Der Einfluss einer präoperativen Antibiotikaprophylaxe bei operativen Weisheitszahnentfernungen auf die postoperative Wundinfektion [diss.]

91 Pages·2006·2.735 MB·German

by  Dittes, Carsten

-1-

Aus der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/ Plastische
Operationen am Dietrich Bonhoeffer Klinikum Neubrandenburg
Akademisches Lehrkrankenhaus der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
(Chefarzt: Priv. Doz. Dr. med. Dr. med. dent. B. Liebermann)

Thema: „Der Einfluß einer präoperativen Antibiotikaprophylaxe bei
operativen Weisheitszahnentfernungen auf die postoperative
Wundinfektion- eine prospektive, randomisierte klinische Studie zur
Effektivität einer präoperativen oralen one- shot- Prophylaxe mit
600 mg Clindamycin (Sobelin®)“

Inaugural- Dissertation

zur

Erlangung des akademischen

Grades

Doktor der Medizin
(Dr. med.)

der

Medizinischen Fakultät

der

Ernst-Moritz-Arndt-Universität

Greifswald

2006
-2-

vorgelegt von: Carsten Dittes, Arzt und Zahnarzt, Facharzt für Mund-,
Kiefer- und Gesichtschirurgie

geb. am: 3. Mai 1968
in: Nordhausen

gewidmet meinen Eltern

Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Heyo K. Kroemer
1. Gutachter: Priv.- Doz. Dr. med. Dr. med. dent. B. Liebermann
(Neubrandenburg)
2. Gutachter: Prof. Dr. med. W. Sümnig (Greifswald)
3. Gutachter: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. K.- O. Henkel (Hamburg)

Ort, Raum: Hörsaal des Zentrums für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
der Ernst- Moritz- Arndt- Universität Greifswald
Disputation : 23.08.2006
-3-

1. Einleitung 5
1.1. Besonderheiten der Mundhöhle als Operationsgebiet 5
1.2. Aufgabenstellung und Ziel 6

2. Zahnentwicklung und Zahndurchbruch 7
2.1. Häufigkeit der Retention 10
2.2. Schwierigkeitsindex für untere Weisheitszähne nach Pedersen 11

3. Die chirurgische Weisheitszahnentfernung
(Alter, Zeitpunkt, Indikationen) 12
3.1. Alter des Patienten und Zeitpunkt der Operation 12
3.2. Indikationen zur operativen Weisheitszahnentfernung 13
3.2.1. Therapeutische Indikation 13
3.2.2. Prophylaktische Indikation 16
3.3. Prophylaktische Indikation aus kieferorthopädischer Sicht 18

4. Operatives Vorgehen und Schnittführungen bei der
Weisheitszahnentfernung 21
4.1. Die Schnittführung im Unterkiefer 22
4.2. Die Schnittführung im Oberkiefer 24

5. Die natürliche und gestörte Wundheilung nach der Weisheitszahnentfernung 25
5.1. Wundheilungsformen und allgemeine Grundlagen 25
5.1.1. Die primäre Wundheilung 25
5.1.2. Die sekundäre Wundheilung 25
5.1.3. Schorfige Wundheilung 25
5.2. Wundheilungsphasen 26
5.3. Die natürliche Heilung nach der Zahnentfernung 26
5.4. Die gestörte Wundheilung nach der Zahnentfernung 27

6. Komplikationen bei Weisheitszahnentfernungen 28
6.1. Intraoperative Komplikationen 28
6.1.1. Luxationen und Zahnfrakturen 28
6.1.2. Verschlucken und Aspiration 29
6.1.3. Weichteilverletzungen 30
6.1.4. Blutungen 31
6.1.5. Prolaps des BICHAT´schen Wangenfettpfropfes 32
6.1.6. Emphysem 32
6.1.7. Nervkomplikationen (N. alveolaris inf. und N. lingualis) 32
6.1.8. Unterkieferfraktur 34
6.1.9. Tuberabriß und Tuberfraktur 35
6.1.10. Gelenkluxationen 36
6.1.11. Kieferhöhleneröffnungen 36
6.1.12. Instrumentenfrakturen und Verletzung benachbarter Zähne 37

6.2. Postoperative Komplikationen 38
6.2.1. Infektiöse Komplikationen 38
6.2.2. Nachblutungen und Hämatome 41
6.2.3. Postoperative Fraktur 42
-4-

7. Die antimikrobielle Chemoprophylaxe in der Zahnheilkunde
unter besonderer Berücksichtigung von Clindamycin (Sobelin®) 43
7.1. Wirkungsweise und Wirkmechanismus von Antibiotika 43
7.2. Antibiotikaprophylaxe in der zahnärztlichen und Kieferchirurgie 45
7.3. Keimarten in der Mundhöhle 47
7.4. Keimspektrum bei Wundinfektionen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich 48
7.5. Infektionsfördernde Faktoren 49
7.6. Wundeinteilung nach zu erwartendem Infektionsrisiko 50
7.7. Verfahren der Antibiotikaprophylaxe 51
7.8. Antibiotikaprophylaxe mit Clindamycin (Sobelin®) 52

8. Material und Methode 53
8.1. Darstellung des Patientenerfassungsbogens 53
8.1.1. Präoperative Kriterien 53
8.1.2. Anästhesieverfahren in beiden Gruppen 55
8.1.3. Intraoperativer Verlauf 56
8.1.4. Postoperativer Verlauf 59
8.2. Patientenerfassungsbogen 60

9. Ergebnisse 64
9.1. Präoperativer Hygienestatus 64
9.2 OP- Indikationen in der prophylaxefreien Gruppe 65
9.3. Postoperative Wundinfektionen in der prophylaxefreien Gruppe 66
9.4. OP- Indikationen in der Prophylaxegruppe 68
9.5. Postoperative Wundinfektionen in der Prophylaxegruppe 68
9.6. Vergleich von prophylaxefreier und Prophylaxegruppe 70
9.6.1. Postoperative Schmerzintensität nach Weisheitszahnentfernungen 71
9.6.2. Schwellung nach Weisheitszahnentfernung 72
9.6.3. Nervkomplikationen 73
9.6.4. Postoperative Nachblutungen 73
9.6.5. Kieferhöhleneröffnungen 74

10. Diskussion der Ergebnisse 75

11. Statistische Erhebung zur Signifikanz 76

12. Zusammenfassung 77

13. Thesen 78

Literaturverzeichnis 79

Abbildungsverzeichnis 84

Tabellen und Diagramme 87

Eidesstattliche Erklärung 89

Lebenslauf 90

Danksagung 91
-5-

1. Einleitung

1.1. Besonderheiten der Mundhöhle als Operationsgebiet

Weisheitszahnentfernungen sind die häufigsten Eingriffe in der zahnärztlichen
Chirurgie. Die Mundhöhle stellt aufgrund ihrer bakteriellen Besiedelung als
endogene Infektionsquelle eine topographische Besonderheit dar.
Damit geht jeder operative Eingriff in der Mundhöhle mit einer Kontamination
der Operationswunde einher.
Eine Kontamination der Operationswunde in der Mundhöhle führt jedoch nicht
unausweichlich zu einer Infektion. Im Allgemeinen besteht ein Gleichgewicht
zwischen der Mundhöhlenflora und dem Immunsystem.
Bei einer Kontamination der Operationswunde der Mundschleimhaut ist jedoch
eine Eintrittspforte für Mikroorganismen gegeben. Bei Störungen des
Gleichgewichts zwischen der Virulenz der endogenen Mundhöhlenkeime und
des Immunstatus des Patienten kann eine postoperative Wundinfektion die Folge
sein. Ob man durch eine antimikrobielle Chemoprophylaxe bei diesen
operativen Routineeingriffen in der Zahnheilkunde eine mögliche postoperative
Wundinfektion verhindern kann, soll durch eine prospektive klinische Studie
objektiviert werden.
Antibiotika haben seit ihrer Erfindung bei der Behandlung von erregerbedingten
Erkrankungen in der Medizin einen hohen Stellenwert. Ihre Bedeutung für einen
prophylaktischen Einsatz von Antibiotika zur Vermeidung einer Wundinfektion
bei sauberen und kontaminierten Operationswunden wird in der Praxis noch
kontrovers diskutiert.
Eine Vielzahl wissenschaftlicher Veröffentlichungen aus allen chirurgischen
Fachdisziplinen haben in den letzten Jahren grundlegende Prinzipien einer
antimikrobiellen Chemoprophylaxe bei kontaminierten Operationswunden
erarbeitet. Einigkeit besteht darüber, dass eine Infektionsprophylaxe der
Operationswunde mit antimikrobiellen Chemotherapeutika präoperativ beginnen
muss und sich auf eine kurzzeitige prä- oder perioperative Applikation
antimikrobiell wirksamer Substanzen zu beschränken hat. Die Indikation einer
antimikrobiellen Chemoprophylaxe ist vor allem von dem zu erwartenden
Infektionsrisiko und seinen eventuellen Folgen abhängig. Das postoperative
Infektionsrisiko wird hauptsächlich mitbestimmt von der Qualität und Quantität
sowie der Virulenz der die Operationswunde kontaminierenden Erreger, dem
Zustand der Operationswunde nach Beendigung der Operation, der
körpereigenen Abwehrlage des Patienten und nicht zuletzt vom Wissen und
Können des Operateurs selbst.
-6-

Die Kenntnis der individuellen Mischflora der Mundhöhle sowie das
Resistenzverhalten vorhandener fakultativ pathogener Keime sind für eine
antimikrobielle Chemoprophylaxe von Bedeutung. Die Probleme bei der
Entwicklung von antibiotikaresistenten Erregern, die Gefährdung des Patienten
durch mögliche Antibiotikanebenwirkungen und nicht zuletzt ökonomische und
ökologische Gesichtspunkte machen einen gezielten und kritischen Einsatz von
antimikrobiellen Chemotherapeutika in der prophylaktischen Anwendung
erforderlich.
Umstritten ist in der medizinischen Literatur nach wie vor, ob eine präoperative
antimikrobielle Chemoprophylaxe bei operativen Weisheitszahnentfernungen
das Risiko des Auftretens einer postoperativen Wundinfektion beeinflusst.
Durch eine prospektive, randominisierte Studie bei operativen
Weisheitszahnentfernungen soll der Wert einer präoperativen oralen Einmalgabe
von 600 mg Clindamycin (Sobelin®) gegenüber einem Verzicht auf eine
Antibiotikaprophylaxe bei diesen Operationen objektiviert werden.

1.2. Aufgabenstellung und Ziel

Postoperative Wundinfektionen stellen die häufigste Komplikation bei
operativen Eingriffen in der Mundhöhle dar. Damit verbunden sind
Verzögerungen des Heilverlaufes, zusätzliche Belastungen für den Patienten,
Verlängerung der Behandlungsdauer und höhere medikamentöse Kosten.
Anliegen der vorliegenden Arbeit ist es deshalb, die Inzidenz und Verteilung
postoperativer Wundinfektionen in Abhängigkeit von einer oralen präoperativen
Einmalgabe von 600 mg Clindamycin (Sobelin®) bei operativen
Weisheitszahnentfernungen in Narkose und auch in Lokalanästhesie
festzustellen.

Ziel ist herauszufinden, ob eine generelle einmalige präoperative
Antibiotikaprophylaxe die Häufigkeit von postoperativen
Wundheilungsstörungen vermindern oder sogar vermeiden kann.
-7-

2. Zahnentwicklung und Zahndurchbruch

Im Röntgenbild lässt sich die Weisheitszahnanlage erstmalig ungefähr zwischen
dem 7. und 10. Lebensjahr nachweisen. Auch können schon erste
Mineralisationen in diesem Alter auftreten. Der mittlere Durchbruchszeitpunkt
wird ca. um das 20. Lebensjahr angegeben, variiert aber doch individuell
erheblich.
Die späte Entwicklung und der späte Durchbruch der Weisheitszähne ist die
Ursache für ihre häufige Retention.
Beim Zahndurchbruch verschmilzt das Epithel des Zahnsäckchens mit dem
Epithel der Mundschleimhaut. Es entsteht ein perikoronarer Spaltraum, der
innen durch den Schmelz und außen durch das Zahnsäckchen mit dem
Schmelzepithel begrenzt ist. Während des Durchbruches entsteht dabei ein
idealer Schlupfwinkel für Bakterien, Speisereste und Zelldetriten, der sich erst
mit zunehmendem Durchbruch des Zahnes zurückbildet und nach Einstellung in
der Mundhöhle vollständig verschwindet. Der Zahndurchbruch kann jedoch nur
dann ungestört ablaufen, wenn die Zahnkrone auf eine fest mit dem Periost
verbundene Gingiva trifft. Vor allem bei unteren Weisheitszähnen bricht wegen
häufigem Platzmangel nur der mesiale Höcker durch, während der distale
Höcker auf die bewegliche Alveolarmukosa des aufsteigenden Unterkieferastes
auftrifft. Dadurch wird diese nur angehoben und bleibt über der Zahnkrone
liegen. Meistens kommt der Zahndurchbruch im Unterkiefer über dieses
Stadium nicht oder nur langsam hinaus, so dass der distale perikoronarer
Spaltraum als Schlupfwinkel dauernd bestehen bleibt.
Wenn ein Zahn nach Abschluss seines Wachstums nicht die Okklusionsebene
erreicht, spricht man von einer Retention. Ist der Zahn im Kiefer verblieben und
vollständig von Knochengewebe umgeben, liegt eine komplette Retention mit
Impaktion vor. Die Impaktion ist hierbei eine besondere Form der Retention und
der Zahn kann auch durch benachbarte Gebilde (Zähne, Tumoren) am
Durchbruch gehindert werden. In der Literatur werden jedoch die Begriffe
Retention und Impaktion als Synonym verwendet.
Hiervon abzugrenzen sind Zähne, die nur mit einem Kronenteil die Schleimhaut
perforieren und die Okklusionsebene noch nicht erreicht haben. Hierbei spricht
man von einer Teilretention oder partiellen Retention.
Als Ursache der Retentionen werden zahlreiche Möglichkeiten diskutiert.
Oftmals ist jedoch die Klärung im Einzelfall gar nicht möglich.
Der häufigste Grund ist allerdings der Platzmangel als Ausdruck einer
Diskrepanz zwischen Zahl oder Größe der Zähne und der Kiefergröße. Bereits
RICKETTS (1980) gab eine Möglichkeit an, das Missverhältnis relativ einfach
zu bestimmen. Dies sei bereits in einem Alter von 9- 11 Jahren durchführbar.
Durch Kephalometrische Untersuchungen soll mit einer Genauigkeit von 95 %
eine Vorhersage über Größe und Form des Unterkiefers gemacht werden
können.
-8-

Abb. 1:Wachstumskurve des Unterkiefers
(RICKETTS in „Impaktierte Zähne-okklusale Artikulation“)

Aufsteigender Unterkieferast und Gelenkfortsätze wachsen in erster Linie in
kranialer und dorsaler Richtung, wobei sich die Vorderkante des Ramus
mandibulae nur wenig verändert. Bei einer Distanz vom Zentrum des
aufsteigenden Astes eines ausgewachsenen Menschen zur distalen Begrenzung
des 2. Molaren von 30 mm ist die Prognose für eine regelrechte Einstellung gut.
Kritisch wird es ab Werten unter 25 mm.

Abb. 2: A: impaktierter dritter Molar mit Abstand Xi- Ramuspunkt zur Distalseite des 2. Molaren
von nur 20 mm
B: im normalen Unterkiefer liegt der 3. Molar zur Hälfte hinter der Linea obliqua
C: Platzangebot mesial der Linea obliqua beträgt 100 % bei einem 20 jährigen Mann und der
Abstand Xi/ 2. Molar 30mm (RICKETTS in „Impaktierte Zähne-okklusale Artikulation“)
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Die Ursache des Platzmangels liegt in der entwicklungsgeschichtlichen
Rückbildung der Kiefer.
Die Weiterentwicklung des Hirnschädels bedingt eine Verkleinerung des
Gesichtsschädels. Dadurch ist die Summe der Zahnbreiten größer als die
tatsächlich vorhandene Kiefergröße. Weil die Weisheitszähne sich als letztes
entwickeln, finden sie dann keinen Platz mehr für ihre regelrechte Einstellung in
den Kiefer.

Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl weiterer leicht erkennbarer Ursachen, die
meist als mechanisches Hindernis auftreten. Hier sind Zahnverwachsungen,
Zysten, Tumore und umschriebene Infektionen zu nennen. Zudem kommen
noch traumatische Einflüsse, Vitaminmangel sowie endokrine Faktoren und
bestimmte Syndrome (z.B. Dysostosis cleidocranialis) als Ursache für die
Retention in Frage.

Abb. 3: Ausgedehnte follikuläre Unterkieferzyste li. ausgehend von disloziertem Zahn 38 und Spontanfraktur bei
V. a. GORLIN-GOLTZ-Syndrom (multiple Gesichtshautbasaliome)
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2.1. Häufigkeit der Retention

Wenn man von der natürlichen Zahnentwicklung ausgeht, dann sind die
Weisheitszähne, bedingt durch ihre späte Entwicklung, am häufigsten von
Retentionen betroffen. DACHI und HOWELL (1961) fanden in einer
Untersuchung von 3874 Patienten heraus, dass jenseits des 20. Lebensjahres
17 % der Patienten mindestens einen retinierten Zahn hatten.
MEAD (1930) berichtet, dass es sich bei 581 retinierten Zähnen um 461
Weisheitszähne handelte (79,3 %).
Im Sprachgebrauch werden verschiedene Begriffe verwendet. Die Begriffe
„retiniert“, „verlagert“ und „impaktiert“ werden meistens voneinander
abgegrenzt, häufig werden sie jedoch auch als Synonym gebraucht. Im
deutschen Schrifttum kommen „retiniert“ und „verlagert“ am häufigsten vor.

Zur Diagnostik retinierter und verlagerter Weisheitszähne ist das
Orthopantomogramm am besten geeignet seine Beziehungen zu
Nachbarstrukturen wie dem zweiten Molaren, Mandibularkanal, Unterkieferrand
und der Kieferhöhle aufzuzeigen. Der Zahnfilm bietet zwar gegenüber dem
OPG eine originalgetreue Wiedergabe des betreffenden Gebietes, ist allerdings
oftmals wegen seiner unzureichenden Abbildung der Nachbarstrukturen nicht
ausreichend verlässlich.
In manchen Fällen kann auch eine Schädel- posterior- anterior- Aufnahme
erforderlich sein. Hiermit lässt sich die zweite Ebene darstellen und die linguale
bzw. vestibuläre Lage unterer Weisheitszähne erfassen.
Wir ziehen gelegentlich auch eine Abbildung mittels DENTA- CT in Erwägung,
falls der Mandibularkanal weit oberhalb der Wurzelspitzen des unteren
Weisheitszahnes verläuft, um einen interradikulären Nervverlauf erkennen zu
können.

Abb. 4: röntgenologischer Verdacht auf interradikulären Nervenverlauf