child child & adolescent adolescent psychiatry psychiatry

54 Pages·2010·5.43 MB·English

Journal of the American Academy of
CC AA
HHIILLDD & DDOOLLEESSCCEENNTT
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DICIÓN ESPAÑOLA
Volumen 4 | Número 1 | Junio 2010 | Páginas 1-53
COMENTARIO A LA VERSIÓN ESPAÑOLA
1 De Estados Unidos a España y de regreso: viejos amigos para nuevos proyectos
Xavier Gastaminza, Óscar Herreros
EDITORIAL
3 Contra el status quo: revisión de los criterios diagnósticos del TDAH
Russell A. Barkley
NUEVA INVESTIGACIÓN
6 Trastornos psiquiátricos en niños extremadamente prematuros: Resultados longitudinales a la edad
de 11 años en el estudio EPICure
Samantha Johnson, CPsychol., Chris Hollis, Puja Kochhar, Enid Hennessy, Dieter Wolke, Neil Marlow
19 Consecuencias de la ampliación del criterio de edad de inicio del TDAH hasta los 12 años:
Resultados de un estudio prospectivo de una cohorte de nacimiento
Guilherme Polanczyk, Avshalom Caspi, Renate Houts, Scott H. Kollins, Luis Augusto Rohde, Terrie E. Moffi tt
26 Diferencias en los síntomas y diagnósticos del trastorno por défi cit de atención/hiperactividad
según el sexo y la edad: consecuencias para el DSM-V y la CIE-11
Ujjwal P. Ramtekkar, Angela M. Reiersen, Alexandre A. Todorov, Richard D. Todd
42 Más allá del modelo de la doble vía: prueba indicativa de la disociación de los deterioros
del procesamiento temporal, la inhibición y la aversión a la espera en el trastorno por défi cit
de atención/hiperactividad
Edmund Sonuga-Barke, Paraskevi Bitsakou, Margaret Thompson
En la portada
Tanto el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) como el capítulo relativo a la salud mental de la Clasifi -
cación Estadística Internacional de las Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE, o ICD en inglés) pretenden establecer un
método basado en la asignación de códigos para defi nir y diagnosticar las enfermedades mentales. El DSM, creado por la American
Psychiatric Association, y la CIE, creada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), son los principales sistemas de clasifi cación
en los Estados Unidos y en la comunidad internacional, respectivamente. Se han convertido en un método importante para la comuni-
cación sobre salud mental, no sólo para clínicos e investigadores, sino también para los encargados de la toma de decisiones políticas,
los organismos reguladores de los medicamentos y las compañías de seguros. La imagen de portada de este mes, inspirada en el
artículo de Polanczyk y cols. (página 17) muestra la progresión del DSM y la CIE a lo largo del tiempo y en sus sucesivas ediciones,
sobre un mar de puntos de datos. La imagen puede interpretarse también como indicativa de la esperanza de que, al aproximarse el
DSM y la CIE a su quinta y undécima iteraciones, respectivamente, avancen también hacia una convergencia de sus sistemas diferentes
para crear una única clasifi cación basada en los datos, que permita poner en común una información estandarizada sobre la salud
mental en todo el mundo.
Portada de Socorro Rivera
Texto de Mary K. Billingsley
Offi cial publication of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
COMENTARIO A LA VERSIÓN ESPAÑOLA
De Estados Unidos a España y de regreso:
viejos amigos para nuevos proyectos
Apreciado compañero, ja portada se colorea de novísimos “covert arts”,
también de hispánico trazo (Socorro Rivera, que,
Llega a tus manos, con un cierto inevitable re- como Andrés, proviene de la Ciudad de México),
traso debido entre otras cosas al proceso de cam- sin por ello perder su señero color original. Por
bio de editorial del Journal original a Elsevier, y último, en una renovada muestra de compromiso
por ende de esta versión, este primer número del de Janssen-Cilag con nuestra psiquiatría del niño
cuarto año de la edición local, edición española, y el adolescente, aumenta el número de páginas
de la revista ofi cial de la Academia Americana de de esta versión española, y con ello la oportuni-
Psiquiatría de la Infancia y de la Adolescencia: Jo- dad de ofrecer una más amplia selección de artí-
urnal of the American Academy of Child & Adolescent culos de su revista original. Así se presenta este
Psychiatry (JAACAP), coloquialmente llamada “la número, con el mismo deseo que guía la atención
Naranja” por el color de su portada. a la población infantil y adolescente y sus fami-
A lo largo de los pasados tres años ha habido lias: conseguir el mejor crecimiento y un desarro-
importantes cambios en la revista original, que llo integral.
desde hoy se refl ejan en la presente versión espa- No está por ello de más recordar la misión del
ñola y que conviene, en este su nuevo comienzo, JAACAP: avanzar en la ciencia de la salud mental
señalar: se mantiene “la Naranja” con más fuerza infanto-juvenil y promover el cuidado de nues-
aún, si cabe, como referente obligado en nuestro tros pacientes y sus familias. Es decir, tener siem-
campo de conocimientos, pasando desde el año pre presente lo mucho que tenemos que aprender
2007 hasta la fecha de un factor de impacto de sobre nuestro campo científi co y sobre cómo pro-
3,662 a 4,983 (hoy primera de entre las 94 revistas porcionar el mejor cuidado a los niños y a sus fa-
dedicadas a la pediatría y decimocuarta de las milias. La ciencia debe ser útil antes que elegante:
117 dedicadas a la psiquiatría); se incorpora en el así, la función última de la Naranja, y de esta su
año 2008, tras el extraordinario trabajo realizado versión española, deberá ser promover la salud
por su predecesora, la Dra. Mina K. Dulcan, el Dr. mental de los niños, adolescentes y sus familias, a
Andrés Martin como Editor Jefe (junto con el los que servimos.
Dr. James J. Hudziak como Editor Asociado). An- Este número que te dispones a leer incluye tres
drés es conocido de todos nosotros no sólo por su importantes artículos, en nuestro entender, sobre
dilatado currículo, que incluye ser Profesor de el TDAH: dos de ellos (Polanczyk et al., pág. 17;
Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia y Di- Ramtekkar et al., pág. 24), notabilísimos para
rector de Estudios Médicos del Centro de Estudio aprehender la dirección aparentemente escogida
de la Infancia de Yale y Director Médico del Servi- en el futuro nuevo DSM (dsm5.org), de ahí la ilus-
cio de Hospitalización de Psiquiatría Infantil del tración de portada elegida, y extraordinaria y so-
Hospital Infantil de Yale-New Haven, así como bradamente comentados en el editorial, también
dos tratados de obligada referencia en paidopsi- incluido, del Dr. Russell A. Barkley (pág. 1); más
quiatría: Pediatric Psychopharmacology: Principles un tercero (Sonuga-Barke et al., pág. 40), cuyo ob-
and Practice (2002), y la cuarta (y esperamos que jetivo es tratar de clarifi car los resultados hetero-
sucesivas) edición del Lewis’s Child and Adolescent géneos, y a menudo aparentemente incoherentes,
Psychiatry: A Comprehensive Textbook (2007), sino, obtenidos en los diversos estudios neuropsicoló-
sobre todo, por su particular y entregado apoyo a gicos sobre el TDAH publicados hasta ahora. Los
todo lo que de origen hispano pueda darse en la autores encontraron, en los sujetos con TDAH,
psiquiatría infanto-juvenil. Además, la tan naran- défi cits independientes en el procesamiento del
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COMENTARIO A LA VERSIÓN ESPAÑOLA
tiempo, la inhibición y la aversión al retraso. Si trastornos del espectro autista (relacionados am-
bien los niños con TDAH diferían en general de bos con défi cits cognitivos y alteraciones tem-
los sujetos sanos en todos estos factores, muchos pranas en el neurodesarrollo), y trastornos de
sujetos presentaban défi cits en un solo dominio, ansiedad (relacionados quizás con las experien-
lo que apunta a la heterogeneidad neuropsicoló- cias tempranas traumáticas inevitablemente uni-
gica del TDAH. Además, los resultados obtenidos das al nacimiento prematuro). En consecuencia,
en los hermanos sanos (sin TDAH) de los pacien- el estudio EPICure es un aviso claro de la necesi-
tes fueron intermedios entre los de los casos y los dad de desarrollar programas de prevención e
de los controles, confi rmando desde una perspec- intervención en salud mental en estos niños pa-
tiva neuropsicológica la agregación familiar del rejos a los ya existentes en relación a su salud fí-
TDAH, así como su carácter dimensional, por sica, máxime teniendo en cuenta su cada vez ma-
más que sus criterios diagnósticos, y los cuestio- yor (afortunadamente) índice de supervivencia
narios al uso, no puedan ser sino categoriales. con cada vez mayor prematuridad. Programas
Por último, Johnson et al. (pág. 4) se propo- clínicos, basados en pruebas, y evaluados tanto
nen, en su estudio sobre alteraciones psiquiátri- en su diseño como por sus resultados.
cas en niños extremadamente prematuros (de Confi amos nuevamente en que la presente se-
menos de 26 semanas de gestación), evaluar y lección sea de interés y utilidad al clínico que aho-
cuantifi car el riesgo de estos niños de presentar ra la tiene en sus manos. Si ello es así, habremos
problemas de salud mental a lo largo de su desa- cumplido con nuestro deseo y objetivo.
rrollo como secuelas de su nacimiento adelanta- Nos despedimos hasta un próximo número
do. Si el riesgo de esta población de presentar agradeciendo la extraordinaria e inestimable ayu-
problemas en su desarrollo (motor, verbal, de co- da y compromiso de Andrés, Editor Jefe de la
municación, etc.) y de salud física es ampliamen- “Naranja”, en todos y cada uno de los pasos da-
te reconocido y ha sido materia de programas dos para que hoy puedas tener esta edición en tus
prioritarios de salud general en nuestro entorno, manos, así como el tuyo, lector, que eres quien fi -
no ha ocurrido lo mismo con su salud psíquica, nalmente justifi ca su existencia.
mental, siendo esta una vez más la gran olvida- Atentamente,
da, tanto en la investigación como en la clínica y,
por supuesto, en la política sanitaria. El estudio
EPICure trata, nos atrevemos a decir que con no-
table éxito, de llenar este vacío, mediante la in- Xavier Gastaminza
vestigación más larga (11 años de seguimiento) y Psiquiatra. Unidad de Psiquiatría Infantil.
más grande (219 grandes prematuros y 153 con- Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario
troles a término) realizada hasta la fecha sobre Vall d’Hebron. Barcelona
estos niños. En sus resultados destaca el incre-
mento por tres del riesgo de esta población de Óscar Herreros
presentar problemas de salud mental, principal- Psiquiatra, Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil.
mente TDAH (de tipo inatento sobre todo) y Hospital Universitario de Canarias; Tenerife
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EDITORIAL
Contra el status quo: revisión de los criterios
diagnósticos del TDAH
Russell A. Barkley, Ph.D.
En 1980 se introdujo en los criterios diagnós- permitiera reproducir mejor los resultados de in-
ticos del DSM-III para el trastorno por défi - vestigación de los diversos estudios, en compara-
cit de atención/hiperactividad (TDAH) un ción con los que proporcionaban los criterios di-
requisito relativo a la edad de inicio, que estipu- versos, no estandarizados e idiosincrásicos que
laba que la aparición de los síntomas debía pro- por entonces se utilizaban. El CEI de 7 años apa-
ducirse antes de los 7 años de edad. El DSM-II reció más tarde en las recomendaciones de un co-
daba tan solo una descripción superfi cial del tras- mité internacional3, y fi nalmente en la CIE-10. Sin
torno, al que entonces se denominaba “Reacción embargo, en ninguno de estos casos se presentó
Hipercinética de la Infancia”, pero no establecía una prueba que indicara que un CEI tan preciso
ningún criterio en cuanto a la edad de inicio permitiera diferenciar los casos clínicos válidos
(CEI). Tampoco las descripciones o conceptuali- de los no válidos. No obstante, puesto que este
zaciones anteriores del TDAH o de sus trastornos CEI de 7 años aparecía en las clasifi caciones diag-
precursores habían establecido un CEI explícito. nósticas ofi ciales, quedó instaurado como dogma
Habitualmente se consideraba que el TDAH y como si realmente permitiera hacer esta discrimi-
sus trastornos precursores aparecían en la prime- nación.
ra infancia, a menos que fueran secundarios a Los problemas del CEI de 7 años se pusieron
una lesión neurológica obvia en una fase poste- claramente de manifi esto con el reconocimiento
rior de la vida, y por tanto se interpretaban como creciente de que los adultos podían presentar
trastornos “del desarrollo”, es decir, problemas también el trastorno. A mediados de los años no-
derivados de una conducta perturbadora inade- venta, los intentos de diagnosticar clínicamente a
cuada para la edad.1 De hecho, durante décadas adultos con el TDAH (y más aún su estudio en
este trastorno se consideró casi exclusivo de la in- proyectos de investigación) se enfrentaron con
fancia. Desde su introducción, el CEI de 7 años problemas importantes para extrapolar los crite-
para el TDAH se ha mantenido en todas las edi- rios del TDAH, específi cos de la infancia, a indivi-
ciones posteriores del DSM, y el fundamento duos adultos. Aparte de los problemas evidentes
para su inclusión ha sido poco más que la tradi- de la formulación de los ítems de los síntomas del
ción. Además, a partir del DSM-IV, el CEI se mo- DSM para el TDAH, que se habían desarrollado
difi có para hacer referencia al inicio de los sínto- exclusivamente para los niños, los intentos de am-
mas “causantes de un deterioro” y no sólo de los pliar el CEI de 7 años a los adultos planteaban di-
síntomas. Aunque la intención era loable, esta fi cultades considerables. Todo ello nos llevó a Jo-
nueva exigencia de un deterioro se basaba en una seph Biederman y a mí mismo a publicar una
evidencia aún menor que los del CEI original. revisión en esta revista,4 en la que poníamos en
No está claro por qué se incluyó un CEI especí- duda que debiera continuarse incluyendo este cri-
fi co de 7 años en los criterios diagnósticos forma- terio. No sólo planteábamos la falta de justifi ca-
les establecidos en el DSM-III. Puede ser relevan- ción histórica, conceptual o empírica para exigir
te el hecho de que, aproximadamente en esa un CEI tan preciso, sino que comentábamos tam-
misma época, los investigadores clínicos2 estu- bién los diversos problemas que esto planteaba
vieran intentando desarrollar criterios diagnósti- para la investigación en adultos con TDAH. Algu-
cos de investigación para el trastorno, con objeto nos de esos problemas eran: 1) intentar establecer,
de disponer de una cierta estandarización que con alguna veracidad, el inicio real de los sínto-
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BARKLEY
mas en la infancia mediante el recuerdo retrospec- de corte en ese estudio para examinar los casos de
tivo de los adultos con TDAH o incluso de quie- TDAH que no se iniciaron antes de los 7 años. Po-
nes les conocían bien; y 2) intentar ajustar la dría haberse elegido un CEI aún más alto que lle-
formulación de los síntomas, específi ca para la in- vara a unos resultados iguales o muy similares. De
fancia, de manera que fueran aplicables a la con- todos modos, el estudio de Polanczk y cols.9 no
ducta y las circunstancias de vida de los adultos. aborda la cuestión del diagnóstico de los adultos
Sobre este mismo tema, el estudio de campo de los en los que el recuerdo de la edad de inicio no es
criterios del DSM-IV indicó de hecho que no sólo exacto ni fi able basándose en lo indicado por el
no había diferencias importantes entre los niños propio paciente o por otras personas, como se ha
cuyo TDAH se había iniciado antes de los 7 años señalado antes. Los criterios diagnósticos del
de edad y los que lo habían presentado posterior- adulto para el TDAH tendrían que ser modifi ca-
mente, y que en hasta un 43% de los niños no se dos para abordar este problema. Como se ha de-
cumplía este criterio según cuál fuera su subtipo, mostrado anteriormente, más del 98% de los adul-
sino también que la exigencia de tal criterio redu- tos con TDAH que, por lo demás, cumplen los
cía la fi abilidad de las valoraciones diagnósticas.5 criterios diagnósticos excepto por el CEI, recuer-
Lamentablemente, los criterios del DSM-IV se ha- dan un inicio del trastorno antes de los 16 años, y
bían publicado ya antes de que se dispusiera de la mayoría antes de los 14.6 Así pues, la exigencia
estos resultados, por lo que el CEI de 7 años per- de un inicio del trastorno “en la infancia o la ado-
maneció en los criterios diagnósticos, a pesar de lescencia”, sin especifi car una edad de inicio con-
toda la evidencia existente en su contra. creta permitiría detectar casi todos los casos ver-
Después de nuestra revisión, se han acumula- daderos en niños y adultos, con lo que habría
do aún más pruebas que indican que los adultos pocas o ninguna diferencia respecto a los resulta-
en los que se cumplen todos los demás criterios dos obtenidos en estudios anteriores en los que sí
del TDAH, excepto el CEI, no difi eren en ningún se usó el CEI de 7 años, y esto facilitaría en gran
aspecto importante de aquéllos en los que la edad manera la investigación sobre la fase adulta del
de inicio ha sido anterior a los 7 años.6-8 Obvia- trastorno.
mente no hay nada que legitime el uso del CEI de En este número se publica también el artículo
7 años al seleccionar los casos válidos y los no vá- de Ramtekkar y cols.10 que respalda las recomen-
lidos de TDAH. Pruebas posteriores han conti- daciones anteriores4,11,12 para adaptar el umbral
nuado indicando que el recuerdo de los niños con diagnóstico respecto al número de síntomas de
TDAH que eran seguidos hasta la edad adulta, así TDAH para diferentes fases de edad del trastor-
como el de sus padres en ese seguimiento, presen- no. Tal como sugiere ese estudio, no hacerlo así
taba notables diferencias respecto a la edad de co- hace que parezca que muchos pacientes superan
mienzo real asociada a estos mismos casos en el el trastorno al crecer, cuando en realidad conti-
momento de su inclusión en ese estudio en la in- núan teniendo unos niveles sintomáticos muy in-
fancia.6 Nosotros recomendamos entonces que se apropiados para la edad, puesto que al crecer sim-
abandonara el CEI a favor de una exigencia más plemente superan los criterios del DSM basados
general de un inicio en la infancia o la adolescen- en la edad infantil. Considerados conjuntamente,
cia, sin especifi car una edad exacta.4 estos dos artículos sobre el TDAH deben consti-
A esta evidencia creciente se añade ahora, en tuir un claro mensaje para el comité que estudia al
este número, el artículo de Polanczyk y cols.,9 que TDAH para el DSM-V en cuanto a que el status
pone de manifi esto que la ampliación de la CEI quo de ciertos aspectos de los criterios diagnósti-
hasta la edad de 12 años no modifi cará de manera cos del DSM-IV no es ya aceptable ni justifi cable.
radical la prevalencia ni la naturaleza del TDAH Una ampliación del CEI, sobre todo para el uso en
infantil; de hecho, la prevalencia cambiaría tan el diagnóstico del adulto, una reformulación de
solo en un 0,1% (se identifi carían dos nuevos ca- los síntomas e incluso la inclusión de nuevos sín-
sos). Esto sugiere que el CEI de 7 años no es nece- tomas aplicables a la fase adulta del trastorno,6 y
sario, y que su extensión hasta los 12 años tendría de umbrales diagnósticos adaptados a la edad, se-
pocas repercusiones en cuanto al diagnóstico del rán modifi caciones probablemente necesarias si
TDAH infantil. De hecho, esta sugerencia nace se pretende que los criterios conserven su sensibi-
simplemente como consecuencia del empleo arbi- lidad para la detección del trastorno a lo largo de
trario de un nivel de edad más alto como valor toda la vida.
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4 www.jaacap.org VOLUMEN 4 NÚMERO 1 JUNIO 2010 EDICIÓN EN ESPAÑOL
EDITORIAL
Citar como: Barkley RA. Against the status quo: revising the diagnostic criteria for ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;49:205-207.
Aceptado el 3 de diciembre de 2009. de autor de Guilford Publications, Jones and Barlett, J & K Seminars
El Dr. Barkley está en la Medical University of South Carolina y la y ContinuingEdCourses.net.
SUNY Upstate Medical University. Correspondencia: Dr. Barkley, 1752 Greenspoint Ct., Mt. Pleasant,
Declaración de intereses. El Dr. Barkley ha sido consultor de Eli Lilly SC 29466; e-mail: [email protected]
& Company y Shire Pharmaceutical Co. Ha formado parte del panel 0890-8567/10/©2010 American Academy of Child and Adoles-
de conferenciantes de Eli Lilly & Company, Shire Pharmaceutical cent Psychiatry
Company, Janssen-Ortho, Janssen-Cilag y Novartis. Recibe derechos DOI: 10.1016/j.jaac.2009.12.005
BIBLIOGRAFÍA
1. Barkley RA. Attention Defi cit Hyperactivity Disorder: a Handbook for tion- defi cit hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2006;60:1081-
Diagnosis and Treatment. 3rd ed. New York: Guilford Press; 2006. 1087.
2. Barkley RA. Guidelines for defi ning hyperactivity in childre n (at- 8. Faraone SV, Biederman J, Spencer T, et al. Diagnosing adult atten-
tention d efi cit disorder with hyperactivity). In: Lahey B, Kazdin A, tion defi cit hyperactivity disorder: are late onset and subthreshold
eds. Advances in Clinical Child Psychologv. Vol. 5. New York: Ple- cases valid? Am J Psychiatry. 2006;163:1720- 1729.
num; 1982:137-180. 9. Polanczyk G, Caspi A, Houts R, Kollins SH, Rohde LA, Moffi tt TE.
3. Sergeant J. RDC for hyperactivity/inattention disorder. In: Bloom- Implications of extending the ADHD age-of-onset criterion to age
ingdale LM, Sergeant J, eds. Attention Defi cit Disorder: Criteria, 12: results from a prospectively studied birth cohort. J Am Acad
Cognition, Intervention. New York: Pergamon; 1988:1-8. Child Adolesc Psychiatry. 2010;49:210-216.
4. Barkley RA, Biederman J. Towards a broader defi nition of the age- 10. Ramtekkar UP, Reiersen AM, Todorov AA, Todd RD. Sex and age
of-onset criterion for attention defi cit hyperactivity disorder. J Am differences in attention-defi cit/hyperactivity disorder symptoms
Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:1204-1210. and diagnoses: implications for DSM-V and ICD-11. J Am Acad
5. Applegate B, Lahey BB, Hart E, et al. Validity of the age of onset Child Adolesc Psychiatry. 2010;49:217-228.
criterion for ADHD: a report from the DSM-IV fi eld trials. J Am 11. McGough JJ, Barkley RA. Diagnostic controversies in adult ADHD.
Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:1211-1221. Am J Psychiatry. 2004;161:1948-1956.
6. Barkley RA, Murphy KR, Fischer M. ADHD in Adults: What the Sci- 12. Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. The persistence of
ence Says. New York: Guilford; 2008. attention-defi cit/hyperactivity disorder into young adulthood as a
7. Faraone SV, Biederman J, Doyle A, et al. Neuropsychological function of reporting source and defi nition of disorder. Abnorm
studies of late onset and subthreshold diagnoses of adult atten- Psychology. 2002;111:279-289.
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NUEVA INVESTIGACIÓN
Trastornos psiquiátricos en niños
extremadamente prematuros: Resultados
longitudinales a la edad de 11 años
en el estudio EPICure
Samantha Johnson, Ph.D., CPsychol., Chris Hollis, Ph.D., MRCPsych., Puja Kochhar, B.Sc.,
Enid Hennessy, M.Sc., Dieter Wolke, Ph.D., Dipl-Psych, CPsychol.,
Neil Marlow, D.M., FMedSci.
Objetivo. Investigar la prevalencia y los factores de riesgo para los trastornos psiquiátricos en los
niños extremadamente prematuros. Métodos. Se reclutó para el estudio EPICure a todos los recién
nacidos de menos de 26 semanas de gestación del Reino Unido e Irlanda entre marzo y diciembre
de 1995. De los 307 supervivientes a la edad de 11 años, fueron evaluados 219 (71%), junto con
153 compañeros de clase nacidos a término. Los padres completaron una entrevista psiquiátrica
estructurada sobre su hijo, y los maestros completaron un cuestionario en función del cual se asig-
naron diagnósticos del DSM-IV a 219 (100%) niños extremadamente prematuros y a 152 (99%)
compañeros de clase. Se administró también un test de CI y se realizó una evaluación física. Se
dispuso de datos longitudinales para los niños extremadamente prematuros. Resultados. Los ni-
ños extremadamente prematuros tenían una probabilidad tres veces superior a la de sus compañe-
ros de clase de presentar un trastorno psiquiátrico (23% frente a 9%; odds ratio [OR] = 3,2; intervalo
de confi anza [IC] del 95% = 1,7, 6,2). Había un aumento signifi cativo del riesgo de : trastorno por
défi cit de atención/hiperactividad (TDAH; 11,5% frente a 2,9%; OR = 4,3; IC = 1,5 a 13,0), con un
aumento del riesgo para el TDAH del subtipo inatento (OR = 10,5; IC = 1,4 a 81,1) pero no para el
TDAH del subtipo combinado (OR = 2,1; IC = 0,5 a 7,9); trastornos emocionales (9,0% frente a 2,1%;
OR = 4,6; IC = 1,3 a 15,9), con un aumento del riesgo para los trastornos de ansiedad (OR = 3,5;
IC = 1,0 a 12,4); y los trastornos del espectro autista (8,0% frente a 0%; p = 0,000). Los trastornos
psiquiátricos se asociaban de manera signifi cativa a un deterioro cognitivo (OR = 3,5; IC = 1,8 a 6,4).
Los problemas conductuales descritos por los padres a los 2,5 y a los 6 años eran factores predicti-
vos independientes para los trastornos psiquiátricos a la edad de 11 años. Conclusiones. Los niños
extremadamente prematuros presentan un aumento del riesgo de TDAH, trastornos emocionales y
trastornos del espectro autista a la edad de 11 años. El mecanismo de la asociación con los trastor-
nos psiquiátricos puede incluir una un deterioro cognitivo y experiencias traumáticas tempranas
que tengan repercusiones en el niño y en los padres. La detección precoz de posibles problemas
cognitivos y conductuales puede identifi car a los niños con un mayor riesgo. Palabras clave: ex-
tremadamente prematuros; trastornos psiquiátricos; factores de riesgo; TDAH; autismo.
Citar como: Johnson S, Hollis C, Kochhar P, et al. Psychiatric disorders in extremely preterm chil-
dren: longitudinal fi nding at age 11 years in the EPICure study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2010;49:453-463.
Las secuelas de un nacimiento muy prematuro han demostrado que los niños extremadamente
se han venido documentando de manera cre- prematuros (< 26 semanas) o con un peso extrema-
ciente desde los años noventa, en que los im- damente bajo al nacer (PEBN; <1.000 g) presentan
portantes avances de los cuidados intensivos neo- un riesgo elevado de una posterior morbilidad
natales se acompañaron de un aumento paralelo cognitiva, neuromotora y sensorial, que se da, a la
de las tasas de supervivencia de niños extremada- edad de 11 años, en hasta un 50% de los supervi-
mente prematuros.1 Los estudios poblacionales vientes tras un nacimiento extremadamente pre-
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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS PREMATUROS
maturo.2-4 Aunque la parálisis cerebral grave, la gestación al nacer.18,19 La elevada prevalencia de la
ceguera y la sorde ra continúan planteando una neuromorbilidad en niños extremadamente prema-
amenaza, cada vez está más claro que el deterioro turos4 hace que sea pro bable que los problemas psi-
cognitivo es la discapacidad más prevalente y ex- quiátricos aumenten a pesar de una mejoría conti-
plica la inmensa mayoría de la discapacidad fun- nuada de la asistencia y de la supervivencia . Hasta
cional en esta población en la edad escolar.4 Cada la fecha, la prevalencia de los trastornos psiquiátri-
vez son también más abundantes las pruebas que cos diagnosticados en una población contemporá-
indican una prevalencia elevada de un deterioro nea de individuos extremadamente prematuros
neuropsicológico más sutil en esa po blación, y los supervivientes no ha sido investigada de forma sis-
estudios realizados documentan defi ciencias en temática.
diversos procesos visuoespaciales, en las capaci- Los objetivos de este estudio fueron investigar
dades sensitivomotoras y en la atención y las fun- la prevalencia, los factores correlacionados y los
ciones ejecutivas,5,6 de tal manera que en la infan- precursores de los trastornos psiquiátricos en el
cia media se documentan di fi cultades de conjunto de una población de niños extremada-
aprendizaje en hasta un 40% de los niños extrema- mente prematuros al llegar a la edad de 11 años.
damente prematuros.7 En estudios recientes se ha
observado también un exceso signifi cativo de pro-
MÉTODOS
blemas conductuales y emocionales descritos por
los padres y los maestros de estos niños, y los ries- Se identifi caron todos los niños nacidos antes de las
26 semanas de gestación e ingresados en unidades inte n-
gos más importantes identifi cados repetidamente
sivas neonatales del Reino Unido e Irlanda entre marzo
en los estudios son los problemas en los dominios
y diciembre de 1995 (n = 811), como parte del estudio
de: atención, concentración y relaciones sociales
EPICure.20 Se realizaron estudios de seguimiento a la
con los compañeros.8,9 Se han observado proble-
edad de 2,5, 6 y 11 años en todos los niños supervivien-
mas conductuales clínicamente signifi cativos, tes, tanto de partos únicos como de partos múltiples. Se
id ent ifi cados por los padres y por los maestros, en obtuvo el consentimiento de los padres para la realiza-
hasta un 20% de los niños extremadamente pre- ción de evaluaciones formales en 283 (92%) y 241 (78%)
maturos a la edad de 6 años, y se han descrito sín- de los 308 supervivientes a los 2,5 años21 y a los 6 años de
tomas de un trastorno por défi cit de atención/hi- edad,3 respectivamente. Posteriormente, de los 307 ni-
ños supervivientes a los 11 años de edad, 11 (4%) se ha-
peractividad (TDAH) en hasta un 31% de los
bían trasladado al extranjero, y los padres de 77 (25%) no
supervivientes.10,11 Los estudios más recientes han
dieron el consentimiento. Los 219 niños restantes (71%)
identifi cado también un aumento de la preval en-
fueron evaluados (mediana de edad: 10 años, 11 meses;
cia de l as difi cultades sociales y de comunicación
rango 121 a 145 meses). Se dispuso de forma mayoritaria
y de los síntomas del trastorno del espectro autista
de información relativa a las variables perinatales y a la
(TEA) en esta población.9,12,13 evolución neonatal de todos los niños extremadamente
La inmensa mayoría de los estudios previos han prematuros, y se dispuso también de datos longitudina-
utilizado cuestionarios de cribado para valorar los les de 213 de los 219 evaluados a los 2,5 años y de 202 de
problemas conductuales. En cuatro estudios en los los 219 evaluados a los 6 años.
que se han utilizado evaluaciones psiquiátricas En el seguimiento realizado a los 6 años, para cada
niño extremadamente prematuro que acudía a la escue-
diagnósticas, se ha descrito una prevalencia del
la general se seleccionó aleatoriamente a un niño naci-
22% al 28% de los diagnósticos clínicos en niños de
do a término, cuando fue posible, de entre los tres com-
bajo peso al nacer (<2.000 g)14,15 y de muy bajo peso
pañeros de clase de edad más próxima y del mismo
al nacer (<1.500 g) en edad escolar,16,17 siendo el ries-
sexo y origen étnico.3 A la edad de 11 años, cuando el
go más alto para los tr astornos de ansiedad y niño prematuro se encontraba en una escuela diferente
TDAH. Dos estudios han descrito t ambié n un au- a la del compañero de clase seleccionado cuando am-
mento signifi cativo de la prevalencia del TEA de un bos tenían 6 años, o el compañero de clase inicial recha-
1% a un 2%.14,17 Sin embargo, en estos estudios se zaba la participación, se seleccionaba un nuevo compa-
incluyó a todos los niños nacidos con un bajo peso ñero de clase, utilizando siempre que fuera posible la
misma meto dología, con lo que se obtuvieron 43 nue-
al nacer, que, por tanto, eran gestacionalmente mu-
vos niños control.4,7 Así pues, se evaluó a un total de
cho más maduros. Es probable que estas poblacio-
153 compañeros de clase, para los que se obtuvo el con-
nes tengan un riesgo considerablemente inferior al
sentimiento de los padres, a la edad de 11 años (media-
de los niños extremadamente prematuros, dada la
na: 10 años y 11 meses; rango 117 a 147 meses). No se
asociación signifi cativa existente entre los resulta-
seleccionaron compañeros de clase para los niños extre-
dos neurocognitivos adversos y la menor edad de madamente prematuros que acudían a escuelas espe-
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JOHNSON et al.
ciales. No había diferencias signifi cativas de edad, sexo lescentes (C.H. y P.K.) que no tenían conocimiento pre-
y origen étnico entre los niños extremadamente prema- vio de los niños ni de su edad de gestación al nacer y
turos y los compañeros de clase. que, por tanto, no conocían la asignación al grupo de
Se entregaron a los padres y a los niños hojas de in- estudio; estos evaluadores asignaron los diagnósticos
formación, y los padres dieron el consentimiento infor- del DSM-IV y del CIE-10 mediante consenso. En este ar-
mado. Los niños fueron evaluados por un pediatra y un tículo nos referimos principalmente a los trastornos psi-
psicólogo en la escuela. Dado que las evaluaciones rea- quiátricos defi nidos con el empleo de los criterios del
lizadas en la escuela fueron programadas por un coor- DSM-IV-TR24 (las clasifi caciones de la CIE-10,23 que se
dinador del estudio, y puesto que los pediatras y los asignaron también, se presentan en la Tabla S1 al fi nal
psicólogos no habían tenido contacto previo con los del artículo). Las clasifi caciones diagnósticas se asigna-
participantes, los evaluadores no conocían el grupo al ron para las categorías amplias de TDAH, trastornos
que se había asignado al niño en el momento de reali- emocionales, trastornos disociales, trastornos del espec-
zar las pruebas. Para la obtención de datos sobre la con- tro autista y trastornos de tics. En la Tabla 1 se resume la
ducta, los padres y los maestros completaron cuestio- subclasifi cación del DSM-IV de estas categorías amplias.
narios, y los padres participaron en una entrevista Se utilizó la Kaufman-Assessment Battery for Children
psiquiátrica estructurada respecto a la conducta de sus (K-ABC)26 para obtener las puntuaciones de CI, a partir
hijos. Las transcripciones obtenidas de las evaluaciones de las cuales se defi nió el deterioro cognitivo (puntua-
de los padres y de los cuestionarios de los maestros fue- ciones inferiores a −2 DE) con el empleo de la distribu-
ron revisadas por dos psiquiatras de la infancia y la ción de las puntuaciones de los compañeros de clase
adolescencia independientes, que no tenían ningún co- (indicaba una discapacidad la puntuación inferior a
nocimiento previo del niño y, por tanto, no conocían la 82), con objeto de tener en cuenta las tendencias secula-
asignación al grupo de estudio. El estudio fue aprobado res del CI a lo largo del tiempo.27-29 Se realizó una eva-
por el Comité Ético de Investigación del NHS de lua ción clínica estándar por parte de un pediatra, que
Southampton and South West Hampshire. se utilizó para identifi car el posible deterioro neurosen-
sorial (neuromotor/auditivo/visual) funcional grave.
Parámetros de valoración Esto se combinó con clasifi caciones de deterioro cogni-
Se utilizó la Development And Well Being Assessment tivo para obtener una única clasifi cación de la discapa-
(DAWBA),22 una evaluación psiquiátrica estructurada cidad funcional global. Estos datos se han descrito con
relativa al desarrollo y la conducta de los niños, que se anterioridad.4
admin istró a los padres telefónicamente (92%) o bien a Se obtuvieron informes de los padres respecto a los
través de la versión online (8%), de la que se obtuvo la problemas conductuales a la edad de 2,5 años con el
información necesaria para la asignación de los diagnós- empleo de la Child Behavior Checklist (CBCL),30 a partir
ticos de la CIE-1023 y del DSM-IV-TR24 para los trastor- de la cual se identifi caron los problemas de conducta
nos psiquiátricos infantiles. Las preguntas e ítems inclui- internalizantes y externalizantes clínicamente signifi ca-
dos en la entrevista DAWBA telefónica y online fueron tivos según el manual de puntuación (> percentil 97).
exactamente iguales. En estudios de validación previos, A la edad de 6 años, los padres y los maestros comple-
la reevaluación independiente de la DAWBA en niños taron el Strengths and Diffi culties Questionnaire (SDQ)31,
que acudían a clínicas de salud mental ha mostrado una en el cual se ha propuesto que las puntuaciones supe-
coincidencia sustancial entre el diagnóstico de la clínica riores al percentil 90 son las que identifi can mejor a los
y el de la DAWBA, y las tasas de diagnósticos de la niños con problemas clínicamente signifi cativos.31
DAWBA permiten discriminar sorprendentemente bien Se utilizó la distribución de las puntuaciones de los
entre las muestras de la comunidad y las de las clínicas.22 compañeros de clase para clasifi car las difi cultades clí-
La fi abilidad interevaluadores (kappa) de la DAWBA es nicamente signifi cativas en cuanto a problemas emo-
excelente, con un valor de 0,86 para cualquier trastorno, cionales, de conducta, de falta de atención/hiperactivi-
0,57 para los trastornos de internalización, y 0,98 para dad y de relación con los compañeros, así como las
los trastornos de externalización.25 Se obtuvo informa- difi cultades conductuales totales. Se utilizó la con-
ción complementaria aportada por los maestros que gruencia entre lo notifi cado por los padres y lo indicado
completaron la versión correspondiente de la DAWBA por los maestros en cuanto a difi cultades clínicamente
mediante un cuestionario, según un enfoque que se ha signifi cativas para clasifi car los problemas persistentes
evaluado anteriormente en un amplio estudio comuni- en cada dominio. Estos datos se han descrito con ante-
tario.25 Los datos procedentes de múltiples informadores rioridad.10 Se obtuvieron los datos neonatales en el mo-
fueron cotejados por los evaluadores del estudio (pedia- mento del alta hospitalaria de los niños extremadamen-
tras y psicólogos) y se identifi caron los casos potenciales te prematuros. La posición socioeconómica (PSE) de los
mediante algoritmos de puntuación generados por or- padres, cuando los niños tenían 11 años, se clasifi có en
denador (www.dawba.com). A continuación, las hojas cuatro categorías, utilizando la National Statistics Socio-
de resumen y las transcripciones clínicas (de las que se Economic Classifi cation del Reino Unido (I—Profesiona-
eliminó toda referencia a la edad de gestación al nacer) les cualifi cados/directivo; II—Intermedio; III—Trabaja-
fueron revisadas por dos psiquiatras infantiles y de ado- dores manuales; IV—Desempleado).32
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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN NIÑOS PREMATUROS
TABLA 1. Prevalencia de trastornos psiquiátricos DSM-IV en niños extremadamente prematuros (n = 219) y compa-
ñeros de clase (n = 152) a la edad de 11 años
Diagnóstico del DSM-IV Com pañeros de clase Niños extremadamente OR IC del 95% p
prematuros
n % n %
Cualquier diagnóstico clínico del [152] 13 (8,6) [219] 51 (23,3) 3,2 (1,7–6,2) 0,000
DSM-IV
Cualquier TDAH [138] 4 (2,9) [183] 21 (11,5) 4,3 (1,5–13,0) 0,005
TDAH subtipo inatento [138] 1 (0,7) [183] 13 (7,1) 10,5 (1,4–81,1) 0,005
TDAH tipo combinado [138] 3 (2,2) [183] 8 (4,4) 2,1 (0,5–7,9) 0,362
Cualquier trastorno emocional [143] 3 (2,1) [201] 18 (9,0) 4,6 (1,3–15,9) 0,011
Ansiedad por separación [143] 3 (2,1) [201] 5 (2,5) 1,2 (0,3–5,1) 1,000
Fobia específi ca [143] 0 (0) [200] 3 (1,5) — — 0,269
Fobia social [143] 0 (0) [200] 1 (0,5) — — 1,000
Trastorno por estrés postraumático [143] 0 (0) [200] 1 (0,5) — — 1,000
Trastorno de ansiedad [143] 0 (0) [201] 4 (2,0) — — 0,144
generalizada
Trastorno emocional de la infancia [143] 0 (0) [200] 1 (0,5) — — 1,000
no especifi cado
Depresión mayor [143] 1 (0,7) [200] 3 (1,5) 2,2 (0,2–21,0) 0,643
Cualquier trastorno del espectro [143] 0 (0) [201] 16 (8,0) — — 0,000
autista
Trastorno autista [143] 0 (0) [201] 13 (6,5) — — 0,001
Autismo atípico [143] 0 (0) [201] 3 (1,5) — — 0,269
Cualquier trastorno de conducta [152] 9 (5,9) [219] 12 (5,5) 0,9 (0,4–2,2) 1,000
Trastorno negativista desafi ante [152] 8 (5,3) [219] 11 (5,0) 1,0 (0,4–2,4) 1,000
Trastorno disocial [152] 2 (1,3) [219] 1 (0,5) 0,3 (0,0–3,8) 0,570
Trastorno de tics [143] 2 (1,4) [200] 2 (1,0) 0,7 (0,1–5,1) 1,000
Nota. Diagnósticos para los que no hubo ningún caso en ninguno de los dos grupos: trastorno de angustia (pánico); agorafobia; trastorno obsesivo-
compulsivo; mutismo electivo; trastorno de vinculación desinhibido de la infancia; trastorno de vinculación reactivo; trastorno de la conducta alimenta-
ria; esquizofrenia; episodio maníaco; trastorno por défi cit de atención/hiperactividad, subtipo hiperactivo-impulsivo; síndrome de Asperger. Las odds
ratios (OR) corresponden a valores sin ajustar. Los valores de p indicados en negrita corresponden a un nivel de signifi cación de 0,05. Las cifras entre
corchetes indican denominadores para los datos completos obtenidos para la asignación con el empleo de la escala Development and Wellbeing
Assessment (DAWBA). Para el trastorno por défi cit de atención/hiperactividad (TDAH), esto requería disponer de datos completos proporcionados por
los padres y por el maestro; para los trastornos emocionales y los trastornos del espectro autista, requería al menos los datos completos de los padres,
y para los trastornos de la conducta los datos completos de los padres o bien del maestro. IC = intervalo de confi anza.
Análisis de los datos tuvo ningún efecto signifi cativo, se presentan en
Los datos se introdujeron por duplicado y se veri- todo el estudio los valores de OR sin ajustar. Las
fi caron. Se utilizaron los programas SPSS y Stata variables neonatales y de valoración del neurode-
(S.J., E.H.) para comparar las tasas de diagnósti- sarrollo a los 2,5 y 6 años se utilizaron en regre-
cos psiquiátricos de los niños extremadamente sión logística univariada, para predecir los diag-
prematuros con las de los compañeros de clase, nósticos psiquiátricos. Se aplicó un procedimiento
utilizando pruebas exactas de Fisher bilaterales escalonado anterógrado multivariado para iden-
para los resultados dicotómicos. Los resultados se tifi car los factores independientes asociados a los
presentan en forma de odds ratios (OR) con inter- diagnósticos psiquiátricos (OR ajustada) en tres
valos de confi anza (IC) del 95%. El riesgo de un momentos de valoración: neonatal, evolución a
diagnóstico psiquiátrico se investigó también ex- los 2,5 años, evolución a los 6 años. Se utilizó una
cluyendo a los niños con un deterioro neurosen- imputación múltiple para estimar la prevalencia
sorial o cognitivo. Se determinó la OR ajustada subyacente de trastornos psiquiátricos en los ni-
con el sexo y la PSE (I/II frente a III/IV) como ños extremadamente prematuros tras tener en
covariables, utilizando una regresión logística. cuenta la pérdida selectiva y creciente del segui-
Dado que el ajuste respecto a esas variables no miento a los 2,5, 6 y 11 años. Los factores signifi ca-
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