Dahili Bilimlerde Anamnez ve Fizik Muayene PDF
Preview Dahili Bilimlerde Anamnez ve Fizik Muayene
DAHİLİ BİLİMLERDE ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE Prof. Dr. Murat SERT AKADEMİSYEN KİTABEYİ Dahili Bilimlerde Anamnez ve Fizik Muayene Prof. Dr. Murat Sert Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye-Endokrin ve Metabolizma Hastalıkları B.D. Öğretim Üyesi İÇİNDEKİLER Önsöz...................................................................................................................III Dahili Bilimlerde Hasta Öyküsü (Anamnez) Alma Tekniği.........................1 Bölüm 1 Baş-Boyun Muayenesi.......................................................................................9 Bölüm 2 Kardiyolojik Muayene.......................................................................................27 Bölüm 3 Göğüs Muayenesi...............................................................................................39 Bölüm 4 Abdominal Muayene.........................................................................................67 Bölüm 5 Nörolojik Muayene...........................................................................................85 Bölüm 6 Eklem Muayenesi..............................................................................................99 İndeks..................................................................................................................103 DAHİLİ BİLİMLERDE HASTA ÖYKÜSÜ (ANAMNEZ) ALMA TEKNİĞİ TARİH/ANAMNEZİ ALAN ANAMNEZİ VEREN: ADI SOYADI: YAŞI: CİNSİYET: MESLEK-ADRES-TEL: HASTANIN ŞİKAYETİ: Tek şikayet alınmalı HİKAYESİ * Mümkün olduğu kadar tek şikayetin hikayesi alınmalıdır. • Şikayetin ilgili olduğu sistemle ilgili semptomların hikayesi de esas hikaye içe risinde alınmalıdır. • Verilen şikayetin süresi, ne sıklıkta olduğu, semptomun türüne göre lokalizas- yonu, yayılması, pozisyonla ilgisi, gece gündüz farkı detaylı olarak kaydedilme lidir. • Eforla ilgili bir semptom ise metre veya adım cinsinden mesafe öğrenilmeli ve kayıt edilmelidir. 2 Dahili Bilimlerde Anamnez ve Fizik Muayene ÖZGEÇMİŞİ • Yaşam koşulları geliri, yaşadığı yer. • Doğum ve erken gelişme ile ilgili önemli sağlık problemleri: • Aşılar: • Alerji: • Geçirdiği hastalıklar: Bulaşıcı hastalıklar, sarılık, akciğer enfeksiyonu, tüber küloz, sıtma, menenjit, alerjik problemler. • Hastaneye yatma, ameliyat, kaza: • Kullandığı ilaçlar ve alışkanlıkları: Alkol, tütün, sakinleştirici, uyuşturucu. • Evlilik öyküsü, eş ve çocukların yaşları ve sağlık durumları. Ailede sosyal ve ruh sal sorunlar. SOY GEÇMİŞİ Anne ve babanın sağlık durumları, yaşları, bilinen hastalıklar, geçirdikleri önemli hastalıklar. Kardeşlerinin sayısı, cinsiyetleri, bilinen hastalıkları. Yakın akrabalar arasında; kanser, alerji, şeker hastalığı, tansiyon yüksekliği, kan sızlık, kanama bozukluğu, bulaşıcı hastalık (sarılık, tüberküloz, AIDS, sifiliz, tiroit hastalığı) SS 20 y SS 22 y Hastamız SS 25 y SİSTEMLERİN HİKAYESİ: • Hastanın organ sistemleriyle ilgili şikayetleri ve bunların hikayesini kapsar. Miş- li geçmiş zaman kullanılır. • Fizik muayene bulguları bu kısma girmez. • Sistemlerin hikayesinde saptanan her semptomun esas hikayede olduğu gibi detaylı hikayesi alınmalıdır. Örneğin: Hasta çarpıntısı olduğunu söylüyor ise hastanın çarpıntısı varmış şeklinde yazıp bırakmak hiçbir şey ifade etmez. Bu semptomun ne zamandır olduğu, ne sıklıkla olduğu, en az ne kadar, en fazla ne kadar ara ile olduğu, çarpıntının süresi, çarpıntının başlangıç ve bitişinin ani veya yavaş olduğu, eforla ilgisi, gece-gündüz farklı sorulup kaydedilmelidir. Dahili Bilimlerde Hasta Öyküsü (Anamnez) Alma Tekniği 3 • Aşağıdaki organ sistemlerinde belirtilmiş olan semptomun olup olmadığı hastaya sorulur. Saptanan her semptomun yukarıda anlatıldığı şekilde detaylı hikayesi alınmalıdır. Olmayan semptomların ise olmadığı yazılı olarak belirtil melidir. DERİ • Döküntü • Renk • Morluk • Kaşıntı, kepeklenme, soyulma • Çıban • Tırnaklar kırılma, dökülme BAŞ • Ağrı • Baş dönmesi • Çarpma • Saçlarda dökülme BOYUN • Ağrı • Şişlik • Hareket kısıtlılığı GÖZLER • Bulanık görme • Çift görme • Ağrı • Yaşarma • Yanma • Şişme • Gözlük kullanma KULAKLAR • İşitme azlığı • Çınlama • Ağrı • Akıntı • Kaşıntı • Kanama 4 Dahili Bilimlerde Anamnez ve Fizik Muayene BURUN • Kanama • Akıntı • Koku alma • Tıkanıklık AĞIZ-BOĞAZ • Yara • Ağrı • Ses kısıklığı • Diş çekimi • Diş eti kanaması • Tad alma SOLUNUM VE DOLAŞIM SİSTEMİ • Öksürük • Balgam çıkarma, kanlı balgam • Nefes darlığı • Kaç yastıkta yattığı • Göğüs ağrısı • Yürümekle gelen göğüs ağrısı • Çarpıntı MEMELER • Şişme • Sertlik • Ağrı • Akıntı • Süt gelmesi MİDE-BARSAK SİSTEMİ • Karın ağrısı • Karın şişliği • İştahsızlık • Bulantı, kusma • Kusarak kan gelmesi, kahve telvesi renginde kusma, • İshal • Kabızlık • Gaitada kan, siyah gaita • Gaitada solucan, kurt • Yutma zorluğu • Yutma esnasında yanma hissi Dahili Bilimlerde Hasta Öyküsü (Anamnez) Alma Tekniği 5 BOŞALTIM VE ÜREME SİSTEMİ • İdrar miktarı • İdrar yaparken yanma, ağrı • İdrar renginde değişiklik • İdrar tutamama • İdrar yapamama • Cinsel istek • Üreme organında akıntı varsa rengi • Erkekte cinsel organın sertleşmesi ADETLER • Adet görme yaşı • Ergenliğe giriş yaşı • Adet araları, düzeni • Adet kesilmesi • Sancılı adet KAS-İSKELET • Kol ve bacaklarda ağrı • Bacaklarda yürümekle gelen ağrı varsa mesafesi • Eklemlerde ağrı ve şişlik, kızarıklık • Eklemlerde sabah sertliği, varsa süresi • Güçsüzlük, adele zayıflaması SİNİR SİSTEMİ • Hafıza bozuklukları • Bayılma, şuur kaybı • Titreme • Kuvvet kaybı • Uyuşma, karıncalanma • His kaybı, ya da artması RUHSAL SİSTEM • Sıkıntı • Sinirlilik • Çabuk sinirlenme • Uykusuzluk • Gerginlik, ağlama • İntihar düşüncesi • Sosyal ilişkileri (içe kapalı, dışa dönük kişilik) 6 Dahili Bilimlerde Anamnez ve Fizik Muayene ENDOKRİN-METABOLİK SİSTEMİ • Zayıflama • Şişmanlama • İştah artması, • Üşüme, sıcak basması, sıcağa dayanıklılık, • Kıllanma artışı varsa ne zaman başladığı • Ayakkabı numarasında artış • Terleme • Çok su içme, çok idrara çıkma, • Gece idrara kalkma. FİZİK MUAYENE Ateş: Boy: Ağırlık: BKİ: Bel çevresi: KB-Sağ kol: KB-Sol kol: Nabız: KB: Kan Basıncı; BKİ: Beden Kitle İndeksi Genel durumu, şuur durumu: DERİ ve SAÇLI Turgor, tonüs derinin yumuşak, nemli oluşu veya kuru kaba oluşu, DERİ sarılık, solukluk, pigmentasyon, purpura, peteşi, ekimoz, bül, ülse- rasyon, makül, papül, atrofi, varsa diğer lezyonların sayısı, yer ve büyüklüklerinin tarif edilmesi, tırnaklarda deformite, onikolizis, ka şık tırnak, tırnak altında kanamalar. Saçlarda incelme, seyrekleşme, alopesi, renk değişikliği, diğer vücut kıllanmasında dökülme, seyrek leşme, veya artma, spider anjiomların olup olmadığı. BAŞ ve BOYUN Hassasiyet, lenf adenopati, trakeada deviasyon, guatr, hassasiyet, uturum, boyun venlerinde dolgunluk, boyunda ödem. GÖZLER Göz kapaklarında pitozis, retraksiyon, lid-lag, gözlerde ekzoftalmus, konjonktivada ödem, hiperemi, sklerada sarılık, arkus senilis, anizo- kari, görme keskinliği, kabaca görme alanı, göz dibinde kanama, ek- suda papil ödem, ven ve arterlerin durumu. BURUN Deformite, septum deviasyonu, perforasyonu, akıntı, kan, burunda hassasiyet. AĞIZ ve BOĞAZ Mukozada pigmentasyon, ülser, dişetlerinde hipertrofi, çekilme, dil de lezyon, ülser. Farenks mukozasında hiperemi, eksuda.Tonsillerde büyüme, hiperemi eksuda. KULAKLAR Kulak kepçesinde deformite, tofüs. Kanalda lezyon, kulak zarında hi peremi, perforasyon. İşitme kapasitesi. SIRT ve GÖĞÜS Postür, skolyoz, kifoz, deformite, pektus ekskavatus, pektus karina- tus. MEMELER Simetri, meme ucunda çekilme, akıntı, kitle var ise büyüklük ve yeri nin tarifi. Hassasiyet, erkekte jinekomasti. SOLUNUM Solukluk, göğüs duvarı hareketleri ve simetrisi. Vibrasyon, torasik, SİSTEMİ perküsyon bulguları. Solunum sesleri rai, ronküs, frotman. KALP Sağ ve sol aktivite, trill, kalp ritmi, kalp seslerinde sertleşme, çiftleş- me, uturum varsa türü ve lokalizasyonu. Frotman. Dahili Bilimlerde Hasta Öyküsü (Anamnez) Alma Tekniği 7 KARIN Şekli, stria, herni, hassasiyet, rebaund hassasiyet, rijidite, karaciğer ve dalakla ilgili bulgular. Kitle varsa yeri, büyüklüğü, kana-ma perküsyon bulgusu. Barsak sesleri, frotman, ururum. Karın yenle rinde belirginleşme (kaput meduza). KC'in sub-matitesi, mutlak-ma- titesi, toplam matitesi, traube açıklığı, asit ve pozisyonu. EKSTREMİTELER Ödem, lokal şişlik, hassasiyet, çomak parmak, siyanoz, ayak yarası, deformite, varis, eklemlerde şişlik, ısı artması, hareketlerde kısıtlama, ağrı. Polidaktili, sindaktili. Nabızların değerlendirilmesi. Kasların mu ayenesi GENİTAL BÖLGE Yara, akıntı, hassasiyet, kitle, kullanma tipi, dış genital organ anoma lisi, klitoromegali, testislerin kıvamı, boyutları, penis boyutu. KVAH (kosto vertebral açı hassasiyeti), UTH (üreter trase hassasiyeti, SPH (suprapubik hassasiyet). REKTAL Tuşe ile hassasiyet, kitle, prostatın durumu, hemoroid, fissür, fistül. MUAYENE NÖROLOJİK Şuur muayenesi, hafıza, konuşma, duruş, ense restliği, yürüme, düz MUAYENE hat üzerinde yürüme. Kafa çiftlerinin muayenesi, his muayenesi kas kuvveti muayeneleri, derin tendon refleksleri, patolojik refleksler PROBLEMLER • Gerek hasta öyküsünde, gerekse fizik muayenede tespit edilen şikayetler ve anormal bulgular, sırasıyla numaralandırılarak alt alta yazılır. • Hastanın daha önceden konulan tanıları ve devam etmekte olan kronik hasta lıkları da problemlere eklenir. • Yine laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri gibi her türlü incelemelerde tes pit edilen anormallikler problem listesine eklenir. PLAN • Hastanın her bir problemi için planlanan tetkik ve incelemeleri içerir. • Hastalara gereksiz inceleme ve tetkikler yapılmamalıdır. • Mümkün olduğunca tetkik tarihleri tetkikin yanında eklenmelidir. • Laboratuar sonuçlarının birimleri ve varsa normal aralığı • Görüntüleme yönteminin adı, kontrastlı veya kontrastsız gibi ayrıntıların eklen mesi yararlı olacaktır. • Hastanın düz grafileri ve EKG değerlendirilmeleri dosyasına rapor edilmelidir. • Kemik iliği, periferik yayma, * İdrar sedimi, BOS mikroskopisi gibi incelemelerin ayrıntıları ve sonuçları tarih leriyle birlikte yazılmalıdır. TAKİP Özellikle yatan hastalarda; günlük muayene ve klinik tablodaki değişiklikler, veri len tedaviler, tedaviye yanıtları progres olarak hasta dosyasına yazılı olarak takip eden hekim tarafından kaydedilir. Bunlar hastanın epikrizinin (çıkış özeti) yazılma sında da kullanılır.
The list of books you might like
