Das Membransyndrom der Früh- und Neugeborenen: Anatomie, Klinik, Ätiologie, Pathogenese und Therapie des Syndroms der pulmonalen hyalinen Membranen und verwandter Krankheitsbilder

158 Pages·1965·3.919 MB·German

by  Privatdozent Dr. med. Ulrich Keuth (auth.)

Experimentelle Medizin, Pathologie und Klinik
Band 16
Herausgegeben von
R. Hegglin . F. Leuthardt . R. Schoen
H. Schwiegk • H. U. Zollinger
Das Mernbransyndrorn
der Friih- und Neugeborenen
Anatomie, Klinik, Atiologie, Pathogenese und Therapie
des Syndroms der pulmonalen hyalin en Memhranen und
verwandter Krankheitshilder
Ulrich Keuth
Mit 10 Abbildungen
Springer-Verlag' Berlin' Heidelberg' New York' 1965
Privatdozent Dr. med. ULRICH KEUTH, Universitats-Kinderklinik Kaln
Aus der Univ.-Kinderklinik Kaln (Direktor: Prof. Dr. C. BENNHOLDT-THOMSEN)
Aile Rechte, insbesondere das der Dbersetzung in fremde Sprachen, vorbehalten. Ohne ausdrliddiche
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© by Springer-Verlag Berlin· Heidelberg 1965
Library of Congress Catalog Card Number 65-21135
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1965
ISBN-13: 978-3-642-86070-6 e-ISBN-13: 978-3-642-86069-0
DOl: 10.1007/978-3-642-86069-0
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Titel-Nr. 6539
Inhaltsverzeichnis
I. Einleitung . . . . .
II. Pathologische Anatomie 2
1. Makroskopische Befunde 2
2. Mikroskopische Befunde 4
3. Vorkommen und Haufigkeit des pathologisch-anatomischen Befundes 7
4. Starke, zeitliche Korrelation und Wertigkeit des pathologisch-anato-
mischen Befundes 10
III. Klinik 12
1. Geburtsanamnese und Krankheitsbeginn 12
2. Atmung und Atemorgane. . . . . 16
3. Herz und Kreislauf . . . . . . . 21
4. Odematose und andere klinische Befunde . 24
5. Blutgase, Saure-Base-Haushalt, Elektrolyte etc. . 27
6. Klinische Diagnose 40
7. Klinische Haufigkeit . 45
8. Verlauf und Prognose 47
9. Komplikationen 54
10. Riickbildung der Lungenveranderungen 57
IV. ~tiologie und Pathogenese . . . . 60
1. Aspirations-, Nekrotisierungs- und Irritationstheorien 61
2. Hyperoxie-Theorie. . . . . . 62
3. Die Rolle der Hyperkapnie. . . 65
4. Die Rolle von Acidose und Hypoxie 70
5. Die zentrale Stellung der Asphyxie . 73
6. Die Bedeutung des Atemzentrums . 76
7. Die atiologische und pathogenetische Rolle der Unreife (insbesondere
der unreifen Lungen- und Nierenfunktion). . . . . . 81
8. Die Entstehung und Bedeutung der Kongestion, die Rolle von Herz
und Kreislauf . . . . . . . . . . 85
9. Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
10. Entstehung und Bedeutung der Atelektasen . . . . . 92
11. Entstehung und Bedeutung der Extravasate, insbesondere der
Membranen . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
VI Inhal tsverzeichnis
12. Zum Verteilungsmuster der Lungenveranderungen . 101
13. Todesursache . 103
14. Zusammenfassung . 106
V. Prophylaxe und Therapie . 108
1. Therapieversuche, die an Lunge, Kreislauf, GefaBen oder Extra-
vasa ten ansetzen . 108
2. Versuche einer Beeinflussung von Gasaustausch und Energiehaushalt 111
3. Natriumbicarbonat-(bzw. THAM-)Glucose-Infusion 113
Literatur 118
Sachverzeichnis 149
I. Einleitung
Die Sauglingssterblichkeit ist heute weitgehend eine Neugeborenensterb
lichkeit geworden. Diese Verschiebung ist einerseits Folge der ruhmreichen
Bekampfung der Sterblichkeit jenseits der Neugeborenenperiode, anderer
seits aber Zeichen dafiir, daB unseren prophylaktischen und therapeutischen
Bemiihungen innerhalb der Neugeborenenperiode bisher vergleichsweise nur
geringere Erfolge beschieden waren. Bei dem groBten Teil der Neugebore
nentodesfalle handelt es sich urn Friihgeborene. In iiber 30010 aller Friih
geborenensektionen, seltener auch bei reifen Neugeborenen, findet sich das
anatomische Syndrom der pulmonalen hyalinen Membranen, sei es als
Haupt- oder als Nebenbefund. Es hangt, wie gezeigt werden wird, eng
zusammen mit dem Problem der intrauterinen und postnatalen akuten und
chronis chen asphyktischen Storungen. Schon von der Statistik her gesehen
haben wir es also bei dem Membransyndrom und verwandten Syndromen,
wie "respiratory distress syndrome", "congestive pulmonary failure", "chro
nischer Asphyxie" u. a., mit einem dringenden padiatrischen Problem zu tun.
Die erste Beschreibung hyaliner Membranen in den Lungen von zwei
Neugeborenen durch HOCHHEIM im Jahre 1903 hat wenig Beachtung ge
funden. Erst 1925 wieder befaBten sich JOHNSON U. MEYER damit und
stellten erste Tierversuche zur Klarung der Ursache an. Sie wiesen auf die
obligate Kombination mit Atelektasen hin, wahrend auf die typische Dreier
kombination des anatomischen Vollbildes mit vascularer Kongestion, Atel
ektasen und Membranen erst spater aufmerksam gemacht wurde. Abgesehen
von wenigen Arbeiten, u. a. FARBER u. WILSON (1932) sowie ROSENTHAL
(1935), begann die breitere Erkennung und Erforschung des anatomischen
und klinischen Membransyndroms aber erst urn 1950. Seither nimmt die
Literatur entsprechend der Bedeutung des Syndroms standig rascher zu,
derart, daB sie heute kaum noch in liickenloser Vollstandigkeit zu verfol
gen ist. Nach wie vor im Mittelpunkt des Interesses stehen die Fragen nach
.Atiologie und Pathogenese sowie die prophylaktischen und therapeutischen
Bemiihungen.
Zusammenfassende Obersichten erschienen in den letzten Jahren u. a. von
CURTIS, GAIRDNER, GREGG U. BERNSTEIN, JAMES (1959), KEUTH (1962), KLOOS
(1957, 1959), KLOOS U. WULF (1962), SILVERMAN (1961 b). Eine ausfiihr
lichere Darstellung und Diskussion der bisherigen Befunde und Deutungen
Keuth, Das Membransyndrom
2 Pathologischc Anatomic
- als Basis fur die weitere Arbeit - liegt jedoch noch nicht vor. Sie solI
im folgenden versucht werden unter Berucksichtigung der zuganglichen
Literatur und eigener anatomischer, klinischer und tierexperimenteller Unter
suchungen.
II. Pathologische Anatomie
Da das Syndrom der pulmonalen hyalinen Membranen von der patho
logischen Anatomie entdeckt und aus dem Sammeltopf der »Lebensschwache"
herausgenommen worden ist, sollen die anatomischen Befunde an erster
Stelle, wenn auch bewuBt relativ kurz im Vergleich zu den anschlieBenden
Kapiteln, besprochen werden.
1. Makroskopische Befunde
Makroskopisch sind die Lungen der »Membrankinder" nicht kollabiert
wie bei normaler fetaler oder asphyktischer Atelektase, sondern sie zeigen
die GroBe von gut entfalteten Lungen. Ihre Farbe ist nicht gelblich-rosa
wie die lufthaltiger Lungen, nicht hell violett wie bei fetaler Atelektase oder
bei Unreife, sondern dunkelrot. Die Konsistenz ist auffallend derb, der
Luftgehalt vermindert. Die Schwimmprobe ist in allen oder fast allen Ab
schnitten negativ, obwohl die Kinder meist mehrere Stunden bis Tage ge
lebt haben. GroBe, Derbheit und Farbe lassen an gestaute Leber oder Milz
denken und fiihrten zu dem Terminus technicus »Splenisation" (Abb. 1).
Die Splenisation, die in der Mehrzahl der Falle praktisch die ganze
Lunge betrifft, ist durch Atelektasen und insbesondere Hyperamie (Kon
gestion) bedingt, die Anwesenheit von hyalinen Membranen im engeren
Sinne ist nicht notig. Es gibt typisch splenisierte Lungen, die keine Membra
nen enthalten. Sie laufen unter der Bezeichnung »congestive pulmonary
failure" und gehoren, wie noch gezeigt werden wird (s. S. 85 f.), im Prinzip
ebenfalls zum »Membran"-Syndrom. Derbheit und Fehlen des Kollapses
sind auch die makroskopischen Zeichen der stark unreifen Lunge der klein
sten Fruhgeborenen. Soweit hier die schwarz-rote Verfarbung fehlt, kann
nicht von »Splenisation" gesprochen werden. Es ist dabei aber die relative
GefaBarmut der besonders unreifen Lunge zu berucksichtigen. Auf Grund
histologischer Befunde und unter Berucksichtigung dieser Besonderheit muB
doch ein Teil dieser Lungen dem Membransyndrom zugeordnet werden.
Umgekehrt konnen gelegentlich auch teilweise oder gut entfaltete, weiche,
nicht verfarbte Lungen einzelne Membranen enthalten. Dieser diagnostisch
unwichtige Zufallsbefund ist aber selten. Haufiger schon finden sich an einer
mehr oder minder typisch splenisierten Lunge vereinzelte emphysematische
Abschnitte oder aber, vor all em bei stark unreifen Lungen, ein diffuses
Makroskopische Befunde 3
granulares Emphysem, das an der Pleuraoberflache noch besser zu fiihlen
als zu sehen ist.
Ausgedehntere grobere alveolare und interstitielle Emphyseme sind un
gewohnlich, am ehesten noch sind sie nach forcierten Beatmungsversuchen zu
finden (GREGG u. BERNSTEIN). Bei der seltenen Kombination von Membran-
8
em
7
6
5
3
2
o
Abb. 1. Typische Splenisation bei Membransyndrom. Friihgeborenes von 2300 g. Dorsalansicht der
Lunge
lunge und Pneumomediastinum bzw. Pneumothorax fallt bereits die Deutung
als Ursache bzw. Komplikation schwer (siehe FITCH u. RUBENSTONE, SMITH
1964 b). Echte, z. T. sogar obligate, makroskopische Begleit- bzw. Parallel
befunde dagegen sind Herzdilatation, Lebervergrogerung, Perikard-, Pleura
und Peritonealergiisse, subcutane, meningeale oder cerebrale tldeme, Liquor
vermehrung, asphyktische Blutungen. Nach POTTER (1957) betragt die
Liquormenge beim normalen Neugeborenen nur wenige ml, beim Friih
geborenen 10-15 ml, beim Membransyndrom jedoch 40-60 ml. Finden
sich dann bei der Sektion neben der Membranlunge zusatzlich (meist
asphyktische) intrakranielle Blutungen (nach KLOOS u. WULF 1962 liegt
diese Kombination in 32% der Membranfalle vor), so ist man zu leicht
geneigt, die klinisch aufgetretene Fontanellenspannung mit diesen und nicht
mit Liquorvermehrung und damit Membransyndrom in Verbindung zu
bringen. Dieser Vorbehalt gilt natiirlich nicht fiir die sehr seltenen FaIle
1*
4 Pathologische Anatomie
einer Kombination von massiver, klinisch bedeutsamer, vor all em sub dura
ler, evtl. auch intraventrikuHirer Blutung mit Membransyndrom. In diesen
Fallen mag der Blutung u. U. sogar eine atiologische Teilrolle zuzusprechen
sein (s. S. 80). MULLER (1959) berichtet iiber den Hirnbefund von 21 Mem
brankindern: 9mal Parenchym- und Ventrikelblutungen, 4mal ausgedehnte
subarachnoidale Blutungen, 12mal Hirnodem, 3mal Erweichungen, nur 3mal
normaler Befund. OSBORN u. FLETT beschrieben Ulcera an Stimm- und
Taschenbandern, unter 32 Neugeborenensektionen mit derartigen Ulcera
waren 13 Membranfalle.
2. Mikroskopische Befunde
Mikroskopisch (Abb. 2) fallen im allgemeinen zunachst die massiven
Atelektasen ins Auge. Die Wande vieler Alveolargange und der meisten
Alveolen sind kollabiert, das Lungengewebe scheint parenchymatos-solide
Abb. 2. Mikroskopischer Vollbefund einer Membranlunge. Friihgeborenes von 2300 g (dasselbe Kind
wie in Abb. I). H.E.-Fiirbung, Vergroflerung 1 : 280
zwischen den wenigen offen gebliebenen Alveolen und Alveolargangen und
den Bronchiolen. Die Bronchiolen und ein Teil der Alveolargange sind ge
ring bis (KLOOS U. WULF 1957) stark geblaht. Die Ausdehnung dieses
atelektatischen Bildes ist sehr verschieden, von leichten herdformigen Be
funden bis hin zum totalen Befall der ganzen Lunge.
Ferner findet sich in den betroffenen Abschnitten eine meist intensive
Blutfiille der Gefage, gewohnlich als cap ill are Hyperamie oder Kongestion
Mikroskopische Befunde 5
beschrieben. Bei geeigneter Farbung beherrscht sie oft weitgehend das Bild.
Ebenso wie die Atelektasen ist die Kongestion als obligat und, wie spater
gezeigt werden wird (s. S. 85 f.), pathogenetisch vorrangig zu betrachten. In
besonders unreifen Membranlungen scheint sie bei oberflachlicher Betrach
tung zu fehlen. Dies ist Folge der allgemeinen Capillararmut der unreifen
Lunge. Bei Vergleich mit einer gleich unreifen Nicht-Membranlunge zeigt
sich, dag auch bei der stark unreifen Membranlunge eine relative Blutfiille
vorliegt.
Wie gesagt gibt es FaIle, bei den en sich der mikroskopische Befund auf
die obligatorischen Veranderungen, Atelektasen und Kongestion, beschrankt
(congestive pulmonary failure). Meist jedoch sind iiber Atelektase und
Kongestion hinaus auch mehr oder minder intensive Spuren einer erhohten
Gefagpermeabilitat und Transsudation vorhanden. So vor allem die auf
falligen und daher namengebenden Membranen, Ferner Odeme und Hamor
rhagien.
Die Membranen finden sich an fangs z. T. unter der letzten Grenz
membran (KLOOS u. WULP 1957) oder unter den Deckepithelien (KEUTH
1962) von Alveolen oder Alveolargangen oder Bronchiolen. Erst nach Auf
reigen und Zugrundegehen dieser Bedeckung sehen wir den als iiblich be
schriebenen Befund. Die Membranen liegen dann frei an den jetzt z. T.
epithellosen Wanden und im Lumen von Alveolen und Alveolargangen
sowie an den Wanden von Bronchiolen. BARTER u. MADDISON sind der
Meinung, dag die Membranen nur an den Bronchiolenwanden auftreten,
doch wird diese Ansicht von den anderen Untersuchern nicht geteilt. Viel
mehr fiel den meisten eine gewisse Bevorzugung der Alveolargange auf.
Membranen konnen vereinzelt oder dicht, in einzelnen oder allen Lungen
abschnitten vorkommen, jedoch ist fast immer die Lungenperipherie deut
lich und megbar bevorzugt (GOEBEL et aI., KEUTH 1962, KOBURG et aI.).
Kongestion und Atelektasen sind regelmagig im gleichen Blickfeld vorhan
den. Gelegentlich jedoch fehlt die Atelektase teilweise, bevorzugt andere
Abschnitte, wird stellenweise vertreten durch emphysematische Bezirke, die
dann aber hochstens leichten Membranbefall zeigen. Die Membranen liegen
als diinneres oder dickeres, durchgehend tapetenformiges Band oder in
Scholl en unterbrochen der Innenwand an. Haufig auch haben sie sich von
der Wand teilweise oder ganz abgelOst. Massive Membranpfropfe konnen
das ganze Lumen ausfiillen. Dickere und dichtere, kurze, klumpenartige
Membranen sitzen vor all em iiber vorspringenden Capillarschlingen (KLOOS
u. WULF 1957). Die Membranen sind eosinophil, gelegentlich jedoch (BARTER
u. MADDISON) findet sich auch Basophilie. Meist sind sie dicht und homogen
hyalin. Aber auch kornige, kriimelige oder fadige Strukturen sowie Dber
gange zum alveolaren Odem sind zu sehen. Epithelien, Kern- und Zell
triimmer sind fast regelmagig eingeschlossen oder liegen auf den Membranen
oder in der Nahe.