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116 Pages·2008·0.42 MB·Spanish

by  Nelson Aguilar Pacín

CAPÍTULO I
E
NFERMEDADES DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Insuficiencia cardiaca
Es un síndrome dado por el conjunto de síntomas y signos, que obedece a la
incapacidad del corazón como bomba para satisfacer las necesidades de oxígeno
de los tejidos. En ocasiones el miocardio es capaz de realizar esa función, pero a
expensas de presiones de llenado ventricular muy elevadas.
Comúnmente la insuficiencia cardiaca se puede clasificar como sistólica o diastó-
lica (lo que sin duda tiene implicaciones terapéuticas), con gasto cardiaco elevado o
bajo, aguda o crónica, derecha o izquierda, anterógrada o retrógrada; es destaca-
ble que el tratamiento en estos grupos de pacientes está encaminado a eliminar la
causa o factor fisiopatológico, mejorar el gasto cardiaco y corregir la incapacidad
del ventrículo izquierdo para contraerse normalmente (insuficiencia cardiaca sistóli-
ca), así como el restablecimiento del llene ventricular adecuado (insuficiencia car-
diaca diastólica), Se señala que la mayoría de los enfermos tienen hipertrofia y
dilatación, coexistiendo las alteraciones de la contracción y la relajación; por tanto,
se hace necesario el empleo de varios medicamentos para corregir individualmente
las causas o factores fisiopatológicos predominantes de la insuficiencia cardiaca en
los pacientes (Fig. 1.1).
2 /CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Precarga
Contractilidad Volumen sistólico · Frecuencia cardiaca = Gasto cardiaco
Poscarga
Fig. 1.1. Aspectos esenciales de la fisiopatología.
Donde:
Precarga: Se refiere al grado de estiramiento de las fibras cardiacas inmediata-
mente antes de la contracción. Es análoga al retorno venoso.
Al disminuir la precarga mejoran los síntomas de congestión, tanto pulmonar
como sistémica, pero si disminuye en exceso, afecta al gasto cardiaco debido a la
reducción de la oferta sanguínea al corazón.
Poscarga: Es la fuerza que deben vencer los ventrículos para llevar a cabo su
vaciamiento; dicho de otro modo, la poscarga es la fuerza que se opone a la con-
tracción ventricular. Es análoga a la impedancia aórtica y a la resistencia vascular
sistémica.
Al disminuir la poscarga aumenta el gasto cardiaco y viceversa.
Nunca se debe efectuar reducciones excesivas y bruscas de la poscarga, ya que
puede disminuir la presión arterial hasta el punto de comprometer la irrigación cere-
bral y coronaria.
Contractilidad: Se refiere a la fuerza que ejerce el corazón para expeler la san-
gre contenida en sus cavidades ventriculares hacia la circulación sistémica y pulmo-
nar. Al aumentar la contractilidad aumenta el gasto cardiaco y viceversa.
Volumen sistólico: Es el volumen de sangre que expulsa el corazón en cada
sístole.
Frecuencia cardiaca: Es el número de ciclos cardiacos (latidos) por minuto.
Como el gasto cardiaco es igual al volumen sistólico por la frecuencia cardiaca, al
aumentar esta última, aumenta el gasto cardiaco, pero hasta un límite, porque si lo
hace en exceso, el corazón no tiene tiempo para llenarse y en consecuencia dismi-
nuye el volumen sistólico, disminuyendo, por tanto, el gasto cardiaco.
Se quiere transmitir la idea de que el gasto cardiaco es una resultante que depen-
de del equilibrio entre precarga, poscarga y contractilidad, afectado, además, por
la frecuencia cardiaca, o sea, en presencia de insuficiencia cardiaca (disminución
del gasto cardiaco y/o congestión venosa) no se debe inferir siempre que existe
disminución de la contractilidad miocárdica, ya que la afectación fundamental pue-
de estar centrada en algunos de los otros factores explicados, y hacia allí se debe
dirigir los mayores esfuerzos terapéuticos.
En la tabla 1.1, se describen los distintos grados por los que se puede clasificar la
función cardiaca.
Insuficiencia cardiaca / 3
Tabla 1.1. Estratificación de la función cardiaca
Grado Descripción
Grado 0 No hay manifestaciones de insuficiencia cardiaca (IC), incluso ante actividades
físicas extremas (normal).
Grado I Manifestaciones de insuficiencia cardiaca al realizar actividades físicas intensas,
por ejemplo: cargar objetos muy pesados, hacer trabajo en la construcción o agri-
cultura, subir varios pisos de escalera, etc.
Grado II Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades físicas cotidianas,
por ejemplo: labores hogareñas, subir 1 o 2 pisos por escalera, caminar varias
cuadras, etc.
Grado III Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades físicas mínimas, por
ejemplo: bañarse, peinarse, vestirse, caminar varios pasos, etc.
Grado IV Manifestaciones de insuficiencia cardiaca incluso en estado de reposo.
Fuente: Clasificación de la New York Heart Association (NYHA).
- Desequilibrios hidroelectrolítico y ácido-básico.
MEDIDAS GENERALES
- Tirotoxicosis, etc.
Retirar la causa que provoca la insuficiencia car-
diaca, siempre que sea posible:
- Tratamiento quirúrgico de las enfermedades vas- MEDIDAS FARMACOLÓGICAS ESPECÍFICAS
culares (véase Valvulopatías).
- Tratamiento médico y quirúrgico de la cardio- - Aumentar el gasto cardiaco y/o disminuir la pre-
patía isquémica (véase Cardiopatía isquémica). sión de llenado de los ventrículos.
Se hace énfasis en que los pacientes portado- A continuación se exponen de manera esque-
res de cardiopatía isquémica con mala función mática los aspectos relacionados con este acá-
ventricular (debido a grandes zonas de isque- pite y posteriormente se explica en detalle cada
mia) son los que mejor responden a la terapéu- medicamento.
tica revascularizadora (ya sea por angioplastia
o cirugía) con desaparición casi completa de la
Disminución del trabajo cardiaco
insuficiencia cardiaca en gran número de pa-
cientes. 1.Reducción de la actividad física.
- Tratamiento quirúrgico de las cardiopatías La manera más rápida y sencilla de disminuir el
congénitas (principalmente los cortocircuitos trabajo cardiaco consiste en reducir la actividad
izquierda-derecha). física, incluyendo períodos de reposo obligado en
- Tratamiento médico y/o quirúrgico de las enfer- cama, todos los pacientes deben tener un descan-
medades pericárdicas. so nocturno entre 8 y 10 h. El grado de reducción
- Evitar y tratar factores precipitantes y predis- de la actividad física está en dependencia de la
ponentes. severidad de la insuficiencia cardiaca. Los pacien-
- Arritmias cardiacas (taquiarritmias y bradi- tes con capacidad funcional grado III no deben
arritmias). llevar a cabo una actividad laboral a tiempo com-
- Tromboembolismo pulmonar. pleto, debe reducirse a 4 h, con un tipo de trabajo
- Infecciones. acorde a sus posibilidades. Solo en situaciones
- Anemias. extremas se le debe prohibir al paciente realizar
4 /CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
algún tipo de trabajo, ya que aún los pacientes Son muy útiles en el manejo de las enfermedades
con capacidad funcional IV pueden realizar algu- valvulares que cursan con sobrecarga de volumen,
na actividad sencilla y breve. incluso en ausencia de insuficiencia cardiaca clíni-
Cuando es necesario confinar al paciente a un re- ca (véase Valvulopatías).
poso casi absoluto, hay que tener presente la pro- En la insuficiencia cardiaca aguda su empleo se
filaxis de la trombosis venosa profunda para evitar reduce cada vez más, dándole paso a drogas más
el tromboembolismo pulmonar (véase Trombo- modernas (véase Edema pulmonar agudo y Co-
embolismo pulmonar). lapso circulatorio agudo).
No deben emplearse para tratar la insuficiencia
cardiaca en la fase aguda del infarto del miocar-
Aumento de la contractilidad
dio, a menos que no se cuente con otros medica-
1.Inótropos positivos: mentos y sea absolutamente necesario, ya que los
- Empleo de medicamentos inótropos positivos. glucósidos cardiotónicos aumentan en gran medi-
- Clasificación de los medicamentos inótropos da el consumo de oxígeno del miocardio, promue-
positivos. ven la aparición de arritmias ventriculares en el
contexto isquémico y aumentan el índice de ex-
2.Glucósidos cardiotónicos:
pansión del infarto, remodelamiento ventricular y
Los glucósidos cardiotónicos se contraindican en
ruptura cardiaca.
las situaciones clínicas siguientes:
Son útiles para disminuir la frecuencia ventricular
- Estenosis aórtica moderada o severa aislada.
en las crisis de taquiarritmias supraventriculares
- Cardiomiopatía hipertrófica.
(principalmente la fibrilación auricular con respuesta
- Insuficiencia cardiaca diastólica aislada (véase
ventricular rápida).
acápite con el mismo nombre).
Los esquemas de digitalización rápida utilizados has-
- Bloqueos auriculoventriculares (AV) de grado II
ta hace poco tiempo no se preconizan actualmente
y III o enfermedad del nodo sinusal (no está debido a que aumentan el peligro de intoxicación,
contraindicado, si el paciente tiene implantado además pueden emplearse otros medicamentos
un marcapaso). efectivos concomitantemente.
- Fibrilación auricular conducida anterógrada- Entre los medicamentos más utilizados en este gru-
mente por una vía accesoria. po se tienen:
- Intoxicación digitálica (no deben emplearse has- - Digoxina (tab.: 0,25 mg y ámp.: 0,50 mg):
ta después que haya transcurrido un tiempo 1,5 mg por v.o. o 0,75 a 1 mg por vía i.v.; man-
igual a 5 vidas medias del medicamento). tenimiento: 0,125 a 0,375 mg diario por v.o. o
- Tetralogía de Fallot. 0,25 a 0,50 mg diario por vía i.v.
Se recomienda la digitalización lenta por v.o.;
3.Glucósidos cardiotónicos digitálicos:
siempre que sea posible debe comenzarse con
Más de 200 años tienen los digitálicos como pie-
la dosis de mantenimiento; no deben adminis-
dra angular del tratamiento de la insuficiencia car-
trarse más de 3 tab. de dioxina el primer día,
diaca, a pesar de sus detractores, y del surgimiento
aún en casos de insuficiencia cardiaca importan-
de drogas más potentes y modernas, como inó-
te, a partir del segundo día seguir siempre con
tropos positivos no glucósidos y vasodilatadores
dosis de mantenimiento.
arteriales venosos y mixtos. Por vía i.v. es usual alcanzar la dosis de digitali-
Continúan siendo los digitálicos los medicamentos zación el primer día.
de elección en el tratamiento de la insuficiencia car- La digoxina constituye el glucósido cardiotónico
diaca sistólica crónica, principalmente en presen- más empleado para el tratamiento de manteni-
cia de cardiomegalia y tercer ruido cardiaco. miento. Es más útil que la digitoxina porque al
Insuficiencia cardiaca / 5
ser un preparado purificado y tener una vida plearse la quinidina porque puede elevar aún más
media más corta que esta última, produce me- las concentraciones séricas de digoxina, está
nos índice de intoxicación digitálica. contraindicada la cardioversión, que se utiliza
Es menester señalar que existen factores como solo cuando las arritmias son hemodinámicamen-
la depleción de líquido extracelular, la insuficien- te significativas.
cia renal y el hipotiroidismo que favorecen las Es necesario señalar que cuando han fraca-
manifestaciones de toxicidad por digoxina, in- sado las medidas terapéuticas convenciona-
cluso dentro de concentraciones terapéuticas les, ya comentadas, para eliminar la toxicidad
adecuadas (0,8 a 2,0 mg/mL). por digoxina potencialmente fatal, hay que
Es de alusión obligada el hecho de las interac- utilizar la inmunoterapia antidigoxina (frag-
ciones medicamentosas de la digoxina con otros mento de anticuerpos Fab), obtenida a par-
medicamentos, como colestiramina y los antiá- tir de antisuero digoxina específico; capaz de
cidos, que pueden disminuir su biodisponibili- revertir la intoxicación grave por digoxina o
dad hasta 25 %, al igual que antimicrobianos por digitoxina.
orales como tetraciclina y eritromicina aumen-
La dosis que se ha de utilizar depende de la
tan los niveles séricos de digoxina entre 10 a
cantidad total de digoxina o de digitoxina en el
40 %, haciéndolo de forma considerable otros
organismo; si se desconoce, se deben adminis-
medicamentos como la quinidina, el verapami-
trar 20 ámp. de 40 mL en infusión durante 15 a
lo y la amioradona.
30 min. Cada ámpula de anticuerpo Fab se une
Son muy diversas las manifestaciones clínicas de
a 0,6 mg de digoxina o de digitoxina, comen-
la toxicidad por digoxina, pues casi todas las
zando su acción terapéutica a los 30 min. El me-
arritmias cardiacas pueden aparecer por esta
canismo de acción del anticuerpo Fab es el de
causa, es la bradicardia sinusal la más frecuente,
unirse a la digoxina libre del suero, evitando que
además se presentan: la taquicardia paroxística
esta se una a los receptores.
auricular, las taquicardias ventriculares bidirec-
Las reacciones adversas descritas son: anafilaxia,
cionales, así como la fibrilación auricular y el blo-
enfermedad del suero e hipopotasemia; los pa-
queo auriculoventricular.
cientes con insuficiencia renal pueden presentar
Existen manifestaciones no cardiovasculares
toxicidad de rebote.
como: anorexia, vómitos, diarreas, síntomas neu-
- Digitoxina (tab.: 0,1 mg): 0,7 a 1,2 mg y mante-
rosiquiátricos relacionados con alteraciones del
nimiento: 0,1 mg diario por v.o.
estado de alerta, excitación psicomotriz, obnu-
La dosis de digitalización debe alcanzarse de
bilación y alteraciones visuales (escotomas y al-
igual forma que con la digoxina.
teraciones en la percepción del color).
Es de elección en casos de insuficiencia renal,
La toxicidad por digoxina se trata suspendién-
ya que su eliminación es principalmente hepáti-
dola, tratando los factores desencadenantes, e
ca, al contrario de la digoxina cuya eliminación
instituyendo monitorización electrocardiográfica
es renal.
continua, así como la administración obligada de
- Lanatósido C (cedilanid) (ámp.: 0,4 mg): 0,8 a
potasio, sin que ésta sea demasiado rápida, pues
1,6 mg por vía i.v. y mantenimiento: 0,2 a
puede ocasionar bloqueo auriculoventricular
0,4 mg diario por vía i.v.
completo.
La bradicardia sintomática se trata con atropina 4.Glucósidos cardiotónicos no digitálicos:
o con marcapasos temporal, pudiéndose utili- - Ouabaína (ámp.: 0,1 mg): 0,3 a 0,5 mg por vía
zar, además, la lidocaína o la difenilhidantoína i.v. y mantenimiento: 0,1 a 0,2 mg o 2 ámp. dia-
para las arritmias ventriculares, y no debe em- ria por vía i.v.
6 /CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Constituye el glucósido cardiotónico más útil en de 1 a 2 µg/kg/min, para luego ir reajustando la
el tratamiento de urgencia, ya que es el de más dosis hasta que se produzca taquicardia o arrit-
rápida acción. mias ventriculares significativas.
Es necesario señalar que la infusión intermitente o
5.Agentes ß-agonistas:
ambulatoria de dobutamina, de forma continua pue-
- Dobutamina.
de aliviar los síntomas de pacientes con insuficien-
- Dopamina.
cia cardiaca crónica, considerada refractaria; ahora
- Epinefrina.
bien, cuando esta droga es utilizada en infusión
- Norepinefrina.
continua, se debe administrar a una velocidad de
- Isoproterenol.
10 µg/kg/min o menos.
- Salbutamol.
Los agentes ß-agonistas se utilizan, principalmen- 6.Inhibidores de la fosfodiesterasa:
te, en la insuficiencia cardiaca aguda (véase Ede- - Amrinone.
ma pulmonar y Colapso circulatorio agudo - Milrinone.
cardiogénico). - Enoxinone.
No obstante existen preparados de aminas por Los inhibidores de la fosfodiesterasa son medica-
v.o. (entre ellos la ibupamina) que se emplean en mentos que, como su nombre lo indica, inhiben la
la insuficiencia cardiaca crónica, aunque sus re- fosfodiesterasa, enzima que cataliza la conversión
sultados no han sido tan espectaculares como se de monofosfato de adenosina cíclico intracelular
esperaba. (AMPc en 3'5'AMP); de esta forma se mantiene
En algunos países se han utilizado bombas de in- en la célula mayor cantidad de monofosfato de
fusión portátiles para la terapéutica ambulatoria adenosina cíclico intracelular que promueve la es-
con dobutamina en pacientes con insuficiencia car- timulación de los receptores ß cardiacos.
1
diaca refractaria en espera de trasplante cardiaco. Estos medicamentos tienen la ventaja de tener efec-
Entre las drogas ß-agonistas, las más utilizadas en to inótropo positivo y vasodilatador (de ahí que se
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y conozcan con el nombre de inodilatadores), no
en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica re- producen taquicardia refleja y no aumentan el con-
fractaria a tratamiento son la dobutamina y la do- sumo miocárdico de oxígeno. Su efecto (amrino-
pamina. La epinefrina se utiliza como alternativa ne, milrinone y enoxinone) es análogo al producido
cuando no se cuenta con las dos anteriores. Las por la combinación de dobutamina más nitropru-
dosis y forma de empleo se explican en detalles en siato de sodio. Se utilizan en la insuficiencia car-
el tema de Colapso circulatorio agudo. diaca aguda y crónica irreductible, su indicación
La dobutamina es la droga ß-agonista de mayor precisa es cuando se quiere conseguir un efecto
utilidad, principalmente en el curso de la cardio- inótropo positivo y vasodilatador.
patía isquémica aguda porque es la que produce El más ampliamente utilizado es el amrinone (la
menos aumento del consumo de oxígeno por el forma de empleo se explica en el tema de colapso
miocardio, produce cierta vasodilatación periféri- circulatorio agudo). El milrinone es aproximada-
ca y es poco taquicardizante. mente 30 veces más potente que el amrinone. Existe
Desde el punto de vista terapéutico el efecto un preparado de milrinone para administrar por
hemodinámico de la dobutamina es la estimula- v.o., pero fue retirado del mercado porque en un
ción inotrópica directa con vasodilatación arte- estudio multicéntrico se comprobó que aumentó
rial de forma refleja, lo cual lleva aparejado una la mortalidad contra placebo en los pacientes tra-
reducción de la poscarga y un aumento del gas- tados. Los principales efectos terapéuticos inde-
to cardiaco, comenzando con una dosis inicial seables de estos medicamentos son las arritmias
Insuficiencia cardiaca / 7
auriculares, ventriculares y la trombocitopenia (más aumenta en definitiva el gasto cardiaco y disminu-
frecuente con amrinone). ye el estrés de la pared miocárdica.
Se insiste en que el amrinone tiene efectos hemo- Se hace énfasis en que el beneficio terapéutico de
dinámicos similares a los de la dobutamina, pero los vasodilatadores radica en la eliminación de la
con mayor acción vasodilatadora. Se emplea en vasoconstricción arterial y venosa; son capaces de
bolos de 7,50 g/kg durante 2 a 3 min por vía i.v., aumentar la impedancia, contra la cual el ventrícu-
después se sigue con dosis de infusión continua de lo eyecta (impulsa) la sangre, lo que hace que se
2,5 a 10 g/kg/min, siendo capaz de propiciar be- eleven las presiones de llenado intracardiacas, evi-
neficio hemodinámico en los pacientes tratados tando la isquemia subendocárdica a la vez que in-
simultáneamente con digoxina, dobutamina o do- crementa la perfusión en los lechos vasculares
pamina. esplácnicos y, por lo tanto, evita la disfunción de
los órganos blanco; aparejadamente, al oponerse
los vasodilatadores a la vasoconstricción venosa,
Disminución de la poscarga
mejora la congestión venosa secundaria y, por su-
1.Vasodilatadores arteriales y mixtos.
puesto, se hacen menores las presiones diastóli-
El empleo de vasodilatadores arteriales y mixtos
cas del llenado ventricular.
con el objetivo de disminuir la poscarga se ha
Los vasodilatadores más usados son los si-
convertido hoy en día en un pilar importantísimo
guientes:
del tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistó-
- Hidralazina (vasodilatador arterial) (tab.: 50 mg
lica, a tal punto que han devenido en medica-
y ámp.: 25 mg): 50 a 200 mg diario en 3 a
mentos de primera línea en el tratamiento de
4 subdosis por v.o. La i.v. o i.m. solo se emplea
muchos pacientes. en la urgencia y en situaciones muy especiales.
En la insuficiencia cardiaca, como mecanismo de La hidralazina se comenzó a utilizar desde
compensación, existe una activación del sistema hace muchos años como droga de segunda lí-
nervioso simpático y de la vía renina-angiotensi- nea en el tratamiento de la insuficiencia car-
na aldosterona con el objetivo de mantener una diaca. Tiene la desventaja que reduce en forma
presión arterial adecuada; pero de forma negati- significativa la resistencia vascular sistémica,
va dan lugar a elevación de la resistencia vascu- provocando hipotensión arterial en muchos
lar sistémica (principal determinante de la pacientes; además, produce taquicardia refleja
poscarga). Por tanto, al reducir la poscarga au- y puede generar isquemia en pacientes con
menta el volumen de eyección para cualquier ni- cardiopatía isquémica, por lo cual se contra-
vel de contractilidad dado. indica su uso en estos pacientes.
Se les consideran el pilar angular en el tratamiento - Inhibidores de la enzima de conversión de an-
de la insuficiencia cardiaca porque disminuyen la giotensina (IECA):
poscarga y, selectivamente, la precarga o ambas, Son vasodilatadores mixtos y bloqueadores del
pues estos fármacos tienen propiedades, en oca- receptor de angiotensina II. Estos medicamen-
siones, venodilatadoras y disminuyen entonces la tos han revolucionado el tratamiento de la insufi-
precarga, y, además, las presiones de llenado ven- ciencia cardiaca sistólica de cualquier etiología.
tricular. Se emplean hoy en día como primera línea de
Los vasodilatadores consiguen disminuir cardinal- tratamiento junto a digitálicos y diuréticos, e in-
mente la poscarga, disminuyendo la resistencia vas- cluso como monoterapia en muchos casos.
cular periférica, cuando el tracto de salida del Tienen las ventajas siguientes:
ventrículo izquierdo no está obstruido; lo cual · No producen taquicardia refleja.
8 /CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
· Son útiles en pacientes con cardiopatías isqué- posible reducir la dosis de otros medicamentos em-
micas. pleados en el tratamiento de la insuficiencia car-
· Pueden ser administrados en una sola dosis dia- diaca (tabla 1.2).
ria (excepto el captopril).
· Pueden administrarse junto con el resto de los
Precauciones que hay que tener presente al
medicamentos habituales para el tratamiento
utilizar los medicamentos de la tabla 1.2
de la insuficiencia cardiaca y de la cardiopatía
- Comenzar siempre con dosis mínima e ir aumen-
isquémica.
tando progresivamente según la respuesta al tra-
· No producen tolerancia ni efecto de rebote.
tamiento.
· Son habitualmente bien tolerados por los pa-
- Tener mucho cuidado en pacientes hipoten-
cientes.
sos, lo cual constituye una contraindicación
· Salvo raras excepciones sus efectos adversos
relativa para su uso, aunque no absoluta, ya
son poco frecuentes y banales a dosis habi-
que, si el volumen sistólico está disminuido,
tuales.
· Previenen la aparición de insuficiencia en indi- este aumenta al reducir la poscarga, siempre
viduos con disfunción del ventrículo izquierdo y cuando exista un retorno venoso (precarga)
asintomática. adecuado sin provocar una reducción mayor
En estudios multicéntricos se ha demostrado que de la presión arterial.
estos medicamentos administrados de forma man- - El empleo de estos medicamentos en pacientes
tenida aumentan la expectativa de vida de los pa- con insuficiencia cardiaca severa y con tenden-
cientes con insuficiencia cardiaca sistólica de cia a la hipotensión arterial por bajo gasto, debe
cualquier etiología (a diferencia del resto de los ser en medio hospitalario y con mucha cautela,
medicamentos utilizados en este síndrome). Con tratando de lograr el equilibrio óptimo entre pre-
su empleo mejora la tolerancia al ejercicio, se re- carga y poscarga.
ducen los ingresos por complicaciones y descom- - Para lograr un efecto óptimo con estos medica-
pensación de la insuficiencia cardiaca; además, es mentos (al igual que con cualquier otro vasodi-
Tabla 1.2. Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina
en la insuficiencia cardiaca
Inhibidor Tableta (mg) Dosis (mg) Frecuencia Cantidad
Captopril 12,5; 25 y 50 50 a 200 Al día 3 a 4 dosis
Enalapril 5 y 20 10 a 20 Diario Dosis única
Lisinopril 5; 10 y 20 10 a 20 Diario Dosis única
Quinapril 5 y 20 5 a 20 Diario Dosis única
Fosinopril 10 y 20 5 a 20 Diario Dosis única
Cilazapril 2,5 y 5 2,5 a 5 Diario Dosis única
Pirindopril 4 2 a 4 Diario Dosis única
Ramipril 2,5; 5 y 10 2,5 a 10 Diario Dosis única
Benzapril 10 y 20 40 a 80 Al día o fraccionada cada 12 h
Alazapril 2,5 2,5 a 5 Al día Dosis única
Moexepril 5 60 Al día o fraccionada cada 12 h
Trandolapril 2 y 4 2 a 8 Al día
Insuficiencia cardiaca / 9
latador arterial), no se debe efectuar una reduc- 132 mmol/L debe ser de 0,625 mg por vía i.v.
ción importante de la precarga, porque, de lo cada 6 h; para pasar a la v.o. se debe tener en
contrario, se reduce la presión arterial sin au- cuenta que 0,625 mg, i.v., cada 6 h de enaprilato
mento concomitante del gasto cardiaco (efecto equivalen, aproximadamente, a 2,5 mg por v.o.,
indeseable), por lo tanto, hay ser parcos con el una vez al día, de enalapril.
uso de diuréticos y vasodilatadores venosos
2.Bloqueadores del receptor de la angiotensina II:
como los nitritos, utilizando solo las dosis nece-
Este grupo de medicamentos bloquea el siste-
sarias para evitar la congestión venosa.
ma renina-angiotensina, inhibiendo específica-
- Estos medicamentos pueden producir hiperpo-
mente el receptor de angiotensina II, sin
tasemia, por lo cual durante su uso hay que dis-
provocar el aumento de bradicinina, que puede
minuir las dosis de suplemento de potasio y
ser responsable de efectos indeseables, como
diuréticos ahorradores de potasio.
la tos. Producen efectos hemodinámicos favo-
- Pueden provocar insuficiencia renal en pacien-
rables en pacientes con insuficiencia cardiaca y
tes con estenosis arterial renal bilateral.
reducen la mortalidad en pacientes con insufi-
- La mayoría de esto fármacos se excretan por
ciencia cardiaca sintomática. Se debe conside-
vía renal, por lo que se debe seleccionar cuida-
rar su indicación precisa en aquellos pacientes
dosamente la dosis que se ha de emplear en los
que no toleran los inhibidores de la enzima de
pacientes con insuficiencia renal de cualquier
conversión de angiotensina debido a sus efec-
causa.
tos adversos (tabla 1.3).
- El captopril tiene un grupo sulfhidrilo y puede
causar agranulocitosis y angioedema con más 3.Vasodilatadores arteriales mixtos:
frecuencia que otros medicamentos de este - Nitroprusiato de sodio (ámp.: 20 mg; 0,1 mg =
mismo grupo. 100 g): 0,5 a 10 g/kg/min en infusión continua.
Antes de concluir con los inhibidores de la enzima Es un potente vasodilatador mixto con gran efec-
convertidora de la angiotensina, no se debe olvi- to sobre la resistencia arteriolar.
dar que existe un metabolito activo del enalapril: el Se emplea en situaciones en las que se requiere
enaprilato, que se emplea como preparado i.v., una reducción urgente de la poscarga, como
tiene una vida media más breve que el enalapril y son:
un inicio de acción más rápido. Se utiliza una dosis · Emergencia hipertensiva.
inicial de 1,25 mg por vía i.v., cada 6 h y luego se · Edema pulmonar agudo (en algunos casos).
puede emplear hasta un máximo de 5 mg, con igual · Estados de colapso circulatorio agudo con re-
vía y frecuencia. La dosis de inicio para pacientes sistencia vascular sistémica elevada. (Véase
tratados con diuréticos o con creatinina superior a Colapso circulatorio agudo).
Tabla 1.3. Bloqueadores del receptor de angiotensina II
Bloqueadores Tabletas (mg) Dosis (mg) Frecuencia
Candesartán cilexetilo 4; 8 y 16 4 a 16 1 vez/día
Eprosartán 200 400 a 800 1 vez/día o fraccionada cada 12 h
Irbesartán 75 75 a 300 1 vez/día
Losartán 25 25 a 100 1 vez/día o cada 12 h
Telmisartán 20 40 a 80 1 vez/día
Valsartán 80 y 120 80 a 320 1 vez/día
10 /CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
· Complicaciones mecánicas del infarto (rup- Disminución de la precarga
tura del septum interventricular, ruptura del
1.Vasodilatadores venosos y mixtos.
músculo papilar).
Con esta finalidad se utilizan fundamentalmen-
· Insuficiencia mitral y aórtica aguda de cualquier
te los nitritos (vasodilatadores venosos), los
etiología.
cuales se tratan en detalle en el tema de Car-
Este medicamento es fotosensible, por lo que
diopatía isquémica. Se indican en casos de con-
debe protegerse de la luz, tanto el frasco como
gestión venosa pulmonar o sistémica refractaria
el tramo de venoclisis. Tiene la desventaja de
al uso de diuréticos. En la cardiopatía isqué-
que puede provocar intoxicación por tiocianato
mica se emplean como medicamentos de elec-
después de las 72 h de uso continuado.
ción debido a su efecto antiisquémico.
Existen circunstancias clínicas que son causas de
- Nitroglicerina (ámp.: 10 y 50 mg): 0,1 a
insuficiencia cardiaca crónica en las que se reco-
3 mg/kg/min en infusión continua por vía i.v.
mienda el uso de vasodilatadores arteriales mix-
En situaciones donde se requiera una dismi-
tos, como se describen a continuación: nución urgente de la precarga se utiliza, ade-
- Cardiopatía isquémica (solo los inhibidores de más de los diuréticos (véase Tratamiento del
la enzima de conversión de angiotensina). infarto agudo del miocardio).
- Cardiopatía hipertensiva (de elección los inhibi- Constituye el vasodilatador de elección en la
dores de la enzima de conversión de angiotensi- cardiopatía isquémica aguda, debido a su efec-
na y puede utilizarse la hidralazina). to antiisquémico.
- Cardiomiopatía dilatada y restrictiva en fase di- No debe de emplearse cuando la presión sis-
latada (de elección los inhibidores de la enzima tólica está por debajo de 100 mm Hg.
de conversión de angiotensina, y la hidralazina Los inhibidores de la enzima de conversión de
puede utilizarse con extrema cautela). angiotensina también disminuyen la precarga
- Insuficiencia mitral crónica (pueden utilizarse por efecto venodilatador, aunque su efecto fun-
ambos medicamentos). damental consiste en la disminución de la re-
- Insuficiencia aórtica crónica (pueden utilizarse sistencia arterial.
los inhibidores de la enzima de conversión de
2.Inhibidores de la vasopeptidasa.
angiotensina, aunque no constituyen una indi-
Son, de hecho, vasodilatadores muy potentes y,
cación precisa).
desde el punto de vista farmacológico, consisten
- Cardiopatías congénitas con cortocircuito iz-
en moléculas sintéticas que inhiben la enzima de
quierda-derecha (son de elección los inhibido-
conversión de angiotensina y la endopeptidasa
res de la enzima de conversión de angiotensina y
neutra, consiguiendo, por tanto, la inhibición del
la hidralazina puede utilizarse con cautela).
sistema renina-angiotensina y logrando mayores
- Situaciones que cursen con insuficiencia car-
niveles de péptidos vasodilatadores, como la bra-
diaca predominantemente derecha debido a la
dicinina y el factor natriurético auricular.
presencia de hipertensión pulmonar de cualquier
etiología (pueden utilizarse, tanto los Inhibido- 3.Alfabloqueadores.
res de la enzima de conversión de angiotensi- Son vasodilatadores y antihipertensivos eficaces,
na, como la hidralazina, ya que ambos reducen pero no mejoran la supervivencia en pacientes
la resistencia vascular pulmonar. En este caso, con insuficiencia cardiaca, e incluso se ha proba-
pueden utilizarse también los anticálcicos, so- do que la doxazosina contribuye a incrementar la
bre todo los dihidropiridínicos de segunda ge- incidencia de insuficiencia cardiaca en pacientes
neración). hipertensos.