capítulo 20 cuidado crítico en el embarazo Alejandro Castro Sanguino Contenido Siguiente

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capítulo 20
cuidado crítico en el embarazo
Alejandro Castro Sanguino
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CuidAdo CrítiCo en el embArAzo, Alejandro Castro Sanguino
introducciÓn reSpueSta a patoloGíaS GraVeS SeGÚn el SeXo
el ingreso de mujeres a cuidados intensivos, con patologías asociadas al no todas las diferencias fenotípicas entre hombres y mujeres son eviden-
tes. en efecto, cada vez aparecen más pruebas sobre las grandes diferencias
embarazo, bien sea porque éstas lo ponen en riesgo, o porque se deri-
entre ambos sexos, a la hora de responder frente a distintas noxas. la pre-
van directamente del mismo, es un fenómeno de creciente presentación.
sencia o ausencia de estrógenos y testosterona ha demostrado ser determi-
es así como, cada vez con mayor frecuencia, vemos llegar a la unidad de
nante en el tipo de respuesta y en el desenlace frente a eventos devastadores
cuidados intensivos pacientes con patologías de base como valvulopatías,
como la sepsis, la hemorragia mayor y las quemaduras. en términos gene-
lupus, diabetes, enfermedades renales, hiperestimulación ovárica, cáncer,
rales, la presencia de estrógenos implica una mayor sobrevida en casos de
etc., en quienes el embarazo precipita un deterioro general de su estado
shock séptico y hemorrágico, e incluso cuando uno complica al otro en
(1). las mujeres de hoy inician su vida reproductiva a una edad cada vez
una coexistencia que conocemos como altamente fatal. estudios animales
menor. lo anterior probablemente aumente la probabilidad de comorbili-
muestran cómo la permeabilidad pulmonar se altera después de un shock
dades asociadas a la gestación. hemorrágico en presencia de 5α-dihidrotestosterona, lo cual no sucede en 311
machos castrados (2). Knöferl y colaboradores (3,4) recientemente demos-
el presente capítulo no pretende ser un tratado que cubra todas las patolo-
traron además efectos benéficos del 17 β-estradiol, en la respuesta inmune
gías que pueden afectar a una gestante hasta el punto de indicar su ingreso
mediada por células en trauma-hemorragia. este hallazgo se encontró en
a una uCi. intentaremos hacer una revisión útil de las patologías que con
hembras y en machos normales a los que se les administró el estradiol lue-
mayor frecuencia vemos asociadas al embarazo en unidades de medici-
go de ser sometidos a trauma-hemorragia.
na crítica. A manera de introducción, y como requisito indispensable para
la edad, al parecer por la disfunción fisiológica de los ovarios, somete a ma-
entender a nuestra paciente, revisaremos algunos aspectos de la fisiología
chos y hembras a responder de manera idéntica frente a estas noxas (5,6).
básica de la gestación y el puerperio, las particularidades del sexo femenino
en su respuesta a diversas noxas y, finalmente, las patologías específicas de estos hallazgos de modelos animales se han correlacionado con observacio-
este grupo de pacientes. nes hechas en humanos. Wichmann y cols. (7) estudiaron prospectivamen-
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te a 4.218 pacientes de uCi (2.709 hombres y 1.509 mujeres), observando como aquel que procura la aproximación más cercana posible a las funcio-
una incidencia de sepsis de 7,6 por ciento en mujeres y 10,4 por ciento en nes fisiológicas normales, resulta de vital importancia mencionar algunas
hombres. Por su parte, Schroder y cols. (8) apreciaron una mortalidad del situaciones puntuales.
70 por ciento en hombres sépticos, frente al 26 por ciento en las mujeres,
Además de las diferencias determinadas por el género, en la gestante apa-
de un total de 52 pacientes.
recen otras diferencias que hacen que este tipo de pacientes sea aún más
en otras palabras, la sepsis, la hemorragia, o las dos juntas, matan más especial y requiera en consecuencia un enfoque específico. en términos
fácilmente a un hombre que a una mujer. todo lo contrario, sin embargo, generales, el embarazo es una prueba de esfuerzo.
sucede frente a quemaduras graves; éstas determinan un peor pronóstico
durante la gestación, el útero grávido, y el fruto de la concepción, ponen a
para ellas. todas estas diferencias están presentes en ausencia de estado de
su disposición y para su propio beneficio toda la capacidad metabólica de
gravidez.
la madre. ellas, sumisamente, aumentan su ingesta, la captación de oxígeno
lo anterior nos conduce a dos reflexiones. en primer lugar, esas diferencias del medio, el gasto cardíaco y el urinario, la volemia, la producción de AtP, 312
pueden estarnos indicando un potencial arsenal terapéutico hasta ahora al la producción de Co , etc.
2
menos subestimado, el de la modulación hormonal; en segundo lugar, tal de lo anterior vale la pena concluir que como consecuencia de los cam-
vez valga la pena individualizar el enfoque general de manejo del paciente bios descritos asociados al embarazo los órganos vitales ven disminuida su
crítico con base en su sexo. Ahora bien, que los hombres y las mujeres son reserva funcional, acercándose de alguna manera a la disfunción y por lo
diferentes sí que es cierto y se hace mucho más evidente durante la gesta- tanto en este momento de la vida de una mujer suelen debutar patologías
ción. que hasta el momento habían pasado inadvertidas.
FiSioloGía de la GeStaciÓn el aparato cardiovascular
no es tema central de este capítulo estudiar las variaciones fisiológicas que es bien sabido que durante la gestación aumenta la frecuencia cardiaca, el
acompañan a la gestación. Sin embargo, entendiendo el cuidado crítico gasto cardíaco y el volumen intravascular, asociado esto a una disminu-
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ción del hematocrito por hemodilución, de las presiones de llenado y de se traduce en una “hiperdinamia” no ajustada a las necesidades meta-
las resistencias vasculares sistémicas. la mayoría de estos cambios apa- bólicas, que en las evaluaciones gasimétricas producen una disminución
recen entre la 5ª y la 8ª semana de gestación. la presión arterial muestra en la tasa de extracción. Para el clínico desprevenido, unas presiones de
una disminución típica durante el segundo trimestre que puede llegar a llenado y una extracción “normales” durante el puerperio dan la falsa
confundir al clínico. en este período es frecuente encontrar en pacien- impresión de adecuado acople metabólico, pero a la luz de la fisiología,
tes sanas presiones de 80/50, en ausencia total de signos de bajo gasto. la interpretación de estos datos en la gestante y en la puérpera debe ser
esta característica se produce en respuesta del máximo crecimiento de más cautelosa.
la placenta, un sistema de baja presión. el 3er trimestre y el puerperio se
A pesar de la mencionada “hiperdinamia”, en un estudio reciente hemos
caracterizan por presiones similares a las pregestacionales. observado que durante el puerperio se produce una marcada disminu-
ción del consumo de oxígeno del miocardio (9), lo que significa una gran
estos cambios generales del funcionamiento cardiovascular alcanzan su
eficiencia cardíaca y explicaría al menos en parte la buena evolución que
máxima exigencia hacia las treinta semanas de gestación, y luego, con un
312 suelen tener las pacientes en el puerperio frente a la mayoría de compli- 313
mayor impacto en el puerperio inmediato. Por eso, estos dos momentos
caciones cardiovasculares.
son críticos para la paciente cardiópata, pues en ellos se presentan la ma-
yoría de las descompensaciones y, por supuesto, las más severas. desde el punto de vista semiológico es importante saber que hasta un 90
por ciento de las gestantes normales a partir del 2º trimestre presentan
la caída de las resistencias periféricas, por ejemplo, en una paciente con
un soplo sistólico y un tercer ruido claramente inidentificables, mien-
cortocircuito de izquierda a derecha, puede invertir la dirección del flujo
tras que un 25 por ciento muestran soplo diastólico. recordemos que
y complicar dramáticamente su comportamiento cardiovascular.
un tercer ruido es usualmente sinónimo de disfunción ventricular. Se-
el puerperio merece una consideración especial. es el momento de la re- guimientos ecocardiográficos han confirmado, igualmente, la presencia
distribución de todo el líquido acumulado durante la gestación a manera de regurgitación valvular, que aumenta con el desarrollo de la gestación,
de preparación para el parto. el gasto cardíaco y el volumen intravascu- siendo a término muy frecuente en las válvulas pulmonar y tricúspide, de
lar se disparan, mientras que las resistencias y las presiones de llenado aproximadamente el 25 por ciento en la mitral, pero siempre ausente en
bajan, pero sin un aumento en las necesidades tisulares de oxígeno. esto la válvula aórtica.
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el aparato respiratorio el aparato renal
el aparato respiratorio de la madre debe cumplir dos metas durante la de la misma manera que aumenta el gasto cardíaco, lo hace la filtración
gestación: satisfacer el aumento de la demanda de oxígeno y eliminar el glomerular y el gasto urinario. el riñón también disminuye su reserva fun-
Co propio y el fetal. el Co producido por el feto pasa a la circulación cional, y por eso la mayoría de las pacientes con enfermedades crónicas que
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materna en la placenta por difusión simple, lo que requiere la presencia afectan la función renal ven acelerado este deterioro durante la gestación.
de un gradiente favorable. Por esta razón, la gestante disminuye los niveles
en el periodo de gestación se aprecia un aumento del 50 por ciento en
de Co durante la gestación. esto genera en la gasimetría sanguínea lo
2 la depuración de creatinina; aparece proteinuria, que se considera normal
que usualmente se conoce como alcalosis respiratoria, que en la gestante
hasta 300 mg en 24 horas, y la glucosuria es usual, en ausencia de hipergli-
es usual.
cemia. Por lo anterior, el valor normal de creatinina en sangre disminuye,
las mencionadas metas deben ser alcanzadas en contra del efecto mecáni- considerándose anormal cualquier valor por encima de 0,7 mg/dl, al tiem-
co que el crecimiento uterino ejerce contra el diafragma a medida que la po que la depuración de creatinina aumenta, siendo normal entre 120 y 314
gestación avanza. dicho crecimiento produce una disminución de los dos 160 ml/min.
componentes de la capacidad funcional residual. la gestante, entonces, au-
menta el volumen minuto a expensas del volumen corriente. la resultante
de esta adaptación es una disminución de la PCo de hasta 5 mm de Hg complicacioneS mÉdicaS durante la GeStaciÓn
2
(10), y una típica sensación de disnea que aumenta con la edad gestacio-
la mortalidad materna es uno de los indicadores más fieles de la calidad
nal.
del sistema de salud de un país. en Colombia actualmente la cifra ronda
en consecuencia, la semiología pulmonar de la gestante se caracteriza por las 90 defunciones por 100.000 nacidos vivos, lo que no habla muy bien de
hipoventilación bibasal, disnea y presencia de escasos estertores finos en nuestra situación actual si tenemos en cuenta que varios países europeos
idéntica localización, principalmente en los últimos días de la gestación y manejan un dígito para esta variable. muchas de las muertes maternas son
el puerperio temprano. consideradas como eventos prevenibles, y en este orden de ideas, podría-
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mos decir que la mayoría de las pacientes que llegan a una uCi no deberían mortalidad entre 24 pacientes ingresadas con shock séptico a la uCi fue
haberlo hecho. Pese a lo anterior, lo cierto es que las pacientes gestantes de 12,5 por ciento. datos no publicados de nuestra experiencia en la uCi
siguen y se seguirán complicando y que las unidades de cuidado intensivo del instituto materno infantil en bogotá coinciden con estas estadísticas.
deben estar preparadas para su manejo. entre 148 gestantes ingresadas a la unidad con criterios de sepsis solo 15
por ciento desarrollaron shock séptico y la mortalidad en ese grupo fue del
10 por ciento. esta baja mortalidad, sin embargo, puede elevarse hasta el 60
Sepsis durante la gestación por ciento en los casos en los que se asocia SdrA (16,17).
Junto con la preeclampsia y el shock hemorrágico, la sepsis representa la en la sepsis obstétrica no se puede olvidar al feto como paciente. Aun-
principal causa de mortalidad asociada al embarazo en el mundo. el orden que su seguimiento y evaluación escapan a los objetivos de este capí-
varía en los diferentes países (11). tulo, vale la pena mencionar un par de puntos importantes. en primer
lugar, parece que la respuesta inflamatoria que se genera en la madre
314 Aunque la sepsis en la población general ha aumentado su incidencia debi- 315
no aparece tan marcada en el feto. la respuesta de éste a la presencia de
do a incrementos en la resistencia bacteriana, mayor frecuencia de inmu-
endotoxinas es muy leve probablemente por la inmadurez de su sistema
nosupresión, mayor cantidad de procedimientos invasivos, etc., al parecer
inmunológico (18). esto hace que el feto esté “protegido”, al menos en
ha disminuido en la población obstétrica. Por lo menos eso fue lo que en-
parte, de los efectos de la sepsis. en segundo lugar, siempre se debe pen-
contraron martín y cols. (12), quienes reportan una incidencia e 0,6 por
sar que cualquier esfuerzo por mejorar la perfusión materna y su con-
ciento en 1979 y de 0,3 por ciento en el 2000. lo interesante es que la inci-
dición general (antibióticos, inotrópicos, antitrombóticos, etc.) redunda
dencia de bacteremia en la población obstétrica general es hasta del 10 por
en mejor perfusión placentaria y, por lo tanto, en bienestar fetal. dicho
ciento (13,14), pero menos de una décima parte de estos casos desarrollan
sea de paso, rara vez la infección materna severa indica la finalización de
sepsis.
la gestación, a menos que el foco infeccioso se encuentre dentro del úte-
Si comparamos con la población general, los casos fatales tampoco son ro (19). el diagnóstico de sepsis y su clasificación durante la gestación se
frecuentes, como lo muestra un estudio de Graves y cols. (15), en el que la basa en el consenso ACCP/SCCm de 1991 (20).
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tratamiento de la sepsis durante la gestación todos los datos disponibles han de ser valorados en el contexto de la pa-
ciente y su edad gestacional, y se debe procurar dar más importancia a la
reanimación
tendencia de los valores que a los datos aislados. esta estrategia nos ayuda
los principios fisiológicos y terapéuticos básicos de la sepsis durante y des- a superar el hecho de que en la paciente gestante algunos valores no se
pués de la gestación son idénticos a los de cualquier otro paciente. el ma- encuentran claramente estandarizados. Sabemos, por ejemplo, que el gasto
nejo, por lo tanto, persigue los mismos objetivos y en general se rige por las cardiaco está aumentado hasta en un 50 por ciento, pero este cambio no
mismas estrategias de tratamiento. reanimación temprana orientada hacia se presenta de un momento a otro, implica una serie de ajustes fisiológicos
una buena perfusión tisular, inicio precoz de antibióticos y la erradicación que se llevan a cabo durante casi toda la gestación, luego es imposible sa-
del foco, conforman la estrategia básica del tratamiento en estos casos. ber cuál es el valor “normal” en el momento en el que la paciente está bajo
Aunque poco hay escrito sobre el tema, en general se acepta que los postu- nuestro cuidado. este concepto de incertidumbre en los valores normales
lados de rivers y cols. (21) deben ser atendidos en este grupo de pacientes. en muy frecuente durante la gestación y por eso no conviene basarse en un
Así lo demostraron el doctor monsalve y su grupo en medellín (22). solo dato para tomar decisiones terapéuticas. 316
de acuerdo con lo anterior, la reanimación temprana y agresiva con cris- Por lo anterior, en cuanto a la reanimación, como fue propuesta por el doc-
taloides, inotrópicos y hemoderivados, según el caso, es obligatoria en el tor rivers, es probable que en la gestante el valor de alguna meta sea dife-
manejo de la sepsis obstétrica. rente. Verbigracia, debido a sus características hemodinámicas la gestante
mantiene presiones de llenado bajas, y una PVC en 12 como la que propo-
existen, claro está, algunas consideraciones especiales durante la gestación:
ne el doctor rivers, se antoja muy alta. Por esta razón, en nuestro servicio
en primer lugar, los valores absolutos de presión arterial, frecuencia car- tenemos, como meta arbitraria de presión venosa central, 8 mm de Hg. de
diaca, presiones de llenado, etc., no son del todo confiables. es convenien- la misma manera, y como se explicó antes, puede ser que tengamos una pa-
te valorar de manera integral la perfusión tisular para no caer en errores. ciente persistentemente “hipotensa”, que no necesita reanimación alguna,
el seguimiento del lactato sérico y de la extracción tisular de oxígeno, así pues su presión arterial corresponde a la esperada para su edad gestacional.
como el estado ácido-base, por ejemplo, son de gran utilidad siempre y Así mismo, una extracción de oxígeno aparentemente “normal”, sería mar-
cuando se enmarquen dentro de las características propias de la gestación. cador de hipoperfusión en el puerperio mediato.
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los antibióticos se encuentra claramente definido en la literatura y por lo tanto no hay una
“fórmula” precisa para la dosificación. recomendamos entonces hacer una
la elección de un antibiótico en obstetricia se rige por los mismos prin-
formulación basada en las características propias de cada medicamento,
cipios generales que todos conocemos. buscamos un medicamento cuyo
procurando intervalos de administración no mayores a cuatro vidas me-
espectro cubra los gérmenes más probables, que penetre adecuadamente
dias, con lo que se logran concentraciones del antibiótico por encima de la
al sitio donde se encuentra la infección, que sea lo menos tóxico posible,
Cim (concentración inhibitoria mínima) durante mayor tiempo. este con-
con la mayor ventaja terapéutica que podamos encontrar, no muy costo-
cepto no aplica para los medicamentos con “efecto postantibiótico”, donde
so, y que tenga baja capacidad de generar resistencia. Además, durante la
es más importante la magnitud del pico de concentración que el tiempo
gestación y la lactancia buscamos antibióticos que no sean sospechosos de
que ésta esté sobre la miC del microorganismo. los fundamentos básicos
alterar la formación o el crecimiento del feto y el neonato. Si su paso a leche
de una adecuada formulación aparecen en el libro sobre infecciones en la
materna es limitado, mejor. obviamente, en la vida real ningún antibiótico
uCi de Gómez y cols. (23).
cumple con todos estos requisitos, pero siempre debemos escoger el que
316 más se acerque. 317
en general durante el embarazo y la lactancia, penicilinas, cefalosporinas, los inotrópicos
macrólidos, carbapenems y clindamicina son muy bien tolerados. no se
Aunque en la literatura se encuentran artículos que alertan sobre los efec-
recomiendan las tetraciclinas, el cloramfenicol ni las quinolonas. los ami-
tos adversos potenciales de los vasopresores en el embarazo (24), no hay
noglucósidos tampoco se deben utilizar durante los primeros tres meses de
evidencia que demuestre estos efectos. de hecho, cada vez aparecen más
la gestación, y en general los usamos como medicaciones de segunda línea
artículos en los que se muestra el beneficio de una inotropía bien indicada
cuando un antibiograma no nos deja otra alternativa.
en este grupo de pacientes, incluso con medicamentos como el levosimen-
la dosificación debe tener en cuenta la farmacocinética y la farmacodina- dan (25). nuestra experiencia clínica al frente de una unidad de cuidado
mia propia del medicamento, así como los cambios hemodinámicos, rena- crítico obstétrico nos ha mostrado la seguridad de la dopamina (categoría
les, hepáticos, etc., de la gestante. en términos generales, en el embarazo se C) en dosis tituladas según respuesta clínica en el manejo del shock sépti-
presume una eliminación más rápida de los medicamentos, lo que supone co durante la gestación. la fisiología avala nuestros hallazgos. la placenta
la necesidad de una dosis mayor a la usual. este concepto, sin embargo, no carece de vasos arteriales con capa muscular, luego la vasoconstricción es
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imposible a este nivel, excepción hecha de la preeclampsia, donde una defi- mente conocidos en busca del mismo objetivo. Sin embargo, todos estos
ciente placentación podría eventualmente cambiar esta condición. el shock estudios tienen en común que en su lista de criterios de exclusión está el
sostenido, por otro lado, ha demostrado aumentar la mortalidad materna y embarazo. la literatura obstétrica, por lo tanto, se limita a descripción de
fetal (26). Así las cosas, consideramos que el shock séptico es una entidad casos o a simples extrapolaciones desde la población general.
cuyos potenciales efectos deletéreos superan ampliamente cualquier con-
sideración que pudiera hacerse para no usar inotrópicos y por lo tanto el
empleo de estos está plenamente justificado. la sepsis durante el puerperio
la pregunta en este caso sería más bien: ¿cuál inotrópico utilizar? la res- durante el puerperio se puede presentar cualquier tipo de infección y su
puesta: primero el que mejor maneje, después, el que necesite. no hay con- tratamiento no se diferencia del que se utiliza en otro momento de la vida.
senso en la literatura sobre cuál es el “mejor inotrópico” para el manejo del no obstante, las infecciones del útero y los anexos durante el puerperio
shock séptico en la población general. en obstetricia tampoco se cuenta merecen una mención especial.
318
con evidencia que responda contundentemente esta pregunta. Por eso su-
la infección puerperal es tema de otro capítulo, pero, cuando una paciente
gerimos al lector que se valga del medicamento que mejor sepa manejar y
con esta patología llega a la uCi plantea una serie de consideraciones que
le reiteramos que nuestra experiencia con dopamina hasta ahora ha sido
vale la pena mencionar.
buena. desde el punto de vista teórico, teniendo en cuenta la vasodilata-
ción normal que acompaña al embarazo, no pareciera ser la noradrenalina un punto crítico a la hora de tocar el tema de la infección puerperal es la
una buena opción y por eso no la empleamos. clasificación topográfica utilizada y su real pertinencia. Hablando de las
infecciones en el útero, ha de decirse que no hay herramientas clínicas ni
paraclínicas con suficiente validez como para permitirnos diferenciar en
otras terapias
el ejercicio diario, entre una miometritis y una endometritis. establecer
la literatura se encuentra inundada de artículos que evalúan la utilidad entonces una conducta definida para cada uno de estos diagnósticos, como
de nuevos medicamentos y estrategias para disminuir la mortalidad de la por ejemplo definir que las miometritis se manejan con histerectomía, re-
sepsis en la población general. también se estudian medicamentos amplia- sulta al menos impreciso.
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de manera que lo más conveniente puede ser el considerar la infección máximo los eventos de hipoxia tisular y de esa manera reduzca los daños
puerperal como una enfermedad de evolución y comportamiento incierto, ocasionados por la isquemia/reperfusión y la consecuente apoptosis celular
que debe ser cuidadosamente vigilada por el médico y cuyo tratamiento que se desencadena en estos casos.
varía ampliamente de acuerdo con la evolución y el grado de compromiso
una buena reanimación y manejo antibiótico son usualmente suficien-
de la paciente.
tes para algo más del 90 por ciento de las pacientes. Vale la pena indicar
Aparte de los criterios diagnósticos descritos en el capítulo correpondiente,
que la selección del antibiótico en la uCi obsesivamente cuida los pro-
en la uCi consideramos que existen otros signos y síntomas muy inespecí-
bables efectos adversos, y en ese orden de ideas preferimos terapias con
ficos, pero cuya presencia nos alerta sobre el hecho de que la paciente “no
bajo potencial nefrotóxico, pues el riñón es uno de los órganos más fre-
anda bien”, y es nuestra obligación descartar las posibles causas. un edema
cuentemente comprometidos en los pacientes críticos. Procuramos, por
pulmonar que no mejora o que evoluciona hacia SdrA, una insuficiencia
lo anterior, evitar el uso de aminoglucósidos y actualmente preferimos
renal aguda que no cede a pesar de una adecuada reanimación, una hiper-
la combinación ampicilina-sulbactam, que ha demostrado efectividad y
318 tensión persistente o una trombocitopenia que no cede, son signos que 319
baja toxicidad en el manejo de la endomiometritis (nivel de evidencia ib)
frecuentemente acompañan a la endomiometritis.
(27-30).
un adecuado soporte proporcionado a estas pacientes en la unidad de cui-
Aunque no hay estudios que avalen la combinación ceftriaxona y clindami-
dados intensivos hace que en ocasiones la paciente con sepsis puerperal no
cina, la hemos utilizado con base en su cubrimiento y seguridad, obtenien-
tenga un cuadro florido, y solo un clínico muy juicioso es capaz de encon-
do buenos resultados.
trar la infección escondida en aquella que “no engrana”, es decir, que no
evoluciona como se espera. la siguiente opción es quirúrgica. el compromiso infeccioso del miometrio
supone la presencia de trombos en el tejido, lo que dificulta una adecuada
penetración del antibiótico y genera la aparición de múltiples microabsce-
tratamiento
sos con la consecuente falla terapéutica. esta entidad la conocemos como
Como en todos los casos de sepsis, el tratamiento de la paciente obstétri- miometritis y frente a esta condición se indica la extirpación quirúrgica del
ca infectada comienza por una adecuada reanimación que disminuya al útero (31).
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