CRISE E REFORMA DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE Deisy Ventura e Fernanda Aguilar ...

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CRISE E REFORMA DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL
DA SAÚDE
Deisy Ventura e
Fernanda Aguilar Perez
Crise e reforma são palavras que acompanham a trajetória
das organizações internacionais (OIs), fadadas a conciliar os
imperativos da realização de suas funções com a heterogênea
vontade dos seus Estados-membros. O objetivo deste artigo é
mostrar que a Organização Mundial da Saúde (OMS) cons-
titui um dos mais ricos exemplos das tensões que permeiam
as OIs na atualidade e, por conseguinte, que o processo
de reforma da Organização, atualmente em curso, merece
maior atenção da comunidade acadêmica brasileira.
Originalmente considerada a “autoridade moral e porta-
-voz da saúde no mundo” (OMS, 2011a, p. 11), diretora e coor-
denadora da atuação internacional no domínio da saúde (OMS,
1946), a OMS oferece uma espécie de “enquadramento políti-
co e técnico” aos Estados em matéria de saúde pública (OMS,
2011a, p. 12). Contudo, nas palavras de sua atual diretora-geral,
Margaret Chan, “a OMS está sobrecarregada e é incapaz de res-
ponder com agilidade aos desafios da saúde global” (Sridhar e
Gostin, 2011, p. 1585). Depois de ver reduzido o seu protagonis-
mo diante da concorrência com outros organismos internacio-
nais e entidades privadas, inclusive as filantrópicas, cresceram as
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dificuldades de financiamento e também o dissenso acerca de
quais devem ser as suas prioridades de atuação. Recentemente,
a pandemia de gripe A (H1N1), ocorrida entre 2009 e 2010,
deu à crise da OMS uma inédita dimensão. Denúncias de con-
flito de interesses dos especialistas da OMS, ou até mesmo de
que nunca houve uma verdadeira pandemia, encontraram eco
no meio científico, na mídia da maior parte dos países e até em
comissões parlamentares de inquérito (Ventura, 2013a). Para
alguns, “a OMS enganou o mundo inteiro” (Gentilini apud Bus-
sard, 2012). Para outros, a OMS estaria simplesmente “fora de
moda, subfinanciada e superpolitizada” (Chow, 2010).
Após breve apresentação da OMS, este artigo buscará
identificar os principais elementos de sua crise, graças à revi-
são da literatura especializada e da consulta aos documentos
da própria Organização, complementada por pesquisas em
arquivos de jornais e revistas. Num segundo momento, serão
resumidos os resultados de nossa pesquisa empírica sobre a
46 presença de pautas de reforma na ordem do dia da Assem-
bleia Mundial da Saúde, principal órgão decisório da OMS, de
1998 a 2014, período em que se constatará a recorrência do
binômio crise e reforma. Faremos, a seguir, breve alusão às
posições do Brasil e da União Sul-Americana de Nações (Una-
sul) a respeito do processo de reforma da Organização, que
revela, em nossa opinião, uma promissora faceta da integração
regional. Por fim, questionamos se a reforma em curso torna-
rá a OMS um “enclave cosmopolítico” (Held, 2007, p. 434)
na complexa configuração da saúde global.
A OMS como “lugar único na saúde global”
Herdeira de um século de cooperação sanitária1, a OMS foi
criada em 1946, pela Conferência Internacional de Saúde
1 Em 1851, vinte anos após a irrupção do cólera na Europa, Paris sediou a primeira
Conferência Sanitária Internacional, com o objetivo de chegar a um acordo, en-
tre doze Estados, sobre as prescrições mínimas da quarentena marítima, a fim
de “prestar importantes serviços ao comércio e à navegação” (OMS, 1958, p. 6).
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de Nova York, e é atualmente composta por 194 Estados-
-membros (OMS, 2014c). Membro do sistema da Organiza-
ção das Nações Unidas (ONU), ela é uma das organizações
mais descentralizadas da família (Godlee, 1994). Aos seus
seis escritórios regionais – África, Américas, Ásia do Sudeste,
Europa, Mediterrâneo Oriental e Pacífico Ocidental –
incumbe, em síntese, formular diretrizes para a respectiva
região, bem como executar as decisões da sede, localizada
em Genebra (Suíça), de cuja elaboração elas também par-
ticipam. A OMS mantém, ainda, 150 escritórios em países,
zonas ou territórios, nos quais trabalham mais de 7 mil pes-
soas de mais de 150 nacionalidades (OMS, 2014c).
Para além de sua vasta abrangência geográfica, a OMS
ocupa um “lugar único na saúde global, graças à sua visio-
nária carta constitutiva – denominada Constituição, o que é
incomum no sistema onusiano – que assegura um enfoque
social da saúde, e afirma a saúde como um direito humano”
(Legge, 2012). Assim, a OMS muitas vezes recorreu ao dis- 47
curso dos direitos humanos para enfrentar as restrições habi-
tuais da diplomacia dos Estados (Biehl e Petryna, 2013, p. 3).
Seguindo a tradição onusiana, a OMS é governada por
um triângulo institucional básico, constituído pela Assem-
bleia Mundial da Saúde (AMS), pelo Conselho Executivo
(CE) e pela Direção-Geral (DG).
A AMS é o grande plenário, reunido anualmente em
Genebra, em que cada Estado-membro tem direito a um
voto. Cabe à AMS fixar a política geral da Organização, ado-
tar decisões e recomendações, editar normas, votar o orça-
mento e criar as comissões necessárias à realização de suas
Nos primeiros cem anos da chamada diplomacia sanitária internacional, um “imenso

corpo de direito internacional sobre saúde pública, hoje largamente esquecido, foi
criado”, cujas características básicas são: a tendência de internacionalizar a saúde
em função do comércio; a necessidade de cooperação que os riscos de contamina-
ção impunham aos Estados; o envolvimento de corporações multinacionais e de
atores não governamentais em numerosas iniciativas; e a grande diversidade entre
os resultados dos diferentes regimes jurídicos adotados (Fidler, 2001, p. 846).
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funções. Seu sistema de votação por maioria, a depender do
caso, qualificada ou simples, estende-se ao CE e às comissões.
Ao CE compete aplicar as decisões da AMS, preparar
suas sessões e endereçar-lhe proposições; deve, ainda, apre-
sentar-lhe, para exame e aprovação, seus programas gerais
de trabalho2. Cabe também ao CE tomar medidas de urgên-
cia para tratar de acontecimentos que exijam ação imediata.
Quanto à DG, é nomeada pela AMS, sob proposta do
CE, a quem está sujeita3. Para garantir a independência da
DG e do pessoal da OMS, a Constituição os proíbe de solici-
tar ou receber instruções de governos ou autoridades estra-
nhas à Organização.
As funções da OMS encontram-se no cerne do debate
sobre a reforma; eis que ela superou uma origem marcada-
mente higienista para chegar a uma grande ampliação de
seus domínios de atuação. Segundo o plano de trabalho em
vigor até 2015, as funções básicas seriam atualmente: exer-
48 cer a liderança em temas cruciais para a saúde, e participar
de alianças quando ações conjuntas são necessárias; determi-
nar linhas de pesquisa e estimular a produção, difusão e apli-
cação de conhecimentos; editar normas, promover e acom-
panhar de perto sua aplicação prática; formular opções de
políticas de saúde em conformidade aos princípios éticos
e fundamentos científicos; prestar apoio técnico, catalisar
as mudanças e gerar capacidade institucional duradoura;
2 O Conselho Executivo é composto por 34 Estados-membros, eleitos pela AMS com
mandato de três anos, buscando uma distribuição equitativa por região. Atualmente,
são eles: África do Sul, Eritreia, Gâmbia, Libéria, Namíbia, República Democrática
do Congo e Tchad (África); Argentina, Brasil, Cuba, Estados Unidos, Panamá e Suri-
name (Américas); Maldivas, Nepal e Coreia do Norte (Ásia do Sudeste); Albânia, An-
dorra, Azerbaijão, Bélgica, Croácia, Lituânia, Reino Unido e Rússia (Europa); Arábia
Saudita, Egito, Kwait, Irã e Líbano (Mediterrâneo Oriental); Austrália, China, Coreia
do Sul, Japão e Malásia (Pacífico Ocidental) (OMS, 2014c).
3 O sanitarista carioca Marcolino Gomes Candau dirigiu a Organização durante
duas décadas: de 1953 a 1973. Foi a época da construção da sede, em Genebra,
e igualmente de uma das atualizações do Regulamento Sanitário Internacional,
além do lançamento do bem-sucedido programa de erradicação da varíola (Lima,
2002; Kaplan, 1983; BMJ, 1973).
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seguir de perto a situação em matéria de saúde e determinar
as tendências sanitárias (OMS, 2006).
Num grande esforço de síntese, podemos dividi-las em
três categorias de funções (Laude, Mathieu e Tabuteau,
2007). A primeira corresponde à tradição histórica das insti-
tuições sanitárias, de luta contra as grandes patologias e de
organização da vigilância epidemiológica, tendo como prin-
cipal instrumento o Regulamento Sanitário Internacional
(RSI), que estipula direitos e obrigações dos Estados relati-
vos à organização sanitária, regulamentação de transportes
internacionais e medidas para evitar a propagação de enfer-
midades. Segundo a Constituição da OMS, os regulamentos
dispensam procedimentos de incorporação às ordens jurí-
dicas nacionais, valendo-se da técnica do opting out4.
A segunda categoria de missões da OMS diz respeito à
elaboração de normas sanitárias internacionais. Segundo a
sua Constituição, a OMS pode adotar acordos ou conven-
ções, que entram em vigor para os Estados-membros quan- 49
do de sua incorporação às ordens nacionais pelos respec-
tivos processos constitucionais. Ademais, a OMS mantém
intensa produção normativa do que se costuma chamar
de soft law, ou seja, de regras de natureza recomendató-
ria, produzindo uma pletora de padrões técnicos, guias e
4 Enquanto o opting in corresponde ao ato positivo pelo qual um Estado decide
sujeitar-se a um ato ou instrumento convencional, típico do direito dos tratados
(representado por expressões como assinatura, aprovação, ratificação ou adesão), o
opting out aparece normalmente nos processos decisórios relativos à adoção de nor-
mas técnicas pelas organizações internacionais, em que normalmente se vota por
maioria simples ou qualificada, nos quais o Estado pode expressar sua intenção de
não aplicar certa norma técnica, valendo-se do opting out total (expresso em vocá-
bulos como recusa ou não aprovação) ou parcial (traduzido por termos como objeção
e reserva). Assim, a ratio legis da técnica de opting out é guiada pela preocupação
em encontrar um equilíbrio entre a autonomia da vontade dos Estados e o exer-
cício das competências normativas das organizações internacionais (Mbengue,
2006, p. 201). O RSI (de 2005) foi objeto de apenas duas reservas, da Índia e
dos Estados Unidos, sendo a última, especialmente no que atine às questões fede-
rativas, objetada pelo Irã; China, Grécia, Portugal, Turquia e Tonga formularam
declarações interpretativas do Regulamento (OMS, 2008).
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boas práticas (Burci, 2012). A repercussão dessas normas é
imensurável, tanto quanto a pressão do setor privado para
influenciá-las, como revelam os exemplos do Codex Alimenta-
rius5 e da Lista modelo de medicamentos essenciais6.
O terceiro e último ramo funcional da OMS seria o das
intervenções sanitárias. Ela define e implementa diretamen-
te diversos programas de luta contra as grandes doenças
(como tuberculose, malária etc.), além de apoiar a pesquisa
sobre doenças transmissíveis (gripe, aids etc.) ou não trans-
missíveis (câncer, doenças cardiovasculares etc.). Oferece,
igualmente, assistência técnica aos países menos avançados
(vacinação contra doenças infecciosas, provisão de água
potável etc.). No mesmo diapasão, a OMS elabora impor-
tantes relatórios sobre problemas de saúde pública, com o
escopo de produzir e difundir informações, e propor estra-
tégias aos Estados-membros e atores sociais. Eles influen-
ciam a composição da imagem que “o mundo faz de si mes-
50 mo” em matéria de saúde (Ventura, 2013a, p. 94). Exemplo
disso é o impacto de alguns desses relatórios: há um antes e
um depois em matéria de avaliação da performance dos sis-
temas de saúde, graças ao relatório mundial sobre o tema,
elaborado pela OMS em 2000; o mesmo se pode dizer do
5 Elaborado pela Comissão do Codex Alimentarius, aprovada na Conferência da
Organização da Alimentação e Agricultura (FAO), de 1961, e na AMS de 1963,
com a função de constituir e executar o Programa Conjunto FAO/OMS sobre
Normas Alimentares. Vê-se que a Comissão trata “os produtos principalmente
como commodities e não como alimentos em sua dimensão total e em sua importân-
cia vital para os seres humanos. Seu processo segue as diretrizes e a lógica do sis-
tema industrial de produção, que direciona hoje toda a produção agropecuária, e
a ele responde mais do que à preocupação com os graves problemas do acesso da
população à comida (food security) e à segurança sanitária (food safety)” (Lucchese,
2003, p. 553).
6 Esta lista de medicamentos é elaborada no âmbito de um programa da OMS,
com o apoio de um grupo de especialistas, a fim de identificar o mínimo que deve
ser disponibilizado à população em qualquer país. Embora se trate de uma extra-
ordinária forma de pressão sobre os governos dos países em desenvolvimento, o
que explica a forte presença do setor industrial no debate que cerca a escolha dos
medicamentos, essa lista não é discutida na AMS e suas modificações são ainda
menos transparentes que o conjunto do trabalho da OMS (Charpak, 2013, p. 13).
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impacto do relatório mundial sobre os fatores de risco para
a saúde, divulgado em 2002, indicando o papel do tabaco,
do álcool, de certos alimentos e do sedentarismo no desen-
volvimento de doenças (Danzon e Charpak, 2012).
Os novos atores da saúde global e a crise da OMS
A expressão crise já aparece na literatura sobre a OMS dos
anos 1990 (Tollison e Wagner, 1993; Godlee, 1994; Deveaud e
Lemennicier, 1997). Entre as numerosas dificuldades enfren-
tadas pela OMS na realização das funções, identificamos, tan-
to na literatura como nos documentos oficiais, os cinco prin-
cipais elementos da crise na organização. São eles: a erosão
do seu protagonismo; a escassez e a natureza do seu financia-
mento; os conflitos de interesse dos especialistas, que vieram
à tona durante a gestão da pandemia de gripe A(H1N1); as
dificuldades de comunicação; e os problemas de governança
interna. Nesta parte do artigo, abordaremos os dois primeiros
elementos. 51
No que se refere à crise de liderança, o paradigma pre-
dominante da saúde internacional, desde a sua criação, foi
o predomínio da ação dos Estados sob a coordenação da OMS
(Biehl e Petryna, 2013). Nas primeiras décadas de funcio-
namento da Organização, os ministros da saúde eram, de
fato, as maiores autoridades mundiais na matéria (Chow,
2010). Ocorreram naquele período vitórias importantes
como a erradicação da varíola, em 1979, resultante da gran-
de campanha da OMS que aumentou o financiamento para
produção de imunizantes em laboratórios localizados nos
países endêmicos, garantiu maior fiscalização da qualida-
de dos produtos, além de introduzir a vacina liofilizada e a
agulha bifurcada em larga escala (Muniz, 2011). O sucesso
desse programa influenciou os sistemas nacionais de saúde,
ao disseminar o otimismo quanto à possibilidade de erradi-
cação de doenças e deixar clara a necessidade de fortalecer
os serviços básicos de saúde (Muniz, 2011, p. 700).
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Não obstante, as aspirações da OMS são historicamente
condicionadas pela multiplicidade de pontos de vista, neces-
sidades e preferências dos seus Estados-membros (OMS,
2011a). Exemplo disso é a crítica de que haveria uma “poli-
tização” da OMS, formulada pelos países industrializados,
especialmente os Estados Unidos, para quem essa OI deve
ser um órgão técnico cujas atividades devem ser baseadas
exclusivamente em evidências biomédicas. Quando a OMS
lançou a campanha Saúde para todos no ano 2000, com ênfase
na saúde primária, interpretou-se que ela estava respon-
dendo à pressão de países em desenvolvimento, que agora
conformavam maioria na AMS (Brown, Cueto e Fee, 2006;
McInnes e Lee, 2012, p. 127).
Ronald Reagan, presidente dos Estados Unidos entre
1981-1989, pressionado pelo Congresso, deixou claro à épo-
ca o descontentamento do país com “a predominância de
países do Terceiro Mundo em agências da ONU” (Chorev,
52 2012, p. 125). Instituições norte-americanas, como a Fun-
dação Rockefeller e a Fundação Heritage, opunham-se à
ideia do projeto Saúde para todos (Nuruzzaman, 2007; Birn,
2009). A Fundação Heritage chegou a lançar um estudo
intitulado A OMS: resistindo às pressões ideológicas do Terceiro
Mundo, enfatizando que a OI deveria ser somente um órgão
técnico (Birn, 2009).
Por conseguinte, visando ao controle da instituição
(McInnes e Lee, 2012) e com o apoio de outros países indus-
trializados (Chorev, 2012), os Estados Unidos aplicaram a
política de zero crescimento real do orçamento da OMS para
os anos de 1980 e de zero crescimento nominal nos anos
1990. Assim, ao tentar adaptar-se à lógica neoliberal (Chorev,
2012), a instituição teria perdido seu papel de guia nas polí-
ticas de saúde, tanto por seus próprios defeitos como pelo
desinteresse dos Estados (Berlinguer, 1999).
Paralelamente, a partir do final dos anos 1980, uma
guinada no conceito de desenvolvimento do Banco Mun-
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dial fez com que ele expandisse sua atuação em matéria de
População, Nutrição e Saúde (em inglês, PNH), tornando-
-se hoje o maior financiador externo da saúde e um dos
maiores apoiadores na luta contra o HIV/aids (Ruger,
2005). Na primeira década do século XXI, a saúde ascende
à agenda de instâncias como o Conselho de Segurança e a
Assembleia Geral da ONU; torna-se tema das “great power
conferences, e chega às cúpulas dos G7/8/20/77” (Kickbusch
e Ivanova, 2013, p. 22). Daí resultam parcerias mundiais com
o setor privado industrial e os mecenas filantrópicos, cujos
pesos político e financeiro acarretam a imposição de suas pró -
prias prioridades, ameaçando a autoridade e a independên-
cia da OMS (Kerouedan, 2013).
Logo, houve uma mudança radical nas últimas décadas:
as empresas transnacionais e os imperativos de mercado pas-
saram a desempenhar um papel importante, por vezes per -
verso, na formulação de políticas de saúde (Maruthappu e
Williams, 2012). No atual contexto de saúde global, doado- 53
res privados e organizações, governamentais ou não, com
as mais variadas agendas, parecem alcançar o mesmo peso
que os organismos multilaterais, e a OMS tem se mostrado
“disposta a renunciar a uma parte de sua liderança nas ini-
ciativas de saúde pública, tanto no plano nacional como no
global” (Cueto, 2013, p. 51).
A questão do financiamento da OMS é um dos aspectos
cruciais dessa crise. Embora a atuação da organização tenha
se ampliado nos últimos anos, há evidente decréscimo das
contribuições dos Estados para a Organização, as quais, atu-
almente, constituem apenas cerca de 20% das receitas fixas,
quando representavam, em 1998-1999, cerca de 50% delas
(OMS, 2011b, p. 2).
As contribuições voluntárias, que complementam as
receitas fixas, são em grande parte destinadas a programas
específicos, aos quais são formalmente vinculadas. Trata-
-se da chamada doação earmarked, realizada “em dinheiro,
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‘carimbada’ para determinada finalidade ou projeto, ao
gosto do doador, só podendo ser gasta naquela específica
destinação”, o que tende a “distorcer as prioridades pro-
gramáticas definidas pelos Estados-membros”, além de dar
margem a “conflitos de interesses que possam advir, por
exemplo, de doações da indústria farmacêutica e outras en -
tidades privadas” (Buss et al., 2012, p. 1484). Logo, é pro-
vável que a ampliação das atividades da OMS esteja mais
relacionada ao desejo dos doadores do que à crença de que
ela é o ator mais adequado para cumprir as novas tarefas.
Assim, as contribuições voluntárias provêm de alguns Esta-
dos-membros que desejam financiar iniciativas precisas, mas
também de fundações filantrópicas e do setor privado (inclu-
sive de laboratórios farmacêuticos). No biênio 2010-2011,
por exemplo, a Fundação Bill & Melinda Gates foi a maior
doadora voluntária de fundos à OMS (US$ 446.161.801,00),
sobrepujando até mesmo as contribuições voluntárias dos
54 Estados Unidos, de US$ 438.285.683,00 (OMS, 2012a, p. 10).
A Fundação Gates fez uso da palavra na abertura de três AMSs
– em 2005, 2011 e 2014 (OMS, 2014f). Em seu discurso de
2014, Melinda Gates afirmou: “salvar recém-nascidos é um ato
bondoso de amor que também tem significado empresarial e
pragmático” (OMS, 2014f, p. 5).
Para o biênio 2012-2013, a OMS teve um orçamento
total de US$ 4,210 bilhões em fundos disponíveis, dos quais
US$ 2,524 bilhões foram destinados aos programas de base,
US$ 1,302 bilhão para programas especiais e dispositivos de
colaboração, e US$ 384 milhões para intervenções em caso
de epidemias e crise; US$ 916 milhões são provenientes de
contribuições fixas dos Estados-membros, enquanto US$
3,294 milhões provêm de contribuições voluntárias (OMS,
2014b, p. 39). Na distribuição interna dos recursos, aparece
a sede genebrina como a principal destinatária, consumin-
do 31,06% dos fundos disponíveis; a seguir, surge a região
africana, gastando 29,19% (OMS, 2014b, p. 44).
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