Das Prostatakarzinom: Diagnostik und Therapie PDF
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Das Prostatakarzinom Diagnostik und Therapie Herausgegeben von G. Staehler und P. G. Fabricius Mit Beitragen von O. Bartsch . M. Beer . H. O. Beisland H. Bertermann . E. Bombardieri . H. B. Carter J. Eberle . P. O. Fabricius . P. Fornara . J. T. Isaacs T. Loch· P. J. Oefner . N. T. Schmeller . H. Schmidt R. Senekowitsch . E. Seregni . W. Sturm P. C. Walsh· M. Wiesel· A. Yagoda Mit 46 Abbildungen Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo HongKong Barcelona Prof. Dr. GERD STAEHLER Abteilung Urologie und Poliklinik Klinikum der Ruprecht-Karls-UniversiUit 1m Neuenheimer Feld 110 D-6900 Heidelberg 1 Privatdozent Dr. PAUL G. FABRICIUS Klinikum GroBhadern Urologische Klinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-UniversiUit Marchioninistr. 15 D-8000 Munchen 70 ISBN-13 : 978-3-642-75655-9 e-ISBN-13 : 978-3-642-75654-2 DOl: 10.1007/978-3-642-75654-2 CIP-Titelaufnahme der Deutschen Bibliothek Das Prostatakarzinom: Diagnostik und Therapie i hrsg. von G. Staehler u. P. G. Fabricius. Mit Beitr. von G. Bartsch ... - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong; Barcelona: Springer, 1990 ISBN-13 : 978-3-642-75655-9 NE: Staehier, Gerd [Hrsg.]; Bartsch, Georg [Mitverf.] Dieses Werk ist urheberrechtlich geschiltzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Thbellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der VervielfiUtigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine VervielfiUtigung dieses Werkes oder von Thilen dieses Werkes ist auch im Ein zelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bun desrepublik Deutschland vom 9. September 1985 in der jeweils geltenden Fassung zulassig. Sie ist grundsatzlich vergiitungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1990 Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1990 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nlcht zu der Annabrne, daB solehe Na men im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden diirften. Produkthaftung: Fiir Angaben iiber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewahr iibernommen werden. Derartige Angaben miissen vom jeweiligen An wender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit iiberpriift w~rden. Satz: K + V Fotosatz GmbH, Beerfelden 2113/3130-543210 - Gedruckt auf saurefreiem Papier Mitarbeiterverzeichnis Die Anschriften sind jeweils bei Beitragsbeginn angegeben Bartsch, G. 113 Loch, T. 37 Beer, M. 45 Oefner, P. J. 113 Beisland, H. O. 97 Schmeller, N. T. 103 Bertermann, H. 37 Schmidt, H. 45 Bombardieri, E. 9 Senekowitsch, R. 29 Carter, H. B. 1 Seregni, E. 9 Eberle, J. 113 Sturm, W. 91 Fabricius, P. G. 21, 29, 57 Walsh, P.C. 81 Fornara, P. 21 Wiesel, M. 45 Isaacs, J. T. 1 Yagoda, A. 127 Vorwort Das Prostatakarzinom (PC) ist in der Bundesrepublik Deutschland die zweithaufigste Krebstodesursache des Mannes mit ca. 8000 Todes fallen pro Jahr (Angaben des statistischen Bundesamtes, Wiesbaden 1989). Die Erkrankung basiert auf der funktionellen und morphologi schen Androgenabhangigkeit der Prostata. Einige Fragen der Diagno stik und Therapie des Prostatakarzinoms konnten in den letzten Jah ren einer Klarung niiher gebracht werden. Trotzdem blieben wichtige Probleme bisher ungelOst. Besondere Beachtung fanden die Untersuchungen tiber das Ver halten von Thmormarkern (Organmarkern). Der wichtigste neue Marker, das prostataspezifische Antigen (PSA), wurde bereits vor 11 J ahren nachgewiesen, hat aber erst vor wenigen J ahren Eingang in die klinische Routine gefunden. Die Bedeutung von PSA-Veranderungen durch ein Prostatakarzinom aber werden durchaus kontrovers disku tiert. Neben der Bestimmung im Serum ist der immunhistochemische Nachweis des PSA zur Differenzierung von Prostatagewebe wichtig. Die klinisch relevante Frage zur Nutzbarkeit des PSA fUr immunszin tigraphische Darstellungen konnte bisher nicht beantwortet werden. Bedeutsam war ferner, daB die Operationstechnik beim regional be grenzten Tumor weiter ausgefeilt wurde. Nicht nur die postoperative Inkontinenzhaufigkeit, sondern auch die postoperative Impotenzrate konnte gesenkt werden. Darf aber die Potenzerhaltung die Radikalitat des Eingriffes gefahrden und wann muB auf sie verzichtet werden? Die Therapieerfolge beim fortgeschrittenen PC konnen bisher nicht befriedigen. Die Tumorerkrankung ist zwar in tiber 80% einer palliativen Hormontherapie zuganglich, aber eine Verbesserung der Uberlebensrate ist in fast 50 Jahren nicht erreicht worden. Sie liegt un verandert nach 5 Jahren bei ca. 55%. Bine primare vollstandige An drogenblockade zur Verhinderung einer Hormonresistenzentwicklung oder eine primare Kombination von Hormon-und Chemotherapie~bei fortgeschrittener Erkrankung stehen sich als kontroverse Therapie konzepte gegentiber. Das Handicap jeder Chemotherapie des Prosta takarzinoms besteht in der schlechten Empfindlichkeit der Tumoren gegentiber allen bekannten Zytostatika. Deshalb ist zu fragen: Wie kann die Wirksamkeit der Chemotherapie auf das PC verbessert wer den? VIII Vorwort Das vorliegende Buch solI aktuelle Probleme der Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms aufgreifen und einen Uberblick ver mitteln, we1che Wege zur LOsung diskutiert werden. Einige Beitrage wurden auf einem international en Symposium im Juli 1988 in Miin chen bereits referiert, weitere Themen wurden erganzend hinzugefUgt. Der kritische Meinungsstreit dieser Tagung spiegelt sich in den Ar beiten wider. Die Autoren haben neben der wissenschaftlichen Frage stellung auch die klinische Sicht beriicksichtigt. So glauben wir, dem interessierten Leser nicht nur den neuesten Wissensstand zu vermit teln, sondern auch Anregungen fUr die tagliche Praxis geben zu kon nen. Allen Autoren gilt der Dank fUr ihre straff gegliederten und auf grund des hervorragenden Bildmaterials sehr anschaulichen Beitrage. Dem Verlag sei fUr die promp te und groBziigige Drucklegung ge dankt. Heidelberg/Miinchen G. STAEHLER P. G. FABRICIUS Inhaltsverzeichnis Das Prostatakarzinom: Vergangenheit, Oegenwart, Zukunft H. B. CARTER und J. T. ISAACS .......................... . Zirkulierende Thmormarker beim Prostatakarzinom E. BOMBARDIERI und E. SEREGNI ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Diagnostische Wertigkeit des prostataspezifischen Antigens beim Prostatakarzinom P. FORNARA und P.O. FABRICIUS (Mit 4 Abbildungen) 21 Immunszintigraphische Studien bei Prostatatumoren auf der Nacktmaus P. O. FABRICIUS und R. SENEKOWITSCH (Mit 4 Abbildungen). 29 Transrektale Prostatasonographie: Visuelle und computergestiitzte Bildanalyse H. BERTERMANN und T. LOCH (Mit 6 Abbildungen) 37 Das Staging von Prostatakarzinomen mit NMR und CT M. BEER, H. SCHMIDT und M. WIESEL (Mit 3 Abbildungen) 45 Thermochemotherapie des Prostatakarzinoms: Tierexperimentelle Ergebnisse P. O. FABRICIUS (Mit 16 Abbildungen) ..................... 57 Die radikale Prostatektomie mit Erhalt der Sexualfunktion P.C. WALSH........................................... 81 SchwellkOrperinjektionstherapie nach radikaler Prostatektomie W. STURM............................................. 91 Laserbehandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms H. O. BEISLAND (Mit 1 Abbildung) ....................... 97 Neue Aspekte in der Behandlung des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms N. T. SCHMELLER (Mit 4 Abbildungen) .................... 103 x Inhaltsverzeichnis Grundlagen und Grenzen der endokrinen Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms G. BARTSCH, P.J. OEFNER und J. EBERLE (Mit 8 Abbildungen) .................................... 113 Neue Ergebnisse zur Rolle der Chemotherapie beim Prostatakarzinom A. YAGODA ........••..............•••..•.............. 127 Sachverzeichnis ....................................... .. 135 Das Prostatakarzinom: Vergangenheit, Gegenwart, Zukunft H. B. CARTER und J. T. ISAACS 1 Das Prostatakarzinom ist die am hiiufigsten diagnostizierte maligne Erkrankung des Mannes fiber 65 [5]. Ferner steht es an zweiter Stelle der durch Thmoren verur sachten SterbefiUle des Mannes [18]. Wiihrend der vergangenen 13 Jahre sind die alterskorrigierte Inzidenz und Mortalitiit des Prostatakarzinoms angestiegen [5, 18]. Aufgrund der Verschiebung in der Altersverteilung der Bev6lkerung zugunsten derjenigen Altersgruppe, in der die meisten Prostatakarzinome auftreten, ist in Zu kunft mit einer Zunahme der Anzahl von Prostatakarzinomen sowie der hierdurch verursachten Thdesfiille zu rechnen. Da in niichster Zukunft keine neuen Therapieformen fUr diese Erkrankung zu erwarten sind, ist es wichtig, alternative Therapieansiitze hervorzuheben, um die Mortalitiit des Prostatakarzinoms entscheidend beeinflussen zu k6nnen. Zusiitz lich lassen epidemiologische Anhaltspunkte darauf schlieBen, daB weitere Unter suchungen derjenigen Faktoren, welche eine Priivention des Prostatakarzinoms be wirken k6nnten, gerechtfertigt sind. Ein zunehmendes Problem In Hinblick auf die Oberlebensstatistik scheinen im letzten J ahrzehnt nur sehr ge ringe Fortschritte in der Bekiimpfung des Prostatakarzinoms erzielt worden zu sein. Von 1973 -1985 ist die alterskorrigierte Mortalitiit des Prostatakarzinoms um jiihrlich 0,8% bzw. 80/0 wiihrend der vergangenen 13 Jahre angestiegen [5]. Die al terskorrigierte Mortalitiit ist ein wesentlicher Erfolgsparameter bei der Behandlung jeder Erkrankung, da sie den EinfluB von Veriinderungen in der Altersstruktur der Bev6lkerung ausschlieBt und im Gegensatz zur alterskorrigierten Inzidenz Verbes serungen der Diagnostik minimiert, die zu einer scheinbaren Zunahme der Krank heitsinzidenz fUhren k6nnte. Zusiitzlich zum Anstieg der alterskorrigierten Morta litiit hat die alterskorrigierte Inzidenz des Prostatakarzinoms von 1973 -1985 um jiihrlich 2,2% bzw. um insgesamt 30% zugenommen [5]. Obwohl behauptet wer den k6nnte, diese Zunahme sei lediglich auf die fruhere Erfassung des Prostatakar zinoms zurfickzufUhren, ist es eher wahrscheinlich, daB sie hierfUr nur zum Teil verantwortlich zu machen ist und daB eine tatsiichliche, obgleich unbekannte ~u nahme in der Inzidenz dieser Erkrankung stattgefunden hat. Es wurde behauptet, daB die Zunahme der relativen Oberlebensrate den Fortschritt in der Bekiimpfung I The Johns Hopkins Hospital, Department of Urology, 130 Marburg Building, 600 N. Wolfe Street, Baltimore, MD 21205, USA G. Staehler und P.G. Fabricius (Hrsg.) Das Prostatakarzinom. Diagnostik und Therapie © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1990 2 H. B. Carter und J. T. Isaacs des Prostatakarzinoms widerspiegelt. Jedoch scheint dieses Argument aufgrund der Stadienveranderung nicht stichhaltig zu sein. Da die MortalWit ein direktes MaB fur den am wichtigsten erscheinenden Fak tor (d. h. den Tod) ist, kann schwerlich behauptet werden, daB in der jungsten Ver gangenheit irgendein Fortschritt in der Bekampfung des Prostatakarzinoms er reicht worden ist. Die Thtsache, daB in Zukunft eine erhohte Anzahl an Prostata karzinomen und der hierdurch verursachten Sterbefalle vorhergesagt werden kann, ist von groBter Bedeutung [3]. Da die Inzidenz des Prostatakarzinoms wie bei kei ner anderen bosartigen Erkrankung mit dem Alter zunimmt (40fache Zunahme zwischen 50 und 85 Jahren) [5], wird eine Verschiebung in der Altersverteilung in Richtung auf eine insgesamt altere Bevolkerung einen bedeutenden EinfluB auf das Erscheinungsbild dieser Erkrankung haben. Die oben dargestellten Trends un terstreichen die Bedeutung, so1che Fragen anzusprechen, die bei ihrer Beantwor tung Auswirkungen auf die Mortalitat des Prostatakarzinoms haben konnen. Alternative Therapieansatze Durch eir'le radikale Operation konnen ausschlieBlich die Patienten, die zum Zeit punkt der Diagnose ein lokalisiertes Prostatakarzinom haben, potentiell geheilt werden. Eine groBe Anzahl von Patienten (40070) mit offensichtlich lokal begrenz ter Erkrankung werden vom Pathologen nach radikaler Prostatektomie in das Kol lektiv mit organuberschreitender Erkrankung eingruppiert [3]. Diese Patienten ha ben postoperativ ein hohes Risiko an TumorprogreB. Zusatzlich werden 20% der Patienten mit lokal begrenztem Krankheitsstadium fO-15 Jahre nach dem Ein griff ein Fortschreiten der Erkrankung erleben [23]. Dies impliziert die Existenz von unerkannten Mikrometastasen zum Zeitpunkt der Operation. Hieraus kann geschlossen werden, daB beim Prostatakarzinom zusatzlich zu einer fruhzeitigen Diagnose und Therapie alternative Therapieansatze notwendig sind. Versuchsergebnisse im Tiermodell unterstutzen die fruhzeitige Anwendung kombinierter Therapieformen bei der Behandlung des Prostatakarzinoms. So imi tiert z. B. das hochdifferenzierte, androgenabhangige Dunning-R-3327-(H)-Prosta takarzinom der Ratte den klinischen Verlauf des Prostatakarzinoms des Menschen im Hinblick auf eine androgen ablative Therapie [19]. Nach Entwicklung dieser Tu moren in der Ratte kann nach Androgeneliminierung eine initiale Reaktion des Tu morwachstums beobachtet werden. Ahnlich wie beim Menschen kommt es jedoch unweigerlich zu einem Ruckfall und zur Entwicklung eines androgenresistenten Tumors, woraus der Tod des Tieres resultiert, so als ob nie eine alleinige Hormon therapie zur Heilung gefiihrt hatte. Es wurde bewiesen, daB dieser androgenresi stente Zustand auf die Anwesenheit von praexistenten androgenunabhangigen Zel len innerhalb des Tumors vor Therapiebeginn zuruckzufuhren ist (Heterogenitat) und nicht das Resultat der Entwicklung einer androgenunabhangigen Zelle dar stellt, die sich nach Androgenentzug innerhalb des Tumors entwickelt [10]. Ein Mechanismus ffir die Entwicklung der Thmorzellheterogenitat in Prostatakarzino men ist die genetische Instabilitat [11]. Die Wahrscheinlichkeit, daB dies in einem Thmor auftritt, nimmt mit der TumorgroBe zu [14]. Das Phanomen der geneti-
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