Colitis ulcerosa — Adenomatosis coli: Funktionserhaltende Therapie

214 Pages·1990·14.379 MB·German

by  Prof. Dr. med. Ch. Herfarth, Dr. med. J. Stern (auth.)

Ch. Herfarth J. Stern
Unter Mitarbeit von A. von Herbay
Colitis ulcerosa -
Adenomatosis coli
Funktionserhaltende Therapie
Mit 144 Abbildungen, zum Teil mehrfarbig
und 31 Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York
London Paris Tokyo Hong Kong
Prof. Dr. med. Ch. Herfarth
Arztlicher Direktor der Chirurgischen Universitatsklinik
KirschnerstraBe 1
6900 Heidelberg
Dr. med. J. Stem
Chirurgische Universitatsklinik
KirschnerstraBe 1
6900 Heidelberg
ISBN-13: 978-3-642-75581-1 e-ISBN-13: 978-3-642-75580-4
DOl: 10 .1 007/978-3-642-75580-4
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1990
Softcover reprint of the hardcover 1s t edition 1990
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2125/3140/543210 - gedruckt auf saurefreiem Papier
Preface
Restorative proctocolectomy with ileo-anal reservoir has dramatically changed the
treatment of ulcerative colitis and to a lesser extent of familial adenomatous
polyposis. Since its introduction in the mid 1970's a considerable experience from
numerous centres worldwide has grown to a point where it is now possible to define
the place of the operatio'n in overall management.
First and foremost the indications of the procedure have been clarified. There
has been an evolution of technique with various modifications of the original
description. Some questions still need to be answered for example the need or not
for mucosectomy, the optional type of reservoir, the influence of suture technique
on postoperative complications and the management of pouchitis. This mono
graph by Ch. Herfarth and Dr. Stern comes therefore at a timely moment. They set
out to discuss the surgical treatment of ulcerative colitis and familial adenomatous
polyposis in its entirety. In so doing two very useful functions are served. First the
work is an excellent up-to-date review of the literature which will be invaluable to
the reader. Second in presenting their own series they demonstrate the care with
which the patients have been documented indicating the importance of accurate
assessment. In setting their results among those of others it is possible to obtain a
general feel for the potential of the procedure.
The monograph moves from a historical review of surgical treatment through to
the physiology of the pelvic floor and the pathology of the diseases. This enables a
discussion of the indications of the various surgical options. Restorative proctoco
lectomy itself is then dealt with in detail with excellent practical descriptions of the
technique and postoperative care as well as results both short and long term.
As a detailed overview of sphincter preservation in colitis and polyposis, this
monograph is a most valuable contribution to the literature.
St. Mark's Hospital, London R. J. Nicholls
Vorwort
Die funktionserhaltende Therapie bei Colitis ulcerosa und Adenomatosis coli ist
eine Dekade alt. Homooplastischer Organersatz fiir den Mastdarm war bis dahin
nicht eingefiihrt. Jetzt ist das Verfahren fest in der Klinik etabliert. Bilanz zu
ziehen, den Standard der restorativen Proktokolektomie zu definieren und Tech
nik, Probleme und Aussichten zu ermitteln, ist daher angezeigt.
Bei schwerer Colitis ulcerosa und hiiufig bei der Adenomatosis coli galt bisher
die totale Dickdarm- und Mastdarmentfernung unter Aufgabe des Kontinenzor
gans mit Anlage eines permanenten Stomas als das Verfahren der Wahl. Noch in
jiingster Zeit bezeichnete man dieses Vorgehen als "Goldstandard". Neue MaB
stiibe wurden jedoch jetzt durch die kontinenzerhaltende Operation gesetzt. An
diesem Verfahren miissen heute Indikation, Therapieerfolg und Lebensqualitiit
gemessen werden. Auf der anderen Seite kann eine neue Methode in kurzer Zeit
in Verruf geraten, wenn nicht bestimmte Voraussetzungen eingehalten werden,
niimlich Kenntnis und Umsetzung des physiologischen Wissens iiber das Konti
nenzorgan sowie richtige Patientenauswahl und Beachtung der vielfiiltigen techni
schen Einzelheiten. Hierher gehort auch, den Patienten postoperativ richtig zu
behandeln und zu fiihren und den einfachsten Weg zur Behebung von Komplika
tionen zu kennen. SchlieBlich interessieren die verschiedenen Facetten der Nach
behandlung und der Langzeitprognose.
Das Buch gibt somit neben der Darstellung der vielschichtigen Problematik
auch gleichzeitig die Grundlage fiir das konsiliarische Gespriich zwischen konser
vativem und operativem Fach, letzthin zwischen Internist und Chirurg, zum
Wohle einer, vorwiegend jungen Patientengruppe. Diese Patienten werden durch
richtige Entscheidung von einem hohen Risiko befreit, ohne die Kontinenz end
giiltig zu opfern. Letzthin bedeutet dies auch einen Erhalt an Lebensfreude.
Wenn auch an einzelnen anglo-amerikanischen Zentren fiir gastrointestinale
Chirurgie deutlich groBere Fallzahlen vorliegen, so glauben wir doch berechtigt zu
sein, unsere Erfahrungen aufzuzeigen. Ziel ist es, durch diese ausfiihrliche Dar
stellung und Analyse dem Leser die Moglichkeit zur Entscheidung iiber den
eventuellen Einsatz dieser Methode zu geben.
Es ist uns eine ganz besondere Freude, daB R. J. Nicholls als Mitautor der ersten
klinischen Publikation zum Problem des ileoanalen Pouches (Parks, A. G.,
Nicholls, R. J. (1978) Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. Br
Med J 2: 85-88) eine erste Wertung unseres Buches vornimmt.
VIII Vorwort
Die Monographie baut auf der Erfahrung der Heidelberger Chirurgischen Kli
nik und dem allgemeinen wissenschaftlichen Austausch zu diesem modernen
Verfahren auf. Besonders danken wir auch Herrn Priv.-Doz. Dr. H.-J. Brambs,
Abteilung fUr Radiodiagnostik, Herrn Dr. P. Friedl (Endoskopie) und Herrn Dr.
F. Glaser (Endosonographie) aus der Chirurgischen Klinik fUr ihre Mitarbeit.
Auch brachte Frau C. Decker-Baumann Erfahrungen aus der Okothrophologie
ein. Mit auBerster Geduld und Hingabe haben Frau S. Hilbert und die studenti
schen Mitarbeiter Frau S. Herrmann, Herren K. Baller und Ch. Schultz mitge
wirkt. Die Fotoabteilung mit Herrn H. Kramer und Frau E. Schierz sowie die
Graphikeinheit mit Frau J. von Bergmann haben sich besonders eingesetzt. Letzt
hin jedoch gilt auch entscheidender Dank dem Springer-Verlag und v. a. Herrn
Dr. Dr. h.c. H. G6tze. Aus dem Springer-Verlag hat uns Frau Dr. C. Osthoff sehr
unterstiitzt, ebenso Herr N. Kramer und der exzellente Zeichner Herr H. Kono
patzki.
Heidelberg, im April 1990 Ch. Herfarth ·1. Stern
Inhaltsl'erzeichnis
1 Kontinenzerhalt nach Proktokolektomie
1.1 Indikation zur Proktokolektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Situation des Stomatriigers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.3 Uberwindung des Stomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2 Historischer RiickbDck
2.1 Einfiihrung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.2 Themenkomplexe im Umfeld der Heoanalen Pouchoperation . . . . 8
2.2.1 Anatomie und Physiologie des Kontinenzorgans ........... . 8
2.2.2 Chirurgische Therapie der Colitis ulcerosa
und der familiiiren Adenomatosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.2.3 Anorektale Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Erwachsenenchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Kinderchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.2.4 Ersatzreservoirbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Ersatzreservoir des Magens ........................ . 16
Ersatzstuhlreservoir in orthotoper Position. . . . . . . . . . . . . . . . 18
Das kontinente Ileostoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Ersatzharnblase ................................ . 21
Kolonreservoir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.3 Entwicklung der Heoanalen Pouchoperationen . . . . . . . . . . . . . 22
2.3.1 S-Pouch ..................................... . 22
2.3.2 J-Pouch ..................................... . 23
2.3.3 L-Pouch ..................................... . 24
2.3.4 W-Pouch .................................... . 25
2.3.5 Pouchvarianten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.3.6 Pouchbildung ohne Diinndarmplikatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
X Inhaltsverzeichnis
2.4 Sphinktererhalt bei ileoanaler ~astomose. . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.4.1 Mukosektomie ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.4.2 Endorektaler Durchzug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.4.3 Lange des muskularen Rektumcuffs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.4.4 Tiefe Anastomose ohne Mukosektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.4.5 Restitution der Darmkontinuitat nach langem Intervall . . . . . . . . 27
2.5 Zusammenfassung und dynamische Weiterentwicklung . . . . . . . . 28
3 Anatomie und Physi%gie des Kontinenzorgans
3.1 Anatomie . ................................... . 29
3.1.1 Anorektales Hohlorgan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.1.2 Anales Sphinktersystem .......................... . 30
3.1.3 GefiiB-und Nervenversorgung ....................... . 31
3.2 Physiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.2.1 Kontinenzfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.2.2 Diskrimination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.2.3 Defakation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.3 Kontinenzkompromittierende Faktoren ................ . 34
3.3.1 Inkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.4 Ausgangssituation bei der ileoanalen Pouchoperation . . . .. . . . . 35
4 Indikationen und Kontraindikationen
zur Heoanalen Pouchoperation
4.1 Anteil einzelner Krankheitsbilder am Gesamtpatientengut . . . . . . 37
4.2 Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
4.3 FamiJjiire adenomatose Polyposis coli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.4 Indikation im engeren Sinne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.4.1 Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.4.2 Familiare adenomatose Polyposis coli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.4.3 Andere in Frage kommende Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . 45
4.4.4 Einzeitiges oder mehrzeitiges chirurgisches Vorgehen . . . . . . . . . 45
Inhaltsverzeichnis XI
4.5 Kontraindikationen 45
4.5.1 Allgemeine Kontraindikationen ..................... . 46
4.5.2 Spezielle Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5 Pathologische Anatomie von Colitis ulcerosa
und familiiirer adenomatoser Polyposis coli
(A. von Herbay)
5.1 Colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 49
5.2 Kolitisassoziierte Karzinome und priikanzerose Dysplasien ..... 53
5.3 Fammiire adenomatose Polyposis coli . . . . . . . . . . . . . . . . . " 58
6 OperatiYe AlternatiYen zur ileoanalen Pouchoperation
6.1 Verfahren ohne Kontinenzerha/t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.1.1 Proktokolektomie mit terminalem Ileostoma ............. . 63
6.2 Verfahren mit Kontinenzerhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6.2.1 Ileorektale Anastomose (IRA) ...................... . 65
6.2.2 Kontinente Ileostomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
7 Vorbereitungen zur ileoanalen Pouchoperation
7.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.1.1 Klinische Beurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.1.2 Endoskopie .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
7.1.3 Bildgebende Diagnostik .......................... . 77
7.1.4 Laboruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
7.1.5 Funktionelle Untersuchungsmethoden ................. . 84
7.1.6 Notwendige Regeldiagnostik bei elektiver
ileoanaler Pouchoperation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
7.2 Vorbereitende Therapie .......................... . 95
7.2.1 Medikamentose Therapieforderungen ................. . 95
7.2.2 Lokale Therapie ............................... . 95
7.2.3 Eigenblutspende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
XII Inhaltsverzeichnis
S Durchfiihrung der ileoanalen Pouchoperation
8.1 Anatomisch-funktioneHe Ausgangslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
8.2 Operationsphasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
8.2.1 Ablative Phase ................................ . 99
Ablosen des groBen Netzes ......................... . 99
Kolektomie .................................. . 99
Teilproktektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Proktomukosektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
8.2.2 Rekonstruktive Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Mobilisation des Diinndarmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Pouchbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Pouchanale Anastomose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Drainage .................................... . 120
Protektive Ileostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Allgemeine Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
8.3 Strategie fur NotfiiHe und bei Patienten mit hohem Risiko ..... . 125
8.3.1 Notfallsituation ................................ . 126
8.4 Ein11uB von Vorbehandlungen und Voroperationen -
die operative Taktik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
8.4.1 Intraabdominelle Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
8.4.2 Transanale Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
8.4.3 Reduzierter Allgemein-und Ernahrungszustand ........... . 131
8.5 Was ist durch die ileoanale Pouchoperation substituierbar? . . . . . 132
9 PostoperatiYes Management
9.1 Phase 1: nach ileoanaler Pouchoperation
und protektivem neostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
9.1.1 Wundversorgung und Drainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
9.1.2 Infusions-und medikamentose Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
9.1.3 Postoperativer Kostaufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
9.1.4 Lokale Therapie ............................... . 135
9.1.5 Vorbereitung der Ileostomariickverlagerung. . . . . . . . . . . . . . . 136
9.2 Phase 2: nach lleostomaruckverlagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
9.2.1 Kostaufbau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
9.2.2 Korperliche Aktivitat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
9.2.3 Sexualleben und Schwangerschaft .................... . 139