Contribuição para o tratamento do aneurisma da aorta abdominal. Impacto das tecnologias

256 Pages·2016·9.39 MB·Portuguese

Rui Manuel Ferreira de Melo Vieira Machado

Contribuição para o tratamento do aneurisma da aorta
abdominal. Impacto das tecnologias endovasculares.

Tese de Candidatura ao grau de Doutor
em Ciências Médicas, submetida ao
Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar, da Universidade do Porto.

Orientador – Professor Doutor José
Fernandes e Fernandes
Categoria – Professor Catedrático de
Cirurgia
Afiliação – Faculdade de Medicina, da
Universidade de Lisboa.

Co-orientador - Professor Doutor António
Sousa Pereira
Categoria – Professor Catedrático de
Anatomia
Afiliação – Instituto de Ciências
Biomédicas Abel Salazar, da
Universidade do Porto.

Dedicatória
Dedicatória

Esta tese é dedicada à minha mulher, Ana Isabel, e aos meus filhos, Miguel, Marta e
João, pelo tempo que tiveram de abdicar da minha presença, para que a pudesse realizar.

Obrigado!

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Agradecimentos
Agradecimentos

Ao Professor Doutor José Fernandes e Fernandes, anterior Director da Faculdade de
Medicina, da Universidade de Lisboa, ilustre Académico e Cirurgião Vascular, orientador
da tese de doutoramento, agradeço o incentivo, disponibilidade e exigência no apoio para
a realização desta tese, para a qual o seu contributo foi decisivo.

Ao Professor Doutor António Sousa Pereira, Director do Instituto de Ciências Biomédicas
Abel Salazar, da Universidade do Porto, ilustre Professor de Anatomia, co-orientador da
tese de doutoramento, agradeço a disponibilidade e o apoio à realização desta, na nossa
Instituição.

Ao Professor Dr. Rui Almeida, Director do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, do
Hospital de Santo António, ilustre Cirurgião Vascular, agradeço o apoio caloroso, que
sempre me deu para a realização da tese, e a ajuda preciosa na realização do trabalho
cirúrgico e científico. (Além de meu Director, é um bom amigo.)

Ao Professor Doutor Pedro Oliveira, Professor Associado do Departamento de Estudo de
Populações, do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, da Universidade do Porto,
agradeço o apoio e disponibilidade constantes ao longo deste período, que ultrapassaram
a realização da análise estatística, fundamental à elaboração da tese, transformando a
relação profissional numa relação de estima e amizade.

A todos os meus colegas, que colaboraram na realização do trabalho cirúrgico e científico,
agradeço a disponibilidade, o apoio e interesse sempre demonstrados.

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Resumo/Abstract
Resumo

Introdução
Os aneurismas da aorta abdominal (em particular os infra-renais) são um problema de
saúde pública nos países ocidentais. Em 1991, foi publicado um novo tratamento por via
endovascular, que veio a ser designado como Endovascular Aneurysm Repair, que
revolucionou a terapêutica da doença aneurismática da aorta. Em 2001, incorporámos no
nosso armamentário terapêutico este tratamento minimamente invasivo, que
desenvolvemos desde então.

Material e métodos
No período de 12/2001 a 12/2013, foram tratados por Endovascular Aneurysm Repair
171 doentes e por cirurgia convencional 121 doentes, com o diagnóstico de aneurisma da
aorta abdominal infra-renal. Todos os doentes foram objecto de um protocolo de
investigação clínica e imagiológico estandardizado, e a escolha da técnica foi sempre a
considerada mais adequada para o doente, tendo em consideração o risco clínico e as
características anatómicas do aneurisma. Foram analisados a idade, o sexo, os factores
de risco ateroscleróticos, as doenças associadas, a etiologia, morfologia e características
anatómicas aneurismáticas, o tipo de endoprótese implantada, o tipo de anestesia
utilizada, os resultados obtidos, os factores determinantes de sucesso, a sobrevida e o
custo. Com o objectivo de contribuir para apreciação de questões actuais e controversas,
foram elaborados estudos clínicos, utilizando a casuística clínica, para apreciar o impacto,
nos resultados do Endovascular Aneurysm Repair, da idade, do sexo, do tipo de
anestesia e classificação da American Society of Anesthesiologists, da exposição a
radiação e seus determinantes, o impacto do Endovascular Aneurysm Repair na
qualidade de vida nos doentes e o impacto institucional que o Endovascular Aneurysm
Repair aportou ao tratamento do aneurisma da aorta abdominal. Por último, avaliaram-se
as novas perspectivas terapêuticas que o Endovascular Aneurysm Repair proporcionou a
doentes em programa de transplante renal, em doentes com infecção pelo Vírus da
imunodeficiência Humana, em doentes nonagenários, na dissecção da aorta abdominal
isolada e em formas clínicas raras.
O método estatístico utilizado avaliou a normalidade da distribuição das variáveis
contínuas, através do Teste de Kolmogorov-Smirnov. A comparação entre dois grupos de
doentes foi baseada no Teste t de Student, para as variáveis que seguiam
aproximadamente uma distribuição normal, e pelo Teste de Mann-Whitney-Wilcoxon, no
caso em que os pressupostos da normalidade ou igualdade das variâncias não eram
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Resumo/Abstract
observados. A comparação de mais de dois grupos foi baseada na Análise da Variância e
no Teste de Kruskal-Wallis, quando os pressupostos da normalidade e homogeneidade
das variâncias não se verificavam. No que concerne às variáveis categóricas, a hipótese
de independência foi avaliada pelo Teste de Qui-quadrado ou pelo Teste Exato de Fisher.

Resultados
Foram tratados de aneurisma da aorta abdominal por Endovascular Aneurysm Repair
171 doentes, sendo o tempo médio de seguimento de 32,4 meses, 94,2% dos doentes
era do sexo masculino, com uma idade média de 74,1 anos. A etiologia foi degenerativa
em 92,9% dos casos, 66% dos aneurismas envolvia a aorta isoladamente, a associação
a aneurisma da artéria ilíaca interna foi de 10,2% e o diâmetro médio aneurismático foi de
62,4mm. A indicação para a realização do Endovascular Aneurysm Repair foi, em 83,2%
dos casos, um risco clínico ou anatómico elevado, a classificação dos doentes segundo a
American Society of Anesthesiologists foi em 71% ASA III, a anestesia mais utilizada foi a
loco-regional (60,9%), a exposição a radiação foi, em média, de 4,8 mGym2 e o tempo de
fluoroscopia de 21,8mn, o tempo médio cirúrgico foi de 102,7mn, a taxa de doentes
transfundidos com concentrado de glóbulos rubros foi de 23,1%, a taxa de re-intervenção
aos 30 dias foi de 4,1%, a taxa de mortalidade aos 30 dias foi 1,2%, o tempo médio de
internamento foi de 6,3 dias e a taxa de re-intervenção tardia foi de 12,5%. Os factores
associados ao desenvolvimento de endoleaks foram o diâmetro aneurismático, a
angulação do colo superior a 50º, a grande tortuosidade ilíaca e o tipo de endoprótese
implantada. A sobrevida aos 5 anos foi de 68,5% e o custo médio do procedimento inicial
foi de 11.404,0.€ Nos estudos clínicos realizados, em relação à idade, não se observaram
diferenças na indicação terapêutica e nos resultados obtidos, havendo mesmo alguns
factores como a obesidade, a função eréctil e a vontade do doente ou do cirurgião que
favoreceram a realização do Endovascular Aneurysm Repair no doente jovem (<70 anos).
Em relação ao sexo, observou-se uma menor associação das mulheres ao tabagismo, à
doença cardíaca isquémica, à doença clínica cerebrovascular e uma maior associação à
angulação do colo >70º. Contudo, os resultados obtidos foram semelhantes aos obtidos
no homem. Em relação à exposição a radiação, observou-se que 40% desta estava
associada ao IMC, à morfologia aneurismática aorto-bi-ilíaca, ao diâmetro aórtico superior
a 60mm, à angulação do colo >50º e ao diâmetro do colo >28mm. Em relação ao tipo de
anestesia utilizada, observou-se que a anestesia loco-regional esteve associada a um
menor tempo anestésico, menor tempo de internamento e a uma menor taxa de
transfusão sanguínea. A classificação do doente como ASA IV esteve associada a uma
maior tempo anestésico, a um maior tempo de internamento, maior taxa de transfusão,
menor sobrevida e a um maior custo do procedimento inicial. Em relação à qualidade de
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Resumo/Abstract
vida, observou-se um retorno aos níveis da população da norma aos 30 dias do pós-
operatório. O impacto institucional da incorporação do Endovascular Aneurysm Repair no
tratamento do aneurisma da aorta abdominal mostrou que a indicação terapêutica, no
que se refere ao diâmetro aneurismático, no Endovascular Aneurysm Repair e na cirurgia
convencional foi a mesma, mas as características clínicas dos doentes foram diferentes
com o grupo submetido a Endovascular Aneurysm Repair, tendo um maior número de
comorbilidades. Em relação a parâmetros de gestão clínica, como a taxa de transfusão, o
tempo anestésico, o tempo cirúrgico e o tempo de internamento, estes foram superiores
na cirurgia convencional. A taxa de re-intervenção aos 30 dias foi superior na cirurgia
convencional, mas a taxa de re-intervenção tardia foi semelhante no Endovascular
Aneurysm Repair e cirurgia convencional. A sobrevida no Endovascular Aneurysm Repair
esteve associada negativamente à classificação ASA IV e, na cirurgia convencional,
houve uma associação negativa com a idade superior a 80 anos. Em relação ao custo,
observou-se um aumento deste nos doentes classificados como ASA IV com ambas as
técnicas cirúrgicas. Em termos de novas perspectivas terapêuticas, o Endovascular
Aneurysm Repair revelou-se prometedor, tanto para os doentes insuficientes renais
crónicos terminais que aguardam transplante renal, como para os já transplantados, para
os doentes nonagenários, para os doentes com dissecção da aorta abdominal isolada e
em doentes com infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana, onde a mortalidade
aos 30 dias foi de 0%.

Discussão e Conclusão
A incorporação do Endovascular Aneurysm Repair, na nossa prática clínica diária,
permitiu obter uma mortalidade global no tratamento do aneurisma da aorta abdominal
infra-renal de 2,7%, 1,2% no Endovascular Aneurysm Repair e 5% na cirurgia
convencional, em relação com o tratamento dos doentes clinicamente mais complexos
por Endovascular Aneurysm Repair. O aneurisma da aorta abdominal revelou ser um
marcador de gravidade clínica, já que, aos 5 anos, a probabilidade de morte foi de 31,5%
nos doentes tratados por Endovascular Aneurysm Repair e de 23,3% nos doentes
tratados por cirurgia convencional. A idade e o sexo não tiveram influência nos resultados
obtidos no Endovascular Aneurysm Repair e a qualidade de vida recuperou para os
valores da população da norma, aos 30 dias do pós-operatório. Em relação à exposição a
radiação, observou-se que é elevada e que está associada a factores de risco anatómico
para a realização do Endovascular Aneurysm Repair, devendo estes ser considerados
sobretudo no doente jovem com aneurisma da aorta abdominal. Os resultados, por nós
obtidos, estão ao nível dos publicados nos estudos prospectivos randomizados (EVAR 1,
DREAM, OVER, ACE), nos registos internacionais publicados e de acordo com o
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Resumo/Abstract
recomendado pela Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular. Em termos institucionais, a
incorporação do Endovascular Aneurysm Repair permitiu obter uma melhoria significativa
em diferentes áreas de gestão clínica e colaborar na melhoria da gestão do banco de
sangue. Em termos de custo médio, este foi semelhante no Endovascular Aneurysm
Repair e na cirurgia convencional, tendo sido observada um aumento de custo
significativo nos doentes classificados como ASA IV. Observou-se, também, um
subfinanciamento Hospitalar do tratamento do aneurisma da aorta abdominal no âmbito
do Serviço Nacional de Saúde.

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