Composantes pariétales et musculo-squelettiques des algies pelvi-périnéales

12 Pages·2006·0.24 MB·French

Composantes pariétales et musculo-squelettiques
des algies pelvi-périnéales
J.-J.Labat,M.Guérineau,M.Bensignor et R.Robert
Les douleurs pelvi-périnéales chroniques posent des problèmes diagnostiques fréquents. Elles
sont trop souvent rapportées à une origine viscérale (avis spécialisés de «filières») alors qu’une
origine myofasciale, neurologique ou articulaire en constitue le support pathogénique le plus
probable. Elles nécessitent un interrogatoire dirigé,une écoute compassionnelle et un examen
rigoureux. La dimension « émotionnelle » de ces douleurs chroniques invalidantes rend sou-
vent difficile cette approche clinique.
INTRODUCTION Troubles sensitifs
Les troubles sensitifs subjectifs sont souvent le
Les douleurs pelvi-périnéales sont souvent consi-
motif d’alerte du patient, leur tonalité est très
dérées comme d’origine viscérale et multiexplo-
particulière. Les douleurs peuvent prendre une
rées à ce niveau dans les domaines urologique,
tonalité de paresthésies (à type de picotements,
gynécologique ou digestif. Cependant l’interro-
d’engourdissements, de pelote d’aiguilles), de
gatoire des patients permet souvent de soup-
décharges électriques ou de brûlures. Le patient
çonner une origine pariétale parfois neurologique
peut signaler une allodynie qui est une intolé-
parfois musculaire ou parfois ostéo-articulaire.
rance au contact cutané, au port d’un vêtement
Ce démembrement est avant tout clinique et
par exemple.
devrait précéder toute exploration d’imagerie «à
L’examen clinique prend toute sa valeur quand
l’aveugle ». Il est d’autant plus important qu’il
il retrouve des dysesthésies au contact (c’est le
ouvre la perspective à des prises en charges nou-
contact, le frottement qui déclenche des sensa-
velles (et notamment kinésithérapiques) chez des
tions désagréables, des picotements), une hypo-
patients souvent en impasse thérapeutique.
esthésie au piquer-toucher ou au chaud-froid.
Une stimulation mécanique locale peut provo-
quer une douleur qui persiste bien après l’arrêt de
la stimulation, c’est l’hyperpathie.
DOULEURS PARIÉTALES
NEUROLOGIQUES La découverte d’un signe de Tinel a un
intérêt topographique, car celui-ci est situé sur
un trajet nerveux identifié et un intérêt pathogé-
Les atteintes des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypo- nique en faveur d’un mécanisme compressif
gastrique, génito-fémoral, cutané latéral de la puisque la pression locale déclenche la douleur à
cuisse,obturateur sont en général liées à un trau- distance, en aval, dans le territoire incriminé.
matisme opératoire ou plus à distance d’une
fibrose postchirurgicale,laminant le nerf de façon
chronique. Ces douleurs ont trois caractéris- Topographie de l’atteinte
tiques : elles sont localisées à la région anato-
mique attendue, elles ont des caractères à la fois C’est elle qui va permettre de rattacher les symp-
neurogènes et mécaniques,elles surviennent chez tômes à un tronc nerveux. Cette topographie est
des patients qui ont des antécédents chirurgicaux. directement liée aux données neuro-anatomiques.
368 Pelvi-périnéologie
Nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique avec Atteintes postopératoires
des troubles sensitifs retrouvés dans la région
inguinale et pouvant irradier vers une grande Dans la chirurgie à ciel ouvert :
lèvre et entraînant une dyspareunie d’intromis- l’analyse des cicatrices
sion ou vers un testicule. Dans la chirurgie à ciel ouvert, l’analyse topo-
Nerf génito-fémoral avec des troubles sensitifs graphique des cicatrices peut orienter vers le dia-
irradiant vers la face interne de la racine de la gnostic de l’atteinte nerveuse. Les abords laté-
cuisse et la région génitale. raux, comme ceux des néphrectomies, peuvent
léser les nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique.
Nerf cutané latéral de la cuisse avec une
La chirurgie des hernies inguinales (1) est pour-
atteinte tout à fait évocatrice en raquette à la face
voyeuse de complications neurologiques. Les
externe de la cuisse.
abords inguinaux peuvent conduire à des dou-
Nerf obturateur à la face interne de la cuisse, leurs sur cicatrices avec signe de Tinel. Les
souvent jusqu’au genou. appendicectomies peuvent ainsi entraîner une
atteinte ilio-inguinale ou génito-fémorale. Les
Nerf saphène interne à la face interne de la
cicatrices de hernie inguinale peuvent être des
cuisse, du genou de la jambe vers la malléole
gâchettes de douleurs ilio-inguinales, ilio-hypo-
interne.
gastriques ou génito-fémorales. Dans les abords
antérieurs des cures de hernies de l’aine, l’inci-
Troubles moteurs sion de l’aponévrose du grand oblique, située
sous les plans cutanés et sous-cutanés, ouvre le
canal inguinal. Les éléments sensitifs entourent le
La fonction motrice de ces nerfs est d’importance
cordon : les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogas-
variable. Le nerf obturateur intervient dans l’ad-
trique sont en position antéro-latérale et le génito-
duction de la hanche. Les patients qui ont des
fémoral est postéro-inférieur en émergeant de
douleurs de l’aine, irradiant à la face interne de
l’orifice inguinal profond. Dans les abords pos-
la cuisse avec des douleurs à l’appui du membre
térieurs traditionnels des cures de hernie ingui-
inférieur sont suspects d’une atteinte du nerf
nale,médians,avec une incision sous-ombilicale
obturateur. Le nerf génito-fémoral intervient dans
ou de type Pfannenstiel,le risque se situe plus au
la contraction des crémasters explorés lors de la
niveau de l’abord qu’au niveau du cordon. Les
recherche du réflexe crémastérien (ascension tes-
atteintes ilio-hypogastriques à l’extrémité d’une
ticulaire lors du grattage de la face interne de la
cicatrice de Pfannenstiel se voient dans toute chi-
cuisse). La fonction motrice des autres nerfs est
rurgie,notamment lors des césariennes(2),mais
des plus réduites. Le nerf cutané latéral de la
également sur les cicatrices d’abdominoplasties
cuisse et le nerf saphène sont purement sensitifs.
réalisées pour chirurgie plastique (3).
Données de l’électro-neuro-myogramme Dans la chirurgie cœlioscopique
Les voies cœlioscopiques abordent la hernie
L’électromyogramme, en détection, réalisé avec inguinale par voie postérieure. Les nerfs sont
une électrode-aiguille peut retrouver des signes exposés à l’agrafage dans le « triangle des dou-
de dénervation dans les muscles striés dépendant leurs» situé en dehors d’un angle délimité par les
d’un nerf somatique. L’étude des latences dis- vaisseaux spermatiques en bas et en dedans, et
tales motrices et des mesures de conductions ner- par la bandelette ilio-pubienne en haut. Ce sont
veuses motrices et sensitives n’est pas aisée au le nerf fémoral,invisible sous le fascia iliaca,en
niveau pelvien. L’étude des potentiels évoqués dehors de l’artère iliaque,la branche fémorale du
somesthésiques est relativement peu sensible nerf génito-fémoral, proche des vaisseaux sper-
dans les atteintes sensitives périphériques. Dans matiques, et le nerf cutané latéral de la cuisse,
la pratique clinique, les examens utiles sont plus latéral, en dedans de l’épine iliaque antéro-
l’EMG analytique périnéal et la mesure de la supérieure. Par la voie extrapéritonéale, le nerf
latence distale du nerf pudendal, l’EMG analy- obturateur est exposé quand il croise le bord infé-
tique des adducteurs dans les rares atteintes du rieur de la branche ilio-pubienne pour traverser le
nerf obturateur. trou obturateur.
Composantes pariétales et musculo-squelettiques des algies pelvi-périnéales 369
Dans la chirurgie cœlioscopique, si le point s’attacher à rechercher des points douloureux fes-
d’insertion du trocart de W est situé très bas sur siers. Le nerf cutané postérieur de la cuisse et le
la ligne joignant ombilic-épine iliaque antéro- nerf sciatique peuvent entrer en conflit avec le
supérieure (hernie; hystérectomie, colectomie bord inférieur du muscle piriforme (pyramidal du
gauche (le côlon sort par un Mac Burnay élargi)) bassin) ou le bord supérieur du muscle obturateur
il existe alors un risque de traumatisme à l’émer- interne.
gence du nerf ilio-inguinal.
Dans la chirurgie par voie vaginale
Dans les cures d’incontinence urinaire a minima
par suspension à l’aiguille (Pereyra, Stamey,
Raz),le nerf ilio-inguinal peut être atteint dans un
peu plus de 2 % des cas (4). L’atteinte est liée à
la suture latérale sur le tubercule pubien dans les
cas où le nerf a un trajet très médial. Nerf glutéal supérieur Muscle
piriforme
La mise en place des bandelettes sous-uré- Nerf glutéal inférieur
thrales type TVT peut de façon exceptionnelle Muscle
obturateur
être génératrice de douleurs postopératoires rat- Nerf pudendal interne
tachées à un traumatisme du nerf dorsal du cli- Nerf obturateur interne
toris ou du nerf obturateur par le passage du man-
drin. On y pensera quand surviendront des Nerf cutané postérieur de la cuisse
douleurs vives, à tonalité neurogène, sans dou-
leurs déclenchées à la palpation de la bandelette.
Nerf sciatique
Branche tibiale
Branche péronéale
DOULEURS
Fig. 1– Topographie des muscles piriforme et obturateur
D’ORIGINE MUSCULAIRE interne.
La constatation d’un muscle hypertonique et dou- Syndrome du muscle piriforme
loureux est toujours difficile à interpréter dans le
Le syndrome du muscle piriforme (pyramidal du
cadre d’un syndrome douloureux chronique :
bassin) (6) est aussi contesté qu’il est sous-
s’agit-il d’une réaction réflexe locale par exagé-
évalué,car il s’agit la plupart du temps d’un dia-
ration du réflexe myotatique ou s’agit-il de la
gnostic d’exclusion qui ne sera évoqué qu’après
cause primaire du syndrome algique? La réponse
une longue phase d’errance à la recherche d’une
est rarement donnée, mais il est essentiel de
pathologie rachidienne. Les femmes en sont
dépister ces réactions musculaires (5) qu’elles
beaucoup plus souvent victimes que les hommes.
soient au premier ou au deuxième plan du tableau
Le muscle piriforme est un muscle de la fesse
clinique,car elles pourront justifier une prescrip-
étendu en éventail du grand trochanter vers la
tion de décontracturants ou de kinésithérapie. Le
surface glutéale de l’ilium (près de l’épine iliaque
point d’appel en est essentiellement l’existence
postéro-supérieure), de la capsule antéro-supé-
d’une composante douloureuse fessière,elle peut
rieure de l’articulation sacro-iliaque et du liga-
être formulée par le patient de façon prépondé-
ment sacro-tubéral. Le muscle piriforme est un
rante, de façon accessoire ou n’être qu’une
rotateur externe de la hanche lors de l’extension
donnée retrouvée à l’examen clinique.
de la jambe,et un abducteur de la hanche lorsque
la jambe est fléchie. Il intervient dans l’équilibre
Les sciatiques de la fesse du bassin. Il rentre en contact dans le canal sous-
piriforme avec le tronc sciatique et avec le nerf
Une douleur sciatique n’est pas toujours d’origine cutané postérieur de la cuisse («petit sciatique»
radiculaire. Quand la clinique ne retrouve pas de qui assure l’innervation de la face postérieure de
point d’appel rachidien, l’examen clinique doit la cuisse).
370 Pelvi-périnéologie
Signes d’appel bitus dorsal : la rotation interne passive, la mise
en flexion-adduction du membre inférieur, ou la
Le patient se plaint avant tout d’une douleur fes-
manœuvre de Lasègue sensibilisée par la mise
sière avec des irradiations plus ou moins descen-
en rotation interne du membre inférieur. En décu-
dantes à la face postérieure de la cuisse, voire
bitus latéral du côté non affecté, la jambe dou-
dans un trajet sciatique complet. Cette douleur
loureuse est placée derrière l’autre jambe, le
fessière est en général aggravée par la station
genou reposant sur la table,la douleur fessière est
assise, parfois par un effort physique comme la
déclenchée quand le patient tente de soulever son
marche,un soulèvement,les escaliers ou par cer-
genou.
taines positions extrêmes. À l’inverse, certains
patients sont soulagés, en station assise par la
Examens complémentaires
mise en flexion et abduction passive du membre
inférieur (raccourcissement passif du muscle). Si Les examens complémentaires sont décevants.
la douleur sciatique est unilatérale la douleur fes- Les explorations électrophysiologiques sont peu
sière peut être bilatérale,mais en général avec un contributives, les anomalies sont très incons-
côté prépondérant. tantes,la dénervation est rare,elle peut être évo-
Certains patients sont plus exposés que catrice quand elle touche les deux territoires L5
d’autres, notamment les sportifs pratiquant la et S1. Le réflexe H, explore l’arc réflexe S1 par
course de fond ou les cyclistes. Ces douleurs stimulation électrique du tronc sciatique au creux
apparaissent parfois après une chute ou un trau- poplité et recueil dans le soléaire,sa latence peut
matisme fessier (7). Une inégalité de longueur donc être augmentée en cas de compression tron-
des membres inférieurs, une atteinte de la sacro- culaire du sciatique dans la fesse,mais cela n’est
iliaque peuvent également être favorisantes. Par- pas spécifique puisque les mêmes anomalies
fois,ce sont des patients qui ont été traités,voire seront retrouvées dans les pathologies radicu-
opérés, pour une authentique sciatique discale, laires S1. La découverte d’anomalies unilatérales
mais qui gardent une sciatalgie sans syndrome et l’apparition d’une augmentation de la latence
rachidien. de la réponse H lors de l’étirement du muscle
piriforme écrasant le sciatique (membre inférieur
Le patient peut décrire une sensation de ten-
en flexion,adduction,rotation interne soit FAIR)
sion, de contracture, de spasme fessier. La dou-
sont plus spécifiques (8, 9).
leur sciatique a parfois une tonalité de pares-
thésie. Des anomalies morphologiques du muscle
piriforme au scanner ou en IRM ont été rappor-
Examen clinique tées (10) avec des aspects d’hypertrophie mus-
culaire (11), ces images sont très inconstantes et
La douleur étant habituellement unilatérale,
peu spécifiques, car un muscle spasmé se rac-
toutes les manœuvres sont à exécuter de façon
courcit et s’épaissit relativement.
comparative. L’examen clinique en décubitus
ventral retrouve un point douloureux à l’inser- Les variations anatomiques susceptibles de
tion du piriforme sur le trochanter (insertion voi- comprimer les fibres sciatiques ont été observées
sine de celle de l’obturateur interne et les lors des explorations chirurgicales (12). Dans
jumeaux) pouvant en imposer pour une tendinite 20 % des cas, le tronc sciatique traverserait le
du moyen fessier. Le deuxième point douloureux muscle piriforme.
est retrouvé au niveau de la portion moyenne du
Traitement
muscle, sur une ligne verticale passant à mi-dis-
tance du trochanter et du sacrum,et sur une ligne Le premier traitement est physique (cf. infra).
horizontale située environ 5cm au-dessus du tro- Les infiltrations d’un dérivé cortisoné sont en
chanter. La mise en rotation interne passive, général réalisées sur le tendon d’insertion rétro-
jambe fléchie à 90° peut réveiller la douleur. De trochantérien du muscle, sur son insertion sur la
cette position en rotation interne, une résistance sacro-iliaque ou dans le corps du muscle.
peut être appliquée au niveau de la face interne De façon récente, certains ont proposé très
de la jambe sur la malléole. logiquement des injections intramusculaires de
Certaines manœuvres peuvent réveiller la dou- toxine botulique(13,14) avec des résultats favo-
leur:en position debout,la rotation interne et la rables (15) (environ 75 % de patients améliorés,
flexion antérieure du tronc simultanées; en décu- 9/10 d’entre eux de plus de 50 %) sans avoir
Composantes pariétales et musculo-squelettiques des algies pelvi-périnéales 371
besoin de répéter les injections, le relâchement l’obturateur interne contigu. On retrouve égale-
musculaire induit permettant de reprendre la phy- ment une douleur à la pression endo-ischiatique
siothérapie de façon plus efficace. Ces résultats profonde (par appui périnéal ou endorectal
sont meilleurs que ceux obtenus avec les infiltra- latéral) correspondant à la portion endopelvienne
tions de corticoïdes (16). du muscle.
La chirurgie (17, 18) consiste à disséquer les Le tronc sciatique peut être soumis à des
fibres du muscle et à réaliser une neurolyse du contraintes dans le passage entre le bord infé-
sciatique. Elle est peu pratiquée et non évaluée. rieur du muscle piriforme et le bord supérieur de
l’obturateur interne qui dans cette portion fes-
« Hamstring syndrome » sière est essentiellement tendineux. Le nerf
Le « hamstring syndrome (19) » concerne des pudendal peut être soumis à des tensions dans le
patients qui se plaignent d’une douleur débutant canal pudendal d’Alcock puisqu’il chemine dans
dans la région de la tubérosité ischiatique irra- l’aponévrose du chef pelvien de l’obturateur
diant le long de la face postérieure de la cuisse. interne. Un syndrome de l’obturateur interne peut
La douleur se rencontre essentiellement chez les expliquer des irradiations à la fois sciatiques et
sportifs. Elle survient volontiers en position pudendales.
assise, à la course ou lors de l’étirement de la Certains ont même estimé récemment que le
cuisse en hyperflexion sur le bassin, jambe syndrome du piriforme était avant tout un syn-
tendue. L’examen clinique retrouve une douleur drome douloureux liés à une atteinte du com-
dans la région de la tubérosité ischiatique sur plexe muscles piriforme, obturateur interne et
l’insertion du biceps fémoral et reproduit la dou- jumeaux («deep gluteal syndrome» (20)), voire
leur lors de la recherche du signe de Lasègue. Ce même du simple obturateur interne (21). Nous
syndrome doit être différencié d’une bursite partagerons volontiers cette opinion d’autant que
ischiatique (possibilité de douleurs nocturnes et dans notre expérience, les injections de toxine
données de l’imagerie). Les examens complé- botulique dans le chef pelvien de l’obturateur
mentaires ne sont pas contributifs, le diagnostic interne associées à une injection de corticoïdes
est purement clinique et les douleurs sont ratta- dans le chef tendineux fessier de ce muscle sont
chées à un syndrome compressif du sciatique par plus souvent efficaces que les injections de toxine
le bord latéral du muscle biceps fémoral juste dans le piriforme.
sous son insertion ischiatique,éventuellement par
Il s’agit d’un syndrome qui peut sûrement
une bande fibro-tendineuse. Ces bandes pour-
relever de mécanismes différents, pas toujours
raient parfois être observées en échographie. Le
identifiés. Après injection de toxine botulique
traitement consiste à libérer chirurgicalement le
dans le corps du muscle obturateur interne,nous
sciatique de cette bande tendineuse.
avons constaté une fois sur deux, une améliora-
tion très nette du syndrome algique. Ces succès
Syndrome du muscle obturateur interne
correspondent aux douleurs localisées, souvent
Le tableau clinique se différencie du précédent post-traumatiques ou associées à des névralgies
par l’association à la douleur fessière et du pudendales. Une section du muscle obturateur
membre inférieur prédominant en station assise, interne (22) peut être envisagée dans les cas où
d’irradiations douloureuses inguinales et péri- le test est positif. Dans l’autre moitié des cas,on
néales pouvant faire évoquer une participation peut éliminer le rôle de la contracture muscu-
pudendale. L’examen clinique retrouve le même laire,ce qui ne permet pas d’expliquer la douleur
point douloureux trochantérien, mais le point et le point gâchette, ces échecs sont retrouvés
douloureux fessier est situé sur l’axe vertical quand le syndrome du piriforme évolue dans un
médian, 5 cm plus bas que dans la situation pré- contexte de douleurs plus diffuses et notamment
cédente,sur une ligne horizontale allant du grand fibromyalgique. L’injection de toxine botulique
trochanter à la pointe du coccyx. Une coupe de paraît donc utile à titre de test physiopatholo-
scanner réalisée sur le point douloureux fessier gique quand le syndrome du piriforme est isolé,
permet de situer avec certitude la topographie elle n’est pas logique si on constate au scanner,
musculaire en cause (piriforme ou obturateur un muscle obturateur interne atrophique (qui
interne). Beaucoup de patients «étiquetés» syn- serait plus un facteur de risque de pathologie ten-
drome du pyramidal ont en fait une douleur de dineuse, au niveau de son chef fessier).
372 Pelvi-périnéologie
Association douleur périnéale, douleur et d’un moment à l’autre dans des schémas assez
de la fesse et sciatique tronquée spécifiques pour chaque muscle impliqué.
La douleur périnéale de type névralgique n’est Examen clinique
jamais présente au cours des sciatiques même com- Cliniquement, on peut identifier ces points mus-
pliquées. Elle ne semble pas devoir être l’expression culaires afin de les rattacher à un muscle d’ori-
d’une souffrance radiculaire. Dans les névralgies gine, la douleur est déclenchée par la pression
pudendales,la douleur est de type chronique,à type locale ou parfois par l’étirement du muscle,mais
de brûlure,siégeant au niveau du périnée,aggravée pas par sa contraction volontaire (contrairement à
par la station assise. Il s’y associe fréquemment une une tendinite), en revanche cette mise en tension
douleur sciatique en général tronquée,s’arrêtant au musculaire permet de rattacher la zone doulou-
niveau de la face postérieure de la cuisse ou du reuse à un muscle donné. Pour la région qui nous
creux poplité,mais la lombalgie est absente,la fesse concerne, les points douloureux sont en général
douloureuse, ainsi que la région trochantérienne. retrouvés lors de l’examen des muscles élévateurs
Nous avons vu qu’il pouvait s’agir d’un syndrome de l’anus, piriformes, obturateurs internes, droits
du muscle piriforme ou de l’obturateur interne avec fémoraux, psoas et transverses profonds.
compression tronculaire du sciatique ou du nerf
cutané postérieur de la cuisse,entre le bord inférieur Élévateur de l’anus : la douleur est déclen-
du piriforme et le bord supérieur de l’obturateur. chée à la pression de la région ano-coccygienne
Cette contracture pourrait être réflexe et secondaire et au toucher rectal lors de la pression en arrière
à la douleur périnéale, mais la douleur sciatique sur le faisceau puborectal, un effort de retenue
pourrait aussi être secondaire à des phénomènes de permet de constater que cette zone douloureuse
convergence et d’hypersensibilisation centrale au appartient au muscle puborectal.
niveau du cône terminal où les structures centrales
intégratrices de la douleur sont sensibilisées par les Muscle piriforme : le point gâchette est situé
influx afférents issus du nerf pudendal. en regard de celui-ci (cf. supra), le muscle est
rotateur externe de hanche,et il se contracte lors
de la rotation externe de hanche contrariée,jambe
Syndrome myofascial
en extension,il est étiré par la flexion,adduction,
Certains patients ont des douleurs assez mal défi- rotation interne de hanche.
nies mais centrées sur la région périnéale,fessière
ou abdominopelvienne. L’examen clinique Muscle obturateur interne :le point gâchette
retrouve souvent des points gâchettes (myofas- est situé en regard de celui-ci dans sa portion fes-
cial trigger point). Il s’agit en fait d’un syndrome sière (cf. supra) et dans la région endo-ischia-
douloureux local s’intégrant dans le contexte tique profonde. Lui aussi est un rotateur externe
d’un syndrome myofascial (23). de hanche et il est possible de le palper lors des
touchers pelviens sur la face latérale ou on res-
Définition, douleurs myofasciales,
sent le muscle se contracter quand on fait réaliser
fibromyalgies
simultanément une flexion et une rotation externe
de hanche contrariée en décubitus dorsal.
Définition
Une douleur myofasciale est définie (24) par la
présence d’un point douloureux gâchette (trigger
point)au sein d’un muscle traduisant une hyperir-
ritabilité du muscle ou de son fascia. Ce point
gâchette est considéré comme « actif », c’est-à-
dire responsable d’une réaction symptomatique
locale et à distance. Cette réaction locale perturbe
l’allongement du muscle,contribue à sa faiblesse,
Fig. 2 – Recherche
génère des douleurs référées, et perturbe le bon
d’une zone gâchette
équilibre musculaire de la région. La douleur myo- Muscle obturateur interne
en regard du muscle
fasciale s’exprime donc par une douleur régionale obturateur interne.
complexe,mais reproductible à l’examen clinique D’après Weiss (29).
Composantes pariétales et musculo-squelettiques des algies pelvi-périnéales 373
Psoas : le point gâchette est situé en profon- Traitement
deur lors de la palpation de la paroi abdomi-
En l’absence de mécanisme physiopathologique
nale, latéralement aux droits de l’abdomen. Le
identifié (ischémique, hyperexcitabilité muscu-
muscle est fléchisseur de hanche et rotateur
laire, hypersensibilisation périphérique ou cen-
externe.
trale…), la prise en charge de ces syndromes
myofasciaux reste empirique et repose sur la
Droit fémoral:le muscle est biarticulaire,flé- kinésithérapie,les infiltrations anesthésiques des
chisseur de hanche et extenseur de genou, il est points gâchettes, la relaxation, les étirements ou
mis en tension par la flexion passive du genou le l’injection de toxine botulique si le rôle d’une
patient étant en decubitus ventral, hanche contracture musculaire est envisagé (cf. supra).
étendue. Les inhibiteurs des récepteurs NMDA,comme la
kétamine peuvent constituer un appoint intéres-
Transverse profond : le point gâchette est sant dans ce contexte,par le biais d’une «désen-
situé en endo-ischiatique,mais plus en superficie sibilisation » des neurones centraux et périphé-
que celui de l’obturateur interne. riques.
Fig. 3– Points sensibles de la fibromyalgie définis par le Collège américain de rhumatologie (ACR) en 1999(26)(avec
une pression digitale d’une force d’environ 4 kg).
1,2- Occiput:bilatéral,à l’insertion du muscle sous-occipital.
3,4- Cervical bas:bilatéral,situé antérieurement en regard des espaces intertransversaires entre C5 et C7.
5,6- Trapèze:bilatéral,au milieu du bord supérieur.
7,8- Sus-épineux:bilatéral,à l’insertion au-dessus de l’épine de l’omoplate,près du bord interne.
9,10- Deuxième côte:bilatéral,à la jonction du deuxième cartilage chondrocostal,juste à côté des jonctions sur les
surfaces supérieures.
11,12- Épicondyle latéral:bilatéral,à 2 cm de distance des épicondyles.
13,14- Fessier:bilatéral,dans le quart supéro-externe de la fesse,dans l’enveloppe antérieure du muscle.
15,16- Grand trochanter:bilatéral,au niveau de la proéminence postérieure du trochanter.
17,18- Genoux:bilatéral,au niveau du coussinet graisseux de l’interligne interne proximale.
©2001,National Fibromyalgia Partnership
374 Pelvi-périnéologie
Fibromyalgie et syndrome myofascial une reprise des rapports sexuels chez 79 % des
patientes ayant interrompu toute activité sexuelle
La fibromyalgie (25) est une maladie générale
depuis treize mois en moyenne (31).
contrairement au syndrome myofascial qui n’est
qu’une maladie régionale. Les points gâchettes de
la fibromyalgie sont bien définis, 18 possibles Surentraînement des élévateurs
sont dénombrés et les critères diagnostiques de l’anus
retenus nécessitent la présence de 11d’entre eux.
La fibromyalgie réalise un syndrome douloureux Il n’est pas exclu que le surentraînement des élé-
chronique qui s’accompagne fréquemment d’une vateurs de l’anus soit responsable de syndromes
fatigue générale, de troubles du sommeil, de douloureux. Cela a été rapporté chez des
paresthésies, de céphalées et au cours duquel on patientes présentant une dyspareunie et dont la
peut également noter la présence d’un syndrome douleur était reproduite à l’examen clinique par
du côlon irritable, d’une instabilité vésicale ou la palpation des élévateurs(32). Elles avaient pra-
d’un syndrome urétral. tiqué des exercices de Kegel (contractions des
Les points douloureux gâchettes de la fibro- élévateurs) de façon intense (l’une d’entre elles
myalgie sont plus nombreux, mais plus localisés jusqu’à 80 fois par jour), la limitation des
que dans le syndrome myofascial. contractions a fait disparaître la douleur. Ce serait
Il faut noter que si des points gâchettes sont un argument pour penser à l’existence de tendi-
retenus au niveau fessier,il n’y en a pas au niveau nites des élévateurs de l’anus.
abdomino-pelvien, ce qui n’exclut pas leur pré-
sence surtout si les autres points gâchettes sont
Prise en charge rééducative
retrouvés à l’examen clinique dans d’autres ter-
ritoires.
Les algies pelvi-périnéales peuvent être favori-
sées par un dérèglement mécanique (horizontali-
Douleurs myofasciales
sation du sacrum,hyperlordose lombaire) ou bien
et douleurs pelviennes chroniques
d’une action musculaire inadaptée : hypotonie
Si on les recherche,il est fréquent de retrouver des abdominale ou contracture des piriformes,droits
points douloureux gâchettes au niveau de la paroi fémoraux et psoas. Le traitement kinésithérapique
abdomino-pelvienne (transverses de l’abdomen, devra tenir compte de ces différents éléments.
droits de l’abdomen), et comme nous l’avons vu
au niveau des muscles fessiers profonds (piri- Reverticalisation du sacrum
forme, obturateur interne), transverses profonds,
La reverticalisation du sacrum se fait par pression
élévateurs de l’anus et ceci dans de nombreuses
sur la moitié inférieure du sacrum avec le talon
pathologies douloureuses pelviennes chroniques.
de la main, pression synchronisée sur le rythme
Cela a été rapporté au cours de la cystite intersti-
respiratoire, patient en procubitus. En décubitus
tielle (27) ou de certaines pollakiuries doulou-
dorsal, une manœuvre de rapprochement pubis
reuses,au cours des syndromes douloureux chro-
coccyx peut être obtenue par la main supérieure
niques pelviens (28) (« chronic pelvic pain
qui exerce une pression verticale sur le pubis
syndrome » ou CPPS dénomination actuelle des
alors que la main inférieure empaume le sacrum
prostatites chroniques abactériennes ou des pros-
en l’attirant vers le haut.
tatodynies),au cours des syndromes urétraux(29).
Cette mise en évidence est importante d’un point
Délordose
de vue thérapeutique,car elle permet de proposer
Il s’agit d’une prise de conscience du position-
à ces patients une prise en charge thérapeutique
nement du bassin : se tenir droit, ventre rentré,
basée sur des méthodes physiques manuelles per-
bassin en rétroversion,s’asseoir confortablement
mettant de traiter au moins une partie du syn-
dans le fond d’un siège, au besoin diminuer la
drome algique (83% d’amélioration dans les syn-
surcharge pondérale.
dromes urgence-pollakiurie) et 70 % dans les
cystites interstitielles (30). Dans les vulvodynies,
Renforcement abdominal
le biofeedback du plancher pelvien (relaxation)
permettrait d’obtenir une diminution des symp- Le renforcement des abdominaux se fera essen-
tômes douloureux dans près de 83 % des cas et tiellement en raccourcissement, c’est-à-dire en
Composantes pariétales et musculo-squelettiques des algies pelvi-périnéales 375
course interne (contraction complète et étirement se faire en décubitus ventral par un appui ferme
incomplet). Les exercices seront indiqués au sur la région sacrococcygienne; pour le trans-
patient pour être effectués régulièrement à la verse profond, en décubitus latéral en empau-
maison, de préférence quotidiennement. mant l’aile iliaque et en appuyant sur l’ischion
vers la table d’examen. Les manœuvres concer-
Lever des contractures musculaires nant ces deux muscles,sont réalisées sur des arti-
culations amphiarthrosiques, c’est-à-dire semi-
C’est un temps essentiel de cette prise en charge
mobiles qui ne génèrent que des mouvements de
kinésithérapique. L’objectif est de lutter contre
faible amplitude, de l’ordre de quelques milli-
la contracture musculaire et le cercle vicieux
mètres. Il conviendra donc de rester prudent et de
contracture-douleur. Chaque séance peut com-
ne pas « forcer » sur ces articulations.
mencer par des applications de chaleur et des
Il est essentiel de ne jamais forcer pour ne pas
massages des tissus environnants. Ces massages
induire de contractures réflexes,la technique doit
doux auront pour but de réaliser une détente mus-
être douce et progressive,le patient ne doit jamais
culaire, une hyperémie tissulaire, une améliora-
sortir de la séance, avec des douleurs aggravées.
tion de la qualité mécanique des tissus et en par-
Dans notre expérience, deux tiers des patients
ticulier de leur mobilité.
sont améliorés.
Les assouplissements porteront en priorité sur
Une telle prise en charge peut-être proposée à
le piriforme, le droit fémoral, le psoas. La tech-
des patients dont la clinique a priorin’orienterait
nique utilisée est celle du «contracter-relâcher».
pas vers un tel choix, comme dans les vulvody-
Une contraction musculaire légère sera demandée
nies par exemple. C’est dire la nécessité de
au patient,non pas tant pour renforcer le muscle
rechercher cliniquement ces points d’appels mus-
déjà hypertonique, que pour obtenir une
culaires.
meilleure relaxation postcontraction,ainsi qu’une
prise de conscience de la zone à relâcher. La
contraction se fera pendant l’inspiration, le relâ-
chement pendant l’expiration. L’étirement sera
DOULEURS À COMPOSANTE
progressif,lent et indolore afin d’éviter l’appari-
OSTÉO-LIGAMENTAIRE
tion du réflexe de défense (réflexe myotatique).
Le retour à la position initiale sera également lent
pour éviter l’apparition du même réflexe. La vali-
Coccygodynies
dité de la technique résidera dans la bonne posi-
tion à faire prendre au patient. Cette position sera Douleur nettement coccygienne,la coccygodynie
celle de « l’antiphysiologie » du muscle consi- retrouve un regain d’intérêt depuis la description
déré. Par exemple,le muscle piriforme,pelvi-tro- des clichés dynamiques du coccyx par Maigne en
chantérien, est rotateur externe de hanche et 1992 (33). La coccygodynie est une douleur
abducteur,la position du patient sera donc décu- aggravée par la station assise et souvent le
bitus,dorsal ou ventral,fémur en rotation interne relever, elle est reproduite par la pression ou
et adduction. Le même raisonnement s’appli- l’ébranlement du coccyx par voie externe ou lors
quera pour le psoas et le droit fémoral ou l’obtu- du toucher rectal. Cette douleur doit être stricte-
rateur interne. ment localisée au niveau du coccyx et ne pas
Les manœuvres pourront être répétées plu- avoir d’irradiation fessière ou périnéale. Elle peut
sieurs fois à chaque séance. Les mouvements parfois être le témoin d’une instabilité du coccyx
seront appris au patient, avec précision, pour un démasquée par les clichés dynamiques du coccyx
entretien régulier personnel. Le nombre de comparant les clichés en station debout et assise,
séances est de 10 à 15 par série, renouvelable une instabilité du coccyx avec un angle supérieur
selon les cas, à raison de deux à trois séances à 25° peut être considérée comme pathologique.
hebdomadaires. L’instabilité peut être le fait d’une hypermobilité
Pour les muscles,élévateurs de l’anus et trans- ou d’une luxation postérieure ou plus rarement
verse profond du périnée,il n’est pas possible de antérieure du coccyx. La responsabilité d’un trau-
réaliser un contracter-relâcher appréciable,il faut matisme local dans la genèse d’une lésion liga-
alors plutôt réaliser un raccourcissement de ces mentaire à l’origine d’une instabilité coccygienne
muscles:pour l’élévateur de l’anus,celui-ci peut semble pouvoir être retenue quand la coccygo-
376 Pelvi-périnéologie
dynie s’est installée dans les trois mois suivant la vraies, le tableau habituel est celui de douleurs
chute. Dans 50 % des cas, le coccyx reste stable référées d’origine articulaire postérieure évoluant
et l’on peut être conduit à découvrir une arthrose dans le cadre d’un dysfonctionnement interverté-
intercoccygienne ou une épine coccygienne. Les bral mineur. Par ailleurs,c’est également de cette
instabilités relèveraient pour certains d’infiltra- région qu’émergent les efférents sympathiques
tion intradiscale. Les infiltrations du ganglion destinés au pelvis et au périnée, expliquant pro-
impar (ou ganglion de Walther dernier ganglion bablement la composante sympathique de
sympathique prévertébral situé au niveau sacro- nombre de douleurs.
coccygien) et des nerfs coccygiens (S5) à leur Les techniques manuelles sont souvent utiles,
émergence, en dehors de l’articulation sacro- mais les récidives ne sont pas rares. Lorsqu’elles
coccygienne, peuvent aussi donner des résultats sont insuffisantes pour obtenir un soulagement
durables (34). Les rares indications de coccy- durable,on peut proposer des infiltrations de cor-
gectomie chirurgicale méritent une discussion ticoïdes au niveau des articulaires symptoma-
rigoureuse. tiques ou du rameau communicant blanc para-
vertébral sous contrôle radioscopique.
Douleurs projetées
d’origine rachidienne Autres situations
Le syndrome de la charnière thoraco-lombaire a Fractures de fatigue
été décrit il y a de nombreuses années par Insidieuses, incomplètes parfois visualisées uni-
Maigne(35). Les patients consultent pour des dou- quement à la scintigraphie osseuse; elles peuvent
leurs projetées parfois pseudo-viscérales (ingui- siéger sur le sacrum, les branches ilio- et ischio-
nales, pubis, testicules, grandes lèvres, urètre) pubiennes.
sans que l’on puisse retrouver de pathologie
locale. Ils ne se plaignent pas spontanément de Enthésopathies
leur rachis et quand cela est le cas, leur plainte
Il s’agit de douleurs en rapport avec une atteinte
concerne paradoxalement plus souvent le rachis
des insertions ligamentaires,il est possible que ce
lombosacré que le rachis thoraco-lombaire. La
soit le cas de l’insertion du ligament sacro-épi-
troisième projection douloureuse est plus incons-
neux sur l’épine sciatique, expliquant la douleur
tante,elle se situe au niveau de la face externe de
au toucher rectal et parfois l’existence de calcifi-
la hanche, dans la région trochantérienne.
cations au niveau de l’épine sciatique. En per-
L’examen clinique systématique retrouve les élé-
opératoire, il est arrivé de retrouver un ligament
ments du syndrome « segmentaire cellulo-péri-
sacro-épineux pratiquement calcifié.
osto-myalgique » avec des douleurs de la char-
nière thoraco-lombaire au niveau des articulaires
Tendinites
postérieures qui ont d’autant plus de valeur
qu’elles sont unilatérales et du même côté que Il faut y penser et rechercher des signes évoca-
celui de la projection douloureuse. On note éga- teurs. Ce peut être une tendinite des adducteurs
lement au palper-rouler ou au pincement des (douleurs lors de la contraction contrariée en
zones de cellulalgie paravertébrale suspendues, adduction forcée de cuisse), une tendinite d’in-
s’étendant latéralement vers la région sous-cos- sertion ou une bursite des ischio-jambiers (dou-
tale, souvent une zone douloureuse myalgique leurs lors de la contraction contrariée de la jambe
dans toute la région sous-costale et s’étendant fléchie sur la cuisse, la cuisse en extension, lors
vers le flanc et la région inguinale parfois une du décubitus ventral).
douleur de crête iliaque. Dans ce contexte, les
douleurs lombosacrées sont en fait également des Douleurs des sacro-iliaques
douleurs projetées issues de la charnière thoraco- Il s’agit de douleurs parfois difficiles à authenti-
lombaire. fier : douleurs localisées au niveau des sacro-
Ces projections douloureuses sont parfaite- iliaques,douleur à la pression du bassin,déclen-
ment compréhensibles,car toutes les irradiations chée par le saut. On sera parfois amené à
antérieures sont situées dans les métamères T12, rechercher des anomalies des sacro-iliaques sur
L1. Il s’agit rarement de douleurs radiculaires une imagerie plus ou moins sophistiquée. Il peut