Das traumatische Mittelhirnsyndrom und die Rehabilitation schwerer Schädelhirntraumen

280 Pages·1982·11.07 MB·German

by  P. Pilz, J. Strohecker (auth.), Prof. Dr. Egon Müller (eds.)

Das traumatische
Mittelhirnsyndrom
und die
Rehabilitation
schwerer Schädelhimtraumen
Herausgegeben von
Egon Müller
Mit 107 Abbildungen und 53 Tabellen
Spring er-Verlag
Berlin Heidelberg New York 1982
Referate und Vorträge der 19. Tagung der
Deutschen Gesellschaft für Hirntraumatologie und
Klinische Hirnpathologie, 3.-4. Apri11981 in Bad Nauheim
Prof. Dr. Egon Müller
Chefarzt der Neurologischen Klinik
St. Josef-Hospital, Universitätsklinik der Ruhr-Universität,
Gudrunstraße 56, 4630 Bochum 1
ISBN-13: 978-3-540-11848-0 e-ISBN-13: 978-3-642-68755-6
DO!: 10.1007/978-3-642-68755-6
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek
Das traumatische Mittelhimsyndrom und die Rehabilitation schwerer Schädel
himtraumen: (3.-4. April 1981 in Bad Nauheim)/hrsg. von Egon Müller. -
Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 1982. -
(Referate und Vorträge der ... Tagung der Deutschen Gesellschaft für Himtrau
matologie und Klinische Himpathologie; 19)
ISBN-13: 978-3-540-11848-0
NE: Müller, Egon (Hrsg.); Deutsche Gesellschaft für Hirntraumatologie und
Klinische Hirnpathologie: ... Tagung der Deutschen Gesellschaft für Hirntrau
matologie und Klinische Himpathologie
Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte,
insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, der Entnahme von Ab
bildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder
ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben,
auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Vergütungsansprüche
des § 54, Abs. 2 UrhG werden durch die ,Verwertungsgesellschaft Wort',
München, wahrgenommen.
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1982
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen
usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht
zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und
Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von
jedermann benutzt werden dürfen.
Satz: Schreibsatz-Service Weihrauch, Würzburg
2122/3140-543210
VOnNort
Mittelhirnsyndrome sind eine der schwersten Primär- oder Sekundärfol
gen kinetischer Energieeinwirkung auf das Gehirn. Ihr voll entwickel
tes klinisches Bild ist wohl bekannt und läßt eine ernste Prognose
stellen. Rechtzeitige Diagnostik, intensive Uberwachung, neurochirur
gische und pharmakotherapeutische Intervention unter gezieltem Ein
satz der kranialen Computertomographie und elektrophysiologischer
Methoden gestatten heute in vielen Fällen nicht nur ein Uberleben die
ses schweren Schadens. Dies darzustellen, die Möglichkeiten aufzuzei
gen, kontroverse Auffassungen zu erörtern, aber auch die Grenzen sicht
bar zu machen, an denen aus biologischen und humanitären Gründen ärzt
liches Mühen enden muß, ist Sinn der vorliegenden Zusammenstellung von
Referaten und Vorträgen des 19. Kongresses der Deutschen Gesellschaft
für Hirntraumatologie und Klinische Hirnpathologie. Zu Wort kommen
die Vertreter fast aller neurochirurgischer Schulen und Kliniken der
Bundesrepublik Deutschland, mit der Traumatologie besonders befaßte
Neuropsychiater, nicht zuletzt die für die Rehabilitation schwerer
Hirnschäden unersetzlichen Psychologen, Physiotherapeuten, Logopäden.
Die Zusammenstellung, um deren Druck und Ausstattung sich der Sprin
ger-Verlag in bewährter Weise verdient gemacht hat, verschafft dem
Fachmann, dem interessierten Studenten und Arzt einen guten Uberblick
über den derzeitigen Wissensstand, die offenen Probleme und Aufgaben.
Möge sie vielen Anregung zu weiterem aktiven Forschen und Mühen um
die traumatischen Hirnschäden sein.
Egon Müller
v
Inhalt
P. PiLz und J. St~oheeke~: Der pontomedulläre Einriß - Isoliertes
primäres Hirnstammtrauma durch Hyperextension der HWS •••••..•.••
G. Lausbe~g, A. Se~vet und u. WiLdf8~ste~: Verlaufsformen und
Prognose akuter Hirnstammsyndrome ••••.•.•..••••.•••.•••••.•••••• 6
K. Maie~-Hauff, M. Lange, L. Sehü~e~, O. Kempski und A. Baethmann:
Pathophysiologie des Schädelhirntraumas - Neue Erkenntnisse zum
traumatischen Hirnödem •••••.•••.•.••••••••••••..••••..•••••.•••• 18
K.E. Rieha~d, R.A. F~owein und T. Hashimoto: Prognose traumatischer
Mittelhirnsyndrome bei Kindern und Jugendlichen .••••••••..••••.• 23
H. ALtenbu~g, J. Hidding, Th. He~te~ und D. Do~sie: Zur Problematik
von Anisokorie und Operations zeitpunkt beim schwer Schädelhirn-
verletzten ••.•••.•••••.•••••••••.••••.•.••..•••••••••.•••.•••.•. 31
w.
Lankseh und Th. G~umme: Computertomographie bei schweren
Schädelhirnverletzungen ••••.•••••••••.•.••.••.••.•••••••••..•.•• 36.
J.L. B~8eheLe~ und H. Zeume~: Computertomographische Befunde bei
Kindern mit traumatischem Mittelhirnsyndrom •.••.••.•••••..••.••• 46
H.E. CLa~, H.C. Nahse~ und L. Ge~ha~d: Zeichen der Mittelhirn
schädigung im Computertomogramm und Hirnschnitten nach Schädel-
hirntrauma .••.••••.••••.•••••••••••••••••••••••.•••••••••.•••••• 53
A. Laun: Zum Problem der Zisternenverquellung und direkter sowie
sekundärer Schädigungen am Hirnstamm (Computertomographische
Analysen) ..•.•••••.••••.••.•.•.•.••.•.••.•.••••••••••••••••••••• 60
K. Roosen, M. Maksoud, A. B~enne~ und Th. Ha~twig: Klinische und
computertomographische Spätergebnisse nach operativer Therapie
posttraumatischer Liquorzirkulationsstörungen ••••••• '.". • • . • • • • • • 65
M.R. Gaab und I. Haubitz: Traumatisches Mittelhirnsyndrom:
Differentialdiagnose primärer/sekundärer Hirnstammschäden,
Prognose und intrakranieller Druck ••.•••••••••••••••••••.••••••• 72
P. FasoL, H. Binde~, Th. Reisne~, R. SehedL und M. . St~iekne~:
Messung des intrakraniellen Druckes bei verschiedenen Stadien
des Mittelhirnsyndroms •••.•.••••••••••••.••••.•••••••••••.•••••• 87
J. K~üge~: Electroencephalographi·sche Befunde und Frequenz-
analysen beim traumatisch bedingten Mittelhirnsyndrom ••••.••.••• 91
VII
G. Sitzer und H. AZtenburg: Toposelektive EEG-Ableitungen und
ihre Bedeutung für die Diagnose von Hirnsubstanzschäden ••••••••• 105
F.O. MiZtner: Die diagnostische Wertigkeit der frühen akustisch
evozierten Potentiale beim Koma mit Mittelhirnsymptomatik ••••••• 116
P. Gruss: Operative Maßnahmen beim akuten Mittelhirnsyndrom
nach Trauma •.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••..••••• 121
u. Dietrich und M. Schirmer: Therapie des posttraumatischen
Hydrocephalus •••••••••••••••••••••••••••••.••••••••••••••••••••• 129
D. Dorsi6. H. AZtenburg. Th. Herter und J. Hidding:
Zur Problematik des posttraumatischen Hydrocephalus 132
H.-G. HöZZerhage. A. Luba. L. Vernier und A. Spring: Thiopental
therapie bei Patienten im akuten Mittelhirnsyndrom •••••••.•••••• 141
R. Preger und J. SchuZte ~m Esch: Etomidat in der Behandlung des
Mittelhirnsyndroms bei schwerem Schädelhirntrauma ••••••••••.•••• 145
G. FaupeZ: Dexamethason beim traumatischen Mittelhirnsyndrom .••• 153
H. Wassmann. K.-H. HoZbach und J. SchuZte am Esch:
Zur Behandlung des traumatischen Mittelhirnsyndroms durch die
hyperbare Oxygenierung •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 160
K.-F. Druschky. A.M. HarteZ. H.-H. Fuchs. K.A. FZügeZ und
M. KZupp: Die langdauernde Anwendung des Cava-Katheters und
ihre Komplikationen bei schweren Schädelhirntraumen •.•.••.••.••• 165
H.-H. Fuchs. K. ArnoZd. K.A. FZügeZ. M. KZupp und K.-F. Druschky:
PrObleme der Langzeiternährung bei sch'1'eren Schädelhirn-
verletzungen ••••••••••••••••••••••••••.••••••••••••••••••••.•••. 171
W. BZumenthaZ: Uberlegungen zur Behandlung von Spätfolgen
schwerer Hirnverletzungen ••••••••••••••.•.•••••••••..••••.•••••. 186
G. Harrer: Sinn und Unsinn medikamentöser Behandlung post
traumatischer cerebraler Spätschäden •••••••••••••••••••••••••••• 194
G.E. MuZZer: Zur Prognose der posttraumatischen Temporallappen-
epilepsie ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••••••••• 198
M. Wais. C.G. Lipinski. J. Weisser und D. GoepeZ-Abtt: Diagnostik
und Therapie des Hemineglect-Syndroms ••••••••••••••••••••••.•••• 211
B. HOfferberth: Zur Differentialtherapie des posttraumatischen
Schwindels ••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••••• ;.. . • • • • • • • • • . 215
J. Marpmann: Sport mit Hirnverletzten, insbesondere beim
Auftreten organisch-cerebraler Anfälle •••••••••••••••••••••••••• 219
M. Schwinning: Krankengymnastische Aspekte bei der Behandlung
von Schädelhirnverletzten •••••••••••••.••••••••••••••••••••••••• 222
D. Münz: Ergotherapie zwischen Klinik und Beruf •••••••••.••.•.•. 225
H. Thom: Möglichkeiten der operativen Therapie aus orthopädischer
Sicht.............. ••••.••••.•••••••••.•••••.••.••••.•.••••.. .•. 229
VIII
W.J. Bock: Grenzen der Rehabilitation bei schweren gedeckten
Schädelhirntraumen in der Frühphase aus der Sicht des
Neurochirurgen ••••••••••••••.•••••••••••••••••••••••••••••.••.•• 237
M. HBrmann: Probleme der Prognose und Langzeitrehabilitation
nach schweren gedeckten Schädelhirntraumen ••••••••••.••••••••••• 241
A. Kotten: Aphasietherapie schwer Hirngeschädigter •••••••••••••• 249
G. Wochnik: Die integrierte Behandlung und Nachsorge Unfall
verletzter mit multiplen Verletzungen und gleichzeitigem
Schädelhirntrauma ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••••••• 253
G. Wochnik: Die interdisziplinäre Nachsorge sog. verspäteter
Fälle von schwer Hirnverletzten und Polytraumatisierten mit
gleichzeitiger schwerer Schädelhirnverletzung .•••••••••••••••••• 256
G. Busch und F.G. Schmieder: Auswahlkriterien der stationären
medizinischen Rehabilitation schwer Schädelhirnverletzter •..•••• 258
D. von Gramon: Der Wiederaufbau der Sprechfunktion nach
traumatisch bedingtem Mutismus •••••••••••••••••••••••••••••••••• 262
Sachverzeichnis •••••••••••••••••.••••••••••••••••••••••••••••••• 267
Mitarbeiterverzeich nis*
Altenburg, H. 31 , 105, 132** Krüger, J. 91
Arnold, K. 171 Lange, M. 18
Baethmann, A. 18 Lanksch, W. 36
Binder, H. 87 Laun, A. 60
BlumenthaI, W. 186 Lausberg, G. 6
Bock, W.J. 237 Lipinski, C.G. 211
Brenner, A. 65 Luba, A. 141
Bröcheler, J.L. 46 Maier~Hauff, K. 18
Busch, G. 258 Maksoud, M. 65
Clar, H.E. 53 Marpmann, J. 219
Cramon, D. von 262 Miltner, F.G. 11 6
Dietrich, u. 129 Münz, D. 225
Dorsic, D. 31 , 132 Muller, G.E. 198
Druschky, K.-F. 165, 171 Nahser, H.C. 53
Fasol, P. 87 Pilz, P. 1
Faupel, G. 153 Preger, R. 145
Flügel, K.A. 165, 171 Reisner, Th. 87
Frowein, R.A. 23 Richard, K.E. 23
Fuchs, H.-H. 165, 171 Roosen, K. 65
Gaab, M.R. 72 Schedl, R. 87
Gerhard, L. 53 Schirmer, M. 129
Goepel-Abtt, D. 211 Schmieder, F.G. 258
Grumme, Th. 36 Schürer, L. 18
Gruss, P. 1 21 Schulte, J. am Esch 145, 160
HärteI, A.M. 165 Schwinning, M. 222
Hartwig, Th. 65 Servet, A. 6
Hashimoto, T. 23 Sitzer, G. 105
Harrer, G. 194 Spring, A. 141
Haubitz, I. 72 Strickner, M. 87
Herter, Th. 31, 132 Strohecker, J. 1
Hidding, J. 31 , 132 Thom, H. 229
Höllerhage, H.-G. 1 41 Verner, L. 141
Hörmann, M. 241 Wais, M. 211
Hofferberth, B. 215 Wassmann, H. J60
Holbach, K.-H. 160 Weisser, J. 211
Kempski, o. 18 Wildförster, u. 6
Klupp, M. 165, 171 Wochnik, G. 253, 256
Kotten, A. 249 Zeumer, H. 46
*
Die Anschrift des erstgenannten Autors ist auf der ersten Seite des Beitrages an
gegeben
** Seite, auf der der Beitrag beginnt
XI
Der pontomedulläre Einriß - Isoliertes primäres Hirnstammtrauma durch
Hyperextension der HWS
P. PILZ und J. STROHECKER
Neuropathologisches Labor und Neurochirurgische Abteilung der Landesnervenklinik,
A-5020 Salzburg
Einleitung
Traumatische Hirnstammschäden sind ein viel diskutiertes
Kapitel der Neurotraumatologie.
Von besonderer Bedeutung ist die Klärung der Frage, welche
Hirnstammveränderungen unmittelbar durch das Trauma bedingt
sind, und welche sekundär durch Erhöhung des intrakraniellen
Druckes zustande kommen. Forensisch ist von besonderer
Bedeutung, welche Hirnstammtraumen unmittelbar letal und welche
mit einer gewissen Uberlebenschance einhergehen. Der erste
Fragenkomplex wurde u.a. von ADAMS und Mitarbeitern bearbeitet.
ADAMS bezeichnet diesen Verletzungstypus als diffuses Trauma der
weißen Substanz, bei dem disseminierte Axonzerre.i.ßungen den
wesentlichen pathomorphologischen Befund darstellen.
Einrisse des Sulcus ponto-medullaris wurden bisher nur von
wenigen Autoren beschrieben (PATSCHEIDER, 1961; WUERMELING und
STRUCK, 1965; LINDENBERG und FREYTAG, 1970). Alle bisher
berichteten Fälle verliefen unmittelbar tödlich. Alle Unter
sucher kamen zu dem Schluß, daß diesem Verletzungstypus eine
Hyperextension der HWS bzw. zusätzlich eine Zugbelastung der
HWS und Schädelbasis zu Grunde liegt, wobei ringförmige
Extensionsbrüche des Schädelgrundes auftreten können. Wir
berichten über zwei Fälle, in denen diese Verletzung längere
Zeit überlebt wurde.
Kasuistik
1. FaU
Ein 10jähriges Mädchen saß am Vordersitz eines Lada Taiga angegurtet, der bei
Schneeglätte im Gebir~e von der Straße abkam und 100 m sich mehrfach überschla
gend einen Steilhang hinunterstürzte. Das Mädchen blieb in den Sicherheitsgurten
hängen, wurde bewußtlos in ein Spital gebracht, intubiert, auf die neurochirur
gische Abteilung weitergeschickt.
Bei der Aufnahme. Generalisierte StreckkräIDpfe, geringe Reaktion auf
Schmerzreize, Deviation der Bulbi nach rechts, Spontanbabinski bds., Hyper
ventilation. Am 2. Tag war das Kind weitgehend luzide und zeigte eine
Abducensparese rechts. Am 3. Tag wurden alle Extremitäten auf Kommando be
wegt. Am 5. Tag wurde eine Besserung der Abducensparese festgestellt. Im
folgenden kam es zu einer kontinuierlichen Harnstofferhöhung, Anurie. Tod
am 8. Tag.
Das traumatische Mlttelhimsyndrom ...
Herausgegeben von Egon MOlier
© Springer-Verlag 8erlin· Heidelberg 1982
Obduktionsbefund. Hämatom am Occiput, multiple Kontusionen am Körper, Rippenserien
fraktur, Subluxatio atlanto occipitalis, stiftförmiges, extradurales, kleines Häma
tom am Clivus, kein Schädelbruch, Schocklungen.
NeuropathoZogisoher Befund. Hirngewicht 1300 g, mäßige meningeale Blutsuffusionen
occipito-parietal bds. und in der Ci sterna interpeduncularis. Im Sulcus ponto-me
dullaris von außen geringes weißliches Exsudat; auf Sagittalschnitten ein wenige
mm vom Sulcus ponto-medullaris in die Tiefe reichender Einriß, bzw. Erweichung. Die
histologische Untersuchung des Hirnstamms in Serienschnitten zeigt einen kleinen
Einriß mit umgebender, in Organisation befindlicher Nekrose am Sulcus ponto-medul
laris. In den darüber gelegenen Leptomeningen, granulozytäres Exsudat mit reichlich
Erythrozyten und Erythrophagen, ein kleiner Arterienabriß getroffen, die Ruptur
stelle durch ein geschichtetes Gerinnsel abgedichtet. Im Verlauf der perforieren
den Arterien in oberster Medulla oblongata und unterer Brücke, multiple kleine Blu
tungen und Nekroseherde. In beiden Pyramiden, an der Oberfläche der Oliven, in den
unteren Kleinhirnstielen und in der Pyramidenbahn und den medialen Lemnisci der
Pons, disseminierte Axonauftreibungen bzw. Axonzerreißungen mit Mikrogliareaktion.
Weitere massierte Axonzerreißungen im Hirnschenkel der linken Seite (kein Kerno
hannotch). Die Abducenskerne unverändert, keine zentrale Chromatolyse. In den Ab
ducenswurzeln geringfügige Befunde einer Waller'schen Degeneration. Hypoglossus und
Hinterstrangkerne mit den Zeichen einer zentralen Chromatolyse. In der linken Cal
carinarinde ein winziger Infarkt im Stadium der Capillarproliferation. Keine Hypoxie
bzw. Hirndruckfolgen im Groß- und Kleinhirn.
2. Fan
Ein 12jähriges Mädchen wurde beim Überqueren einer schneeglatten Straße von einem
Pkw erfaBt und niedergeschleudert. Der Pkw-Lenker hatte das Mädchen vor dem Zusam
menprallen nicht wahrgenommen, über Fahrtgeschwindigkeit sind keine Angaben be
kannt. Im Krankenwagen soll ein Atemstillstand eingetreten sein, die Patientin
wurde mit Erfolg reanimiert, auswärts intubiert. Bei der Aufnahme auf der neuro
chirurgischen Abteilung tiefe Bewußtlosigkeit, keine Reaktion auf Schmerzreize,
assistierte Beatmung, kein Cornealreflex, Areflexie der unteren Extremitäten, Ba
binski negativ. Hämatom an der Stirne, Verdacht auf Derangement der oberen HWS. Am
2. Tag trat eine Abducensparese links auf, am 9. Tag ungezielte Reaktion auf
Schmerzreize an den unteren Extremitäten, Babinski bds. positiv. 11. Tag: Vertical
und Horizontalnystagmus, leichte Besserung des Bewußtseinszustandes. 15. Tag: Spon
tanatmung, Abducens links unverändert. 26. Tag: Exitus, Pneumonie.
Obduktionsbefund. Bronchopneumonie, handflächengroßes Hämatom über dem Stirnbein
übergreifend auf die Scheitelbeine, keine Schädelfraktur, handtellergroße Blutunter
laufung im Bereich der rechten Hüfte.
NeuropathoZogisoher Befund. Gehirngewicht 1360 g, keine Rindenkontusionen, tiefer
Einriß des Sulcus ponto-medullaris bis 1/2 cm unter den Boden des vierten Ventrikels
reichend. Sequestrationsnekrose des oralen Abschnittes der Oliven und Pyramiden
bds., Ruptur einer kleinen Arterie an der Oberfläche der Medulla oblongata, Ruptur
stelle von einem Thrombus abgedeckt. Multiple herdförmige Nekrosen und Blutungen
im Verlauf perforierender Arterien in Medulla oblongata und Brücke. Disseminierte
Axonauftreibungen bzw. Zerreißungen in den Pyramiden, in den unteren Kleinhirnstie
len, im medialen Lemniscus und in den pyramidenbahnen in der Brücke. Blutungen und
Nekrosen in einem umschriebenen Abschnitt des Plexus choroideus im unteren Abschnitt
des vierten Ventrikels. (Plexuskontusion?) Die Abducenswurzel verläuft durch die,
den Einriß umgebende Nekrosezone, sie ist nicht sicher abgerissen. Befunde einer
Waller'schen Degeneration in einigen Wurzelbündeln des Hypoglossus. Zentrale Chroma
tolyse in Hinterstrang- und Hypoglossuskernen. Disseminierte Axonzerreißungen im
Balken; ältere Tentoriumkontaktnekrosen bds. Laminäre Rindennekrosen fronto-parieto
occipital bds., keine hypoxischen Ammonshornschäden.
2