(M. WeIte, J. Groh, K. Peter) ............................ .
Risikoprofil und präoperative Vorbereitung
Präoperative Strategie in Diagnostik und Therapie von
koronarer Herzerkrankung und Hypertonie (E. Erdmann) 23
Präoperative Strategie in Diagnostik und Therapie von
Rhythmusstörungen und Herzinsuffizienz (K. Werdan,
J. Neudert, P. Eberl-Lehmann, M. Haller, H. Forst, J. Wisser) 31
Thoraeie Epidural Anesthesia in Patients with Unstable
Angina Pectoris (s. BIomberg) ........................... 48
Perioperatives Monitoring
Perioperative Risikoverminderung durch Monitoring -
"state of the art" (w. F List) ............................. 57
Monitoring der Respiration (T. Pasch) .................... 66
Monitoring der myokardialen Pumpfunktion -
Methoden und ihr Stellenwert (B. Zwissler) ................ 78
Monitoring myokardialer Ischämien:
Immer noch ein ungelöstes Problem? (S. Probst) 97
Prämedikation und Anästhesieverfahren
Prämedikation: Routine ohne gesicherten Nutzen?
(c. Madler, D. Schwender) ............................... 111
VI Inhaltsverzeichnis
Inhalationsanästhetika:
Wann von Vorteil, wann von Nachteil? (P. Conzen) 115
Dipyridamol, Isofluran und Halothan bei Patienten
mit koronarer Herzkrankheit - Eine Studie zur Frage
des "coronary steal" (J. Hobbhahn, E. Reuschel-Janetschek,
W. Manert, H. Schulte-Steinberg, B. Pollwein, J. Walther,
C. Müller, G. Steinbeck, E. Erdmann, L. Lauterjung, K. Peter) .. 126
Regionale Verfahren:
Werden die Vorteile überschätzt? (K. Taeger) 137
Der Stellenwert der totalen intravenösen Anästhesie
beim kardialen Risikopatienten in der operativen Medizin
(J. Schüttier) .......................................... 143
Propofol bei Aorteninsuffizienz
und bei koronarer Herzkrankheit
(R. Hässler, P. Überfuhr, S. Klasing, D. Schwender, C. Madler) . 154
Optimierung der myokardialen OrBilanz in der perioperativen
Phase: Rheologische und medikamentöse Maßnahmen
Safe Limits of Hemodilution in Patients with
Coronary Artery Disease (J. F. Baron, M. Moutafis, P. Viars) .. 169
Eigeqblutspende bei kardialen Risikopatienten -
Erfahrungen mit der Kryokonservierung in der Herzchirurgie
(w. Dietrich, J. A. Richter) ............................... 178
ß-Blocker, Nitroglycerin, Kalziumantagonisten, Clonidin:
Wovon profitiert der koronare Risikopatient wirklich?
(J. Zander) ............................................ 186
Beatmung als Konzept zur Prävention und Therapie
von Myokardischämie und Pumpversagen (1. Peters) 195
Medikamentöse Therapie des myokardialen Pumpversagens
("low-output failure") (J. Boldt, G. Hempelmann) ........... 208
Assistierte Zirkulation bei "low-cardiac failure":
Wann und wie? (B. M. Kemkes) .......................... 217
Therapie des "high-output failure" bei Sepsis
(H. Forst, T. Bein, J. Briegel, H. Hellinger, M. Haller,
M. Stieglitz, F.-P. Lenhart) ............................... 231
Autorenverzeichnis
Baron, J. F., MD Erdmann, E., Prof Dr. med.
Departement Anesthesie Medizinische Klinik I
Reanimation, Hopitaux de Paris, der Ludwig-Maximilians
Groupe Hospitalier, Universität München,
Pitie-Salpetriere 47/83, Klinikum Großhadern,
Bld. de L'Höpital, Marchioninistraße 15,
F-75651 Paris Cedex 13, France W-8000 München 70, BRD
Forst, H., Priv.-Doz. Dr. med.
BIomberg, S., MD PhD Institut für Anästhesiologie
Anestesiologiska Insitutionen, der Ludwig-Maximilians
Göteborgs Universitet, Universität München,
Sahlgrenska sjukhuset, Klinikum Groß hadern,
S-51345 Göteborg, Sweden Marchioninistraße 15,
W-8000 München 70, BRD
Boldt, J., Priv.-Doz. Dr. med.
Hässler, R., Dr. med.
Abteilung Anästhesiologie
Institut für Anästhesiologie
und operative Intensivmedizin,
der Ludwig-Maximilians
lustus-Liebig-Universität Gießen,
Universität München,
Klinikstraße 29,
Klinikum Großhadern,
W-6300 Gießen, BRD
Marchioninistraße 15,
W-8000 München 70, BRD
Conzen, P., Priv.-Doz. Dr. med.
Institut für Anästhesiologie Hobbhahn, J., Priv.-Doz. Dr. med.
der Ludwig-Maximilians Deutsche Abbou,
Universität München, Abteilung Medizin,
Klinikum Großhadern, Max-Planck-Ring 2, Delkenheim,
Marchioninistraße 15, W-6200 Wiesbaden, BRD
W-8000 München 70, BRD
Kemkes B., Prof Dr. med.
Herzchirurgische Klinik
w.,
Dietrich, Dr. med. der Ludwig-Maximilians
Institut für Anästhesiologie, Universität München,
Deutsches Herzzentrum München, Klinikum Groß hadern,
Lothstraße 11, Marchioninistraße 15,
W-8000 München 2, BRD W-8000 München 70, BRD
VIII Autorenverzeichnis
List, W. F., Prof Dr. med. Taeger, K., Prof Dr. med.
Universitätsklinik Institut für Anästhesiologie
für Anästhesiologie, der Universität Regensburg,
Landeskrankenhaus, Universitätsstraße 31,
Auenbruggerplatz 5, W-8400 Regensburg, BRD
A-8036 Graz, Österreich
Madler c., Priv.-Doz. Dr. med. Weite, M., Dr. med.
Institut für Anästhesiologie Institut für Anästhesiologie
der Ludwig-Maximilians der Ludwig-Maximilians
Universität München, Universität München,
Klinikum Großhadern, Klinikum Groß hadern,
Marchioninistraße 15, Marchioninistraße 15,
W-8000 München 70, BRD W-8000 München 70, BRD
Pasch, T., Prof Dr. med.
Werdan, K., Priv.-Doz. Dr. med.
Institut für Anästhesiologie,
Medizinische Klinik I
Universitäts spital Zürich,
der Ludwig-Maximilians
Rämistrasse 100,
Universität München,
CH-8091 Zürich, Schweiz
Klinikum Großhadern,
Marchioninistraße 15,
Peters, J., Priv.-Doz. Dr. med.
W-8000 München 70, BRD
Zentrum für Anästhesiologie
der Universität Düsseldorf,
Moorenstraße 5,
Zander, J., Priv.-Doz. Dr. med.
W-4000 Düsseldorf 1, BRD
Klinik und Poliklinik
für Anästhesiologie und
Probst, S., Dr. med. operative Intensivmedizin,
Zentrum für Anästhesiologie Westfälische Wilhe1ms-Universität,
der J ohann-Wolfgang-von-Goethe Albert-Schweitzer-Straße 33,
Universität Frankfurt, W-4400 Münster, BRD
Theodor-Stern-Kai 7,
W-6000 Frankfurt am Main 70,
BRD Zwissler, B., Dr. med.
Institut für Anästhesiologie
Schüttier, J., Priv.-Doz. Dr. med. der Ludwig-Maximilians
Institut für Anästhesiologie Universität München,
der Universität Bonn, Klinikum Großh adern,
Sigmund-Freud-Straße 25, Marchioninistraße 15,
W-5300 Bonn 1, BRD W-8000 München 70, BRD
Der kardiale Risikopatient aus anästhesiologischer Sicht
M. Weite, J. Groh, K. Peter
Als "perioperative kardiale Morbidität" werden prä-, intra- oder postoperativ neu
auftretende Myokardinfarkte, instabile Angina pectoris, akute Herzinsuffizienz,
behandlungsbedürftige Arrhythmien und primär kardial bedingte Todesfalle zusam
mengefaßt. Diese Komplikationen sind heute die häufigsten Ursachen für postopera
tive Morbidität und Mortalität.
In einer Untersuchung an mehr als 2000 konsekutiven Patienten verschiedener
operativer Fachgebiete waren kardiovaskuläre Komplikationen in der Altersgrupe
der über 60jährigen mit 44% die häufigste und bei den unter 60jährigen mit 33%
die zweithäufigste Todesursache [91]. Bei Gefaßpatienten, die sich operativen
Eingriffen an der Aorta unterziehen müssen, sind zwischen 45 und 65 % qer
perioperativen Todesfälle auf Myokardinfarkte zurückzuführen [40]. Studien über
die Inzidenz schwerer kardialer Komplikationen kommen in Abhängigkeit vom
untersuchten Patientengut zu abweichenden Ergebnissen. Übereinstimmend wer
den jedoch Letalitätsraten zwischen 36 und 70% von nahezu allen Autoren
angegeben (Übersicht bei [56]). Als wichtigster prädisponierender Faktor erwies
sich der präoperative kardiale Status. Der koronaren Herzkrankheit (KHK) als
häufigster kardialer Erkrankung kommt erhebliche Bedeutung zu [30-32, 45, 91].
Kardiovaskuläre Erkrankungen nehmen mit steigendem Lebensalter exponentiell
zu. In einer Studie an unserer Klinik waren kardiovaskuläre Vorerkrankungen bei
älteren Patienten (> 60 Jahre) mit 83,5 % um mehr als das 5fache häufiger als bei
unter 60jährigen (16,4%; [91]). In den USA hatten in der Gruppe der 15- bis
44jährigen 3,5 pro 1000 Einwohner, bei den 45- bis 64jährigen 48,6 pro 1000 eine
koronare Herzerkrankung. In der Grupe der über 65jährigen hatte sich diese Zahl
mit 80,2 pro 1000 Einwohner fast verdoppelt [56]. In Risikogruppen liegen die
Prävalenzen noch wesentlich höher: Hertzer et al. [40] fanden bei 1000 gefaßchir
urgischen Patienten, die koronarangiographiert wurden, nur in 8 % völlig unauf
fällige Koronarien. Weitere 32% hatten eine geringgradige koronare Herzerkran
kung. Schwerste Koronarveränderungen wiesen 31 % der Patienten auf. In einer
weiteren Untersuchung wiesen 64% der Patienten vor Nierentransplantation
50%ige Koronarstenosen, 20% der Patienten sogar über 90%ige Lumeneinengun
gen auf [39].
Der Anteil der über 65jährigen, also der Bevölkerungsgrupe mit der höchsten
Inzidenz kardiovakulärer Erkrankungen, wird in den kommenden Jahren überpro
portional ansteigen. Lebten in der Bundesrepublik Deutschland 1988 9,52 Mio.
über 65jährige, so werden es im Jahre 2030 bei geringgradig abnehmender
Gesamtbevölkerung bereits 13,6 Mio. sein (Statistisches Bundesamt Wiesbaden
2 M. WeIte et al.
1990, persönliche Mitteilung). Gerade in dieser Altersgruppe sind operative Eingrif
fe häufig: So wurden 1988 in den USA 119 von 1000 Einwohnern im Alter zwischen
45 und 65 Jahren operiert. In der Altersgruppe der über 65jährigen war die
Operationsfrequenz im gleichen Zeitraum mit 213 pro 1000 Einwohnern fast
doppelt so hoch [56].
Wie aus den genannten Daten hervorgeht, wird der Anteil kardialer Risikopatien
ten in den nächsten Jahren drastisch ansteigen. Für die Anästhesie ergibt sich daraus
die Konsequenz, daß sie sich weitaus mehr als bisher mit den spezifischen Problemen
dieser Risikopatienten während der gesamten perioperativen Phase auseinanderset
zen muß, wenn die gegenwärtige kardiale Komplikationsrate von 2-15% und die
damit verbundenen Kosten gesenkt werden sollen.
Für die anästhesiologische Betreuung kardialer Risikopatienten ergeben sich
folgende spezifische Probleme:
Präoperativ --------~ Intraoperativ --------1~~ Postoperativ
• Identifikation kardialer • Wahl des • Dauer der
Risikopatienten Anästhesieverfahrens Intensivüberwachung
• Optimierung präopera • Wahl des • Erweitertes
tiver medikamentöser Anästhetikums Ischämiemonitoring
Therapie • Geeignetes Monitoring • Schmerztherapie
• Operations dringlichkeit • Spezifische kardio • Fortführung
• Prämedikation vaskuläre Medikamente kardiovaskulärer
• Kontrolle hämo Medikation
dynamischer Parameter
Der präoperativen Identifikation des Patienten mit erhöhtem kardialem Risiko
kommt zentrale Bedeutung zu. In den frühen 50er Jahren wurde der perioperativ
auftretende Herzinfarkt als Problem erkannt [94]. Seither haben zahlreiche Untersu
eher versucht, anamnestische Prädiktoren postoperativer kardialer Komplikationen
zu finden. (Übersicht bei [56]).
Zu ihnen gehören:
präoperativer Herzinfarkt « 6 Monate),
alter präoperativer Herzinfarkt,
akute Herzinsuffizienz
Angina pectoris,
Alter,
Arrhythmien,
Herzklappenerkrankung,
Hypertonus,
periphere Gefäßerkrankung,
Diabetes mellitus,
kardiovaskuläre Medikation,
präoperativer aortokoronarer Bypass,
Risikoindizes.
Der kardiale Risikopatient aus anästhesiologiseher Sicht 3
Die meisten bisher untersuchten Faktoren werden kontrovers diskutiert. Allerdings
muß berücksichtigt werden, daß diese Studien in einem Zeitraum von mehr als 30
Jahren durchgeführt wurden. Sie sind, bezüglich Patientenzahl, Studiendesign,
Einschlußkriterien, Auswertungsmodus u.a. kaum vergleichbar. Dennoch erwiesen
sich 2 anamnestische Faktoren als prädiktiv für kardiale Komplikationen: die akute
Herzinsuffizienz und ein zum Zeitpunkt der Operation weniger als 6 Monate
zurückliegender Herzinfarkt.
Ob fortgeschrittenes Alter per se zu postoperativen kardialen Komplikationen
prädisponiert, ist umstritten. Einige Studien fanden höhere Komplikationsraten bei
über 65-bis 70jährigen, andere konnten das nicht bestätigen [9, 17,26,30,86, 88,91].
Unertl [92] postulierte, daß nicht das Alter, sondern die mit steigendem Alter
zunehmende Zahl risikorelevanter Vorerkrankungen, z.B. koronare Herzerkran
kung, Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus, für die erhöhte perioperative kardiale
Morbidität älterer Menschen verantwortlich sind.
Selbst die stabile Angina pectoris, das Leitsymptom der KHK, ist zwar
prädisponierend für einen Myokardinfarkt, als unabhängiger Prädiktor für periope
rative kardiale Komplikationen wird sie aber kontrovers diskutiert [9, 26, 30,71,86].
Die präoperative Herzinsuffizienz konnte als wichtigster prognostischer Faktor
bestätigt werden, der prädiktive Wert eines kurz zurückliegenden Herzinfarkts
dagegen wird in Frage gestellt [26, 30, 31, 71, 86].
Das Risiko in der Normalbevölkerung, perioperativ einen Herzinfarkt zu
erleiden, liegt bei 0,1-0,7%. Die meisten Studien ergaben übereinstimmend, daß
ein präoperativer Herzinfarkt dieses Risiko innerhalb der ersten 3 Monate nach
dem Myokardinfarkt auf bis zu 37%, nach 3-6 Monaten auf 11-25% und nach
mehr als 6 Monaten auf 5-7% erhöht. Die Mortalität des Reinfarkts war mit 50-
70% extrem hoch [36, 71, 86, 88]. Rao et al. [71] berichteten 1983 über drastisch
gesenkte Reinfarktraten: 5,7% während der ersten 3 Monate nach Infarkt, 2,3%
nach 3-6 Monaten und 1 % nach mehr als 6 Monaten. Auch die Infarktletalität lag
mit 36% deutlich niedriger. Als mögliche Gründe für die niedrige Reinfarktrate
wurden das invasive hämodynamische Monitoring, die durch aggressive Therapie
in engen Grenzen konstant gehaltenen hämodynamischen Parameter sowie eine
längere postoperative Überwachung und Therapie auf der Intensivstation ange
führt.
Trotz der berechtigten methodischen Kritik, die an dieser Studie geübt wurde,
muß das "Dogma", elektive chirurgische Eingriffe nach Herzinfarkt mindestens 6
Monate zurückzustellen, sicherlich neu diskutiert werden. Es stellt sich die Frage, ob
nicht der kardiale Status des Patienten nach Infarkt, die relative Dringlichkeit des
operativen Eingriffs, z. B. bei malignen Tumoren, und das Operationsgebiet für die
Festsetzung des Operationszeitpunkts mit berücksichtigt werden müssen. Operatio
nen an den Extremitäten sind nicht mit dem gleichen kardialen Risiko wie
intraabdominelle oder intrathorakale Eingriffe belastet [30, 71, 86, 88]. Für die
Quantifizierung des Reinfarktrisikos werden die globale ventrikuläre Pumpfunk
tion, das weitere Vorhandensein ischämischer Myokardbereiche sowie die Größe des
poststenotischen Myokardareals ("Myocardium at risk for next event") als zu
berücksichtigende Faktoren angegeben [15, 86]. Ob unter Einbeziehung dieser
Kriterien Patienten frühzeitig nach einem Herzinfarkt mit akzeptablem Risiko
operiert werden können, kann derzeit nicht endgültig beantwortet werden.