Compendiu de Gastroenterologie

388 Pages·021.642 MB·Romanian

by  Cristian Balahura

1
2
3
4
C I
APITOLUL
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Conf. Dr. Monica Constantinescu,
dr Cristian Balahura
Definiþie. Precizarea termenilor
Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este definitã fie prin prezenþa mani-
festãrilor clinice, fie prin existenþa modificãrilor histopatologice datorate refluxului
gastroesofagian. Se disting astfel douã grupe de pacienþi dupã modul în care se
exprimã BRGE:
BRGE endoscopic negativã – pacienþii prezintã simptome în absenþa modi-
ficãrilor endoscopice specifice(prezintã fie esofag normal fie eritem sau edem la
nivelul mucoasei esofagului distal).
BRGE endoscopic pozitivã sau esofagita de reflux – în acestã categorie indi-
vizii prezintã leziuni ale mucoasei esofagiene evidente la endoscopie (eroziuni,
ulcere, stenoze, esofag Barrett). Acest al doilea grup contabilizeazã numai 30-40%
din toþi bolnavii cu BRGE.
Epidemiologie
Deºi recunoscutã ca una din cele mai frecvente patologii digestive, incidenþa
BRGE nu este cunoscutã cu exactitate deoarece existã multe cazuri asimptomatice
ºi multe cu manifestãri atipice. BRGE pare sã fie cea mai frecventã tulburare
interesând tractul digestiv superior în þarile vestice unde se estimeazã cã 1 din 10
persoane prezintã simptomele tipice BRGE. Prevalenþa BRGEendoscopic negativã
pare sã fie de 55-81% din toþi bolnavii cu BRGE. BRGE este egal prevalentã la
ambele sexe dar esofagita este mai frecventã la barbaþi (2:1-3:1) ca ºi esofagul
Barrett (10:1). Toate formele de BRGE par mai frecvente la rasa albã faþã de alte
rase. Prevalenþa prezintã mari diferenþe pe regiuni geografice, cu rate foarte mici în
Asia ºi Africa dar înalte în America de Nord ºi Europa.
5
Patogenie
Existã un reflux gastroesofagian considerat fiziologic iar simptomele tipice BRGE
apar când toleranþa epiteliului la agresiune este depãºitã. Faptul cã simptomele în
BRGE sunt adesea intermitente sugereazã existenþa unei balanþe între factorii de
agresiune ºi factorii de apãrare ai mucoasei, echilibru perturbat în BRGE.
Factorul de agresiune asupra mucoasei esofagiene este reprezentat de fluidul
refluat în esofag. Efectul sãu nociv este realizat în principal prin ionul de hidrogen
dar ºi prin pepsinã, sãruri biliare, tripsina, lisolecitina sau hiperosmolaritate.
Factorii de apãrare a mucoasei sunt: integritatea joncþiunii esogastrice, clearence-ul
acid esofagian ºi rezistenþa tisularã. Pe lângã aceºti factori bine definiþi se pare cã alþi
factori precum dieta, factori emoþionali sau comportamentali joacã un rol în scãde-
rea toleranþei epiteliului esofagian la reflux.
a) Integritatea joncþiunii esogastrice. Mecanismul fundamental în BRGE este
reprezentat de tulburãrile de motilitate ale esofagului care duc la expunerea epiteliului
la secretia gastricã. Acest reflux gastroesofagian implicã o afectare a funcþiei jonc-
þiunii esogastrice ºi în particular a sfincterului esofagian inferior care joacã un rol
foarte important în mecanismele antireflux. Integritatea funcþionalã a joncþiunii este
dependentã de mai multi factori: presiunea intrinsecã a sfincterului esofagian inferior,
presiunea extrinsecã exercitatã de diafragm la nivelul sfincterului esofagian inferior,
localizarea intraabdominalã a sfincterului esofagian inferior, ligamentul frenoesofa-
gian, unghiul ascuþit între esofagul distal ºi stomac (care are o funcþie de valvã an-
tireflux). Mecanismele principale care genereazã incompetenþa sfincterului esofa-
gian inferior sunt: relaxãrile tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior fãrã leziuni
anatomice, scãderea presiunii sfincterului esofagian inferior, leziuni organice ale
joncþiunii esogastrice (de exemplu hernia hiatala). Relaxãrile tranzitorii ale sfinc-
terului esofagian inferior reprezintã mecanismul dominant care permite refluxul gas-
troesofagian. Ele sunt produse printr-un reflex vagovagal iniþiat de distensia gastricã
prin intermediul mecanoreceptorilor subcardiali ºi devin mai frecvente, de exemplu,
în hernia hiatalã sau în cazul evacuãrii gastrice întârziate. Întârzierea evacuãrii gas-
trice creºte gradientul de presiune esogastric, creºte volumul gastric ºi creºte secreþia
gastricã acidã.
Mecanismele patogenice menþionate pot fi influenþate de diverºi factori în modul
prezentat în tabelul A.
b) Clearence-ul acid esofagian – reprezintã timpul cât mucoasa esofagianã
rãmâne la pH<4 dupã un episod de reflux. Este în relatie mai degrabã cu titrarea
acidului de cãtre saliva înghiþitã sau de cãtre secreþia esofagianã alcalinã (mai puþin)
decât cu evacuarea esofagianã prin gravitaþie sau peristalticã.
c) Rezistenþa tisularã a mucoasei esofagiene la injuria acidã implicã urmã-
toarele mecanisme:
1. preepiteliale (rol minor) – reprezentate de stratul de mucus, pelicula de apã de
la suprafaþa celulei ºi concentraþia de ioni de bicarbonat de la suprafaþa celulei.
6
TABEL A
Factori care pot modifica competenþa funcþionalã a sfincterului esofagian inferior:
Relaxãrile tranzitorii ale Presiunea sfincterului
sfincterului esofagian inferior esofagian inferior
Crescute Scãzute Crescutã Scãzutã
Medicamente Atropina Metoclopramid Nitraþi
Morfina Domperidon Blocanþi canale
Baclofen Cisaprid de calciu
Teofilina
Morfina
Diazepam
Barbiturice
Dieta Grãsimile Proteine Grãsimile
Ciocolata
Alcoolul
Condimentele
Fumatul
Agenþi Colecistokinina Gastrina Secretina
neurotropi/ Motilina Colecistokinina
hormoni Substanþa P Glucagonul
Alfa agoniºti VIP
Beta antagoniºti Progesteronul
Agoniºti Serotonina
colinergici Alfa antagoniºti
Beta agoniºti
Antagoniºti
colinergici
2. epiteliale – reprezentate de barierele anatomice (membranele celulare, joncþi-
unile intercelulare) ºi barierele funcþionale (secreþia de bicarbonat a glandelor sub-
mucoase, specializarea funcþionala a epiteliului în a neutraliza ionii de hidrogen în
citoplasma celulei ºi în matricea glicoproteicã a spaþiului intercelular);
3. postepiteliale – reprezentate de fluxul sanghin crescut la nivelul epiteliului.
Câteva condiþii fiziologice sau patologice par a fi frecvent asociate cu BRGE,
prin influenþarea în diverse moduri a verigilor fiziopatologice descrise mai sus:
sarcina (50-80 % din gravide prezintã pirozis), sclerodermia, sindromul Sjőgren,
gastropareza diabeticã, pseudoocluzia intestinalã, bolile de colagen, sindromul
Zollinger-Ellison, obezitate.
Legãtura cauzalã între BRGE ºi utilizarea AINS nu este bine stabilitã, aceste
medicamente pãrând a se corela mai degrabã cu apariþia stenozelor peptice.
În ceea ce priveºte infecþia cu Helicobacter Pilory (H.p), pacienþii cu BRGE ºi
esofagitã par sã aibã o incidenþã redusã a prezenþei bacteriei. De asemenea infecþia cu
H.peste asociatã cu o scãdere a prevalenþei esofagului Barrett. Mai mult, dupã eradi-
careaH.p, incidenta BRGEºi a esofagitei pare sã creascã. Prezenþa H.pcreºte apa-
rent eficienþa terapiei specifice a BRGE ºi menþine remisiunea. Totuºi eradicarea
H.pla pacienþii cu BRGErãmâne o controversã având în vedere implicarea certã a
bacteriei în patogeneza ulcerului peptic ºi a neoplasmelor gastrice.
7
Tablou clinic
BRGEse poate releva prin simptome tipicecum sunt pirozisul ºi regurgitaþia acidã,
prin simptome atipice ca anomalii dentare, sialoree, senzaþia de globus, simptome
laringiene (disfonie, rãguºealã), simptome pulmonare, durere toracicã noncardiacã
sau prin simptomele de alarmã care sunt disfagia, odinofagia, scãderea ponderalã,
hemoragia digestivã superioarã, anemia. Pirozisul, regurgitaþia ºi disfagia sunt cele
mai frecvente simptome ale BRGE. Intensitatea ºi frecvenþa simptomelor asociate
cu BRGE nu se coreleazã cu gradul leziunilor mucoasei relevate endoscopic.
Trebuie reþinut cã pirozis-ul este semnul cardinal al bolii de reflux. Atunci când
pacientul acuzã acest simptom „ºansa” ca patologia sã fie generatã de esofagita de
reflux este foarte mare. Pirozisul este prezent la cel putin 75 % din bolnavii cu BRGE,
dar unii pacienþi cu esofagitã severã pot sã nu prezinte pirozis sau simtomul sã fie per-
ceput într-un mod minimal. Pirozis-ul este definit ca discomfort sau senzaþie de arsurã
retrosternalã care iradiazã ascendent de la nivelul epigastrului ºi poate fi perceputã
inclusiv pânã în regiunea cervicalã. Apare cu intermitenþe, mai frecvent în prima orã
dupã mese abundente, bogate în grãsimi, la poziþionarea în decubit sau anteroflexie ºi
este ameliorat de ingestia de antiacide. Posibilitatea absenþei pirozisului la pacienþii cu
BRGE complicatã (stenoze peptice, esofag Barrett) pare a fi explicatã prin scãderea
sensibilitãþii mucoasei esofagiene la acid în cazul acestor bolnavi.
Regurgitaþia acidã reprezintã refluarea conþinutului esofagian sau gastric în fa-
ringe fãrã efort, fãrã greaþã sau fãrã contracþie abdominalã. Pacientul relateazã pre-
zenþa unui fluid acru sau amar în gurã, uneori cu prezenþa de alimente nedigerate.
Poate fi provocatã prin manevre care cresc presiunea intraabdominalã, cum ar fi aple-
carea înainte.
Disfagia este prezentã la mai mult de 30 % din bolnavii cu BRGE ºi reprezintã
deglutiþia dificilã a bolusului alimentar. Poate releva un inel Schatzki, o stenoza
pepticã, o stenozã malignã(evoluþia esofagului Barrett spre neoplasm esofagian), o
alterare a motilitãþii esofagului sau o simplã inflamaþie a mucoasei (ex. esofagita
micoticã).
Odinofagia este deglutiþia dureroasã. Apare foarte rar în BRGEºi este mai frec-
ventã în cazul esofagitelor medicamentoase sau infecþioase. Când apare în BRGEse
asociazã cel mai adesea cu prezenþa ulcerului esofagian.
Alte simptome mai rare în BRGE pot fi: sialoreea (declanºatã prin mecanism
vagal de prezenþa acidului în esofag), senzaþia de globus („nod în gât”, dar nu tre-
buie uitat cã „globus-ul” este cel mai adesea funcþional ºi nu consecinþã a bolii de
reflux), laringita (4-10 % din laringite sunt asociate cu BRGE), astmul (s-a sugerat
existenþa unui reflex bronhoconstrictor iniþiat de iritaþia esofagianã dar ºi de exis-
tenþa microaspiraþiei – mecanismele nu sunt totuºi stabilite cu certitudine), tusea
(prezentã la 10-40 % din BRGE, mecanismul fiind reflex cu implicarea centrului
tusei), durerea toracicã (trebuie reþinut cã mai întâi trebuie excluse cauze cardiace).
8
Explorãri paraclinice
În faþa unui pacient care se prezintã cu simptomele tipice ale BRGE necompli-
catã poate fi luatã în considerare iniþierea terapiei empirice simptomatice folositã ºi
ca test terapeutic pentru confirmarea diagnosticului. Aceastã abordare poate totuºi
subdiagnostica ulcerele peptice, neoplasmele sau metaplazia Barrett. De aceea ex-
plorãri paraclinice suplimentare sunt indicate în urmãtoarele situaþii:
1. ineficienþa terapiei empirice;
2. prezenþa simptomelor de alarmã: disfagie, odinofagie, hemoragie digestivã su-
perioarã, scãdere ponderalã, anemie;
3. pacienþii cu simptome cronice (duratã mai mare de 3 ani) ºi risc de dezvoltare
a esofagului Barrett (vârsta peste 50 ani);
4. pacienþii cu simptome atipice-pentru stabilirea diagnosticului;
5. pacienþii cu BRGE endoscopic negativã ºi simptome persistente.
A. Endoscopia digestivã superioarã
Endoscopia digestivã superioarã trebuie utilizatã ca prim test diagnostic în
BRGE deoarece oferã atât posibilitãþi diagnostice cât ºi terapeutice(de exemplu în
terapia complicaþiilor BRGE, cum ar fi stenozele peptice unde se practicã dilatãri
endoscopice). Totuºi doar 30-40 % din pacienþii cu BRGE prezintã leziuni endo-
scopice (esofagitã) astfel cã sensibilitatea explorãrii este micã dar specificitatea este
mare de peste 95%. Utilizarea endoscopiei cu magnificaþie (mãrirea câmpului endo-
scopic de peste 80 de ori) sau a cromoendoscopiei(coloraþii intravitale cu solutie
Lugol) permite evidentierea unor modificãri ale mucoasei esofagiene pe care endo-
scopia simplã le poate trece cu vederea.
Esofagita de reflux se stadializeazã endoscopic conform clasificãrii Los Angeles
(vezi figurile 1-4):
• Grad A – una sau mai multe eroziuni cu lungimea sub 5 mm care nu se extind
între pliurile mucoasei;
• Grad B – una sau mai multe eroziuni cu lungimea peste 5 mm care nu se extind
între pliurile mucoasei(eroziunile nu conflueazã)
• Grad C – eroziuni multiple, dintre care unele se extind între pliurile mucoasei
(confluente) dar nu depãºesc 75% din circumferinþa esofagului;
• Grad D – eroziuni multiple unele extinse între pliurile mucoasei cu confluenþa
lor în peste 75% din circumferinta esofagului.
Endoscopia digestivã superioarã permite ºi prelevarea de biopsii în cazul pacienþilor
cu BRGEendoscopic pozitivã, utile în special pentru diagnosticarea esofagului Barrett.
Leziunile histologice tipice asociate cu prezenþa esofagitei de reflux sunt:
1. hiperplazia stratului bazal al epiteliului care ajunge sã reprezinte peste 15% din
grosimea totalã a epiteliului;
2. alungirea papilelor care ajung sã reprezinte peste 66% din grosimea epiteliului.
9
Existã posibilitatea stratificãrii modificãrilor histologice în funcþie de severitatea
lor în esofagita de reflux:
a) modificãri histologice blânde:
• hiperplazia stratului bazal al epiteliului;
• alungirea papilelor;
• creºterea numãrului de mitoze celulare epiteliale;
• modificari vasculare: vase dilatate sau lacuri vasculare la vârful papilelor;
• balonizarea celulelor epiteliale;
• mãrirea spaþiilor intercelulare;
b) modificãri histologice severe:
• eroziuni ºi ulceraþii epiteliale;
• infiltrat inflamator în mucoasã;
• infiltrare a mucoasei cu PMN ºi/sau eozinofile.
Pacienþii cu BRGE pot necesita explorãri diagnostice suplimentare, altele decât
endoscopia digestivã superioarã, în cazul prezenþei simptomelor atipice pentru a sta-
bili relaþia acestora cu BRGE sau în cazul eºecului terapiei pentru a stabili cauzele
acestuia. Se pot utiliza astfel:
B. Testul de provocare Bernstein
Sensibilitatea acestuia în prezenþa simptomelor este de 42-100% dar scade la
7-27% la pacienþii cu simptome atipice, în timp ce sensibilitatea în ambele cazuri
variazã între 50-100 %. Astfel testul pozitiv are o înaltã valoare predictivã în timp
ce un rezultat negativ nu poate exclude BRGE.
Testul determinã sensibilitatea mucoasei esofagiene la acid încercând sã repro-
ducã simptomele BRGE prin instilarea în esofag printr-o sondã nazoesofagianã
iniþial de soluþie salinã neutrã, apoi de soluþie HCl 0,1 N cu debitul de 100-120 pica-
turi/minut timp de 5-10 minute. Apariþia simptomelor de reflux caracteristice în
urmãtoarele 30 minute dupã administrarea soluþiei acide impune reinstilarea de
soluþie salinã care ar trebui sã ducã la dispariþia simptomelor. Un test pozitiv este
definit de apariþia simptomatologiei caracteristice de reflux la instilarea acidului ºi
de disparitia lor la perfuzarea de solutie salinã.
Deºi testul Bernstein este amintit în toate manualele medicale, utilizarea lui în
practicã este rarã, rezervatã doar pentru cazuri speciale.
C. pH metria esofagianã
Este utilizatã pentru cuantificarea prezenþei refluxului gastroesofagian ºi pentru
corelarea acestuia cu apariþia simptomelor BRGE. Nu este indicatã de rutinã dar
poate fi utilizatã la pacienþii BRGE endoscopic negativã dar cu simptome persis-
tente / rezistente la tratament, la pacienþii cu durere toracicã non-cardiacã, la cei cu
manifestãri respiratorii asociate BRGE precum ºi perioperator atât pentru diagnos-
ticarea refluxului gastroesofagian preoperator cât ºi pentru evaluarea pacienþilor cu
simptome persistente postoperator.
10