Conducto hepatobiliar y páncreas. Los Requisitos en Gastroenterología PDF
Preview Conducto hepatobiliar y páncreas. Los Requisitos en Gastroenterología
Los Requisitos en Gastroenterología Anil K. Rustgi (ed.) Títulos de la serie: Volumen 1: Esófago y estómago, David A. Katzka, David C. Metz (eds.) Volumen 2: Intestino grueso y delgado, Gary R. Lichtenstein, Gary D. Wu (eds.) Volumen 3: Conducto hepatobiliar y páncreas, K. Rajender Reddy, William B. Long (eds.) Volumen 4: Endoscopia y radiología gastrointestinal, Gregory G. Ginsberg, Michael L. Kochman (eds.) Versión en español de la obra original en inglés The Requisites in Gastroenterology: Hepatobiliary Tract and Pancreas Anil K. Rustgi Copyright © MMIV Mosby, Inc., an Elsevier Imprint Revisión: Dr. Faust Feu Consultor de Gastroenterología y Profesor Asociado. Servicio de Gastroenterología. Institut de Malalties Digestives i Metabòliques. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. © 2005 Edición en español Elsevier España, S.A. Génova, 17, 3.º 28004 Madrid. España An Elsevier Imprint Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. Traducción y producción editorial: EDIDE, S.L. ISBN edición original: 0-3230-1837-8 ISBN edición española: 84-8174-822-6 Depósito legal: M-51.689-2004 Impreso en España por Gráficas Hermanos Gómez, S.L.L. ADVERTENCIA La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la admi- nistración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. ELEDITOR Prólogo de la serie La excitante e innovadora serie Requisitos en Gas- logía, la hepatología y la pancreatología. Cada volu- troenterologíahace una exposición amplia y esencial men está ilustrado y contiene tablas y figuras que de la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de resaltan las características fundamentales de los dis- las enfermedades y los trastornos gas trointestinales, tintos temas. Es importante destacar que aparecen hepáticos y pancreáticos. Esta serie se divide en cua- cuadros que subrayan la información fundamental tro volúmenes interrelacionados, ca da uno de ellos de cada capítulo. Esto está pensado para ayudar al dirigido a su vez por directores de renombre nacional lector. La bibliografía contiene las citas más impor- e internacional que se apoyan en excelentes colabora- tantes de la literatura, aunque sin intención de ser dores. Los colaboradores representan a una gran exhaustiva. variedad de disciplinas y especialidades, y proceden de En la evolución de esta serie, nuestro objetivo fue distintas instituciones y centros médicos universita- un colectivo formado por estudiantes de medicina, rios. Al mismo tiempo, la University of Pennsylvania médicos residentes, gastroenterólogos en formación, proporciona un «centro base» para esta serie y, de otros profesionales sanitarios (enfermeras, practi- hecho, los departament os de gastroenterología, cantes, auxiliares), y otros médicos (gastroenterólo- cirugía, radiología y anatomía patológica han sido un gos, hepatólogos, oncólogos, cirujanos, anatomo- pilar fundamental para la práctica clínica, la enseñan- patólogos y radiólogos) que necesitan una visión de za y la investigación du rante varias generaciones. conjunto para exámenes de certificación. Esta serie El volumen 1 trata de las enfermedades y las pa - es única en la biblioteca de libros sobre gastroentero- tol ogías del esófago y el estómago, y está dirigido por logía. El lector encontrará los volúmenes «agradables los Dres. David Katzka y David Metz. El volumen 2 de usar», con la enseñanza impartida mediante un recoge los trastornos del intestino delgado y el intes- conocimiento experto, lo cual logra una visión de tino grueso, dirigido por los Dres. Gary Lichtenstein conjunto atractiva, y un «curso de refresco». Espera- y Gary Wu. El volumen 3 versa sobre enfermedades mos y confiamos en tener éxito en esta misión. pancreáticas y hepatobiliares, dirigido por los Dres. Los volúmenes que forman el núcleo de esta serie Rajender Reddy y William Long. Por último, el volu- están profundamente influidos, por un lado, por los men 4, dirigido por los Dres. Gregory Ginsberg y estudiantes, los residentes y los adjuntos jóvenes y, Michael Kochman, recopila importantes modalida- por otro lado, por los avances pioneros de T. Grier des endoscópicas diagnósticas y terapéuticas, endos- Miller, Thomas Machella, Frank Brooks, Sidney copia intervencionista y técnicas de imagen que son Cohen, Richard McDermott, Peter Traber y Ed Raf- importantes para los temas que se tratan en los vo - fensperger. A los pasados y a los futuros líderes es a lúm enes 1, 2 y 3. Aunque cada uno de los volúme- quienes quiero expresar mi especial gratitud. nes es independiente, todos ellos le proporcionan al Anil K. Rustgi, MD lector una visión centrada, unitaria e integrada de los fundamentos y de la práctica de la gastroentero- Director Jefe ix Prólogo Este completo volumen está dedicado al hígado, el Los capítulos sobre enfermedades pancreáticas árbol biliar, la vesícula biliar y el páncreas. Dada la tratan de la etiología, la fisiopatología, el diagnóstico importancia de estos órganos y su papel central en y el tratamiento de la pancreatitis aguda y crónica. muchos aspectos de la medicina clínica, hemos Concluimos con las neoplasias pancreáticas y los dedicado los primeros dos tercios del volumen a las tratamientos quirúrgicos de las enfermedades pan- enfermedades y los trastornos hepatobiliares, y el creáticas. último tercio a las enfermedades y los trastornos Creemos que el lector encontrará que este volu- pancreáticos. Empezamos con la evaluación del hí - men está bien equilibrado entre la revisión de las gado y, posteriormente, revisamos la histopatología. características esenciales y la aportación de informa- Después, hay tres capítulos consecutivos que cu bren ción de última hora sobre los desarrollos actuales. la hepatitis vírica, la enfermedad hepática al cohólica Esto le permitirá integrar el conocimiento adquirido y no alcohólica y las enfermedades hepáticas con este volumen a los principios y la práctica de la metabólicas (p. ej., hemocromatosis, enfermedad de hepatología y la pancreatología. Reconociendo las Wilson y deficiencia de alfa-1-antitripsina). Estos complejidades de este trabajo, estamos muy agrade- capítulos proporcionan una base para los que tratan cidos a nuestros autores colaboradores, todos ellos sobre las enfermedades autoinmunitarias, los tras- expertos en sus respectivos campos. tornos vasculares y la insuficiencia hepática. Dada la im portancia y la emergencia de los tumores hepáti- cos, tanto benignos como malignos, hemos profun- dizado en estas neoplasias. Finalmente, concluimos la sección hepatobiliar con los capítulos sobre las K. Rajender Reddy, MD infecciones no víricas y el trasplante hepático. William B. Long, MD xi Colaboradores Peter L. Abt, MD Thomas W. Faust MD Fellow in Transplantation Assistant Professor of Medicine Division of transplantation Division of Gastroenterology Department of Surgery University of Pennsylvania School of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, PA Philadelphia, PA USA USA Lisa M. Forman MD, MSCE Nuzhat A. Ahmad MD Assistant Professor of Medicine Assistant Professor of Medicine Section of Hepatology Director, Gastroenterology Section, PVAMC University of Colorado Health Sciences Center Division of Gastroenterology Denver, CO University of Pennsylvania School of Medicine USA Philadelphia, PA USA Emma E. Furth MD Professor Alphonso Brown MD Department of Pathology and Laboratory Medicine Clinical Assistant Professor of Medicine University of Pennsylvania School of Medicine School of Medicine Philadelphia, PA University of North Carolina at Chapel Hill USA Division of Digestive Diseases Chapel Hill, North CA Linda Greenbaum MD USA Assistant Professor of Medicine Division of Gastroenterology Anne Burke MD University of Pennsylvania School of Medicine Assistant Professor of Medicine Philadelphia, PA Division of Gastroenterology USA University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, PA USA T. Sloane Guy MD Fellow, Department of Surgery University of Pennsylvania School of Medicine Kyong-Mi Chang MD Philadelphia, PA Assistant Professor of Medicine USA Director, Hepatitis Clinic Division of Gastroenterology Hospital of the University of Pennsylvania Umaprasanna S. Karnam MD Philadelphia, PA Consultant, Gastroenterology and Hepatology USA Central Utah Medical Clinic American Fork, Utah, UT Stanley Martin Cohen MD USA Assistant Professor of Medicine Center for Liver Diseases William B. Long MD Section of Gastroenterology Associate Professor of Medicine Department of Medicine Division of Gastroenterology The University of Chicago Hospitals and Clinics University of Pennsylvania School of Medicine Chicago, IL Philadelphia, PA USA USA xiii Colaboradores Kim M. Olthoff MD Kia Saeian MD, MSC EPI Associate Professor of Surgery Assistant Professor of Medicine Division of Transplantation Division of Gastroenterology and Hepatology Associate Director, Liver Transplant Program Medical College of Wisconsin University of Pennsylvania School of Medicine Milwaukee, WI Director, Liver Transplant Program USA The Children’s Hospital of Pennsylvania Philadelphia, PA Jeremy J. Schwartz MD USA Fellow in Gastroenterology Division of Gastroenterology Barbara Piasecki MD University of Pennsylvania School of Medicine Instructor of Medicine Philadelphia, PA Division of Gatroenterology USA Hospital of the University of Pennsylvania Philadelphia, PA Abraham Shaked MD, PhD USA Professor of Surgery Department of Surgery Steven B. Porter BA Director, PENN Transplant Center Department of Medicine University of Pennsylvania School of Medicine University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, PA Philadelphia, PA USA USA Kirti Shetty MD K. Rajender Reddy MD Assistant Professor of Medicine Professor of Medicine and Surgery Division of Gastroenterology Director of Hepatology Ground Gates, Liver Transplantation Medical Director, Transplantation Hepatology University of Pennsylvania School of Medicine University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, PA Philadelphia, PA USA USA Abhasnee Sobhonslidsuk MD Arie Regev MD Assistant Professor Assistant Professor of Medicine Department of Medicine Division of Hepatology Ramathibodi Hospital Center for Liver Diseases Mahidol University University of Miami School of Medicine Bangkok Miami, FL Thailand USA Ernest F. Rosato MD Professor of Surgery Department of Surgery Chief, Division of Gastrointestinal Surgery University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, PA USA xiv Dedicatoria A nuestras respectivas familias por su apoyo. xv C a p í t u l o 1 Evaluación del hígado Umaprasanna S. Karman y K. Rajender Reddy ÍNDICE DEL CAPÍTULO CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA INTRODUCCIÓN ANATOMÍA Anatomía superficial Introducción Anatomía segmentaria La importancia del hígado ya era reconocida por los Microanatomía pobladores de Mesopotamia que consideraban que la FISIOLOGÍA vida radicaba en el hígado puesto que parecía que era el punto donde convergía la sangre. El hígado es el Metabolismo de los hidratos de carbono segundo mayor órgano del cuerpo y es el «director de Síntesis y metabolismo de los ácidos grasos una sinfonía compleja» que capacita al cuerpo humano para funcionar bien. Es el almacén de Transporte de los lípidos varios combustibles metabólicos y tiene numerosas Síntesis de las proteínas séricas vías bioquímicas para la modificación de compues- tos que se absorben en el intestino delgado. Metabolismo de las vitaminas liposolubles Metabolismo de la bilirrubina Metabolismo de la bilis Anatomía PRUEBAS BIOQUÍMICAS HEPÁTICAS Anatomía superficial Pruebas para detectar lesión de los hepatocitos (pruebas de lesión hepática) El hígado ocupa el hipocondrio derecho, se extiende desde el quinto espacio intercostal en la línea clavicu- Pruebas de la capacidad biosintética del hígado lar media, hacia abajo hasta el reborde costal derecho. Pruebas para detectar inflamación crónica Mide de 12 a 15 cm en el plano coronal y de 15 a del hígado, alteración de la regulación inmunitaria 20 cm en el plano transversal, y su peso medio es de y hepatitis vírica 1.400 g en las mujeres y 1.800 g en los hombres. El peso medio del hígado adulto está entre el 1,8 y el 3,1% PRUEBAS DINÁMICAS DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA del peso corporal en el 80% de los individuos. Habi- HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA tualmente, el borde inferior del hígado puede palparse por debajo del reborde costal durante la inspiración. PRUEBAS DE IMAGEN DEL HÍGADO El reborde del hígado es en cuña, las superficies BIOPSIA HEPÁTICA superior, anterior y lateral son lisas y la superficie 1 Evaluación del hígado posterior tiene improntas del colon, el riñón, el estó- falciforme y de la hendidura umbilical. Sin embargo, mago y el duodeno. El hígado está cubierto por la esto no es de importancia quirúrgica o funcional ya cápsula fibrosa de Glisson o Walaeus. Esta cápsula se que no se corresponde con los puntos de ramifica- dobla recubriendo el diafragma y la pared abdominal ción de la vascularización. La nomenclatura de posterior, dejando un área «desnuda» donde el híga- Hjortso y Couinaud es un sistema funcional basado do está en continuidad con el retroperitoneo. Los en la distribución de los vasos y los conductos en el pliegues peritoneales que forman los ligamentos hígado. La línea de Cantlie, que se extiende entre la coronarios, los ligamentos triangulares derecho e vena cava y la vesícula biliar, es un plano relativa- izquierdo, y el ligamento falciforme mantienen al mente desprovisto de sangre que separa las mitades hígado en su sitio. El ligamento falciforme conecta el hepáticas derecha (del 50 al 70% de la masa hepáti- hígado con el diafragma y la pared abdominal ante- ca) e izquierda, cada una con suministros vasculares rior. El ligamento redondo es el borde inferior libre y ductales independientes. El hígado puede dividirse del ligamento falciforme y contiene la vena umbili- más aún en ocho segmentos, conteniendo cada uno cal obliterada. El ligamento hepatoduodenal (que es un pedículo de vasos portales y conductos, y drena- parte del omento menor) conecta al hígado con la dos por venas hepáticas situadas en la hendidura parte superior del duodeno. El borde libre de este entre los segmentos. Los segmentos no tienen hen- ligamento contiene la arteria hepática, la vena porta, diduras de superficie que permitan su identificación el conducto biliar, los nervios y los vasos linfáticos. segura. El hemi-hígado izquierdo está integrado por Estas estructuras conectan con el hígado en la hen- el lóbulo izquierdo clásico más los lóbulos caudado y didura portal transversal. El lóbulo cuadrado está por cuadrado con su extensión superior (fig. 1.1). delante de la hendidura, y el lóbulo caudado por detrás. El lóbulo cuadrado está, además, delimitado por la vesícula biliar a la derecha y la hendidura Microanatomía umbilical a la izquierda. Las biopsias hepáticas percutáneas se obtienen en Los hepatocitos, que son poliédricos con un núcleo la línea axilar media, a través del tercer interespacio esférico central, comprenden el 65% de las células por debajo del límite superior de la matidez hepática del hígado y se disponen en placas que tienen el durante la espiración completa. Esto, habitualmen- espesor de una célula. En cada lado de estas placas te, se sitúa en el noveno espacio intercostal. hay sinusoides llenos de sangre. La superficie sinu- Se encuentran diversas variaciones en la ana- soidal está cubierta por una capa de células endote- tomía macroscópica y en la topografía del hígado. liales que delimitan el espacio extravascular de Disse. En el espacio de Disse se encuentran células • El lóbulo de Riedel es una prolongación caudal del estrelladas de Ito y linfocitos hepáticos. Las células lóbulo derecho, que proporciona una impresión de Kuppfer son macrófagos hepáticos localizados en falsa de hepatomegalia. los sinusoides con seudópodos unidos a las estruc- • La atrofia extrema del lóbulo izquierdo puede ser turas subendoteliales. el resultado de anomalías vasculares que aparecen El ácinoy el lobulilloson dos modelos conceptua- en el comienzo de la vida o por extinción del les de la organización tridimensional del hígado. La parénquima que ocurre tras obstrucción vascular vena central ocupa el centro del lobulillo, y la tríada adquirida. portal funcional ocupa el centro de los ácinos. La • Se pueden encontrar hígados accesorios en los línea divisoria entre los ácinos es la cuenca del dre- ligamentos o en el mesenterio o en la superficie naje biliar y cada ácino desagua su secreción biliar en del bazo, las suprarrenales, o la vesícula biliar. los conductillos biliares axiales. • La lobulación hepática (hepar lobatum) origina La localización del hepatocito dentro del ácino lobulaciones irregulares en la superficie del híga- determina su función predominante. Los hepatoci- do como resultado de lesiones obliterantes de los tos de la zona 1 (periportales), que tienen grandes vasos medios y/o grandes. mitocondrias y actividades oxidativas altas, desem- • El lóbulo izquierdo falciforme es alargado y se peñan un papel predominante en la gluconeogéne- extiende lateral y posteriormente, como una hoz. sis, la betaoxidación de ácidos grasos, la síntesis de colesterol y la secreción de ácidos biliares. Los hepa- tocitos de la zona 3 (perivenulares) están implicados Anatomía segmentaria en la glucólisis, la lipogénesis y la detoxificación/bio- transformación de fármacos. Estas zonas metabóli- La división clásica del hígado en los lóbulos izquier- cas se pierden en la cirrosis y en ciertos trastornos do y derecho se basa en la localización del ligamento genéticos (fig. 1.2). 2 Fisiología Vena hepática derecha Vena hepática media Vena hepática izquierda II VII VIII III IV VI Vena umbilical (restos) V Vena cava inferior Arteria hepática Vena porta Conducto hepático Figura 1.1 Diagrama de los segmentos funcionales del hígado según la nomenclatura de Couinaud. (Diseño de M. Thompson; reproducida con permiso de Rappaport AM y Wanless IR. Physioanatomic considerations. En: Schiff L y Schiff ER [eds.]. Diseases of the Liver7.ª ed.Filadelfia PA: JB Lippincott, 1993.) Zona nodal Zona 1 (periportal) Zona periportal (hoz) Zona 2 Zona intermedia Zona 3 (perivenular) Zona pericentral Espacio porta preterminal Vénula portal Vénula portal septal Vena central Vénula hepática terminal terminal Figura 1.2 Estructura acinar del hígado. (Reproducida con permiso de Wanless IR. Anatomy and developmental anomalies of the liver. En: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH [eds.]. Sleisinger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease6.ª ed. Filadelfia PA: WB Saunders, 1997.) Fisiología Un conjunto complejo de proteínas de transporte contribuye a movilizar las moléculas hacia dentro y fuera del hepatocito. Las proteínas del Complejo de Los hepatocitos son células epiteliales polarizadas Fijación dependiente de Adenosintrifosfato (CFA) que tienen tres dominios de membrana distintos: representan una gran familia de proteínas de transpor- • La membrana sinusoidal o basolateral. te que comparten un dominio común de fijación de • La membrana canalicular o apical. nucleótido y se localizan en la membrana canalicular. • La membrana hepática lateral entre los hepatoci- Éstas incluyen MDR1, MDR2, MOAT y otras proteí- tos adyacentes. nas CFA. El hígado desempeña un papel central en el 3
The list of books you might like
