çukurova üniversitesi tıp fakültesi acil servisinde atriyoventriküler tam blok tanısı konulan

64 Pages·2016·1.5 MB·Turkish

T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ACİL ANABİLİM DALI

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL
SERVİSİNDE ATRİYOVENTRİKÜLER TAM BLOK TANISI
KONULAN HASTALARDA ATRİYOVENTRİKÜLER TAM BLOK
NEDENLERİ

Dr. Ali BOZ

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Yüksel GÖKEL

ADANA-2015
TEŞEKKÜR
Tezimin oluşumu esnasında bilgi ve birikimlerini benimle paylaşan ve beni
yönlendiren, hem insani hem de mesleki anlamda dört yıllık asistanlık sürecimde
önemli bir yere sahip olan ve her daim desteğini hissettiğim tez danışmanım Sayın Prof.
Dr. Yüksel GÖKEL’e, asistanlık eğitimimde büyük katkıları ve desteği olan anabilim
dalı başkanımız Sayın Prof. Dr. Zeynep KEKEÇ’e, Doç. Dr. Ahmet SEBE’ye ve Doç.
Dr. Ayça Açıkalın AKPINAR’a teşekkürlerimi sunarım.
Asistanlık sürecimde çalışma ortamını paylaştığım ve arkadaşlıklarından daima
keyif aldığım Dr. Yücel Cansu ÜNALDI’ya ve tüm araştırma görevlisi arkadaşlarıma,
acil servis personellerine ve hemşirelerine teşekkürlerimi sunarım.
Eğitim sürecimde manevi desteğini esirgemeyen ve her kötü günde her daim
yanımda olan annem Zeliha BOZ, babam K. Utku BOZ, eşim Ö. Deniz BOZ ve biricik
kızım Defne BOZ’a teşekkür ederim.
Saygılarımla

Dr. Ali BOZ
Adana, 2015
I
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ....................................................................................................................... I
İÇİNDEKİLER ................................................................................................................ II
TABLOLAR LİSTESİ .................................................................................................... IV
ŞEKİLLER LİSTESİ ....................................................................................................... V
KISALTMALAR LİSTESİ ............................................................................................ VI
ÖZET ve ANAHTAR KELİMELER ............................................................................ VII
ABSTRACT AND KEYWORDS ............................................................................... VIII
1. GİRİŞ ve AMAÇ .......................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 2
2.1. Temel Elektrofizyoloji ........................................................................................... 2
2.2. Hücresel Elektrofizyoloji ....................................................................................... 3
2.2.1. İntrasellüler Potansiyel ................................................................................ 3
2.2.2. Depolarizasyon, Repolarizasyon ................................................................. 4
2.2.3. Kalp Kasının Refrakterliği .......................................................................... 5
2.3. İleti Sistemi Anatomisi ........................................................................................... 5
2.3.1. Sinüs Düğümü (Keith_Flack Düğümü) ...................................................... 5
2.3.2. İnternodal Yollar ......................................................................................... 6
2.3.3. Atriyoventriküler Kavşak (Junction) Bölgesi ............................................. 7
2.3.4. His Demeti, Sağ ve Sol Dal ........................................................................ 8
2.3.5. Purkinje Lifleri ............................................................................................ 8
2.4. İleti Sisteminin İnnervasyonu ................................................................................ 8
2.4.1. Parasempatik Stimülasyonun Kalp Ritmi Üzerine Etkisi ........................... 9
2.4.2. Sempatik Stimülasyonun Kalp Ritmi Üzerine Etkisi ................................ 10
2.5. İleti Sisteminin Kanlanması ................................................................................. 10
2.6. Atriyoventriküler İleti .......................................................................................... 11
2.6.1. Atriyal Aktivasyon ve P Dalgası ............................................................... 12
2.6.2. Atriyoventriküler Düğüm İletisi................................................................ 12
2.6.3. PR Aralığı ve QRS Kompleksi ................................................................. 14
2.6.4. ST Bölümü, T Dalgası ve QT İntervali ..................................................... 15
2.7. Atriyoventriküler Blok ......................................................................................... 15
II
2.7.1. Birinci Derece Atriyoventriküler Blok ..................................................... 16
2.7.2. İkinci Derece Atriyoventriküler Blok ....................................................... 17
2.7.2.1. Tip 2a (Mobitz tip 1 veya Wenckebach) Atriyoventriküler
Blok ............................................................................................. 17
2.7.2.2. Tip 2b (Mobitz tip 2) Atriyoventriküler Blok ............................ 18
2.7.2.3. Tip 2c Atriyoventriküler Blok .................................................... 18
2.7.3. Üçüncü Derece Atriyoventriküler Blok (AV Tam Blok) .......................... 19
2.7.3.1. Çocuklarda Üçüncü Derece Atriyoventriküler Blok .................. 21
2.7.3.2. Üçüncü Derece Atriyoventriküler Blokta Pacemaker
Uygulaması .................................................................................. 23
3. GEREÇ VE YÖNTEM ............................................................................................... 25
4. BULGULAR ............................................................................................................... 27
5. TARTIŞMA ................................................................................................................ 40
6. SONUÇ VE ÖNERİLER ............................................................................................ 48
KAYNAKLAR ............................................................................................................... 49
ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................... 55

III
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo No: Sayfa No:

Tablo 1. AV Tam Blok Tanısı Konulan Tüm Hastaların Listesi ........................................................ 27
Tablo 2. AV Tam Blok Tanısı Konulan Hastalarda Saptanan Etyoloji Listesi ................................. 29
Tablo 3. AV Tam Bloklu Hastalarda Yaş Dağılımı ............................................................................. 30
Tablo 4. AV Tam Bloklu Hastalarda Başvuru Yakınmasına Göre Dağılım ...................................... 30
Tablo 5. AV Tam Bloklu Hastalarda Hipertansiyon, DM, Kalp Yetmezliği ve Kronik Böbrek
Hastalığı Varlığına Göre Dağılım ........................................................................................... 31
Tablo 6. AV Tam Blok Saptanan Hastalarda Antiaritmik İlaç Kullanım Dağılımı ......................... 31
Tablo 7. AV Tam Bloklu Hastalarda Potasyum, Sodyum, Kalsiyum, BUN ve Kreatinin
Değerlerine Göre Dağılım ....................................................................................................... 32
Tablo 8. AV Tam Bloklu Hastalarda Senkopla Başvuranlarda Yaş Ortalamaları ve Cinsiyet
İlişkisi ........................................................................................................................................ 34
Tablo 9. AV Tam Bloklu Hipertansiyon ve DM Bulunan Hastalarda Senkop Varlığı ile İlişki ...... 34
Tablo 10. AV Tam Bloklu Geçirilmiş Koroner Arter By-Pass Cerrahi Öyküsü Olan ve
Olmayan Hastaların Senkop Varlığına Göre Dağılımı ......................................................... 35
Tablo 11. AV Tam Bloklu EKO’da Kalsifik Kapak Bulgusu Saptanan Hastaların Cinsiyetle
İlişkisi ........................................................................................................................................ 35
Tablo 12. AV Tam Bloklu EKO’da Kalsifik Kapak Bulgusu Saptanan ve Saptanmayan
Hastaların Yaş Ortalamaları .................................................................................................. 36
Tablo 13. AV Tam Bloklu Koroner Anjiyografi Yapılan Hastalarda Koroner Arter
Lezyonlarına Göre Dağılım ..................................................................................................... 36
Tablo 14. AV Tam Bloklu Hastaların Senkop Varlığına Göre Koroner Anjiyografi Uygulanma
Dağılımı ..................................................................................................................................... 37
Tablo 15. AV Tam Bloklu Koroner Anjiyografide İki Damar ve Üç Damar Tutulumu
Saptanan Hastaların Senkop Varlığı ile İlişkisi .................................................................... 37
Tablo 16. AV Tam Bloklu Mortalite İzlenen Hastalarda Yaş Ortalamaları ....................................... 39
Tablo 17. AV Tam Bloklu Mortalite İzlenen Hastaların DM ve Hipertansiyonla İlişkisi .................. 39

IV
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil No: Sayfa No:

Şekil 1. Kalp kasının aksiyon potansiyelleri .......................................................................................... 4
Şekil 2. İleti sistemi anatomisi(7) ............................................................................................................. 6
Şekil 3. Tek bir kalp döngüsü içinde bir hastadan kaydedilen değişik kalp dokularına ait
aksiyon potansiyellerinin His demeti ve skalar EKG kayıtları ............................................ 11
Şekil 4. SA düğümü lifinin ritmik deşarjı ve SA düğümü aksiyon potansiyeli ile ventrikül
kas lifindeki aksiyon potansiyelin karşılaştırılması. ............................................................. 13
Şekil 5. Normal bir EKG kompleksi .................................................................................................... 14
Şekil 6. Birinci derece AV blok. tüm normal p dalgaları QRS kompleksi ile takip ediliyor
ancak PR inervali normalden uzun (0.2 sn) ........................................................................... 17
Şekil 7. Tip 2a ikinci derece AV blok ................................................................................................... 17
Şekil 8. Tip 2b ikinci derece AV blok .................................................................................................. 18
Şekil 9. Tip 2c ikinci derece AV blok ................................................................................................... 18
Şekil 10. Üçüncü derece AV blok ........................................................................................................... 19
Şekil 11. AV tam bloklu hastaların cinsiyet dağılımı ........................................................................... 29
Şekil 12. AV tam bloklu hastaların BUN değerleri .............................................................................. 32
Şekil 13. AV tam bloklu hastaların kreatinin değerleri ....................................................................... 33
Şekil 14. AV tam bloklu hastaların Ca, K, Na değerleri ...................................................................... 33

V
KISALTMALAR LİSTESİ
AMI : Akut myokard infarktüs
AV : Atriyoventriküler
BUN : Kan üre nitrojen
Ca : Kalsiyum
CABG : Koroner arter by-pass cerrahisi
Cx : Sirkumfleks arter
DM : Diyabetes Mellitus
EKG : Elektrokardiyografi
EKO : Ekokardiyografi
K : Potasyum
L : Longitudinal
LAD : Sol ön inen arter
mg : Miligram
ml : Mililitre
mmol : Milimol
Na : Sodyum
NLE : Neonatal lupus eritematozus
RCA : Sağ koroner arter
RDUS : Renkli doppler ultrasonografi
Sn : Saniye
T : Tubuler
US : Ultrasonografi
VCS : Vena kava superior
WPW : Wolf-Parkinson-White

VI
ÖZET
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisinde Atriyoventriküler Tam Blok
Tanısı Konulan Hastalarda Atriyoventriküler Tam Blok Nedenleri

Amaç: Atriyoventrilüler tam blok sinüs uyarılarının ventriküle
iletilememesinden kaynaklanan önemli bir ritm bozukluğudur. Bu çalışmanın amacı;
acil serviste atriyoventriküler tam blok tanısı konulan hastalarda demografik verileri
araştırmak ve nedenleri belirlemektir.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya 1 Şubat 2013-1 Eylül 2015 tarihleri arasında
Dr. Ali Boz’un çalıştığı mesai saatlerinde Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp
Servisi’ne başvuran ve atriyoventriküler tam blok tanısı konulan, 18 yaş üstü 30 hasta
dahil edildi. Bu hastaların anamnezleri alınıp fizik muayeneleri yapıldı. Rutin
biyokimya, hemogram, tiroid fonksiyon testleri bakılarak EKG çekildi. Hastaların
24’üne ekokardiyografik inceleme, 10’una koroner anjiyografi yapıldı.

Bulgular: hastaların %60’ı (n=18) erkek olup %40’ı (n=12) kadındır. Yaş
ortalaması 65,46±15,98’dir. 11 hastada (%36,7) başvuruda senkop mevcuttur.
Etyolojileri incelendiğinde ilk sırada kronik iskemik kalp hastalığı (%33,3; n=10)
sonrasında akut iskemik kalp hastalığı (%23,3; n=7) ve ikili-üçlü antiaritmik ilaç
kullanımı (%23,3; n=7) gelmektedir. Hiperkalemi %20 (n=6) hastada bulunmuştur.
Hastaların %3,3’ünde (n=1) hiperpotasemiye hiponatremi, %3,3’ünde (n=1) aort
stenozu, %3,3’ünde (n=1) ikili antiaritmik ilaç kullanımı eşlik etmektedir. Tüm
hastaların %6,7’sinde (n=2) akut iskemik kalp hastalığı hiperpotasemiye eşlik
etmektedir. Hastaların %6,7’sinde (n=2) ilaç intoksikasyonu, %6,7’sinde (n=2)
pacemaker disfonksiyonu, %3,3’ünde (n=1) myokardit saptanmıştır.

Sonuç: Atriyoventriküler tam bloklu hastalarda neden araştırılırken sık görülen
akut ve kronik iskemik kalp hastalğı yanı sıra diğer nedenleri ortaya çıkarmaya yönelik
ayrıntılı anamnez alınıp fizik muayene yapılmalıdır. Geri dönüşümlü nedenler olmaları
sebebiyle; ilaç kullanım öyküsü sorgulanmalı ve elektrolit değerlerine dikkat
edilmelidir. Etyolojide zehirlenme olabileceğine dikkat edilmelidir.

Anahtar Kelimeler: Acil Tıp, atriyoventriküler tam blok, etyoloji.

VII
ABSTRACT
The Causes of Complete Atrioventricular Block in Patients Who Were Diagnosed
as Complete Atrioventricular Block in Emergency Department

Purpose: Complete atrioventricular block is an important rhythm disorder due
to conduction failure of sinus impulses to the ventricles. The aim of this study is to
define etiological factors and demographic features in patients diagnosed as complete
atrioventricular block in emergency department.

Material and Methods: Thirty patients over age eighteen were included in this
study who were attended to Çukurova University Faculty of Medicine Emergency
Department between 01.02.2013-01.09.2015, managed by Dr. Ali Boz in working hours
and diagnosed as complete atrioventricular block. Medical histories were taken and
physical examinations of these patiens were done. Routine biochemistry, hemogram,
thyriod function tests were done and ECGs were interpretated. Echocardiographic
examine is done in 24 of the patients and coronary angiography applied to 10 of the
patients.

Findings: Sixty per cent (n=18) of patients were male and %40 (n=12) female.
The mean age of the patients were 65,46±15,98. Eleven patients (%36,7) presented with
syncope. The most common underlying cause of AV block was found to be the chronic
ischemic heart disease (%33,3; n=10) followed by acute ischemic heart disease (%23,3;
n=7) and double-triple antiarrhythmic drug use (%23,3; n=7). Hyperkalaemia was
determined in %20 (n=6) of patints. Hyperkalaemia was accompanied by hyponatremi
in %3,3 (n=1) and by aortic stenosis in %3,3 (n=1) of the patients. Drug intoxication in
%6,7 (n=2), myocarditis in %3,3 (n=1) and pacemaker disfunction in %6,7 (n=2) of
patiens were found as the cause of complete AV block.

Result: Detailed medical history should be taken and physical examination
should be performed to uncover the other reasons as well as acute and chronic ischemic
heart disease while investigating the reasons of complete atrioventricular block. The
history for drug use and electrolite levels should be considered. Intoxication should be
kept in mind for etiological factor in this patients.

Key words: Complete atrioventricular block, emergency department, etiology.

VIII
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Atriyoventriküler (AV) tam blok, atriyum ve ventrikül arasındaki elektriksel
iletinin gecikmesi veya kesilmesine bağlı olarak gelişen ritm iletim bozukluğudur.
AV tam blok; akut myokard infarktüsü (AMI), kronik iskemik kalp hastalığı,
dejeneratif kalp hastalıkları, myokardit, kardiyak cerrahi işlemler, tümörler, kollajen
doku hastalıkları, travma, infiltratif hastalıklar, nöromusküler bozukluklar, konjenital
nedenler, miksödem, ilaçlar ve elektrolit bozuklukları gibi birçok nedene bağlı olarak
ortaya çıkabilir.
Yetişkinlerde ilaç toksisitesi, koroner arter hastalığı ve dejeneratif bozukluklar
AV tam bloğun en sık nedenleridir. Genç erişkinlerde neden genellikle konjenitaldir.
Kardiyak cerrahi ve elektrofizyolojik ablasyon işlemleri de bu grup hastada AV tam
bloğa neden olmaktadır. Konjenital AV tam blok ise sıklıkla annedeki konnektif doku
hastalığına bağlı plasentadan geçen antikorlara ve yapısal kalp hastalığına bağlı olarak
gelişebilir.
Bu çalışmanın amacı kliniğimizde AV tam blok saptanan hastalarda demografik
ve klinik özelliklerinaraştırılması, etiyolojik dağılımın yapılmasına katkıda bulunmak
ve atrioventriküler tam bloklu hastalarda antiaritmik ilaç kullanım sıklığının
belirlenmesidir.

1