Consenso latino-americano de hipertensão em pacientes com diabetes tipo 2 e síndrome metabólica

21 Pages·2014·0.39 MB·Portuguese

consenso
http://dx.doi.org/10.1590/0004-2730000003019
Consenso latino-americano
de hipertensão em pacientes
com diabetes tipo 2 e
síndrome metabólica
Latin American consensus on hypertension in patients
with diabetes type 2 and metabolic syndrome
Patricio López-Jaramillo1, Ramiro A. Sánchez2, Margarita Diaz3, Leonardo
Cobos4, Alfonso Bryce5, Jose Z. Parra-Carrillo6, Fernando Lizcano7, Fernando
Lanas8, Isaac Sinay9, Iván D. Sierra10, Ernesto Peñaherrera11, Mario Bendersky12,
Helena Schmid13, Rodrigo Botero14, Manuel Urina15, Joffre Lara16, Milton C. 1 Fundación Oftalmológica de
Santander FOSCAL, Universidad
Foss17, Gustavo Márquez18, Stephen Harrap19, Agustín J. Ramírez2, Alberto
de Santander UDES, Bucaramanga,
Zanchetti20, em nome do Grupo de Especialistas da América Latina Colômbia; 2 Unidad de Metabolismo
e Hipertensión Arterial, Hospital
Universitario, Fundación Favaloro,
Buenos Aires, Argentina;
RESUMO 3 Clínica Platinum, Montevideo,
Uruguai; 4 Colegio Panamericano
O presente documento foi preparado por um grupo de especialistas, membros das Sociedades de del Endotelio, Santiago, Chile;
5 Clínica de Golf, Lima, Peru;
Cardiologia, Endocrinologia, Medicina Interna, Nefrologia e Diabetes dos países da América Latina, 6 Universidad de Guadalajara,
para que sirva de diretriz para médicos que cuidam de pacientes com diabetes, hipertensão e fato- Guadalajara, México; 7 Asociación
Colombiana de Endocrinología,
res de risco concomitantes ou complicações de ambas as condições. Embora o conceito de síndro-
Universidad de la Sabana, Bogotá,
me metabólica seja atualmente muito discutido, a alta prevalência na América Latina do conjunto Colômbia; 8 Universidad de la
de alterações metabólicas que a compõem sugere que a síndrome metabólica é uma entidade Frontera, Temuco, Chile; 9 Instituto
Cardiológico de Buenos Aires,
nosográfica útil no contexto da medicina latino-americana. Devido a isso, no presente documento Buenos aires, Argentina; 10 Asociación
presta-se especial atenção a essa síndrome com a finalidade de alertar aos médicos sobre uma po- Latinoamericana de Diabetes, Bogotá,
Colômbia; 11 Hospital Luis Vernaza,
pulação particularmente de alto risco, que, por ser subestimada, não é tratada de forma adequada
Guayaquil, Equador; 12 Universidad de
para os fatores de risco que constituem a síndrome metabólica. As recomendações deste docu- Córdova, Córdova, Argentina;
mento são o resultado de apresentações e debates que ocorreram durante um encontro de dois 13 Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, Porto Alegre, Brasil;
dias em Bucaramanga (Colômbia), em outubro de 2012. Todos os participantes aprovaram as deci- 14 Centro Médico, Medellín, Colômbia;
sões finais. Os autores reconhecem que a publicação e difusão das diretrizes não serão suficientes 15 Sociedad Colombiana de
Cardiología, Bogotá, Colômbia;
para alcançar as mudanças recomendadas tanto em estratégias diagnósticas como terapêuticas,
16 Sociedad Ecuatoriana de
por isso programaram intervenções que permitirão identificar as barreiras do conhecimento, as Aterosclerosis, Guayaquil, Equador;
17 Universidade de São Paulo,
atitudes e comportamento, o que permitirá tanto aos médicos como aos pacientes uma adequada
Ribeirão Preto, Brasil; 18 Federación
adesão às recomendações sugeridas nestas diretrizes. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58(3):205-25 Diabetológica Colombiana, Corozal,
Colômbia; 19 University of Melbourne,
Descritores Melbourne, Australia; 20 Instituto
Hipertensão arterial; diabetes; síndrome metabólica; Consenso Latino-Americano Auxológico Italiano, Milão, Itália
Tradução em português do artigo
original publicado em inglês
ABSTRACT
no “Journal of Hipertension.
2013;31:223-38” autorizada pelo
The present document has been prepared by a group of experts, members of cardiology, en-
editor para ser publicada em espanhol
docrinology, internal medicine, nephrology and diabetes societies of Latin American countries, ou português em revistas nacionais
to serve as a guide to physicians taking care of patients with diabetes, hypertension and co- dos países latino-americanos
morbidities or complications of both conditions. Although the concept of metabolic syndrome
is currently disputed, the higher prevalence in Latin America of that cluster of metabolic alte-
rations has suggested that metabolic syndrome is a useful nosography entity in the context
Correspondência para:
of Latin American medicine. Therefore, in the present document, particular attention is paid to Helena Schmid
this syndrome in order to alert physicians on a particular high-risk population, usually underes- Hospital de Clínicas de Porto Alegre,
Serviço de Medicina Interna
timated and undertreated. These recommendations result from presentations and debates by Av. Ramiro Barcelos, 2350
dpaobdniarees rdhltcithn aiudcevesiiri psforafiaeupouncsenrotiau sompl t nhiabcm anao vserefrte lnrisg eada udrtpaseiudtp,gi reorpiioenlnrisvnegs,eve . a adesA n n r2tqddt-h oidB nepr aa gnfilysa o n bEnctnaoo dslstn ouhuccfof riepfiitnnrahcoecbley nlMlu secteiso ectiia n iobhaatn.ecn e2shlrs0d.vi 1 Tea e4ihvnnn;5eed t8B i ao(tpu3hun)ac:e2tstah 0i rreoo5ean-vrcm2tseo5s raa mcfncromkogmnameo,i nn wiendgfl ef eOekddncc gttcoioehvwb aetlehnleyragd t2aeg 0tdseh1 h,ie2 nea ,pr tadituninitbagudgl di tcanoealo ltga stinouhtidniec- 9sRAc0ech0ecm3eit5obid- id9eho0me 3lee 6m–n/ aMP @2oa9ryrt/a/So2h e0Aot1o/l4e2.gc0o1re3m, .RbSr, Brasil &M todos os direitos reservados.
KAretyewriaol rhdyspertension; diabetes; metabolic syndrome; Latin American Consensus ©Copyright ABE
Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/3 205
Consenso latino-americano de hipertensão
INTRODUÇÃO de alertar os médicos sobre uma população particular de
alto risco, geralmente subestimada e subtratada.
A hipertensão arterial, o diabetes e o conjunto de
Essas recomendações são o resultado das apresenta-
sinais que compõem a condição denominada de
ções e dos debates dos painéis de discussão que ocorre-
síndrome metabólica são altamente frequentes na Amé-
ram durante um evento de dois dias, em Bucaramanga
rica Latina e ocorrem frequentemente como condições
(Colômbia), em outubro de 2012. Os consultores e
associadas. O desenvolvimento de recomendações diag-
moderadores das sessões plenárias foram os doutores
nósticas e terapêuticas preparadas por meio do trabalho
Stephen Harrap e Alberto Zanchetti, e todos os partici-
conjunto de especialistas de diferentes áreas da medici-
pantes aprovaram as conclusões finais.
na é desejável, considerando as baixas taxas de controle
Os autores reconhecem que a publicação e a difusão
alcançadas para essas doenças no mundo real e os be-
das diretrizes não são suficientes para alcançar as mu-
nefícios que se pode esperar quando se alcançam obje-
danças recomendadas no diagnóstico e nas estratégias
tivos razoáveis. Os recursos para os cuidados da saúde,
terapêuticas e pretendem programar ações apropriadas
as prioridades para a aplicação desses recursos, o nível
que permitirão superar as barreiras comportamentais
socioeconômico da população e as prevalências de hiper-
tanto dos médicos como dos pacientes, o que, de ma-
tensão, diabetes tipo 2 e outras doenças relacionadas va- neira efetiva, poderá levar à adesão às recomendações
riam consideravelmente em diferentes regiões do mun- das diretrizes (5,6).
do, também em diferentes países de uma mesma região, Uma grande diversidade de características socioeco-
e, além do mais, em diferentes áreas de um mesmo país. nômicas é encontrada em países da América Latina, e
Para tanto, as recomendações, para serem implementa- isso se reflete em diferenças na mortalidade e morbida-
das de forma útil na prática médica diária, devem con- de cardiovascular. De modo diverso ao que ocorreu nos
siderar as características particulares médicas e sociais da Estados Unidos e na Europa Ocidental, na maioria dos
região ou do país onde elas deverão ser aplicadas e devem países latino-americanos a taxa de mortalidade cardio-
ser custo-efetivas em termos das necessidades locais e das vascular tem aumentado nas últimas décadas do século
possibilidades financeiras e técnicas. Por essas razões, a XX e início do século XXI, com exceção da Argentina
Organização Mundial da Saúde (OMS), a Sociedade e Uruguai. Mesmo nestes últimos países, no entanto, a
Internacional de Hipertensão (ISH) (1) e a Sociedade morbidade cardiovascular e a prevalência de fatores de
Europeia de Hipertensão (ESH) propuseram, junto com risco cardiovascular têm persistido inalteradas ou aumen-
a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) (2), em di- taram, especialmente a hipertensão arterial, a obesidade,
a síndrome metabólica e o diabetes (7,8). De fato, anos
ferentes documentos, a necessidade de desenvolver di-
antes do aumento da corrente de doença cardiovascu-
retrizes regionais. Além disso, a aceitação e o uso das
lar, ocorreram as mudanças de estilo de vida na região,
recomendações regionais provavelmente serão melhores
especialmente dos hábitos alimentares tradicionais para
se os médicos e especialistas locais estiverem participan-
modelos ocidentais de nutrição, o que pode ter facili-
do do desenvolvimento e subsequente difusão e imple-
tado a expressão genética dessas doenças (9). O padrão
mentação das diretrizes (3,4). Por esse motivo, este do-
de morbidade é ainda mais complicado pelo fenômeno
cumento foi preparado por um grupo de especialistas,
da progressiva migração da população rural para as áreas
membros de Sociedades Nacionais e Latino-Americanas
urbanas, o que aumenta a periferia urbana, composta por
de Cardiologia, Endocrinologia, Nefrologia, Medicina
uma população com poucos recursos individuais, favore-
Interna e Diabetes, para servir como diretriz para os mé-
cendo a presença de fatores de risco emergentes como
dicos responsáveis pelos cuidados dos pacientes com dia-
aculturação, violência, estresse e desnutrição (7).
betes, hipertenão e comorbidades, ou das complicações
das duas condições. Apesar de o conceito de “síndrome
M todos os direitos reservados. mlbuêómnelctiacai aabe sónn ltaqiic duAaae”dm easé e rnrci ocoaasmt ouLpgaaõrlmtáeifinmecana t dteúoo trc inlog anrn utoarp ocosvoí endnrdetter idoaxlotmtoe, e rad a çamaõ lmteeats ea pdbmróiecelvitincaaaa-- PAOcaRMsr aEÉfcVatRtAeoIrCLríseÊAtsiN cLdaCAesI TAbrIi iNsoDclAEoó gHciacIPradsE ioRouvTa EesNsctuSilloÃarsO ds ãAeo Rv diTdeEafiR qnIuiAdeLo asN ucAmo meno-
&
©Copyright ABE lparteinstoa- aemspeerciicaal naat.e nPçaãroa taa enstsoa, snínod proremseen, tceo dmo cau fimneanlidtoa dsee tdaem c aar dpiroovbaasbcuilliadra d(1e0 ()r.i sco) de morbidade e mortalida-
206 Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/3
Consenso latino-americano de hipertensão
Como fatores de risco cardiovascular, a hipertensão ções 17,9%). No México, foram encontradas diferenças
geralmente integra um conjunto de fatores de risco de- dependendo das zonas de habitação: 30% nas zonas ur-
finidos operacionalmente como síndrome metabólica. banas e 11,7% nas zonas rurais (16). Um estudo re-
Entre esses fatores de risco, a hipertensão arterial é a pri- cente (17), Prospectivo Urbano Rural Epidemiológico
meira causa de mortalidade em âmbito mundial e a ter- (PURE), incluiu 153.996 adultos (35-70 anos) de 628
ceira causa de incapacidade induzida por doença, após comunidades rurais e urbanas de países com diferentes
desnutrição e doenças sexualmente transmissíveis (11). níveis de ingresso financeiro: três países com ingresso
A tabela 1 mostra a prevalência, o conhecimento, alto (PIA), 10 países de ingressos médios altos (PIMA),
o tratamento e o controle da hipertensão arterial na 3 países de ingressos médios baixos (PIMB) e quatro
América Latina. A prevalência de hipertensão (12-14) países de baixa renda (PIB), de várias partes do mundo.
foi semelhante na Argentina (25-36%), Uruguai (30%), A hipertensão foi definida quando os indiví duos rela-
Paraguai (21-30%) e o sul do Brasil (31-33%). No Chile taram tratamento para a hipertensão ou tinham uma
(15), foram encontradas diferenças relacionadas ao nível pressão sanguínea média (PSM) superior a 140/90
socioeconômico (baixas condições: 24,5%, altas condi- mmHg em duas medidas de pressão arterial (PA) em
Tabela 1. Taxas de conhecimento, tratamento e controle da hipertensão arterial na América Latina
País Cidade/Local Ano de Idade Número Pacientes % % Tratados % Controlados
publicação (anos) total hipertensos Conhecimento
(%)
Argentina La Plata 1988-1989 15-75 6386 32,3 44,0 (42,8-45,2) 33,1 (31,0-35,2) 5,0 (4,3-5,4)
Rauch 1992 15-75 1523 35,7 36,5 (35,5-37,5) 32,7 (31,1-32,9) 4,0 (2,6-6,0)
Lujan 1995 18-79 2475 24,6 56,9 (55,7-58,1) 54,2 (53,0-55,4) 23,0 (22,0-24,0)
Córdoba 1999 15-85 6875 29,9 54,9 (52,4-57,4) 43,0 (40,5-45,5) 13,0 (11,3-14,8)
Dean Funes 1999 20-70 750 29,7 19,3 (14,4-25,1) 6,7 (3,8-10,8) -
Rosario 1999 21-65 2071 31,3 79,7 (78,1-81,3) 47,8 (45,8-49,8) 25,3 (23,3-26,8)
Rural/Urbana NP 19-99 10415 26,0 50,8 (48,6-53,0) 41,7 (39,6-43,8) 13,0 (11,3-14,8)
Buenos Aires 2005 25-64 1482 29,0 64,1(59,9-68,2) 41,6 (37,5-45,8) 18,0 (14,8-21,2)
Porto Alegre 1994 > 18 1091 29,7 39,1 (33,4-44,6) 13,8 (10,3-18,1) -
Brasil São Paulo (NE) 2001 > 18 688 31,5 77,0 (70,7-82,4) 61,8 (54,9-68,3) 17,0 (12,3-22,7)
Colômbia Bogotá 2005 25-64 1553 13,5 68,8 (62,5-75,5) 55,0 (48,2-61,8) 30,6 (25,8-35,5)
Chile Concepción 1988 > 14 10139 18,6 65,7 (63,5-67,8) 30,0 (27,9-32,2) 7,5 (6,4-8,7)
Concepción 2004 > 15 8472 21,6 66,6 (NR) 59,9 (NR) 30,7 (NR)
Valparaíso 1999 25-69 3120 11,0 44,0 (42,2-45,8) 22,0 (20,5-23,5) -
Santiago 2005 25-69 1655 23,8 61,1 (55,4-64,7) 43,0 (38,8-47,7) 20,3 (16,4-24,2)
Cuba Nacional NR NR 102235 39,7 70,2 (NR) - 39,7 (39,2-40,2)
Equador Nacional 1999 > 18 10605 28,6 41,0 (37,7-43,4) 23,0 (22,3-23,8) 7,0 (6,5-7,5)
Quito 2005 25-64 1638 8,6 67,6 (60,2-74,9) 51,8 (43,9-59,8) 28,0 (19,9-36,1)
México Guadalajara 1980 > 16 4031 21,5 51,3 (47,9-54,7) 45,6 (42,3-49,1) 7,6 (6,0-9,6)
Aguas Calientes 1997 > 25 6128 26,8 75,0 (73,9-76,1) 37,0 (35,8-39,2) -
Durango 1998 > 20 5802 21,9 69,1 (67,9-70,3) - -
Norte (Rural) 2000 25-64 815 6,8 41,0 (37,5-44,5) - -
Nacional 2000 25-64 38377 31,3 43,0 (42,1-43,9) 20,3 (17,9-22,9) 4,9 (3,7-6,3)
México DF 2005 25-64 1722 11,6 75,7 (70,1-81,2) 65,7 (60,4-70,9) 41,0 (36,2-45,8)
Paraguai Nacional 1995 18-74 9880 30,4 11,0 (10,4-11,7) 5,5 (5,1-6,0) 0,0
Peru Lima 2005 25-64 1652 12,5 53,1 (46,5-59,6) 28,8 (24,0-33,5) 12,0 (8,4-15,7)
VUerungeuzuaeila BBaarrqqMuuiiinssaiimmseettoo 12N9090R40 >>> 221008 175540620040 233367,,,583 647158,,,375 (((647042,,,572---648263,,,189))) 424627,,,094 (((424410,,,494---425734,,,693))) 21064,,,635 ( (11(491,,0,25---522,202,),00)) M todos os direitos reservados.
1C4on0h/9e0ci mmemnHtog,. tOrast avMamloaernreatsoc naeei bsctooens tcroalseo sd as ãho2i pd0ea0rdt5eons scãoom foa zpeemrc erne2tf5uera-êl6 nd4cai ap oap uplaacçiãeon tdees1 8hqi4puee8r tseanbseoms (9te5r% h iIpC2e)4.r tI,eC6n: sinãtoe ravratleor id7ael2, c,q0oun e(fi6 ae7ns,çt8ãa-o; 7 Nr6Re,c:2 en)bãeon rdeop4 o8trrt,aa9tda o(m4.e4n,t2o- 5e 3q,u5e) alcanç2a0ra,m7 (v1a7lo,r4e-s2 <4) de ©Copyright ABE&
Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/3 207
Consenso latino-americano de hipertensão
repouso sentado usando um dispositivo digital auto- da pela Malásia (46,5%) e América do Sul (46,5%). Os
matizado. Foi observado que 40,7% dos participantes países da América do Sul incluídos no estudo PURE
tinham hipertensão, com 13,3% tendo a PA mínima em foram Argentina, Brasil, Chile e Colômbia. A tabela 2
160/100 mmHg e 4,4%, uma PA mínima de 180/110 mostra as características dos indivíduos estudados em
mmHg. Das pessoas com hipertensão, 46,4% estavam cada país. Os percentuais de conhecimento, tratamen-
cientes dessa condição, 40,6% estavam em tratamento to e controle da hipertensão nos quatro países da
farmacológico, mas apenas 13,1% tinham pressão ar- América do Sul foram, em média, 57,0, 52,8 e 18,3%,
terial controlada (< 140/90 mmHg). Globalmente, a respectivamente (Chow et al. JAMA, 2013, in press).
A partir dos dados de avaliação, pôde-se concluir
prevalência de hipertensão foi semelhante nos PIMA
que, em todo o mundo, detecção e tratamento da hi-
(49,6%), PIA (40,7%) e PIMB (39,6%), mas menor nos
pertensão são deficientes e que a maioria dos doentes
PIB (32,2%). As porcentagens de consciência da doen-
tratados tem mau controle da PA. Esses resultados
ça foram: PIA – 49,1%, PIMA – 52,4%, PMIB – 43,5%
foram comuns a todos os países independentemente
e PIB – 40,8% (tendência = P < 0,001), de tratamento
do nível socioeconômico, embora tratamento e con-
46,8; 48,3; 36,8 e 31,7%, respectivamente (tendência
trole foram significativamente piores nos PIB. Em
= P < 0,001) e controle, de 19, 15,5, 9,9 e 12,7%, res-
função disso, esforços sistemáticos devem ser realizados
pectivamente (tendência = P < 0,001), o que mostra
para a implementação, em nível comunitário, de pro-
que essas porcentagens foram inversamente relaciona-
gramas de detecção eficientes, por meio da implemen-
das com o nível econômico do país.
tação de estratégias baseadas en algoritmos simples que
A prevalência, o conhecimento, o tratamento e o
permitam um melhor tratamento e controle da PA. Es-
controle da hipertensão foram melhores em áreas ur-
ses programas nos parecem ser cruciais para reduzir to-
banas do que em comunidades rurais nos PIB e nos
das as doenças relacionadas com a hipertensão arterial.
PIMB, mas isso não ocorreu nos PIA e PIMA. Em
geral, 12,5% dos pacientes hipertensos tratados rece-
beram dois ou mais medicamentos para baixar a PA, PREVALÊNCIA DA SÍNDROME METABÓLICA NA
com uma tendência decrescente a partir dos países AMÉRICA LATINA
ricos para os países pobres (PIA 18,1%, PIMA 14,5%,
Na América Latina, a prevalência dos componentes
PIMB 14,1%, PIB 1,6%; P < 0,0001). Menor nível
da síndrome metabólica, como a hipertensão arterial,
de educação foi fortemente associado com menores parece estar aumentando. Estudos locais (18-41) têm
taxas de conhecimento, tratamento e controle da pres- relatado que a prevalência de síndrome metabólica em
são arterial nos países de condição econômica infe- adultos oscila entre 25 e 45%, com diferenças impor-
rior, mas isso era menos evidente nos outros países. A tantes entre as zonas urbanas e rurais, porém as com-
prevalência de hipertensão foi maior em participantes parações são difíceis devido às diferentes definições uti-
com diabetes (63%), apesar de que o conhecimento lizadas. Em pacientes com infarto agudo de miocárdio
sobre a doença era de 74,4%, e o percentual dos dia- ou com acidente vascular encefálico (27), a prevalência
béticos hipertensos que recebia o tratamento era de foi tão alta como 75%, independentemente dos crité-
69,3%, sendo a taxa de controle de apenas 23,3%. rios de diagnóstico utilizados para síndrome metabólica
Uma análise por região indicou que a prevalência de (International Diabetes Federation, IDF, ou Painel de
hipertensão foi mais elevada na África (56,6%), segui- Tratamento do Adulto, ATP III).
Tabela 2. Características dos participantes da América do Sul por país
PA ≥ 140/90 PA ≥ 160/100
Recrutamento Rural Feminino Idade PAS PAD
País Número mmHg mmHg
(anos) [N = (%)] [N = (%)] (anos, SD) (mmHg, SD) (mmHg, SD)
&M todos os direitos reservados. ABCCrrhogaliôlseeminltbiniaa 7537451486113627 2222000000006565----2222000000009999 313683949063404 ( 2(((5250233,,,0,044)))) 4324601707353659 ((((65661364,,,,5352)))) 55551221 ( 1(((9990,,,,4870)))) 111133232085,,,,3876307 ( 2(((2221323,7,,,823)))) 28888621,,,,76105315 ((((13212806,,,,5049)))) 3212[8947n0298 =4891 (((((5543%0267),,,,8675])))) 22114207[n5753=5487 (((((%33322703),,,.]6573))))
©Copyright ABE PJAAM ≥A 1 24001/930, imn mprHegss: .a)utorrelato de hipertensão ou valores de PA ≥ 140/90 mmHg; PA ≥ 160/100 mmHg: autorrelato de hipertensão ou valores de PA ≥ 160/100 mmHg. (Adaptada de Chow et al.
208 Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/3
Consenso latino-americano de hipertensão
Uma metanálise recente, que incluiu 12 estudos diabetes na América Latina se deve, principalmente,
transversais, realizados nos países latino-americanos às mudanças no estilo de vida: menos atividade física,
(42), mostrou que a prevalência geral (média ponde- maior consumo de calorias e aumento da prevalência
rada) da síndrome metabólica (SM), segundo os crité- de sobrepeso/obesidade, decorrentes da acelerada ur-
rios do ATP III, foi 24,9% (range: 18,8-43,3%). A SM banização.
foi ligeiramente mais frequente em mulheres (25,3%) Em indivíduos com diabetes, a prevalência de hiper-
que em homens (23,3%) e o grupo de idade com maior tensão arterial é 1,5-3 vezes maior que nos indivíduos
prevalência foi o acima dos 50 anos. Os componentes não diabéticos com idade similar, associação particu-
mais frequentes da síndrome metabólica foram as bai- larmente alta em países de médios e baixos ingressos
xas concentrações de colesterol em lipoproteínas de alta financeiros (12,43-48).
densidade (HDL-colesterol; 62,9%) e obesidade abdo-
minal (45,8%). Achados similares foram reportados no
PREVALÊNCIA DE SOBREPESO E OBESIDADE NA
estudo multicêntrico CARMELA realizado em capitais
AMÉRICA LATINA
de países da América Latina (21).
Diferentes avaliações realizadas na América Latina (44-
61) reportam uma importante prevalência de pessoas
PREVALÊNCIA DE DIABETES TIPO 2 NA AMÉRICA
com sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m²) e obesidade
LATINA
(IMC ≥ 30 kg/m²).
Entre a população urbana da América Latina, a preva- Em Rosário, Argentina (48), a prevalência de sobre-
lência de diabetes encontra-se entre 4 e 8% e é maior peso foi de 40% e a de obesidade, de 29%. Na cidade
nos países ou zonas com um nível socioeconômico bai- do Rio de Janeiro (55), o sobrepeso esteve presente em
xo ou médio (Tabela 3). No entanto, os dados são es- 40% e a obesidade em 21% da população estudada. No
cassos e a porcentagem de pacientes sem confirmação México (43,49), a prevalência de sobrepeso foi de 37%
do diagnóstico é ao redor de 30-50% e pode ser maior nas zonas rurais e 48% no México DF, e a obesidade foi
nas zonas rurais. O estudo CARMELA (12) realizado ao redor de 21% (rural: 7%, DF: 29%). Em Cuba (54),
em sete cidades de países da América Latina durante o sobrepeso e a obesidade em conjunto alcançaram ci-
o ano 2005 encontrou uma prevalência de diabetes fras ao redor de 22%. Em muitos estudos, houve uma
que foi próxima do dobro dos valores anteriormente forte associação entre obesidade e hipertensão arterial
reportados. A prevalência de diabetes foi de 6% em com 40% dos indivíduos apresentando hipertensão ar-
Barquisimeto, Venezuela, 8% em Bogotá, Colômbia, terial e obesidade.
6,2% em Buenos Aires, Argentina, 8,9% no México As estimativas de prevalência específica de obesida-
DF, México, e 7,2% em Santiago, Chile. Como em de têm demonstrado uma grande variabilidade entre
outras áreas do mundo, a crescente prevalência de as populações latino-americanas, que vão desde 9,9 até
35,7% (57). As mulheres (23,33,37,51) e as pessoas
que habitam as zonas urbanas (41) têm sido identifi-
Tabela 3. Prevalência de diabetes melito na América Latina
cadas como os grupos predominantemente afetados.
Local %
Além disso, a obesidade tem sido relacionada de forma
Argentina 5,0a
independente com baixo nível socioeconômico e bai-
Bolívia 7,2b
xos níveis de educação (49,53), o que contribui para as
Brasil 7,6c
desigualdades de saúde observadas na região (59,60).
Colômbia 7,3b
Por outro lado, existe evidência de uma tendência se-
Cuba 4,5
cular para aumento da prevalência de obesidade nos
Chile 3,9b países economicamente mais desenvolvidos da América
JMPUaaréumrxagiagcuiuoacaaii 18673,,,620,4bbba Lvdeaar ttAAiindmsaso ié( mtr6ai1c mca)o .bL méamoti nenamo, s du eamdvi udplortoo abso,l e aam lotaob d eresisi dscaoaúd ddeee tnpemaesr scsisreti aêcnnoçcnaia-s M todos os direitos reservados.
&
%V: eesnteuzduoes lpaopulacionais publicados até 2010. a OMS 1980; b OMS 41,948b5; c ADA-OMS 1997. dvoe lovibmeesindtaod ed en ah iipdeardtee nasdãuol taar ete arsiasol c(2ia2r-,5se0 c,5o1m). o desen- ©Copyright ABE
Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/3 209
Consenso latino-americano de hipertensão
SÍNDROME METABÓLICA, DIABETES E Vários autores consideram a obesidade central (ab-
HIPERTENSÃO ARTERIAL: DEFINIÇÃO, dominal) como o principal fator causal na síndrome
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA metabólica e esta deveria ser incluída como obrigatória
no diagnóstico. Para definir o ponto de corte da obesi-
Síndrome metabólica dade abdominal na América Latina, um estudo recente
(64), o qual incluiu as capitais de vários países, reco-
Como mencionado anteriormente, o conceito de sín-
mendou valores de cintura iguais ou maiores que 94 cm
drome metabólica é controvertido principalmente por-
para os homens e 88 cm para as mulheres. No entanto,
que é difícil provar que o risco cardiovascular das pes-
vários estudos independentes realizados em diferentes
soas com síndrome metabólica é maior do que aquele
populações da América Latina têm demonstrado que
que corresponde à soma do risco atribuível a cada um
os pontos de corte sugeridos pela IDF (90 cm para ho-
de seus componentes. A síndrome metabólica é um
mens e 80 cm para mulheres) são os que melhor se
quadro clínico com características facilmente detectá-
relacionam com a presença dos outros componentes da
veis e, apesar disso, permanece insuficientemente diag-
síndrome metabólica (27,28,30,34,36).
nosticada, tendo a vantagem de que, com um único
Embora não existam na América Latina estudos de
termo, agrupa um conjunto de alterações metabólicas
coorte que avaliem a relação dos pontos de corte da
muito prevalentes na América Latina. Em função disso,
circunferência da cintura com o desenvolvimento de
é um instrumento útil para identificar indivíduos com
diabetes ou de doenças cardiovasculares, é de se esperar
alto risco de doença cardiovascular (DCV) e de diabe-
que, como ocorre com a maioria dos outros fatores de
tes. Atualmente, é bem aceito o conceito de que todos
os componentes da síndrome metabólica estão associa- risco cardiovascular, a relação seja contínua e qualquer
dos com resistência à ação da insulina (26,62,63). ponto de corte se baseie em convenções arbitrárias. A
O recente consenso do Grupo de Trabalho em Epi- escolha dos autores deste documento de consenso é a
demiologia e Prevenção da Federação Internacional de usar os valores de corte propostos pela IDF (90 cm
de Diabetes (FID), do Instituto Nacional de Coração, para homens e 80 cm para mulheres).
Pulmão e Sangue dos Estados Unidos, da Associação Os fatores de risco que se associam com um maior
Americana de Coração, da Federação Mundial de Co- risco de síndrome metabólica estão enumerados a seguir:
ração, da Sociedade Internacional de Aterosclerose e da 1) Antecedentes familiares de diabetes melito tipo 2;
Associação Internacional para o Estudo da Obesidade 2) Diabetes melito gestacional;
(62) propôs que a presença de três dos cinco critérios 3) Macrossomia;
seguintes são suficientes para o diagnóstico de síndro- 4) Baixo peso ao nascer;
me metabólica: 5) Desnutrição infantil;
1) Circunferência da cintura aumentada, cuja de- 6) Alta mortalidade perinatal e/ou presença tem-
finição é específica para cada população e para porária de doença cardiovascular precoce em
cada país; familiares de primeira ordem;
2) Triglicerídios iguais ou maiores que 150 mg/dL, 7) Hábito sedentário;
ou tratamento farmacológico para triglicerídios 8) Dieta rica em gorduras animais;
séricos elevados; 9) Raça;
3) Redução de HDL-colesterol a menos de 40 10) Baixo nível socioeconômico;
mg/dL em homens e menos de 50 mg/dL em 11) História de dislipidemia, obesidade e hipertensão;
mulheres. (O tratamento com medicamentos 12) Hiperandrogenismo na mulher; e
para diminuir o HDL-colesterol tal como ácido 13) Acantosis nigricans.
nicotínico é um indicador alternativo); O diagnóstico de síndrome metabólica pode ser útil
4) Pressão arterial no limite superior da normali- para a identificação de indivíduos nos quais se pode
M todos os direitos reservados. 5) dPmGAaladiDcceoe mlo≥ó uig8a i 5hce oimpm ecm ortjmHeenj ugasm)ãn oto i -ui(hgP eiuApsaetSlar rt≥o ee un1m s3im v0tor aamsito; amrm Hqeunget oe / 1fao0ru0- rtçmeeãnaéolds iãzmicoaoer selh p qoDruerCveaen Vant. oç aã Etaoeso np pçreriãrsiaomc- osát earc inaaqtr uodde ieo d umodmsiea t pbaaaebuctómeielsine cmntoet esoq l uictnoeoa m,c dohoeri prtdeeeomcr--s
&
©Copyright ABE mcogm/ dhLip oogul iecsetmari aenmte st.ratamento farmacológico efossreçsa ri na dmivoídtiuvoaçsã eo, peamra croeanlsizeaqru aêsn aclitae, rsaeçjõae ús tnile cpeasrsaá rriea-s
210 Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/3
Consenso latino-americano de hipertensão
nos estilos de vida e na redução de peso corporal. No tório médico ou em uma clínica. Acima desse valor, a
momento não há estudos que demonstrem que o tra- hipertensão pode ser subdividida em graus 1, 2 e 3.
tamento da síndrome metabólica com medicamentos Essa classificação também se aplica para a hipertensão
seja útil, no entanto, está claro que, quando a PA, os sistólica isolada, a qual deve ser diagnosticada e tratada
lipídios e a glicose plasmática estão acima dos valores especialmente em pacientes idosos. Os pacientes ido-
aceitos para definir hipertensão, dislipidemia e diabetes, sos maiores de 80 anos devem ser diagnosticados como
o tratamento medicamentoso anti-hipertensivo, antili- hipertensos quando a PA é igual ou maior a 150/90
pídico e antidiabético deve ser iniciado. mmHg. Em pacientes de idade avançada, a PA também
deve ser medida na posição de pé para detectar uma
Diabetes tipo 2 possível queda ortostática anormal.
Os critérios para o diagnóstico de diabetes melito tipo A hipertensão arterial se classifica como primária, es-
2, aprovados e recomendados pelo Consenso Latino- sencial ou idiopática, quando a PA é consistentemente
-Americano, são os seguintes: mais alta que o normal, sem causa conhecida, o que
1) Glicose plasmática em jejum igual ou maior a representa mais de 90% de todos os casos. Define-se
126 mg/dL em duas leituras sucessivas; a hipertensão como secundária quando a PA se eleva
2) Glicose plasmática igual ou maior a 200 mg/dL como resultado de uma causa subjacente, identificável
depois de 120 minutos de administrar 75 g de e, com frequência, corrigível (o restante, ou 10% dos
glicose na prova da sobrecarga oral de glicose; pacientes hipertensos).
3) Glicose plasmática igual ou maior a 200 mg/dL O diagnóstico da hipertensão deve basear-se em ao
em qualquer momento do dia, na presença de menos três medidas diferentes de PA, tomadas em ao
sintomas. menos duas visitas separadas ao consultório ou ao hos-
Esses são os mesmos critérios da Associação Ameri- pital. Diagnostica-se hipertensão arterial quando a PA é
cana de Diabetes (ADA) (65), os quais foram adotados ao menos de 140 e/ou 90 mmHg. Embora os valores
pelo Consenso, salientando-se que foi destacada a im- obtidos no consultório ou em uma clínica são aque-
portância do teste de tolerância oral à glicose (TTOG) les em que o diagnóstico e o tratamento se baseiam,
como uma ferramenta diagnóstica mais específica. Con- existem métodos adicionais de aferição da PA que são
siderou-se que é bem-vindo o termo “pré-diabetes” e úteis em vários casos. A monitorização ambulatorial
que os menores pontos de corte para definir intolerân- da PA durante 24 horas (MAPA) está mais relacionada
cia à glicose [glicose em jejum alterada (GAA: 100-125 com o prognóstico do que a PA medida no consultório
mg/dL) e/ou TTOG alterado (TTOG:140-199 mg/ (72,73) e permite detectar dois subgrupos de pacientes
dL) podem melhorar a detecção de diabetes (66,67), hipertensos quando a PA ambulatorial ou do ambiente
mas o custo-efetividade dessas estratégias em termos doméstico e a do consultório são divergentes: a hiper-
de implementação de programas de tratamento e pre- tensão do avental branco (hipertensão no consultório e
venção das complicações é, no entanto, desconhecido normotensão ambulatorial e doméstica) e a hipertensão
(68), de modo que o Consenso preferiu recomendar a (normotensão no consultório e hipertensão ambulato-
classificação da ADA (65). rial e no ambiente doméstico). Os valores de corte para
o diagnóstico de hipertensão mediante o MAPA estão
Hipertensão: classificação e diagnóstico
indicados na tabela 5.
Depois de considerar as classificações propostas pelo
Tabela 4. Classificação da pressão arterial e hipertensão recomendada
Sétimo Relatório do Comitê Nacional Conjunto em
pelo Consenso Latino-Americano
Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Hi-
Pressão arterial Valor (mmHg)
pertensão Arterial (69), as diretrizes da ESH-ESC
Ótima < 120/80
2dL(o10e a0c t0oi2)7n,n0 osc0f-oeo9Abii t mrodde ae edosrc ie icDm daqiniadrunoeoeet , rj aoaizc n ohedtsmiaep rEheoioriu ptrmre eonrodptseseeãtn oirasa Hsãa ora(ipt 7 (eet17rari)0tba e)lee n,l saasoeã r o4deC ,ai oavAmgnarnlsaiteaoennçrstãitseaioor-l NNHHiioopprreemmrrttaaeellnn asslããtaoo ggrraauu 12 111162340000/1///88900500----111123579999////889149909 M todos os direitos reservados.
&
cmaa qiouraens dao 1 o4s0 /va9l0o rmesm dHe gp rqeussaãnod oar mtereidaild saã oe mig ucoainss uolu- HHiippeerrtteennssããoo gsirsatuó li3ca isolada ≥≥ 114800//<1 1900 ©Copyright ABE
Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/3 211
Consenso latino-americano de hipertensão
Tabela 5. Hipertensão: critérios de pressão arterial
Hipertensão Pressão arterial ≥ 140/90 mmHg medida no consultório ou em hospital (média de três medições/visita, durante três visitas)
MAPA 24 h ≥ 130/80 mmHg, MAPA diurno ≥ 135/85 mmHg
PA tomada em casa ou autodeterminação ≥ 135/85 mmHg
Hipertensão do avental branco Hipertensão no consultório ou no hospital e normotensão ambulatorial ou em casa
Hipertensão mascarada Normotensão no consultório ou no hospital com hipertensão ambulatorial e/ou no ambiente doméstico
MAPA: medida da pressão arterial ambulatorial.
Em algumas situações clínicas, o MAPA é muito útil méstico e sobretudo do MAPA deve realizar-se sempre
para o diagnóstico de hipertensão, por exemplo, quan- que possível. A informação atualizada sobre esse tema
do se suspeita de hipertensão do avental branco, quan- está disponível (73) e é aconselhável à formação dos
do os pacientes com hipertensão marcada não apresen- médicos na interpretação desses dados.
tam sinais de lesão de órgão-alvo e quando se observam
As recomendações sobre a avaliação diagnóstica nos
importantes diferenças nos valores de PA medidos em
pacientes com hipertensão e diabetes estão resumidas
diferentes visitas. Também existe a indicação para me-
na tabela 7. As recomendações para o seguimento são
dir a PA em casa, pois se sabe que esse procedimento
as seguintes:
melhora a adesão. Para tanto, só devem ser utilizados
1) HbA1c (cada 4 meses);
dispositivos automáticos validados e o paciente deve
2) Automonitorização da glicose no sangue (cada
ser instruído a realizar as medidas na posição sentada,
24 a 48 horas);
depois de vários minutos de repouso, idealmente pela
3) Anualmente avaliação do fundo de olho, ECG,
manhã e à tarde. Durante o tratamento, as medidas de-
microalbuminúria, provas básicas de laborató-
vem ser realizadas pela manhã, antes de tomar os medi-
camentos anti-hipertensivos. rio;
No manejo do paciente hipertenso, não só se deve 4) A cada 2 anos, devem ser realizados ecocardio-
considerar os níveis da pressão arterial como também o grama e electrocardiograma de esforço (para
risco cardiovascular global. Com a finalidade de estrati- detectar possível isquemia silenciosa).
ficar o risco cardiovascular global, devem-se considerar Em termos de risco cardiovascular total (ver Tabela 6),
o número de fatores de risco presentes, a ausência ou a presença de diabetes geralmente se considera que
presença de lesões de órgãos-alvo e as condições clínicas implica nível de alto de risco, porém é razoável pensar
prévias ou simultâneas, incluindo a síndrome metabóli-
que o risco cardiovascular é diferente se o diabetes foi
ca e o diabetes, junto com a classificação de PA que está
diagnosticado recentemente ou se é de grande duração,
resumida na tabela 6.
na ausência ou em presença de complicações. Em pa-
cientes normotensos com diabetes, não há evidência de
A hipertensão em pacientes com diabetes
que a administração de fármacos redutores da PA seja
Nos indivíduos com diabetes, como resultado de al- de algum benefício.
teração da função autonômica e de lesões extensas de
órgãos, são frequentes a presença de uma maior varia-
Complicações renais e cardiovasculares em
bilidade da pressão arterial, uma marcada resposta or-
pacientes hipertensos diabéticos
tostática e uma importante deterioração da redução no-
Os pacientes com diabetes e hipertensão têm um maior
M todos os direitos reservados. tdsmhueiia parrgndoenaacte oóddnmseats iãedcPonaeA sdcp, ia a(sp 7rõqar2euo sa)eg . d tnoEoeó vmsnssaútaa issmcde aacres a rdmreoae a c tddietoeeerr arcm,íp isasêteõ iuddceteaisdist cte aaatcssêm ç dmãdbaoe éi P mdmmAep o mppldiaocaorasia oçsq íõrtvu,oee ea-sl r(ddiDíesacmCcoaiC a. d,)A ,ee asatcdsaisoddoeeocnni açptçearã ovorta ersconcomaumll,ba rócd oteoinmceconoe çfreaáb ldiidccisoaafrd ueden ísiaçn cãcsaoou mfiaccuooitêr oaon nncdôiaiarsm ilcaipiancriaa--
&
©Copyright ABE ddeimteecnçtãoo ddee rhoitpinoate, nes ãao t oomrtaodsatá dtiec aP Ade evme saemr ubmien ptero dcoe-- (li7d4a)d ec.ontribui para aumentar a morbidade e a morta-
212 Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/3
Consenso latino-americano de hipertensão
Tabela 6. Estratificação do risco em pacientes com síndrome metabólica, hipertensão e diabetes tipo 2
Outros fatores de Normotensão Hipertensão
risco ou doenças Ótima Normal Normal alta Grau 1 Grau 2 Grau 3
Sem fatores de risco (FR) Risco médio Risco médio Risco médio Risco adicional Risco adicional Risco adicional alto
baixo moderado
1-2 FR ou condições Risco adicional Risco adicional Risco adicional Risco adicional Risco adicional Risco adicional
sociais de risco baixo baixo baixo moderado moderado muito alto
FR ≥ 3 ou condições Risco adicional Risco adicional Risco adicional alto Risco adicional alto Risco adicional alto Risco adicional
sociais de risco, LOA ou moderado moderado muito alto
SM/DM
Condição clínica associada Alto risco Alto risco Muito alto risco Muito alto risco Muito alto risco Muito alto risco
adicionado adicionado adicionado adicionado adicionado adicionado
DM: diabetes melito; SM: síndrome metabólica; FR: fator de risco; LOA: lesão de órgão-alvo.
Tabela 7. Recomendações de avaliação diagnóstica dos pacientes hipertensos com diabetes melito
Investigações básicas ou mínimas História clínica e exame físico
Medida da pressão arterial (conforme ADA)
ECG
Provas laboratoriais: glicemia em jejum e HbA1c, creatinina sérica, perfil de lipídios, enzimas hepáticas, Na+, K+
Microalbuminúria (conforme ADA)
Fundo de olho (se anormal interconsulta com oftalmologista)
Investigações opcionais MAPA
ECG de esforço (em homens > 40 anos e em mulheres pós-menopáusicas)
Ecocardiograma com Doppler
MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; ADA: American Diabetes Association.
Nefropatia diabética 10 anos e 75% em 20 anos. Ao contrário, as
intervenções terapêuticas em ambos os tipos de
A prevalência da nefropatia em pacientes com diabetes
diabetes diminuem a velocidade de alteração da
tipo 2 é de 30-50% (75). Foram descritas três etapas no
TFG e a progressão a DRT. Tem sido informa-
seu desenvolvimento (76):
do que de 20 a 40% dos indivíduos com EUA
1) Nefropatia incipiente, com uma duração de cer-
ca de 10 anos, cursa com uma taxa supranormal podem progredir para macroalbuminúria e 20%
de filtração glomerular (TFG), que se acompa- deles para DRT.
nha após em torno de 5 anos de aumento da 3) Insuficiência renal progressiva que cursa com
excreção urinária de albumina (EUA: 30-300 proteinúria franca (≥ 300 (mg/dL) e uma notá-
mg/dia = microalbuminúria). A presença de vel redução da TFG (< 30ml/min). A macroal-
um aumento da EUA identifica os pacientes buminúria identifica os pacientes diabéticos
diabéticos com alto risco de desenvolver dano com lesão renal histológica substancial e prediz
renal progressivo e doença cardiovascular. uma queda linear da TFG.
2) Nefropatia clínica evidente, caracterizada por Para a detecção do aparecimento e da progressão da
uma EUA maior que 300 mg/dia (proteinú- nefropatia diabética, é obrigatória a avaliação da EUA
rettêei amrh)mi, p uiTenmrFatlG e a(n lDntsoãoRo rrT.mi s)Sca.e olS oendmuãeo mdu temorsadeaten airdvnaootdelsavr,m everees ndsnçeotãsee o npr aaeçdcadi euerqzneunitdeaaas-l tTudomaFd GaDo s id eaoa tassp aaefrónmtroirm s D dudoalea esscnd rçeaeat au otRai nilenminníceaainl o,st eéMd raivDc aaDlR idmMDaed 2doa, isuae n (potMee l coaoá dl fcióufiursclmooa ç uddãloeaa M todos os direitos reservados.
&
de a5, 0e%ss ad ocos npdaicçiãeon tpeso dpeo dperomg rcehdeigr arra pai dDaRmTe netme, dRoe nGalr Cuproô nCicoa,la CboKrDad-EorP Id)a. Epidemiologia da Doença ©Copyright ABE
Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/3 213
Consenso latino-americano de hipertensão
Doença cardíaca coronariana (DCC) hipertensos pode requerer provas adicionais. Embora o
eletrocardiograma e a radiografía do tórax possam ser
Os pacientes hipertensos com diabetes tipo 2 têm um
úteis, a ecocardiografía com Doppler é necessária para
risco 1,9 vez maior de apresentar doença cardiovascu-
visualizar as alterações cardíacas estruturais e funcionais
lar do que os pacientes hipertensos sem diabetes (77).
que são subjacentes à insuficiência cardíaca, e é a prova
Considera-se que fatores como os níveis de fibrinogênio
elevados, em particular durante o controle glicêmico recomendada quando se suspeita de insuficiência car-
deficiente, os níveis elevados do inibidor-1 do ativador díaca. Como a insuficiência cardíaca é um preditor de
de plasminogênio e o aumento da agregação plaque- morte cardíaca súbita, recomenda-se a realização de um
tária podem ser os responsáveis (78). Essas alterações ECG Holter para a detecção de arritmias.
relacionadas com o diabetes podem aumentar o risco de
trombose no sítio de ruptura de uma placa e também o Acidente vascular encefálico
risco de reinfarto depois da terapia trombolítica ou da As taxas de incapacidade relacionadas com AVE são
revascularização. Além disso, são frequentes as arritmias
mais altas nos diabéticos que nos não diabéticos (83).
cardíacas como consequência da disfunção autonômica.
O risco de acidente cerebrovascular fatal versus não fatal
A avaliação da DCC deve incluir uma prova de esforço
parece ser maior quanto maior é o nível de HbA1C, in-
seguido, se positivo, por um estudo de perfusão mio-
clusive muitos anos antes que o evento ocorra (83-85).
cárdica (tomografia computadorizada por emissão de
fóton único).
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL EM
Disfunção ventricular esquerda e insuficiência PACIENTES DIABÉTICOS
cardíaca
Tratamento não farmacológico da hipertensão
O diabetes é um importante fator de risco para disfun-
arterial no diabetes melito
ção ventricular esquerda e insuficiência cardíaca. No es-
tudo Monica Glasgow, a incidência de disfunção ventri-
Plano dietético
cular esquerda foi maior nos pacientes diabéticos (29%)
em comparação com os não diabéticos (7%) (79). No O consumo de hidratos de carbono deve representar
estudo de Framingham, o risco relativo de insuficiência 55-60% da ingestão total de calorias (ITC), minimi-
cardíaca clínica foi 3,8 vezes maior em homens diabé- zando os carboidratos simples refinados (açúcar, mel,
ticos e 5,5 vezes nas mulheres com diabetes em com- fructose, melado etc.), ao mesmo tempo em que é re-
paração com aqueles sem diabetes (80). Nos pacien- comendado aumentar os carboidratos complexos (ver-
tes diabéticos com hemoglobina glicosilada (HbA1c) duras, frutas e grãos inteiros). O uso de adoçantes não
menor que 7,0%, a taxa de falha cardíaca foi 4,2 por calóricos é permitido, porém se deve selecionar os que
1.000 pacientes-ano, esta aumentando para 9,2 por têm baixo conteúdo de sódio.
1.000 pacientes-ano quando a HbA1c foi maior que O consumo de proteínas deve ser de 0,8-1 g/kg de
10% (80). O mau prognóstico desses pacientes tem sido peso corporal ideal. As proteínas animais são preferidas
explicado por uma miocardiopatia diabética subjacente, devido ao seu alto valor biológico, porém os legumes e
agravada pela hipertensão e pela doença isquêmica do cereais devem ser incluídos para agregar a proteína da
coração. (81). fibra. As fibras devem ser consumidas em uma quanti-
A alta prevalência e as implicações na morbidade e dade aproximada de 30 g/dia, preferivelmente fibras
na mortalidade que a insuficiência cardíaca traz determi- solúveis.
nam a imperiosa necessidade da identificação precoce de O consumo de gordura não deve ser maior que 30%
seus fatores de risco e dos sinais clínicos associados. Uma da ITC, devendo ser 10% saturada (graxa láctea e seus
M todos os direitos reservados. hitcnooisssmtusóefi r dcinaiiêso fcntulucínniraçin cãacao a cersud isfiíadtaótcaialdgi coa(abds aidil siaopdj nuavdedeieana tafará ídoccesiul t)leeo,s c feteoamsrrqç bouooses r,sr aidon oprt otapomcopieasnnssea tdimeaas, dttaeel,r, aiAfvzraseu dirttoeaocssn) os,am es1c,e0 acns%a,d r ppançeoeõil xide-esei)n ppseaao rt1rauc0 roi%an,d gfmare aso(ntónãglooeo oi)dns.es ad vteui toraarmdigainesm a(sa vbee aogcleai---
&
©Copyright ABE ntiãcoo adpar einsesunfitacri êenssceias scianrtdoímacaas n(o8s2 )p.a Pcioern itsesso ,d oia bdéiatigcnoós se- glaoçeãloe memen gtoersa slã, od es immioladroe sq àuse q ou ec osnãosu fmeitoa sd pe asróad ai op odpeuve-
214 Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/3