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Capítulos libres seleccionados por el Dr. Bernstein del libro "Diabetes Solution”   © 2007 por Richard K. Bernstein, M.D. DIABETES SOLUTION 7. LA LEY DE LOS NÚMEROS PEQUEÑOS "Números grandes dan grandes errores; números pequeños dan pequeños errores". Eso es lo primero que mi amigo Kanji Ishikawa se dice a sí mismo cada mañana al levantarse. Es su mantra, la cosa más importante que él sabe acerca de la diabetes. Kanji es el diabético tipo 1 más antiguo que sobrevive en Japón (por cierto, es más joven que yo, pero padece numerosas complicaciones diabéticas de largo plazo debido a muchos años con la glucosa descontrolada). Muchos sistemas biológicos y mecánicos responden de manera predecible con pequeñas cantidades (low inputs), pero responden de una manera caótica y considerablemente menos predecible con grandes cantidades (large inputs). Considere por un momento el tráfico. Ponga un número pequeño de automóviles en un tramo determinado de carretera y el tráfico actúa de una manera predecible: los automóviles pueden mantener la velocidad, entrar, fusionarse en espacios abiertos y salir con un mínimo de peligro. No hay margen para el error. Duplique el número de autos y los riesgos no solo se duplican, sino que aumentan geométricamente. Triplique o cuadruplique el número de automóviles y la imprevisibilidad de un viaje seguro aumenta exponencialmente. El nombre de este juego para el diabético para lograr la normalización de glucosa en la sangre es la previsibilidad. Es muy difícil utilizar medicamentos de manera segura a menos que pueda predecir el efecto que tendrá. No se puede normalizar el nivel de glucosa en la sangre a menos que se puedan predecir las consecuencias de lo que está comiendo. Si no se pueden predecir con precisión los niveles de glucosa en la sangre, entonces no podrá anticipar con precisión sus necesidades de insulina ó medicamentos orales que disminuyan el nivel de glucosa en la sangre. Si el tipo de alimentos que usted come le provocan constantemente niveles imprevisibles de glucosa en la sangre, entonces será imposible normalizar sus niveles de glucemia. Uno de los propósitos principales de este libro es proporcionarle la información que necesita para aprender a predecir los niveles de glucosa en la sangre y cómo asegurarse de que sus predicciones serán exactas. Aquí las leyes de los números pequeños son extremadamente importantes. La previsibilidad. ¿Cómo lograrla? LA LEY DE ESTIMACIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO. Las antiguas recomendaciones dietéticas de la American Diabetes Association (ADA) permitían 150 gramos de carbohidratos por comida. Esto, como ya sabrá, es extremadamente excesivo para las personas que intentan controlar sus niveles de azúcar en la sangre. A continuación, un análisis: Normalmente, 150 gramos de carbohidratos sería un plato de pasta cocida de buen tamaño. Puede pensar que al leer la etiqueta de nutrición de los alimentos en el paquete se puede calcular exactamente la pasta seca que debe pesar para que tener exactamente 150 gramos de carbohidratos. Ahora bien, si !1 es un diabético tipo 1 no obeso que pesa 150 libras (68 kilos) y no produce insulina, 1 gramo de carbohidratos elevará su nivel de glucosa en la sangre aproximadamente 5 mg/dl. Utilizando el método que vamos a describir más adelante, puede calcular exactamente cuánta insulina debe inyectarse para mantener su nivel de glucosa después de la comida, en el mismo nivel que estaba antes de la comida. Esto puede sonar elegante, pero rara vez funcionan para una comida alta en carbohidratos. Lo que ni la ADA ni el paquete dicen es que los productores de alimentos se permiten un margen de error de más o menos el 20% en su etiquetado de ingredientes. Además, muchos productos envasados, por ejemplo la sopa de verduras, ni siquiera puede que coincidan con este margen de error, a pesar de los requerimientos de etiquetado federal. Así que incluso si realiza los cálculos necesarios, su nivel de glucosa en la sangre después de la comida puede aumentar o disminuir con un error de carbohidratos de 5 mg/dl multiplicado por ± 30 gramos (± 20% de 150 mg/dl), por la friolera de ±150 mg/dl para una sola comida. Si su objetivo de glucosa en la sangre es de aproximadamente 85 mg/dl, puede tener un nivel de glucosa en la sangre entre 235 mg/dl y 0 mg/dl. Cualquiera de las situaciones es claramente inaceptable. Probemos otro ejemplo. Supongamos que es diabético tipo 2 obeso y produce su propia insulina, pero también se inyecta insulina. Ha descubierto que 1 gramo de carbohidratos solo aumenta su nivel de azúcar en sangre en 3 mg /dl. Si su valor objetivo de glucosa en la sangre es, por ejemplo, 90 mg/dl según estos cálculos su glucemia estará fuera de ± 90 mg/dl, pues puede encontrar un nivel de azúcar en la sangre postprandial de 180 mg/dl a 0 mg/dl. Ese es uno de los muchos problemas con las directrices de la ADA. Grandes números y gran incertidumbre. Pero si usted come una cantidad de carbohidratos que afecte su nivel de glucemia tan sólo una décima parte de ese margen de error, entonces usted va a tener más posibilidades de normalizar sus niveles de glucosa en la sangre de forma más sencilla. Mi plan de dieta, que abordaremos en los capítulos 9-11, tienen como objetivo mantener estos márgenes en el rango de ±10 a ±20 mg/dl. ¿Cómo podemos lograrlo? Pequeños números (low inputs). Comer solamente una décima parte de una porción de pasta no es la respuesta. Incluso pequeñas cantidades de algunos carbohidratos pueden provocar grandes oscilaciones en el nivel de glucosa en la sangre. Y, de todos modos, ¿quién se sentiría satisfecho después comer una pequeña porción de la pasta? La clave es comer alimentos que afecten su nivel de glucemia de una manera muy pequeña. Pequeños números, pequeños errores. Suena tan simple y sencillo que puede hacer que usted desee preguntar por qué nadie se lo ha dicho antes. Digamos que, en lugar de comer pasta como porción de carbohidratos de su comida, come ensalada. Si estima 2 tazas de ensalada para un total de 15 gramos de carbohidratos y en lugar de haber un margen de carbohidratos del 20 % hay un 30 % habrá 4 gramos de carbohidratos (15 gr x 30/100 = 4 gr) dando como resultado un aumento o disminución de glucosa de 20 mg/dl (5 mg/dl por cada gramo según el ejemplo). ¿Cambiar un gran plato de pasta por un par de tazas de ensalada? Usted puede decir que es mucho cambio. Bien, no pretendemos que se muera de hambre. A medida que disminuya la cantidad de carbohidratos de acción rápida que usted coma, puede aumentar simultáneamente la cantidad de proteínas. Las proteínas pueden, como usted recordará, también causar un aumento de glucosa en la sangre, pero esto se lleva a cabo de forma mucho más lenta, en mucho menor grado y se cubre más fácilmente con medicamentos orales ó insulina (bolo-basal). En teoría, podría sopesar todo lo que come hasta el último gramo y hacer sus cálculos basados en la información proporcionada por el fabricante o que se derivan de algunos de los libros que utilizamos. Esta información, como se mencionó anteriormente, es sólo una estimación, con un considerable !2 margen de error. Usted tendrá sólo una vaga idea de lo que en realidad estás consumiendo y del efecto que tendrá sobre el nivel de glucosa en la sangre. La idea aquí es seguir con bajos niveles de carbohidratos nutritivos de acción lenta. Además, quédese con alimentos que lo harán sentirse satisfecho sin causar grandes oscilaciones en la glucemia. Sencillo. LA LEY DE ABSORCIÓN DE LA DOSIS DE INSULINA Si no utiliza insulina, puede omitir esta sección. Piense nuevamente en el ejemplo del tráfico de coches. Va conduciendo por la carretera y su coche se desplaza ligeramente hacia la mediana. Para volver a ponerlo en línea, realiza un ligero ajuste del volante. No hay problema. Pero tire bruscamente del volante y podría llevarle a otro carril o podría enviarle a toda velocidad fuera de la carretera. Cuando se inyecta la insulina, no todo llega a su torrente sanguíneo. La investigación ha demostrado que hay un nivel de incertidumbre en cuanto a la cantidad absorbida realmente. Cuanta más insulina use, mayor será el nivel de incertidumbre. Cuando se inyecta insulina, estás poniendo bajo su piel una sustancia que no debería estar allí según el sistema inmunológico. De modo que una parte de ella será destruida como una sustancia extraña antes de que pueda llegar al torrente sanguíneo. La cantidad que el cuerpo puede destruir depende de varios factores. Primero, ¿cómo es de grande la dosis que inyecta? cuanto mayor sea la dosis, mayor inflamación e irritación causará y mayor será la "señal de alarma" que envíe a su sistema inmunitario. Otros factores incluyen la profundidad, velocidad y ubicación de su inyección. Sus inyecciones naturalmente variarán entre un período y el siguiente. Incluso la persona más sensible inconscientemente alterará cosas de menor importancia en el proceso de inyección cada vez que se inyecte. Por lo tanto, la cantidad de insulina que entra en el torrente sanguíneo siempre tendrá cierta variabilidad. Cuanto mayor sea la dosis, mayor será la variación. Hace algunos años, los investigadores de la Universidad de Minnesota demostraron que, si se inyectan unas 20 unidades de insulina en el brazo, en promedio obtendrá una variación del 39 por ciento en la cantidad que llega al torrente sanguíneo de un día a otro. siguiente. Descubrieron que las inyecciones abdominales tenían solo una variación media del 29 por ciento, por lo que se recomendaba que usáramos solamente inyecciones abdominales. Sobre el papel todo parece estar bien, pero en la práctica los efectos sobre la glucosa en la sangre siguen siendo intolerables. Supongamos que se inyecta 20 unidades de insulina a la vez. Cada unidad reduce la glucosa en la sangre de un adulto típico de 150 libras en 40 mg/dl. Una variabilidad del 29 por ciento creará una discrepancia de 7 unidades en su inyección de 20 unidades, lo que significa una incertidumbre de 280 mg/dl de azúcar en la sangre (40 mg/dl x 7 unidades). El resultado glucémico será totalmente aleatorio e imprevisible, solo teniendo en cuenta las diferentes cantidades de insulina absorbida. La investigación y mi propia experiencia demuestran que cuanto menor sea la dosis de insulina, menor variabilidad se obtiene. Para los diabéticos tipo 1 que no son obesos, idealmente nos gustaría ver dosis de ¼ unidad a 6 unidades o como máximo 7. Por lo general, puede utilizar 3-5 unidades en una toma. Con estas dosis más bajas, la incertidumbre de la absorción se aproxima a cero, por lo que no hay necesidad de preocuparse por si debe inyectarse en su brazo, abdomen o en otro lugar. Tengo un paciente muy obeso que requiere 27 unidades de insulina de acción prolongada antes de acostarse. Es tan resistente a la insulina, que no hay manera de mantener su nivel de glucemia bajo control sin esta dosis masiva. A fin de atenuar la imprevisibilidad de las dosis grandes, él divide su dosis nocturna en cuatro pequeñas inyecciones de insulina dadas en cuatro zonas separadas utilizando la misma jeringa desechable. Como norma general, recomiendo que una sola inyección de insulina !3 nunca exceda las 7 unidades. LEY DE SINCRONIZACIÓN (TIMING) DE LA INSULINA Es muy difícil utilizar cualquier medicamento de forma segura, a no ser que pueda predecir el efecto que tendrá. Con insulina, esto es tan cierto como saber cuánto se absorbe tras una cantidad inyectada. Si es un diabético tipo 1, puede inyectarse insulina de acción rápida de 40 a 45 minutos (timing) antes de una comida adaptada a su dieta para evitar el consiguiente aumento del nivel de glucosa en la sangre. La insulina Regular de acción rápida, a pesar de su denominación, no actúa muy rápidamente y no puede aproximarse a la respuesta fase I de los no diabéticos. En menor grado, esto también es cierto en el caso de la nueva insulina de acción más rápida Lispro (Humalog) o la insulina Aspart (Novolog). Aun así, estas son las más rápidas que tenemos actualmente. Las pequeñas dosis de insulina regular comienzan a trabajar en unos 45 minutos (timing) y también tardan al menos 5 horas en finalizar; Lispro empieza a trabajar en 20 minutos (timing) aproximadamente y tarda al menos 5 horas en finalizar. Esto es considerablemente más lento que la velocidad en la que un carbohidrato de acción rápida eleva el nivel de glucosa en la sangre. Hace muchos años, John Galloway, director médico de Eli Lilly and Company, realizó un experimento revelador. Inyectó 70 unidades de insulina regular (una dosis muy grande) a un voluntario no diabético que estaba conectado a una infusión intravenosa de glucosa. Luego, el Dr Galloway fue midiendo la glucosa en la sangre continuamente y ajustando el goteo de glucosa para mantener los niveles de glucosa en la sangre del paciente, fijada en 90 mg/dl. ¿Cuánto tiempo cree que continuó la infusión de glucosa para evitar niveles de azúcar en sangre peligrosamente bajos o hipoglucemia? Tardó una semana, aunque el prospecto dice que la insulina regular dura sólo 4-12 horas. Por tanto, la conclusión es que incluso la duración de la insulina inyectada depende en gran medida de la cantidad inyectada. En la práctica, las inyecciones de insulina más grandes empiezan a funcionar antes, duran más tiempo y tienen una duración menos previsible. Si come una comida no específicamente adaptada a nuestra dieta restringida en carbohidratos y trata de cubrirla con insulina, obtendrá un aumento postprandial (después de comer) en la glucosa en la sangre, seguido de una disminución a medida que la insulina de acción rápida alcance a la glucosa. Esto significa que tendrá altos niveles de azúcar en la sangre después de cada comida, y aún podría ser víctima de las complicaciones a largo plazo de la diabetes. Si intenta evitar el inevitable pico postprandial de glucosa en la sangre esperando para comer hasta después de que la insulina haya llegado al torrente sanguíneo, puede haberse provocado usted mismo una hipoglucemia, lo que a su vez puede hacer que usted tenga que compensar comiendo en exceso, eso es, suponiendo que no pierda la conciencia primero. Los diabéticos tipo 2 tienen una disminución o ausencia en la fase I de la respuesta de insulina y, por lo tanto, se enfrentan a un problema similar al de Tipo 1. Tienen que esperar horas para la fase II de la insulina cubra los carbohidratos de acción rápida o grandes cantidades de carbohidratos de acción lenta. La clave para sincronizar (timing) el retardo entre las inyecciones de insulina y el inicio de la toma de carbohidratos, es saber cómo los carbohidratos y la insulina afectan su nivel de glucosa en la sangre y usar ese conocimiento para minimizar las oscilaciones. Ya que no puede aproximarse a la Fase I de la respuesta de insulina, tiene que comer alimentos que le permitan trabajar dentro de los límites de la insulina que produzca (Tipo 2) o que se inyecte (Tipo 1). Si cree que se va a perder la gran dieta alta en carbohidratos y baja en grasa recomendada por la ADA, pero que, si observa las estadísticas, dicha dieta, sólo ha tenido éxito en elevar los niveles de obesidad, elevar de triglicéridos y !4 colesterol LDL, causando una epidemia de diabetes (Tipo 2), existe considerable evidencia de que la restricción de carbohidratos es más saludable no sólo para diabéticos, sino para todos. Para obtener más detalles sobre este punto, véase “Protein Power” de los Drs. Michael y Mary Dan Eades, Bantam Books, 1996; o vaya a www.diabetes-book.com y en la ventana "Articles", lea “What If It’s All Been a Big Fat Lie? (Que pasa, si la Grasa ha sido una Gran Mentira) de Gary Taubes. Si consume sólo pequeñas cantidades de carbohidratos de acción lenta, puede impedir la elevación de glucosa en la sangre postprandial inyectándose insulina de acción rápida preprandial. De hecho, mediante la restricción de la ingesta de carbohidratos, muchos diabéticos tipo 2, serán capaces de evitar este aumento en su fase II a la respuesta de insulina y no necesitarán inyectarse insulina antes de las comidas. OBEDECIENDO LAS LEYES DE LOS NÚMEROS PEQUEÑOS Lo esencial para obedecer las leyes de los números pequeños es comer sólo pequeñas cantidades de carbohidratos de acción lenta y no comer ningún carbohidrato de acción rápida. Incluso el carbohidrato de acción más lenta puede sobrepasar la insulina inyectada o superar a la insulina de fase II, si se consume en cantidades mayores de lo que se recomienda más adelante en este libro (Capítulos 9-11). Si come una pequeña cantidad de carbohidratos de acción lenta, podría tener un aumento de la glucosa postprandial muy pequeño o ningún aumento. Si se dobla la cantidad de carbohidratos de acción lenta, disfrutará de más del doble del aumento potencial del nivel de glucosa en la sangre (y recuerde que un nivel alto de glucosa en la sangre conduce a posteriores elevaciones de niveles de la glucemia). Si se harta de carbohidratos de acción lenta, pueden funcionar tan rápido como si tomara una menor cantidad de carbohidratos de acción rápida y si se siente satisfecho, lo combinará con el “Efecto del Restaurante Chino” (vea THE CHINESE RESTAURANT EFFECT en capítulo 6). Todo esto no sólo apunta a comer menos carbohidratos, también implica comer comidas más pequeñas de 4 o 5 veces al día en vez de tres comidas grandes. Si es diabético tipo 2 y no requiere ninguna medicación, comer de esta manera puede funcionar bien para usted. La dificultad con este tipo de plan es su inconveniente, pero a algunas personas no les importa y prefieren comer así. Uno de mis pacientes diabéticos tipo 1 que aún produce algo de insulina, come un par de bocados de proteínas cada 20 minutos y se administra insulina de acción prolongada. En un día de 16 horas, que toma un montón de mini comidas y un montón de observaciones del reloj. Esta rutina enloquecería a mucha gente, pero funciona para ella. Mientras ella mantenga sus pequeñas comidas frecuentes y cubra la insulina, ella está bien. Cuando ella pierde algunas "comidas", inevitablemente hay problemas. Para el diabético tipo 2 que no necesita inyecciones de insulina, las comidas pequeñas durante todo el día pueden ser una forma muy efectiva de mantener un nivel constante de azúcar en la sangre. Dado que este tipo de dieta se adaptaría para funcionar con una respuesta de insulina de fase II, los niveles de azúcar en la sangre nunca deberían subir demasiado. Sin embargo, implicaría una cierta cantidad de preparación diaria y rutina que podría ser desechada por los cambios de programación por enfermedad, viajes, invitados a la casa, etc. Sin embargo, las personas que cubran sus comidas con insulina inyectada y que corrijan pequeñas elevaciones de azúcar en la sangre con insulina de acción rápida no pueden extenderse más de las tres comidas diarias (Capítulo 19). !5