Das EKG: Auf einen Blick und im Detail PDF
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Marc Gertsch Das EKG Auf einen Blick und im Detail Marc Gertsch Das EKG Auf einen Blick und im Detail Geleitwort von Prof.Gerhard Steinbeck,München Übersetzt aus dem Englischen von Dr.med.Benjamin Fässler Mit 1155 Abbildungen und 54 Tabellen 123 Prof. Dr. Marc Gertsch Klinik und Poliklinik für Kardiologie Universitätskliniken Inselspital 3010 Bern,Schweiz Übersetzer: Dr. med. Benjamin Fässler FMH Kardiologie und Innere Medizin Längackerstrasse 20 4532 Feldbrunnen,Schweiz Titel der englischen Originalausgabe:The ECG – A Two-Step Approach to Diagnosis © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2004 ISBN-10 3-540-34371-7 Springer Medizin Verlag Heidelberg ISBN-13 978-3-540-34371-4 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;detaillierte biblio- grafische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.deabrufbar Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks,des Vortrags,der Entnahme von Abbildungen und Tabellen,der Funksendung,der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen,bleiben,auch bei nur auszugs- weiser Verwertung,vorbehalten.Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig.Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig.Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme,dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden.Derartige Angaben müssen vom Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen aufihre Richtigkeit überprüft werden. Planung:Dr.RolfLange,Heidelberg Projektmanagement:Hiltrud Wilbertz,Heidelberg Umschlaggestaltung:deblik,Berlin Satz:wiskom e.K.,Friedrichshafen Gedruckt aufsäurefreiem Papier 19/2119 wi - 5 4 3 2 1 0 – Ich widme dieses Buch meiner Gattin Ursula und unseren Kindern Gustav,Natascha,Sonja und Anatol Geleitwort Trotz neuerer und immer komplexerer Untersuchungsverfahren ist das EKG als einfach durchzuführendes, risikoloses und kostengünstiges Verfahren in der internistisch-kardiologischen Diagnostik weiterhin uner- lässlich. Eine fundierte Kenntnis der Methode ist daher für alle internistisch oder kardiologisch tätigen Kollegen ein Muss. Im vorliegenden Werk bietet Herr Prof.Gertsch dem Interessierten eine umfassende und gut strukturierte Darstellung der Elektrokardiographie in all ihren Aspekten und Anwendungsgebieten. Neben einer detail- lierten Darstellung des Ruhe-EKGs, einschließlich Erregungsbildungs-, Leitungs- und Erregungsrückbil- dungsstörungen sowie der Infarkt- und Hypertrophiediagnostik, werden differentialdiagnostische Aspekte verschiedener Rhythmusstörungen und auch das Belastungs- und Schrittmacher-EKG ausführlich dargestellt. Das Besondere am Aufbau des Buches ist für jedes einzelne Kapitel zunächst ein Überblick über die wichtigsten Fakten,im Sinne einer Einführung und eines Repetitoriums für den jungen Assistenzarzt oder interessierten Studenten.Daneben bietet jedes Kapitel zugleich eine umfassende Darstellung aller wichtigen Gesichtspunkte,spezieller Fragestellungen und Raritäten sowie ein Nachschlagewerk,illustriert mit hervorra- genden EKG-Beispielen,das auch für den erfahrenen Internisten und Kardiologen im Laufe seiner Tätigkeit immer wieder neue Aspekte aufzeigen kann.Das Buch wächst also sozusagen mit seinem Leser über die Jahre mit. Von der U-Welle,die bei VVI-Stimulation trotz zugrunde liegendem Vorhofflimmern eine P-Welle vortäu- schen kann, bis zur Q-Zacke bei Muskeldystrophie oder Amyloidose werden auch für den erfahrenen Kardiologen interessante und möglicherweise ihm bislang nicht bekannte Aspekte des EKGs dargestellt. Darüber hinaus liest sich das Werk überaus spannend und wird mit einprägsamen kurzen Fallbeispielen aus einem bewegten klinischen Leben mit entsprechenden EKG-Beispielen zusätzlich didaktisch aufgewertet. Das vorliegende Werk kann daher dem geneigten und interessierten Leser uneingeschränkt empfohlen wer- den.Es wird ihn über viele Jahre begleiten. Prof.Dr.med.Gerhard Steinbeck Direktor,Medizinische Klinik und Poliklinik I – Großhadern Klinikum der Universität München Marchioninistr.15 81377 München vii Vorwort Vor 25 Jahren habe ich die Einladung eines Verlags,ein EKG-Buch zu verfassen,abgelehnt.Es war ein guter Entscheid.In den folgenden Jahrzehnten konnte ich nicht nur meine Erfahrung im „teaching“vertiefen,son- dern auch die Kenntnisse bei der Analyse des EKG,die Rhythmusstörungen inbegriffen,erweitern,dies durch die Tätigkeit in den lntensivstationen und der Notfallpforte,im Konsiliardienst,im Herzkatheterlabor,bei der Implantation von zweitausend Schrittmachern und anhand klinischer und experimenteller Studien. Zudem braucht es auch Zeit,ein Buch über ein so großes Gebiet zu schreiben (und nicht nur abzuschrei- ben).Diese nahm ich mir gegen Ende meiner offiziellen Berufstätigkeit mit einem 50%-Time-out während dreier Jahre. In diesem Buch werden wichtige und häufige EKG-Befunde von weniger wichtigen,eher seltenen,aber inte- ressanten Befunden abgegrenzt.Deshalb sind fast alle Kapitel in eine Sektion Aufeinen Blickund eine Sektion Im Detaileingeteilt. Einige Anregungen habe ich von Kollegen aufgenommen,zum Beispiel die Kapitel „Das normale EKG“(mit 40 Beispielen) und „Das Belastungs-EKG“. Andere Ideen sind auf dem eigenen Mist gewachsen, so „Die Differentialdiagnose der pathologischen Q-Zacke“,„Spezielle Wellen,Zeichen und Phänomene“und die aus- führliche Liste über die Ätiologie der Elektrolytstörungen. Wichtig schien mir auch,die Infarkt-EKGs mit den jeweiligen koronaren Veränderungen und der detail- lierten Ventrikelfunktion abzustützen (in 85% der 110 Infarktbilder).Mit zahlreichen klinischen Daten und der Einstreuung von ungefähr 50 Fallbeispielen (oder „short stories“) soll das EKG in den richtigen Zusammen- hang gestellt und der Lesestoffaufgelockert werden. Vom Aufbau her ist das Buch für Kardiologen,Internisten und Allgemeinmediziner gedacht und für beson- ders begabte und interessierte Medizinstudenten (die Lektüre der Sektionen Aufeinen Blickumfasst lediglich 80 Seiten,plus natürlich ungefähr 250 EKGs). Es freut mich sehr,dass bereits jetzt,fast gleichzeitig mit der italienischen,die deutsche Auflage des engli- schen Originals erscheint.Für die vorzügliche Übersetzung inklusive der mühseligen Neufassung des Sach- wort- und EKG-Verzeichnisses danke ich meinem Freund Dr.Benjamin Fässler,Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie,ganz herzlich. Marc Gertsch,August 2006 ix Vorwort des Übersetzers Es war mir eine Ehre,das große Werk meines ehemaligen kardiologischen Lehrers und langjährigen Freundes übersetzen zu können. Dass Marc Gertsch ein unübertroffener Kenner des EKGs ist, dafür ist dieses Buch Zeuge genug.Er ist aber auch ein begnadeter klinischer und ein versierter invasiver Kardiologe.Was ihn bei seiner Arbeit außerdem auszeichnete,war die menschliche Wärme im Umgang mit seinen Patientinnen und Patienten und seinen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern.Und nicht zu vergessen sind seine kritische Haltung, sowohl seinem Fache wie auch sich selbst gegenüber, und sein Humor, der sich jeweils in seinen Zwischenbemerkungen kundtat.Auch in diesem Buch treffen wir ab und zu aufkritische Bemerkungen – und bisweilen blickt sein „Schalk in den Augen“zwischen den Zeilen hindurch. Einige Bemerkungen zur Übersetzung und zur Schreibweise: Bei gewissen Abkürzungen wird versucht,eine möglichst einheitliche Schreibweise zu benutzen.So bedeutet LV bzw.RV sowohl „linker Ventrikel“ bzw.„rechter Ventrikel“ wie auch „linksventrikulär“ bzw.„rechtsventrikulär“. Dasselbe gilt für LA bzw.RA,also entsprechend „linkes Atrium“ bzw.„rechtes Atrium“ und „linksatrial“ bzw. „rechtsatrial“.Obwohl die adjektivischen Formen,etwa „linksventrikulär“,die überwiegenden Formen darstellen, werden die Abkürzungen mit einem Bindestrich versehen – z.B.LV-Überlastung –,weil sich diese Schreibweise eingebürgert hat.Dasselbe gilt für AV,also „atrioventrikulär“.Dem Lateiner mag es seltsam vorkommen,dass „P- mitrale“einen Bindestrich enthält,aber auch diese Form ist offenbar zum Standard geworden. Während die englische Fachsprache für die lateinischen Wörter „Atrium“ bzw.„atrial“ keine eigentliche englische Bezeichnung kennt,kommen in der deutschen Fachsprache sowohl diese lateinischen Begriffe wie auch der Begriff„Vorhof“vor.In der Übersetzung werden die Bezeichnungen „Atrium“bzw.„atrial“mehr in jenem Bereich verwendet,der in Bezug zur Anatomie steht,wie etwa bei „linksatrialer“Vergrößerung,was auch den Vorteil hat,dass die Abkürzung „LA“verwendet werden kann.Im Bereich der Rhythmusstörungen wird „atrial“ hingegen mit dem Begriff „Vorhof“ wiedergegeben – denn „atriales Flimmern“ anstelle von „Vorhofflimmern“ klingt für unsere Ohren doch eher befremdlich. Analoge Unterscheidungen gelten im Bereich von „Ventrikel“und „ventrikulär“,die ebenfalls eher bei Begriffen,die in Beziehung zur Anatomie ste- hen,verwendet werden.Im Bereich der ventrikulären Rhythmusstörungen wird nach den in der deutschen Fachsprache geltenden Gepflogenheiten vorgegangen:Während von „ventrikulären Extrasystolen“ die Rede ist,spricht man von „Kammertachykardie“und „Kammerflimmern“. Voll eingebürgerte englische Begriffe wie etwa „reentry“wurden so belassen.Andere,zum Teil weniger geläu- fige Begriffe werden,mitunter in Klammern,eingedeutscht oder es werden beide Versionen nebeneinandergestellt. Zum Schluss darfnicht unerwähnt bleiben,dass die Übersetzung in enger Zusammenarbeit mit dem Autor erfolgte.Dafür,dass ich bei Marc Gertsch immer ein offenes Ohr und entsprechende Hilfe – vor allem bei schwierigen Textstellen – fand,bin ich ihm dankbar. Benjamin Fässler xi Danksagung Ich bin folgenden Personen zu Dank verpflichtet: – zahlreichen Kollegen außerhalb und innerhalb unserer Klinik,die mich während der Niederschrift psy- chologisch unterstützt haben,allen voran meinem ChefProf.Bernhard Meier. – Prof.Hein JJ Wellens,Utrecht,der mich ermuntert hat,das Buch zu vollenden. – mehreren Kollegen,die mir EKGs zur Publikation zur Verfügung stellten (in EKG-Legenden erwähnt). – meinem Mitarbeiter Prof. Etienne Delacrétaz, der mir beim Kapitel „Das WPW-Syndrom“ maßgeblich geholfen hat. – Prof.Paul Dubach,Chur,der als „Superspezialist“aufdiesem Gebiet das Kapitel „Belastungs-EKG“durchge- sehen hat. – meinem Mitarbeiter Dr. med. Pascal Meier für wertvolle logistische Hilfe und seinem Bruder Matthias Meier,Architekturstudent,der die Hälfte der EKGs eingescannt hat. – meinem Freund Willi Hess, wissenschaftlicher Zeichner an unseren Kliniken, der meine unbedarften Vorlagen in exzellente Abbildungen verwandelt und dabei eine Engelsgeduld an den Tag gelegt hat. – Christoph Obrecht,Biologe,der mir beim Schreiben der Originalausgabe während vieler Monate zur Seite gestanden ist.Er hat den Text korrigiert,als medizinischer Laie unangenehme kritische Fragen gestellt,die Literatur geordnet, den E-Mail-Verkehr mit dem Verlag abgewickelt, die andere Hälfte der EKGs einge- scannt,den Drucker repariert und (unerlaubterweise) mehrmals mein Büro aufgeräumt.Ohne ihn wäre das Buch ein Jahr später oder nie erschienen. – meinem Freund und Mitarbeiter Prof. Paul Mohacsi und der Katharina-Huber-Steiner-Stiftung für ein großzügiges Legat für die englische Ausgabe. – meinem Freund Dr.med.Benjamin Fässler,Solothurn,für die vorzügliche Übersetzung vom Englischen ins Deutsche sowie für zahlreiche Anregungen und die Ausmerzung einiger Ungereimtheiten. – Prof.Gerhard Steinbeck,München,für das Verfassen des Geleitworts der deutschen Ausgabe. – Prof.Christopher P.Cannon,Brigham and Women's Hospital,Harward Medical School,Boston,für das Geleitwort (Foreword) zur englischen Originalausgabe. – Hiltrud Wilbertz,Sandra Fabiani,Magdalena Hanich,Dr.Claus Puhlmann und Dr.RolfLange vom Sprin- ger-Verlag in Heidelberg,mit denen die Zusammenarbeit stets äußerst befriedigend und angenehm war. xiii Inhalt Geleitwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix Vorwort des Übersetzers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi Danksagung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxxiii Einführung und Konzept des Buches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Der Wert des EKGs heute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Grenzen des EKGs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Konzept des Buches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Sektion I Theoretische Grundlagen und praktischer Zugang Kapitel 1 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Aufeinen Blick und Im Detail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1 Anatomie des Reizbildungs- und Reizleitungssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2 Normale Reizleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3 Das Aktionspotential der einzelnen Myokardzelle und seine Beziehung zum Ionenfluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 4 Atriale Depolarisation und Repolarisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 5 Ventrikuläre Depolarisation und Repolarisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 5.1 Vektoren und Vektorkardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 5.2 Vereinfachte QRS-Vektoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 6 Ableitungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 7 „Lupen-“ und „Proximitäts-Effekte“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 8 Refraktärperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 9 Nomenklatur des EKGs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Kapitel 2 Praktischer Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Aufeinen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1 Praktischer Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.1 Definitive EKG- Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 xv
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