Cosas que aprender entre neumólogos y alergólogos Mesa 3ª

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Mesa 1ª: Cosas que aprender entre neumólogos Mesa 4ª: Cirugía en cáncer pulmonar avanzado
y alergólogos
Cirugía en el cáncer de pulmón T4
Diagnóstico etiológico en asma grave. ¿Es necesario
fenotipar a nuestros pacientes? Factores pronósticos de la cirugía del cáncer de pulmón
células no pequeñas con afectación mediastínica N2
Mesa 3ª: Infecciones pulmonares Tratamiento quirúrgico en el cáncer de pulmón en
estadio IV
Neumonia Health Care Associated (NHCA).
Actualización
Comunicaciones

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ISSN: 1889-7347
1

REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA TORÁCICA
Volumen 26. Número 1. Enero-Marzo, 2014
SUMARIO
Mesa 1ª: Cosas que aprender entre neumólogos y alergólogos

Diagnóstico etiológico en asma grave. ¿Es necesario fenotipar a nuestros pacientes?
J. Delgado Romero ............................................................................................................................... 5

Mesa 3ª: Infecciones pulmonares

Neumonia Health Care Associated (NHCA). Actualización
I. Alfageme Michavila, J. Hilares Vera ........................................................................................ 10

Mesa 4ª: Cirugía en cáncer pulmonar avanzado

Cirugía en el cáncer de pulmón T4
A. F. Honguero Martínez ............................................................................................................ 15
Factores pronósticos de la cirugía del cáncer de pulmón
células no pequeñas con afectación mediastínica N2
F. Quero Valenzuela ..................................................................................................................... 18
Tratamiento quirúrgico en el cáncer de pulmón en estadio IV
M. A. Cañizares Carretero .......................................................................................................... 23
Comunicaciones

Comunicaciones orales, pósters y video ............................................................................................. 29
Índice de autores

Índice de autores ........................................................................................................................... 77
4
PONENCIAS
40º Congreso Neumosur, 27 a 29 de marzo de 2014
Mesa 1ª: Cosas que aprender en-
tre neumólogos y alergólogos
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN ASMA mas, como la falta de parámetros objetivos e indis-
GRAVE. ¿ES NECESARIO FENOTIPAR A cutibles que nos proporcionen certeza diagnóstica.
NUESTROS PACIENTES? De hecho, de esta incapacidad para encajar a todos
los pacientes bajo esquemas bien definidos y cerra-
Julio Delgado Romero dos, nacen los denominados síndromes de overlap o
Coordinador del Comité de Asma de la Sociedad Española de solapamiento, que engloban a aquellos individuos
Alergología (SEAIC). UGC de Alergología. Hospital Uni- que presentan características fenotípicas propias de
versitario Virgen Macarena, Sevilla. diversas entidades patológicas3. Así, es conocido que
[email protected] algunos pacientes asmáticos, presentan características
clínicas y/o funcionales difícilmente distinguibles de
INTRODUCCIÓN otras enfermedades obstructivas pulmonares.
El asma, y particularmente el asma grave, se re- A pesar de estas limitaciones, son numerosos los
conoce como una enfermedad heterogénea. Mientras trabajos que han descrito diferentes fenotipos asmá-
que las visiones tradicionales del asma se centraban ticos, tanto en adultos como en niños. Aunque el en-
en torno a una enfermedad de aparición en la infan- foque de estos trabajos, la metodología utilizada, y las
cia, con un componente alérgico, varios estudios de conclusiones que extraen son en ocasiones diversas,
gran escala confirman que el asma grave puede pre- suelen existir puntos de convergencia, debido a que,
sentarse de muchas maneras diferentes, y sólo el 30- en general, los autores evalúan el mismo tipo de varia-
50% de los casos reúnen los criterios tradicionales de bles clínicas y funcionales.
enfermedad alérgica de inicio en la infancia.
Han sido numerosos los intentos de clasificar el FENOTIPOS DE ASMA GRAVE
asma en distintas categorías que faciliten el manejo Los primeros fenotipos asmáticos fueron descri-
de los pacientes asmáticos graves, entendiendo que, tos a principios del siglo XX por Rackemann4, quien,
si un conjunto de pacientes cumplían determinadas basándose en factores etiológicos, clasificó el asma
características etiológicas o clínicas comunes, podrían en “extrínseca” e “intrínseca”, categorización básica
encuadrase en un subgrupo específico, con una fisio- que ha persistido en el tiempo, y que se ha continua-
patología subyacente similar, proporcionando mode- do utilizando hasta hace unos años. Sin embargo, el
los que ayudasen a predecir su pronóstico y respuesta conocimiento más profundo de la enfermedad y la
al tratamiento. disposición de técnicas diagnósticas más sofisticadas,
Para comprender mejor los diferentes grupos de han facilitado la definición de nuevos fenotipos con
pacientes, diversos estudios han intentado definir los matices más perfilados5, y se han definido fenotipos
fenotipos de asma grave. Un fenotipo se define como en el asma grave en función de características clínicas
la integración de diferentes características observa- e inflamatorias.
bles de un individuo, que resultan de la interacción
entre sus genes (genotipo), con el medio ambiente a 1. Fenotipos clínicos de asma grave.
los que está expuesto, bien sean agentes infecciosos, 1.1. Asma con frecuentes exacerbaciones.
alérgenos o tóxicos1. Más del 40% de los sujetos con asma grave presen-
En los últimos años, han sido numerosos autores tan el fenotipo con frecuentes exacerbaciones6. Según
los que, analizando las características externas per- diversos estudios, el mejor factor predictivo de la exa-
ceptibles de los pacientes asmáticos, han pretendido cerbación asmática es la existencia de antecedentes
clasificarlos en términos de fenotipos2. Sin embargo, de exacerbación, lo que podría sugerir que aquellos
el diagnóstico de asma, como de otras enfermedades pacientes con exacerbaciones frecuentes, son sujetos
del tracto respiratorio, plantea en ocasiones proble- que poseen algún tipo de predisposición a las exa-
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Ponencias
cerbaciones, debido a factores medioambientales o la biopsia bronquial.
genéticos. Así, en el asma grave, se han definido fenotipos en
función del tipo de inflamación predominante: “feno-
1.2. Asma con obstrucción fija del flujo aéreo. tipo eosinofílico”, “fenotipo neutrofílico” y “fenoti-
Existe un subgrupo de sujetos que desarrollan po paucigranulocítico”.
obstrucción irreversible de forma persistente y pro-
gresiva, a pesar de que la que define al asma es de 2.1. Asma grave eosinofílica.
tipo reversible. El fenómeno de obstrucción fija, Se caracteriza por eosinofilia en biopsias bronquia-
probablemente esté relacionado con la inflamación les y en esputo inducido, a pesar de la utilización de
bronquial, el empeoramiento tras exacerbaciones, y altas dosis de corticosteroides inhalados o sistémi-
el remodelado bronquial7. Algunos sujetos que desa- cos6. Algunos estudios sugieren que entre la mitad y
rrollan asma en la edad adulta, son los que pueden dos tercios de los sujetos con asma grave tienen eosi-
presentar una disminución más rápida de su función nofilia persistente en la vía respiratoria principal10. La
pulmonar, especialmente varones con asma no alérgi- presencia de eosinófilos se caracteriza por un mayor
ca6. número de síntomas, valores inferiores del FEV y
1
Los sujetos con obstrucción fija, en general, tienen mayor cuantía de exacerbaciones graves, en compara-
peor pronóstico que los que tienen obstrucción re- ción con el subtipo sin eosinófilos. Asimismo, se aso-
versible, y se han objetivado varios factores de riesgo cia a una mayor incidencia en afección sinusal, a una
para el desarrollo de obstrucción irreversible. El de- mayor participación de la vía respiratoria periférica y
sarrollo de síntomas bronquiales en la infancia y ser del remodelado, a la obstrucción fija de la vía respi-
fumador son los más reconocidos, pero hay otros que ratoria, y a una buena respuesta al tratamiento con el
también podrían contribuir, como el sexo femenino, anticuerpo monoclonal, frente a la IL-5 (anti-IL-5)6.
el desarrollo de asma no relacionada con atopia en la
edad adulta tras una infección (C pneumoniae, Mycoplas- 2.2. Asma grave no eosinofílica, con aumento de neutrófilos.
ma), y la sensibilización a Aspergillus fumigatus, especial- En este grupo, los eosinófilos de la vía respirato-
mente si existen bronquiectasias asociadas8. También ria están, o bien ausentes, o bien suprimidos por el
se ha relacionado con la exposición continuada a un tratamiento, a pesar de que los pacientes presentan
alérgeno en el medio laboral9. un gran número de síntomas, y la inflamación de la
misma se caracteriza por un porcentaje aumentado
1.3. Asma corticodependiente. de neutrófilos6. Estas concentraciones de neutrófilos
Un subgrupo de pacientes con asma grave no lo- aumentadas, han sido objetivadas en esputo, lavado
gra controlar sus síntomas asmáticos, a pesar de re- broncoalveolar y biopsia de sujetos con asma grave,
cibir un tratamiento con altas dosis de corticoides en tratamiento con altas dosis de corticoides.
inhalados, por lo que precisa pautas diarias de corti-
coides orales, con los numerosos efectos secundarios 2.3. Asma grave paugranulocítica.
que ello conlleva. En muchas ocasiones, la disminu- Además de los fenotipos de eosinofilia y neutro-
ción de la dosis de corticoides orales puede llevar a un filia persistente, existe un grupo de asma grave en el
empeoramiento clínico del paciente, y a la aparición que no hay presencia de inflamación en los tipos celu-
de exacerbaciones10. A veces, esta situación puede de- lares clásicos en la biopsia bronquial. Asimismo, no se
berse a una resistencia al efecto de los corticoides, observa engrosamiento de la membrana subepitelial,
por lo que, en este grupo, es importante determinar si y no está presente la inflamación clásica, sino que es
existen indicadores de resistencia a los mismos. posible que estén activadas otras vías de inflamación
y otros tipos celulares12.
2. Fenotipos inflamatorios de asma grave.
Desde un punto de vista patológico, se han descri- ENDOTIPOS DE ASMA GRAVE
to varios fenotipos de asma grave, cada uno asociado Recientemente, se ha propuesto el término endoti-
a características clínicas y fisiopatológicas distintivas11. po, en un intento de ordenar la gran variabilidad de la
La diferenciación entre diversos fenotipos, en fun- enfermedad, la complejidad de sus manifestaciones
ción de varios marcadores de inflamación, se ha visto clínicas y de sus mecanismos básicos. Entendemos
favorecida por la introducción y el uso de técnicas por endotipo (contracción de endofenotipo) a un
no invasivas de medición de la inflamación bronquial, subtipo de una enfermedad, que se define funcional-
que facilitan la recogida de múltiples muestras, frente mente y patológicamente por un mismo mecanismo
a métodos invasivos, como el lavado broncoalveolar y molecular. Mientras que las características fenotípicas
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40º CONGRESO NEUMOSUR
representan observaciones de la dimensión clínica del tion in severe asthma. Eur Respir Mon 2011; 51:147-59.
asma, la clasificación del asma en endotipos, establece 9. Le Moual N, Siroux V, Pin I, Kauffmann F, Kennedy SM.
Epidemiological study on the genetics and environment of
diferencias entre los distintos mecanismos capaces de
asthma. Asthma severity and exposure to occupational asth-
producir la enfermedad13.
mogens. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:440-5.
Según este esquema, la etiqueta diagnóstica 10. Wenzel SE. Severe asthma in adults. Am J Respir Crit Care
“asma”, probablemente, comprenda muchas varian- Med 2005; 172:149-60.
tes diferentes de la enfermedad, con diferentes etio- 11. Campo P, Rodríguez F, Sánchez García S, Barranco P, Quir-
ce S, Pérez-Frances C et al. Severe Asthma Working Group
logías y fisiopatologías, que puede manifestarse en
of SEAIC Asthma Committee. Phenotypes and endotypes
fenotipos que se solapen entre sí. De este modo, un
of uncontroled severe asthma: New Treatments. J Investig
asma clasificado como moderado persistente, en base
Allergol Clin Immunol 2013; 23:76-88.
a sus características externas (frecuencia de síntomas, 12. Miranda C, Busacker A, Balzar S, Trudeau J, Wenzel SE
número de exacerbaciones, función pulmonar, etc.), Distinguishing severe asthma phenotypes: role of age at on-
puede estar producido por mecanismos tan dispares set and eosinophilic inflammation. J Allergy Clin Immunol
2004; 113:101-8.
como una reacción alérgica IgE mediada, una in-
13. Endotyping asthma: new insignts into key pathogenic me-
fección crónica por Aspergillus, o una intolerancia a
chanisms in a complex, heterogeneous disease. Anderson
AINE.
GP. Lancet 2008; 372:1107-19.
Por tanto, una clasificación del asma, basada en
endotipos, permitiría identificar un grupo homogé-
neo de pacientes en los que sea posible desarrollar
biomarcadores definidos y estrategias terapéuticas
específicas, de acuerdo con una fisopatología deter-
minada, lo que facilitaría la toma de decisiones en el
manejo de los tratamientos actualmente disponibles.
Sin embargo, la identificación de estos endotipos,
ya sea haciendo coincidir la biología, la genética y la
respuesta a la terapia con fenotipos clínicamente de-
finidos, o a través de trabajos genéticos y genómicos,
sigue siendo limitada. En el futuro, esta integración
de la genética, la biología y las características clíni-
cas, deben mejorar sustancialmente nuestra capacidad
para tratar con eficacia una enfermedad heterogénea
compleja como el asma severa.

BIBLIOGRAFÍA
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8. Bel EH, Ten Brinke A, Sorkness RL. Fixed airway obstruc-
Rev Esp Patol Torac 2014; 26 (1): 5-7 7