De rol van mondverzorging bij de preventie van nosocomiale pneumonie

32 Pages·2011·1.64 MB·Dutch

Kimberly-Clark* Knowledge Network*
Mondverzorging is kritieke zorg
De rol van mondverzorging bij de preventie
van nosocomiale pneumonie
door Suzanne Pear, RN, PhD, CIC
Kathleen Stoessel, RN, BSN, MS
Susan Shoemake, BA
Studiegids
*
KIMBERLY-CLARK HEALTH CARE EDUCATION
MONDVERZORGING IS KRITIEKE ZORG
De rol van mondverzorging bij de preventie van nosocomiale pneumonie
Onafhankelijke studiegids
Suzanne Pear, R.N., Ph.D., C.I.C.
Kathleen Stoessel, R.N., B.S.N., M.S.
Susan Shoemake, B.A.
Doelstellingen
Inzicht verkrijgen in de klinische classificaties van pneumonie

De risicofactoren van nosocomiale pneumonie (HAP) en beademingsgerelateerde pneumonie

(VAP) bespreken
De route voor beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) beschrijven

De rol van de mondflora bij de ontwikkeling van nosocomiale pneumonie (HAP) en

beademingsgerelateerde pneumonie (VAP) uitleggen
De aanbevolen mondverzorgingsinterventies en de evidence-based redenen voor deze

methoden voor patiëntenzorg onderzoeken
Inleiding
Nosocomiale pneumonie (HAP) is de voornaamste oorzaak van infecties in de gezondheids-
zorg (HAI’s) bij mechanisch beademde patiënten op de IC. Pneumonie is verantwoordelijk voor
bijna 15% van alle nosocomiale infecties en respectievelijk 24% tot 27% van alle op
hartbewakingsafdelingen (CCU’s) en medische IC’s opgelopen infecties.1,2 Bijna een kwart
van alle geïntubeerde patiënten ontwikkelen pneumonie – met een percentage van 1 tot 3%
per intubatiedag – waardoor hun ziekenhuisverblijf langer wordt, hun sterfterisico tot tienmaal
groter wordt en de kosten voor hun zorg aanzienlijk toenemen.3,4,5,6,7,8,9 In feite is aangetoond
dat de kosten met € 9.000,- tot € 35.000,- per incident toenemen.*10,11 Ondanks uitvoerige
pogingen om deze complicatie te voorkomen en te behandelen12,13, gaat het nog steeds om
een sterftecijfer variërend van 25% tot 70% gepaard met beademingsgerelateerde pneumonie
(VAP) en wordt ingeschat dat 60% van alle HAI-gerelateerde overlijdensgevallen verband
houden met deze infectie.14 Vanuit een wereldwijd perspectief is pneumonie de grootste
infectieuze overlijdensoorzaak ter wereld.15 (zie grafiek 1).
*(Er dient rekening mee te worden gehouden dat ziekenhuizen verschillende kostenwaarden zullen hebben als
gevolg van de virulentie- en antibiotische weerstandseigenschappen van het pathogeen, de werkelijke berekende
kosten (loonuren, geneesmiddelen, verblijfsduur, andere infectiegerelateerde kosten, de uitgebreidheid van de
behandeling van de gerelateerde infecties – bijv. BSI. Zo worden er talloze waarden-per-incident gemeld in de
medische literatuur).
1
GGrraaffiieekk 11.. WWeerreellddwwiijjddee llaasstt vvaann iinnffeeccttiieezziieekktteenn vvoollggeennss DDAALLYY’’ss
ZZiieektketlaestlast
DALY’s D(ADLYis’sa (Dbisilaibtyilit yA Addjjuusstetde Ldife LYeifaers )Y veeralorresn) i nv 1e9r9l8o arles gne vionlg 1va9n9 8 als gevolg van
iinnfefecticeztiieekzteine, kmtilejonen,e mn, aillljeo leeenftiejdnen,A aculltee leeftijden
miljoenen)
DALY’s (
Acute infecties Diarreeziekten Hiv/aids Malaria Mazelen TB Seksueel Kinkhoest Tropische
van de overdraagbare ziekten*
ademhalingswegen infecties

Deze ziekte wordt ‘de vergeten doder van kinderen’ en ‘de vriend van de oude man’ genoemd,
Deze ziekte wordt ‘de vergeten doder van kinderen’ en ‘de vriend van de oude man’ genoemd,
omdat de ziekte een belangrijke oorzaak van sterfte bij zeer jonge en bij oude mensen vormt.15
omdat de ziekte een belangrijke oorzaak van sterfte bij zeer jonge en bij oude mensen vormt.15
Diverse organisaties en instellingen13, zoals de Centers for Disease Control and Prevention (CDC)16,
Diverse organisaties en instellingen13, zoals de Centers for Disease Control and Prevention
de American Association for Respiratory Care (AARC) en de American Thoracic Society (ATS)17,18
(CDC)16, de American Association for Respiratory Care (AARC) en de American Thoracic
hebben strategieën en aanpakken aanbevolen teneinde deze aanwezige infectieziekte te bestrijden.
OnSdeorc ideety m (AeTesSt) v17e,1e8 lhvuelbdbige na asntrbaetveoglieenë np reenv eanatniepsatrkakteeng ieaëann bise veor leeenn t edniee ianadne hdeetz zeie akabnewd evzaing ed e
patiinëfnetc vtiaeazkie okvtee rt eh ebte hsotroijfdde wn.o Ordnt dgeerz ideen m– eueitsvto everieglev umldoingd avaenrzboervgoinlegn. Dperezvee snttuiedsietrgaidtesg bieeësnp riese ekrt hoe
zieekeennh duiies paaatnië hnteetn z ipenkebuemd ovnaine odnet wpaiktkiëenlet nv aeank d oev eevr ihdeetn hceo-obfads wedo rmdto gnedzvieernz o–r guiintvgosesrtrigaete mgieoënnd -om
hetv oeprztroerdgeinng v. aDne pznee sutmudoineigei dtes vbeersmpirnedeekrte hno. eD zei enkoermnhauleis wpaeteiërsnttaennd psmneeucmhaonniisem oennt wteikgkeenl einnf eecnt iedse
en esveicdreenticeek-labrainsgesdm meocnhdavneisrmzoerng ivnagns shterat taedgeiemëhna olinmg shsette olspetlr ewdoerdne vna vne prgneeluemkeonn mie ette d viee rvmainn ddeer en.
geïDnteu bneoermrdael ep awtieëenrts. tDaned wsimjzeigcinhga ninis dmee enc toelgoegnie ivnafenc dtiee sm eonn dse vcarne tdieek klarritiinegks zmieekceh paantiisëmnte wn ovradnt
beshperto akdeenm inh vaelirnbgasnsdte mlseetl dweo rrodle dni ev edregzeele vkeerna nmdeert indgiee nva bnij ddee goenïtnwtiukbkeeelinrdge v pana tpiënnetu. mDeo nwieij zsipgeinlegn .
Waitn v deerb eecteorlodgei eo rvaalen gdeez omnodnhde ivda enn d vee krmritiinedke zrdieek ein cpiadteiënntite ws ovradnt HbeAsPp’sro ekne nV AinP v’se rbbeatrnedft ,m keotm deen ook
de aanbevolen mondverzorgingsinterventies en de klinische gegevens die deze interventies
rol die deze veranderingen bij de ontwikkeling van pneumonie spelen. Wat verbeterde orale
ondersteunen aan de orde. Na deze studiegids te hebben doorgenomen moet het medisch personeel
gezondheid en verminderde incidenties van HAP’s en VAP’s betreft, komen ook de aanbevolen
een gedegen inzicht hebben in de verhouding tussen uitvoerige mondverzorging en de preventie van
mondverzorgingsinterventies en de klinische gegevens die deze interventies ondersteunen aan
nosocomiale pneumonie. Uitvoerige mondverzorging is kritieke zorg.
de orde. Na deze studiegids te hebben doorgenomen zal het medisch personeel een gedegen
inzicht hebben in de verhouding tussen uitvoerige mondverzorging en de preventie van nosocomiale
pneumonie. Uitvoerige mondverzorging is kritieke zorg.
Impact van HAp en VAp
Impact van HAP en VAP
De kosten van hAP’s kunnen overweldigend zijn wat incidentie, levens en kosten betreft.
De kosten van HAP’s kunnen overweldigend zijn wat incidentie, levens en kosten betreft.
hAP’s zijn de op een na meest voorkomende oorzaak van infecties in de gezondheidszorg.
In feite is een op de vier infecties op de Intensive Care pneumonie, waarbij 90% van de gevallen
HAP’s zijn de op een na meest voorkomende oorzaak van infecties in de gezondheidszorg.
zich voordoet bij beademde patiënten. Ongeveer 9% tot 27% van de beademde patiënten kunnen
In feite is een op de vier infecties op de Intensive Care pneumonie, waarbij 90% van de gevallen
VAP’s ontwikkelen en het is 6 tot 20 maal zo waarschijnlijk dat deze patiënten pneumonie ontwikkelen
zich voordoet bij beademde patiënten. Ongeveer 9% tot 27% van de beademde patiënten kunnen
in vergelijking met niet-beademde patiënten op de Intensive Care. Voorts is er een nog hoger
VAP’s ontwikkelen en het is 6 tot 20 maal zo waarschijnlijk dat deze patiënten pneumonie
percentage VAP’s bij medische IC’s.19,20
ontwikkelen in vergelijking met niet-beademde patiënten op de Intensive Care. Voorts is er een
nog hoger percentage VAP’s bij medische IC’s.139,20
2
Wanneer een niet-beademde patiënt een HAP ontwikkelt, neemt de kans dat de patiënt moet
worden beademd enorm toe. Bovendien verlengt een VAP zowel de tijd dat de patiënt
mechanisch ondersteund moet worden en vergroot deze de hoeveelheid aanvullende zuurstof.
Bovendien hebben patiënten met een VAP een ongeveer 6 dagen langer verblijf op de IC en in
totaal een gemiddeld 7 à 9 dagen langer ziekenhuisverblijf.19,20
Ook verhogen HAP en VAP de kosten van de gezondheidszorg. In Europa alleen al verhoogt
een nosocomiale pneumonie de kosten van de zorg met € 9.000,- tot € 35.000,- per incident.19,20
Het aan VAP toeschrijfbare sterftecijfer kan wel 70% bedragen.19,20 Dit is hoger dan bij welke
andere infectie in de gezondheidszorg dan ook. En zelfs als patiënten niet overlijden als gevolg
van de infectie, kan de daaruit voortvloeiende slepende debilitatie ernstig zijn.
De klinische classificaties van pneumonie
Pneumonie wordt gedefinieerd als een acute ontsteking van de longen veroorzaakt door een
infectie door organismen zoals Streptococcus pneumoniae, andere bacteriën, virussen,
Rickettsiae en schimmels. Ongeacht de omgeving waarin pneumonie optreedt, zijn de aanwezige
fysieke eigenschappen vergelijkbaar: mucus voortbrengende hoest met purulente secreties,
een thoraxfoto die positief is voor nieuwe of grotere densiteiten, koorts en een verhoogde witte-
bloedcellentelling. Afbeelding 1 is een conceptuele voorstelling van de klinische classificaties
van pneumonie.
Afbeelding 1. Klinische classificaties van pneumonie19,22
PNEUMONIE IN DE GEZONDHEIDSZORG
HCAP

NOSOCOMIALE ALGEMENE PNEUMONIE
PNEUMONIE HAP
CAP
VAP
beademingsgerelateerde
pneumonie (VAP)
3
De volgende definities geven een beter inzicht in de diverse classificaties van pneumonie.
Algemene pneumonie23
Pneumonie wordt geclassificeerd als een in de omgeving opgelopen pneumonie23 (community-
acquired pneumonia) indien de patiënt in de gemeenschap woont en zich ten minste 90 dagen
niet in een medische instelling heeft bevonden of meer dan 14 dagen vóór aanvang van de
symptomen niet in een instelling voor langetermijn zorg heeft gewoond.24 Naar schatting treden
er elk jaar 3 miljoen gevallen van thuis opgelopen pneumonie op in de Verenigde Staten, waarbij
een op de drie patiënten in een ziekenhuis voor acute zorg moeten worden opgenomen voor
behandeling van deze levensbedreigende infectie.19
Pneumonie in de gezondheidszorg (HCAP)
Een recente toevoeging aan de classificatie van pneumonie en één die enige verwarring kan
veroorzaken is pneumonie in de gezondheidszorg ofwel HCAP (healthcare-associated pneumonia).
Pneumonie in de gezondheidszorg (HCAP) wordt NIET beschouwd hetzelfde te zijn als nosocomiale
pneumonie (HAP), hoewel ze duidelijk verwant zijn. Een pneumonie in de gezondheidszorg
heeft betrekking op patiënten die pneumonie ontwikkelen binnen 90 dagen na ontslag uit een
ziekenhuis voor acute zorg, een verpleeghuis of een instelling voor langetermijnzorg of die
gedialyseerd worden of thuiszorg krijgen en zich bij opname bij een instelling voor acute zorg
met pneumonie presenteren. Dit onderscheid wordt gemaakt om te benadrukken dat deze
patiënten, bij wie pneumonie in een poliklinische omgeving kan optreden, risicofactoren hebben
voor pneumonie (bijv. multipele comorbiditeiten, recente antibiotica, infecties met resistente
pathogenen die in gezondheidszorginstellingen worden aangetroffen) die meer op HAP lijken
dan op CAP.19
Nosocomiale pneumonie (HAP)
Nosocomiale pneumonie (HAP) wordt gedefinieerd als pneumonie die ten minste 48 uur na
opname optreedt, waarbij de infectie bij opname niet aanwezig was of incubeerde. Elk jaar
treedt er een kwart miljoen gevallen van nosocomiale pneumonie op in de Verenigde Staten.19
Beademingsgerelateerde pneumonie (VAP)
Beademingsgerelateerde pneumonie (VAP), een subset van HAP, heeft betrekking op gevallen
die zich voordoen bij patiënten die ten minste 48 uur met beademingsapparatuur beademd zijn.
De mechanismen voor HAP- en VAP-infecties zijn vergelijkbaar, hoewel het risico van pneumonie
bij beademde patiënten veel groter is als gevolg van het feit dat de weerstand tegen pneumonie
door gebruik van een endotracheale tube zo doeltreffend wordt opgeheven.19
Early-onset VAP wordt gedefinieerd als een nosocomiale pneumonie die zich ontwikkelt
bij patiënten die 48 tot 96 uur of minder dan vier dagen beademd zijn. Wellicht hebben
deze patiënten een spoedoperatie, traumatische intubatie of ingrijpende thorax-, buik- of
neurochirurgie ondergaan. De gebruikelijke pathogenen die gepaard gaan met early-onset
VAP zijn in de overgrote meerderheid van de gevallen de eigen, normale antibioticagevoelige
flora van de patiënt, zoals methicillinegevoelige Staphylococcus aureus (MSSA), Haemophilus
influenza of Streptococcus pneumoniae.14
Late-onset VAP wordt gedefinieerd als een nosocomiale pneumonie die zich ontwikkelt bij
patiënten die vijf dagen of meer beademd zijn. Deze patiënten presenteren zich vaak met
vele preëxistente aandoeningen die hen predisponeren voor longinfecties, zoals chronische
obstructieve longaandoening (COPD) of hartgerelateerd longoedeem. De pathogenen
die het meest veelvuldig worden waargenomen bij late-onset VAP zijn de meer resistente
bacteriestammen zoals methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) of gramnegatieve
bacteriën zoals Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter, Klebsiella of Serratia.14
4
Risicofactoren voor pneumonie
De meeste, zo niet alle ziekenhuispatiënten zijn gevoelig voor pneumonie als gevolg van
risicofactoren zoals:16
• coma
• ondervoeding
• rugligging
• leeftijdsextremen
• inbrenging van een nasogastrische tube
• ernstige onderliggende aandoeningen
• verzwakt immuunstelsel
• opname op de Intensive Care
• toediening van antibacteriële middelen
• immobilisatie als gevolg van trauma of ziekte
• initiële of herhaalde endotracheale intubatie
• aanwezigheid van onderliggende chronische longaandoening
• aandoeningen die langdurig gebruik van mechanische beademingsondersteuning vereisen
• een operatieve ingreep in hoofd, hals, borstkas of bovenbuik
Beademde patiënten zijn bij uitstek gevoelig voor pneumonie omdat hun normale weerstands-
mechanismen gedurende mechanische beademing worden verzwakt, geblokkeerd of buiten
werking gesteld door de fysieke aanwezigheid van de beademingsapparatuur. De bacteriën
en andere micro-organismen, die normaal geblokkeerd worden of uit de ademhalingswegen
worden afgevoerd, kunnen de normale verdedigingsmechanismen van het lichaam omzeilen
en de longen binnendringen.
Om inzicht te krijgen in de kwetsbaarheden van de beademde patiënt, is een bespreking van
de normale reflexen en klaringsmechanismen van nut.
Normale reflexen en klaringsmechanismen
Normale reflexen en secretieklaringsmechanismen zijn vereist voor vermindering van de negatieve
effecten van stoffen zoals:
• Lucht • Atmosferische verontreinigende stoffen
- heet • Irriterende chemische stoffen
- droog • Micro-organismen
- koud - bacteriën
• Allergenen en pollen - gist
• Stof en andere deeltjes - schimmels
• Virussen
Weerstands- en klaringsmechanismen zijn onder meer luchtfiltratie in de neusholte en mucustransport.
5
Luchtfiltratie
Wanneer lucht wordt ingeademd, komt deze binnen via de neusgaten (zie afbeelding 2).
LuchtfiGltrroavtiee deeltjes worden uitgefilterd door neushaartjes wanneer de lucht zich voortbeweegt
Wanneer lucht wordt ingeademd, komt deze binnen via de neusgaten (zie afbeelding 2). Grove deeltjes
door de gekronkelde doorgang van de neusschelpen. Er dringt mucus door tot het weefsel dat
worden uitgefilterd door neushaartjes wanneer de lucht zich voortbeweegt door de gekronkelde
deze neuspassages bekleedt en tot doel heeft om deeltjes aan te trekken en de lucht nader te
doorgang van de neusschelpen. Er dringt mucus door tot het weefsel dat deze neuspassages bekleedt
filteren. Terwijl het proces verdergaat, wordt de lucht verwarmd en bevochtigd. Deze verwarming
en tot doel heeft om deeltjes aan te trekken en de lucht nader te filteren. Terwijl het proces verdergaat,
is nodig om het vermogen van de lucht om vocht te absorberen en aan de slijmvliesbekleding
wordt de lucht verwarmd en bevochtigd. Deze verwarming is nodig om het vermogen van de lucht om
af te geven te vergroten.
vocht te absorberen en aan de slijmvliesbekleding af te geven te vergroten.
Afbeelding 2. Aanzicht van de normale beweging van lucht in de neus
Afbeelding 2. Aanzicht van de normale beweging van lucht in de neus
Wanneer de lucht zich via de hals omlaag naar de trachea beweegt, blijven vele van de resterende
deeltjeWs asntenkeeenr odpe h luetc hket ezliacmh avniad edlew eheaflsse ol,m dlaata wgi tntea ablro deed cterallcehne bae vbaetw deiee gtot,t bdolijevle hne bvebelen voamn de
binnenrkeosmteerenndde ep adteheolgtjeesn esnte tkee vne ornpi ehteigt ekne.elamandelweefsel, dat witte bloedcellen bevat die tot
doel hebben om binnenkomende pathogenen te vernietigen.

Mucustransport
De neMeruwcauasrttrsaen sflpoowr tvan mucus, gefaciliteerd door de golfachtige beweging van de cilia, voert samen
met deD ceo nnesetarwnta darratsinee frloewnd vea sni nmuuscsuesn, dgee foapcgileitevaenrdg edno odre deelt jgeos lfeanc hptaigtheo bgeewneeng indge vsalonk ddaer mcil iian,, vwoaeartr
de deeslatjmese wn omrdeet nd eo pcgoenssltoaknt tv doroaridnaetr ezned ine dsein ulosnsgeenn d tee roepchgte kvuannngeenn kdoemeletjne.s en pathogenen de
slokdarm in, waar de deeltjes worden opgeslokt voordat ze in de longen terecht kunnen komen.
Tijdens het slikken klapt het zachte verhemelte omhoog om te voorkomen dat het mucus in de
neus kan terugkomen terwijl het strotklepje omlaag klapt over de trachea om te voorkomen dat het
Tijdens het slikken klapt het zachte verhemelte omhoog om te voorkomen dat het mucus in
mucus in de trachea kan binnenkomen. Voordat de opening van het strotklepje dichtgaat, wordt
de neus kan terugkomen terwijl het strotklepje omlaag klapt over de trachea om te voorkomen
er gereinigde, verwarmde, bevochtigde lucht in de trachea gezogen door het vacuüm dat door de
dat het mucus in de trachea kan binnenkomen. Voordat de opening van het strotklepje dichtgaat,
uitzettende longen wordt gecreëerd.
wordt er gereinigde, verwarmde, bevochtigde lucht
7
6
Anderszins kan het mucus opwaarts worden getransporteerd vanuit de trachea en
neerwaarts worden getransporteerd door de cilia vanaf de neus naar de achterkant van
de keel om doorgeslikt of door hoesten verdreven te worden. Dit wordt ook wel het
Anderszin‘sm kuacno chielita mireu creuisn iogpinwgasamrtesc whaorndisemn eg’e gtreannosepmordte (ezried avafbn.u 3it. )d. e trachea en neerwaarts worden
getransporteerd door de cilia vanaf de neus naar de achterkant van de keel om doorgeslikt of door
hoesten verdreven te worden.A Dfbit eweoldrdintg o 3ok. wMeulc doec i‘lmiauirc roeciniliiagiirneg semsceaclahtaonri’ sgmeen o emd (zie afb. 3.).
Afbeelding 3. Mucociliaire escalator
cilia
het oppervlaktegebied van de ademhalingswegen is
Het oonpgpeevrevelark 5te0g meabaiel dz ov agnro doet aalds edmath vaalinn gosnwzee gheunid is(r uwweg
ongehevet eger b5i0e dm vaaanl ezoen g treonont iasblsa dana)t .v Daant oisn ezee nh gurido o(tr uowppweergvl ak
om schoon te houden en te verdedigen!
het gebied van een tennisbaan). Dat is een groot oppervlak
om schoon te houden en te verdedigen!
De route voor VAp
De route voor VAP
Wanneer er een endotracheale tube (ET tube) op zijn plaats zit, veranderen alle normale functies.
Wanneer er een endotracheale tube (ET tube) op zijn plaats zit, veranderen alle normale
Er kunnen zich vreemd-weefselreacties in het tracheaweefsel voordoen en extreme druk van de cuff
functies. Er kunnen zich afweerreacties op vreemde materialen in het tracheaweefsel
kan letsel aan de tracheawand toebrengen en mogelijk beschadiging op lange termijn veroorzaken.8
voordoen en extreme druk van de cuff kan letsel aan de tracheawand toebrengen en
De ET tube kan ook een omgeving creëren waarin er een biofilm kan ontstaan en kan woekeren.
Voorts vermstoogoerlti jkd eb easacnhwadeizgiignhge oidp lvaanng ed etezrem tijunb vee rdoeo rnzaatkueunr.l8ij kDee bEeTs ctuhbeer mkainng o eokn ekelanr ionmgsgmeveincgh anismen
op allerleic mreaënrieenre wna (azriein aefrb .e 4e)n. biofilm kan ontstaan en kan woekeren. Voorts verstoort de
aanwezigheid van
8
7
Afbeelding 4. Route voor VAP
Afbeelding 4. Route voor VAP
Endotracheale
tube (ET)
Verstoorde natuurlijke
bescherming/verstoord
klaringssysteem
Contaminatie/Kolonisatie
met bacteriën
Aspiratie van micro-organismen
in de longen rechtstreeks via de
ET tube of rondom de cuff
Longen gecontamineerd
met micro-organismen
De ET tube omzeilt de normale filtratie- en fysieke opvangfuncties door verwarming en
bevocDhteig EinTg tvuabne doem nzeeuilst tdee v neorhrimndaelere fnil.t rDaitt igee- berne kfy asaienk vee orwpavramnignfgu vnecrtkielesin dt ohoert vveerrwmaorgmeinn gv an
de lucehnt obmev voocchhtitg minege v taen v doee rneenu. sD toeo vr ehrehti ngdeebrreenk. aDaitn g veobcrhetkig ahaenid v werowrdatr mheint gm vuecruksle dinrto hoegt, verdikt
en moveeilrijmk oteg etrna nvsapno drtee rluecnh, tw oama rvdoocohr te mr ekleo ntete vrso ekruennn. eDno oonr thsetat agne.b Dreekz ea anno rvmocahatli gvhoechidt igweo rpdlet kken
mond-h eent mlouncguwse derfosoegl k, uvnenrdeinkt mene emr oveaitlbijak ater wtroarndsepno rvtoeorer nle, twseala erdno ionrfe ecrt ikel.o8nters kunnen
ontstaan. Deze normaal vochtige plekken mond- en longweefsel kunnen meer vatbaar
worden voor letsel en infectie.8
9
8
Het mucociliaire reinigingsmechanisme wordt ook verzwakt door de aanwezigheid
van de ET tube.20 In vele opzichten fungeert de ET tube als directe geleider voor toegang
van de pathogenen tot in de longen.20,25 De tube blokkeert en verstoort de normale
klaring via het mucociliaire reinigingsmechanisme boven de cuff van de tube door het
slikken te bemoeilijken en het strotklepje in een open stand te dwingen. Secreties hopen
zich op boven de cuff,25 draineren naar de achterkant van de keel en contamineren de
subglottische ruimte en creëren zo een milieu waarin normale flora en mogelijk pathogene
bacteriën zich snel kunnen vermenigvuldigen.25 Ook kunnen, doordat het ‘valluik’ van de
trachea open wordt gehouden, secreties in de trachea draineren via de glottis tussen de
stembanden in plaats van in de slokdarm.25
Ook beïnvloedt de ET tube de werking van het mucociliaire reinigingsmechanisme onder
de cuff omdat de verplaatsing van mucus vanaf de trachea en de longen voorbij de cuff
onmogelijk wordt gemaakt. Daarom hoopt het mucus zich op in de trachea onder de
distale tip van de ET tube totdat het handmatig wordt verwijderd.8 Indien het niet wordt
afgezogen, kunnen dit mucus, vol met bacteriën, en eventuele losgeraakte biofilmdeeltjes
de opening van de ET tube verstoppen of kunnen ze in de longen vallen.8
Remming van het hoestmechanisme is een ander negatief gevolg van intubatie. De
patiënt wordt verdoofd, waardoor de fysieke responsiviteit wordt afgezwakt, de tube
blokkeert de hoestreflex20 en positieve druk van de beademing gaat pogingen om te
hoesten tegen.
Naarmate deze cyclus van contaminatie, aspiratie en vermenigvuldiging van pathogenen
verdergaat, overweldigen deze pathogene micro-organismen de antibacteriële verdediging
van het lichaam en ontwikkelt de patiënt pneumonie.
De rol van de mondflora bij de ontwikkeling van pneumonie
Na de route voor VAP doorgenomen te hebben kan men de mogelijke impact van de
mondflora op de ontwikkeling van pneumonie zien. Daarom is het belangrijk een gedegen
kennis te hebben van het microbiologische milieu van de mond en de veranderingen die
zich kunnen voordoen wanneer een patiënt kritiek ziek wordt, in het ziekenhuis wordt
opgenomen en met beademingsapparatuur wordt beademd.
Microbieel milieu
De meeste mondbacteriën worden beschouwd deel uit te maken van de normale flora
van de patiënt en kunnen uit wel 350 verschillende soorten bestaan. Deze diverse
organismen hebben een neiging verschillende oppervlakken in de mond te koloniseren.
Zo koloniseren Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Actinomyces vicosus en
Bacteroides gingivalis hoofdzakelijk de tanden, terwijl Streptococcus salivarius hoofdzakelijk
de dorsale zijde van de tong koloniseert. Tot slot wordt Streptococcus mitis aangetroffen
op zowel buccale oppervlakken als tandoppervlakken.28 Deze flora’s worden gewoonlijk
beschouwd laag-niveau pathogenen te zijn die er jaren of decennia over kunnen doen
om een ziekte teweeg te brengen (zie afb. 5).
9