Corso di anatomia topografica Torace

54 Pages·2010·9.97 MB·Italian

by  Enrico Colombo

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Corso di anatomia topografica
Torace
Enrico Colombo
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Introduzione -Processo xifoideo: alla base dell’osso sternale, sulla parete toracica anteriore.
-Incisura giugulare dello sterno: palpabile sul margine superiore del manubrio.
-Angolo inferiore della scapola: normalmente corrisponde alla 8° costa
-Spina scapolare:
-Processi spinosi delle vertebre
Nel torace proseguono i tratti cervicali della trachea e dell’esofago, attraverso l’apertura -Rilievi muscolari: ad esempio il gran pettorale o il gran dorsale, che possiedono
superiore del torace. margini facilmente individuabili
I limiti della cavità toracica sono dati: -Capezzoli.
-dalle pareti toraciche anteriore, laterali e posteriore
-Inferiormente dal diaframma.
-Superiormente è aperto
La cavità toracica è divisa in:
-due logge pleuropolmonari, destra e sinistra, cavità sierose delimitate dalla pleura
parietale, che si riflette sulla superficie dei polmoni nella pleura viscerale.
-Il mediastino, compreso tra le due logge
Nel mediastino si trovano:
-Trachea: si porta in basso, e a circa metà mediastino, i divide nei due bronchi principali,
che si portano nelle logge pleuropolmonari
-Esofago: percorre interamente il mediastino dall’alto in basso, per attraversare poi il
diaframma e giungere nella cavità addominale.
-Cuore
-Grandi vasi
I dati di topografia proiettiva sulle pareti del torace di polmoni e cuore, hanno particolare
importanza nella pratica medica e possono essere descritti mediante i normali punti di
riferimento topografici.
Punti di repere sulla parete toracica
I limiti del torace, sulla superficie esterna, sono:
-superiore: la linea cervico-toracica, tracciata dal manubrio dello sterno, lungo la
prima costa, si porta al processo spinoso di C7 (vertebra prominente)
-Inferiore: la linea toraco-addominale, tracciata dal processo xifoideo, lungo il margine
inferiore di ogni arcata costale, fino al processo spinoso di T12.
Sulla superficie toracica, si possono individuare i seguenti punti di repere, talvolta utili per
tracciare linee di riferimento:
-coste: in individui normali sono palpabili sottocute.
-Angolo di Louis: è l’articolazione tra manubrio dello sterno e corpo dello sterno,
corrispondente alla II articolazione condrosternale
-Angolo epigastrico: tra le 2 arcate costali.
-Angolo costovertebrale: tra la 12° costa e il rachide.
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Linee Linee verticali
Le linee verticali anteriori sono:
Sulla superficie toracica si possono tracciare inoltre numerose linee di riferimento verticali e
-linea medio-sternale: corrisponde al piano sagittale mediano, dividendo lo sterno in
orizzontali.
due metà uguali.
-Linea margino-sternale: tangente il margine dello sterno.
-Linea parasternale: parallela e distanziata di circa 3 cm dalla linea margino-sternale.
-Linea emiclaveare: origina da metà clavicola e di dirige in basso, normalmente
intersecando il capezzolo.
Le linee verticali laterali sono:
-linea ascellare anteriore: corrisponde al pilastro anteriore dell’ascella (muscolo gran
pettorale) e si porta verticalmente in basso.
-Linea ascellare media: origina dalla metà del cavo ascellare e si dirige in basso.
-Linea ascellare posteriore: corrisponde al pilastro posteriore dell’ascella e si porta
verticalmente in basso.
Le linee posteriori verticali sono:
-linea spondiloidea: unisce i processi spinosi delle vertebre e corrisponde al piano
mediano di simmetria (piano sagittale mediano)
-Linea paravertebrale: parallela e distanziata di circa 3 cm dalla linea spondiloidea
-Linea sottoscapolare: origina dall’angolo della scapola e si porta verticalmente in
basso.
Linee orizzontali
Le linee orizzontali anteriori sulla parete toracica sono:
-linea mammillare: interseca i due capezzoli
-Linea angolo-sternale: passa per l’articolazione tra manubrio e sterno. Corrisponde
posteriormente alla vertebra T4
-Linea xifo-sternale: passa per l’articolazione tra il processo xifoideo e il corpo dello
sterno.
Le linee orizzontali posteriori sono:
-linea bispino-scapolare: unisce le due spine delle scapole
-Linea biangolo-scapolare: unisce i due angoli delle scapole.
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Proiezioni sulla parete toracica
Regioni della parete toracica. Polmoni
Alcune regioni utilizzate nell’anatomia di superficie, di maggiore rilievo, sono: In realtà le proiezioni sul torace delle pleure e dei polmoni non sono totalmente sovrapponibili,
tuttavia se si escludono le basi e i seni costomediastinici, le proiezioni toraco-pleuriche e
-regione sternale
toraco-polmonari possono essere considerate pressoché sovrapponibili.
-Regione costale1
Gli apici polmonari sporgono sopra la clavicola di 1-3 cm:
-Regione infraclavicolare
-contraggono stretti rapporti con il plesso brachiale
-Regione ascellare
-Questo fatto permette di spiegare alcune sintomatologie a livello del braccio di neoplasie
-Regione dorsale degli apici polmonari
-Regione scapolare I margini anteriori differiscono per il lato:
-Regione diaframmatica. -destra: scende fino alla 6° costa, quasi verticale dietro lo sterno
-Sinistra: segue l’incisura cardiaca (tra la 6° e la 4° costa(
I margini inferiori: sono concavi in basso:
1 comprende la regione mammaria, che può talvolta essere descritta come regione separata
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-linea emiclaveare: raggiungono la 6° costa
-Linea ascellare media: sono a livello dell’8° costa
-Linea sottoscapolare: sono a livello della 10° costa
Le pleure si portano più in basso di circa 1-2 coste e vengono riempite dal parenchima in
maniera totale nella massima aspirazione.
Cuore
Il cuore, situato nel mediastino, viene proiettato sulla parete toracica anteriore come un
quadrilatero di forma trapezoidale a base minore in alto detto aia cardiaca, i cui vertici sono
esposti in tabella.
Aia cardiaca Destra Sinistra
Superiore 3° cartilagine costale dx sulla 3° cartilagine costale sx, 1 cm
linea marginosternale lateralmente alla linea marginosternale
Inferiore 6° cartilagine costale dx, 1 cm 5° spazio intercostale sx, 3 cm dalla
lateralmente alla linea linea marginosternale
marginosternale
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Vie digerenti del torace
L’unico organo correlato alle vie digerenti nel torace è l’esofago, che prende rapporti con
l’aorta e con i bronchi.
Esofago
L’esofago è un organo impari, mediano e cavo. Rappresenta un tratto del canale alimentare
che decorre quasi verticalmente in basso, partendo dalla faringe e raggiungendo lo stomaco.
Forma, posizione e rapporti
L’estremità superiore dell’esofago, al limite con la faringe, inizia nel collo a livello di C6:
-scende nel torace
-Passa attraverso il diaframma nell’addome.
-Termina a livello del corpo di T10 nella cavità addominale per continuare nello stomaco.
La lunghezza complessiva dell’esofago si aggira attorno ai 25 cm e viene diviso in:
-parte cervicale, lunga circa 4-5 cm
-Parte mediastinica: situata nel torace, lunga circa 16 cm
-Parte diaframmatica: lunga 1-2 cm
-Parte addominale: tratto terminale, per circa 3 cm
Curvature
Nonostante il decorso pressoché rettilineo del tubo esofageo, si possono descrivere delle
curvature. Per quanto riguarda il piano sagittale:
-dalla C6 a T4 l’esofago scende addossato ai corpi vertebrali, seguendone la convessità
anteriore.
-Si discosta poi dalla colonna spostandosi leggermente in avanti, per lasciare
posteriormente l’aorta toracica, descrivendo una curva a concavità anteriore.
Sul piano frontale, invece, l’esofago presenta due curve:
-la prima curvatura ha convessità a sinistra
-Le seconda, sotto l’arco dell’aorta, ha convessità verso destra Restringimenti
Nel suo decorso, l’esofago presenta quattro restringimenti, denominati:
-cricoideo
-Aortico
-Bronchiale
-Diaframmatico
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Il restringimento cricoideo è situato a livello del margine inferiore della cartilagine cricoide. La faccia anteriore dell’esofago, ha differenti rapporti nei due tratti:
Corrisponde all’inizio dell'esofago. -epibronchiale: parte membranosa della trachea e parte iniziale del bronco sinistro
Il restringimento aortico è dato dal rapporto con l’arco dell’aorta, a livello di C3-C4, la quel -Tale rapporto è stretto e reso intimo dalle fibre dei muscoli lisci tracheoesofageo
passa a sinistra dell’esofago. per la parte annessa alla trachea e broncoesofageo, come continuazione del
Il restringimento bronchiale, situato circa 1 vertebra più in basso, è dato dal rapporto che precedente a livello dell’incrocio col bronco sinistro.
l’esofago contrae con il bronco sinistro, che gli passa anteriormente. -Ipobronchiale: linfonodi della biforcazione tracheale e faccia posteriore del pericardio.
Il restringimento diaframmatico si trova a livello dell’orifizio esofageo del diaframma. La faccia posteriore:
Nelle porzioni tra i vari restringimenti, l’esofago prende aspetto dilatato, fusiforme. Tali -epibronchiale: in stretto rapporto con i corpi vertebrali fino a T4, dove si ha la
dilatazioni sono chiamate: biforcazione tracheale.
-fuso cricoaortico -Ipobronchiale: si discosta dalle vertebre portandosi in avanti, creando posteriormente
-Fuso broncodiaframmatico lo spazio in cui passano
-Imbuto precardiale. -le vene azigos e emiazigos,
-il dotto toracico
-Tratto toracico dell’aorta discendente.
Parte cervicale
La parete laterale destra vede l’esofago prendere i seguenti rapporti:
La parte cervicale dell’esofago, compresa tra C6 e il margine superiore di T2, è in rapporto
-pleura mediastinica
anteriormente con la parete membranosa della trachea:
-Vena azigos, che a livello di T4 sbocca descrivendo un arco che si porta anteriormente,
-è unito ad essa da fascetti connettivali densi e esili fasci muscolari (muscolo
nella vena cava superiore.
tracheoesofageo)
La parete laterale sinistra prende rapporto con:
-Una parte della faccia anteriore resta libera dal rapporto con la trachea, a sinistra,
-arco dell’aorta
poiché inizialmente l’esofago è spostato verso sinistra rispetto alla trachea, e viene
ricoperta da -Pleura mediastinica
-Lobo sinistro della ghiandola tiroide I nervi vaghi si accostano alle pareti laterali dell’esofago sotto la biforcazione tracheale e si
dividono in un ramo anteriore e uno posteriore:
-Muscoli sternotiroideo e sternoioideo
-i due rami anteriori si riuniscono sulla faccia anteriore a formare il tronco comune
-Nervo ricorrente sinistro2
anteriore
La faccia posteriore dell’esofago è in rapporto con la fascia cervicale profonda, dalla quale
-i due rami posteriori si riuniscono sulla faccia anteriore a formare il tronco comune
è separata dallo spazio retroesofageo3
posteriore.
Le facce laterali entrano in rapporto con:
-i lobi tiroidei Parte diaframmatica.
-Arterie tiroidee inferiori La parte diaframmatica dell’esofago corrisponde al breve tratto che entra nell’orifizio
-Carotidi comuni esofageo del diaframma:
-Nervi ricorrenti -si può avere a questo livello il distacco dal contorno dell’orifizio di un piccolo fascio
muscolare che termina sulla parete laterale dell’esofago (muscolo frenoesofageo)
Parte mediastinica. Parte addominale.
La parte mediastinica dell’esofago decorre nel mediastino posteriore, e si può dividere in La parte addominale si mette in rapporto:
due tratti divisi dall’incrocio tra l’esofago e il bronco sinistro: -anteriormente con la faccia inferiore del lobo sinistro del fegato
-epibronchiale -Posteriormente con l’aorta addominale e i pilastri mediali del diaframma
-Ipobronchiale. -A destra con il lobo caudato del fegato
2 passa nell’angolo formato dall’esofago con la trachea. Il nervo ricorrente destro in rapporto con la faccia laterale destra dell’esofago.
3 prosegue in alto nello spazio retrofaringeo.
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-A sinistra con il fondo dello stomaco.
I tronchi comuni del vago mantengono la loro posizione e formano i plessi esofagei anteriore
e posteriore.
Nell’addome, l’esofago è rivestito dal peritoneo sulla sua faccia anteriore:
-prosegue con la lamina sierosa che riveste la faccia anteriore dello stomaco
-In alto il peritoneo abbandona l’esofago per rivestire la faccia inferiore del diaframma.
-A sinistra prosegue dall’esofago sul diaframma
-A destra si porta verso il fegato costituendo l’origine del legamento epatogastrico.
La faccia posteriore del tratto addominale dell’esofago è priva di rivestimento peritoneale,
poiché la lamina sierosa che riveste posteriormente lo stomaco non risale oltre il cardias.
Vasi e nervi
Le arterie per l’esofago provengono:
-parte cervicale: tiroidea inferiore
-Parte mediastinica: arterie bronchiali, arterie intercostali e aorta toracica.
-Parte diaframmatica e addominale: arterie freniche inferiori, arteria gastrica sinistra.
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Le vene sono drenate da un plesso periesofageo, che è tributario:
-per i 2/3 superiori della vena cava superiore, attraverso
-Vene tiroidee inferiori
-Vene azigos
-Vene freniche
-Vene bronchiali
-Vene pericardiche
-Nel tratto addominale
-Vena gastrica sinistra → vena porta
A livello del tratto inferiore dell’esofago si stabilisce dunque un’anastomosi tra la vena
porta e la vena cava superiore.
I linfatici vanno:
-ai linfonodi cervicali profondi
-Ai linfonodi paratracheali
-Ai linfonodi mediastinici posteriori
-gastrici superiori
I nervi provengono da:
-vago: anche attraverso il nervo laringeo ricorrente
-Simpatico.
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Vie aeree del torace Essendo estensibile, la trachea si allunga e si accorcia fisiologicamente nei movimenti di
estensione e flessione della testa e della colonna cervicale.
Decorre in alto in maniera mediana e quasi verticale, mentre in basso devia leggermente verso
destra, facendosi più profonda.
Si possono distinguere due porzioni:
Nel torace terminano le vie aerifere, con gli organi ad esse preposte: -porzione cervicale
-trachea -Porzione toracica.
-Bronchi Parte cervicale
-Polmoni e pleure
La parte cervicale è lunga circa 4 cm e comprende i primi 5-6 anelli, limitata inferiormente
dall’incisura giugulare dello sterno:
-i primi tre anelli tracheali sono ricoperti anteriormente dalla tiroide
Trachea -Sotto la parte cervicale è rivestita da tessuto connettivo adiposo, abbondante in
prossimità dell’incisura giugulare.
-Vi decorrono le vene tiroidee inferiori
La trachea è un organo cavo, impari e mediano, che inizia nel collo, proseguendo la cavità
-Sono situati i linfonodi pretracheali
laringea e termina nel torace (C4) biforcandosi nei due bronchi.
-Nella prima infanzia si trovano anche i corni cervicali dei lobi timici.
Forma, posizione e rapporti -Più superficialmente sono presenti i muscoli sottoioidei e le fasce del collo, con lo spazio
di Gruber4
La trachea ha la forma di un cilindro appiattito posteriormente, lungo circa 10-12 cm e con -Lateralmente alla trachea cervicale decorrono le strutture del fascio vascolonervoso del
16-18 mm di diametro: collo
-sul suo lato sinistro presenta due lievi depressioni: -Carotide comune
-Impronta tiroidea: nel collo, dovuta alla ghiandola tiroide -Giugulare interna
-Impronta aortica: nel torace, vicina alla biforcazione, dovuta all’arco aortico che si -Nervo vago
porta a scavalcare il bronco sinistro. Posteriormente, la trachea è in rapporto con l’esofago, che, deviando verso sinistra, forma un
-Risulta costituita da angolo aperto in cui decorre il nervo ricorrente di sinistra:
-15-20 anelli cartilaginei, incompleti posteriormente, dove è presente la parete -il nervo ricorrente di destra tende a convergere verso la faccia posteriore della trachea.
membranosa della trachea. Costituiscono lo scheletro rigido del condotto, che Lateralmente, la trachea cervicale è in rapporto con:
ne impediscono la compressione. -lobi della tiroide
-Legamenti anulari: strutture fibrose che collegano un anello all’altro. -Fascio vascolonervoso
La trachea si estende, in proiezione posteriore, da C6 a T4-T5, o anteriormente la
Parte toracica
biforcazione tracheale corrisponde alle 3° cartilagini costali.
Tuttavia, la sua posizione varia con l’età: La parte toracica è circondata da connettivo lasso che contiene i linfonodi tracheali:
-nel neonato l’estremità superiore è più in alto (C4-C5) -La parete anteriore
-Nell’anziano l’estremità inferiore può arrivare fino a T6, a causa dell’attenuazione della -è incrociata dalla vena brachiocefalica sinistra e più avanti, corrisponde al timo e allo
lordosi cervicale. sterno
-In tale condizione la laringe termina pressappoco a livello dell’incisura giugulare dello -Più in basso è in rapporto con l’arco dell’aorta, il tronco brachiocefalico e la carotide
sterno, quindi la trachea è totalmente toracica. comune sinistra.
L’estremità superiore è mobile e si sposta dall’alto al basso a seconda dei movimenti -La parete destra è in rapporto con
fonatori o di deglutizione. -Vago destro
4 sdoppiamento della fasica cervicale superficiale che si fissa sulle facce anteriore e posteriore dell’incisura giugulare del manubrio.
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