Çağdaş Tıp Dergisi 2012;2(1): 50-63 Günal ve ark. 50 Review / Derleme TÜM YÖNLERİYLE ...

14 Pages·2012·0.4 MB·Turkish

Çağdaş Tıp Dergisi 2012;2(1): 50-63 Günal ve ark.
Review / Derleme
TÜM YÖNLERİYLE OSTEOMİYELİT
A COMPREHENSİVE REVİEW OF OSTEOMYELİTİS

Özgür Günal1, Umut Tuncel2, Aykut Ülger3
ÖZET
Osteomyelit kemiğin enfeksiyonu olarak tanımlanır. Günümüzde
1Yrd. Doç.Dr.,
yeni ve etkili çeşitli tedavi yöntemleri geliştirilmiş olmasına rağmen,
Gaziosmanpaşa Üniversitesi
Tıp Fakültesi Enfeksiyon osteomiyelit tedavisi zor bir hastalık olup, tedavide başarı oranları hala
Hastalıkları AD-Tokat
tatmin edici değildir. Özellikle de kronik osteomiyelitin tedavisi sorun

2Gaziosmanpaşa Üniversitesi olmaya devam etmektedir. Bu nedenlerle kronik osteomyelitin tedavisi
Tıp Fakültesi Plastik ve
önemli bir sorun olarak karşımızda durmaya devam etmektedir. Tedavinin
Rekonstrüktif Cerrahi AD-
Tokat başarısında osteomiyelit evrelemesinin doğru olarak yapılması,

mikrobiyoljik örneklemenin uygunluğu ve uygun antimikrobiyal ve cerrahi
3Kahramanmaraş Pazarcık
tedavinin uygulanması çok önemlidir. Kronik osteomiyelit tedavisinde
Devlet Hastanesi Radyoloji
Kliniği- Kahramanmaraş içinde ortopedi, enfeksiyon hastalıkları, plastik cerrahi ve kalp damar

cerrahisi uzmanlarının bulunduğu multidisipliner bir yaklaşım gereklidir.

Bu yazıda yetişkinlerde osteomiyelit konusu güncel bilgiler ışığında ele

İletişim / Corresponding alınmıştır.
Author:
Anahtar Kelimeler: Osteomiyelit, tanı, tedavi
Dr. Özgür Günal
Gaziosmanpasa
ABSTRACT
Universitesi, Tıp
Fakültesi,
Osteomyelitis is defined as the infection of bone. Currently,
Enfeksiyon Hastalıkları
despite the variety of treatment methods and the gradually increasing
ve Klinik Mikrobiyoloji
success of the treatment, the treatment of osteomyelitis is a hard
AD.
60100 Tokat, Turkiye discipline and the rate of the treatment success is still not satisfying.
Tel: [phone]- Thus, the treatment of chronic osteomyelitis goes on to stand before us as
1207 an important problem. In the success of the treatment, it is very important
Fax: [phone] to determine the phases of osteomyelitis correctly, the suitabality of the
E mail: microbiologic sampling and the aplication of the appropriate
[email protected] antimicrobial and surgical treatment. A multidisiplined approach in which
there are the specialists of orthopedics, infection diseases, plastic surgery
and cardiovascular surgery is needed in the treatment of chronic
Received / Başvuru
osteomyelitis. In this report, the subject of osteomyelitis in adults was
Tarihi:
evaluated under the light of current information.
03-01-2012
Accepted / Kabul Key words: Osteomyelitis, diagnosis, treatment
Tarihi:
13-01-2012

50
Journal of Contemporary Medicine 2012;2(1): 50-63 Gunal et al.

Giriş akımından mahrum kalırsa antibiyotik
tedavisinin bakteriler üzerindeki etkinliği de
Osteomiyelit mikroorganizmalar tarafından azalmış olur. İnfarkt alanında osteoklastik
neden olunan kemik dokusunun aktivitenin artmasına bağlı alarak reaktif
destruksiyonunu da içine alan inflamatuar bir hiperemi gelişir. Bu aktivite kemik kaybı ve
olaydır. Enfeksiyon kemik dokusunun sadece lokalize osteoporoza dönüşür. Bununla birlikte
bir tabakasına sınırlı olabileceği gibi, kemik yeni kemik oluşumları da görülebilir (1).
iliği, korteks, periost ve yumuşak dokuyu da b) Kronik osteomiyelit
içine alan geniş bir alanı da etkileyebilir (1). Kronik osteomiyelitin patolojik özelliği;
Tarihteki ilk osteomiyelit kayıtlarına, MÖ 2500 nekrotik kemik alanında, yeni kemik oluşumu
yıllarındaki Hindu yazıtlarında rastlanmaktadır. ve özellikle lenfosit, histiyosit ve plazma
Hipokrat (MÖ 400), travma ile ilişkili olarak hücrelerinden oluşan mononukleer hücre
gelişen kemik enfeksiyonlarını ve sekestrin inflitrasyonu şeklindedir. Enfekte alanda
spontan atılmasını tarif etmiştir. XVII. yüzyılda endosteum ve periost altındaki ölü kemik
Howship ve Havers kemik anatomisini ayrıntılı dokusunu çevreleyen involukrum olarak bilinen
olarak tanımlamış ve Percival Pott yeni kemik oluşumu gözlenir. İnvolukrum çok
sekestrektomiyi tarif etmiştir. 1830'da Brodie, düzensiz bir yapıdır ve zamanla yumuşak
dokuz adet kronik kemik apsesi olgusu dokuyu perfore ederek cilt yüzeyine açılır ve
yayınlamıştır. 1834'de Nelaton, osteomiyelit sinüs traktı oluşturabilir. İnvolukrum o kadar
terimini kullanmıştır (2). büyük yoğunluğa ulaşabilir ki yeni bir diafizin
Son 30 yıllık çalışmalara rağmen osteomiyelit bir bölümünü veya tamamını oluşturabilir. Yeni
patofizyolojisi tam olarak anlaşılabilmiş kemik oluşumu haftalar veya aylar sürebilir.
değildir. Tedavisinde farmakodinamik ve Endosteal yeni kemik büyüyerek medullar
farmakokinetik özellikleri ve etkinlikleri farklı kanalı tıkayabilir. Ölü kemik dokusunun cerrahi
pek çok antibiyotik kullanılmaktadır. Ayrıca ile veya konak savunması ile kaldırılmasından
kas greftleri ve Ilizarov tekniklerini içeren sonra kalan boşluk özellikle çocuklarda yeni
cerrahi yöntemler ve antibiyotikli kemik kemik dokusu ile doldurulabilir. Yetişkinlerde
sementleri tedavide kullanılmaktadır. Tüm bu ise kavite kalabilir veya fibröz doku ile
gelişmelere rağmen osteomiyelit, halen tedavisi dolabilir, bazen de sinüs traktı ile cilt yüzeyine
zor bir hastalıktır (3,4). açılabilir (6).
A. Patoloji B. Osteomiyelit evrelemesi
Osteomiyelit bitişik yumuşak doku ve Yetişkin osteomiyelitinde sık kullanılan iki
eklemlerden direk yayılım yoluyla, hematojen evreleme sistemi vardır. İlki Cierny ve Mader
yolla ve travma veya cerrahi işlem sonucu tarafından yapılan ‘anatomik ve fizyolojik
mikroorganizmaların kemiğe direk evreleme’dir. Bu evreleme sistemi osteomiyelit
inokülasyonu sonucu gelişebilir (5). tedavisi ve prognozuna ışık tutabilecek bir
a) Akut osteomiyelit evrelemedir (Tablo 1) (7,8). Evre 1
Akut osteomiyelit alanının mikroskobik osteomiyelitte sadece antibiyotik tedavisi
incelemesinde bakteri veya diğer yeterli olabilecekken, Evre 3 osteomiyelitte
mikroorganizmaların invazyonu sonucu oluşan agresif bir cerrahi debridman, uzun süreli
akut süpüratif inflamasyon görülür. Çeşitli antibiyotik tedavisi ve ortopedik
inflamatuar faktörler ve lökositler doku rekonstrüksiyon gerekmektedir (9).
nekrozu, kemik trabekülü ve kemik matriksinin Medüller ve süperfisial osteomiyelitin
tahribine neden olurlar. İnflamatuar proçeslerle patofizyolojik komponenti yumuşak doku
sıkışan ve oblitere olan vasküler yapılar tutulumudur. Medüller osteomiyelitte primer
nedeniyle iskemi artarak kemik nekrozuna lezyon endostealdir, intramedüller yüzeyle
katkıda bulunur. Kemik segmentleri kan sınırlı enfeksiyon vardır. Süperfisial
51
Çağdaş Tıp Dergisi 2012;2(1): 50-63 Günal ve ark.
osteomiyelitte ise problem kemik yüzeyindedir. semptomlar sıklıkla bulunmaz. Genellikle
Enfeksiyon genellikle komşuluk yoluyla gelişir. kronik olarak drene olan sinüs traktı görülür.
Lokalize osteomiyelitin özelliği kemikte tüm Sekestra ve involukrum oluşumu gözlenir (9).
tabakaları tutması, kortikal sekestrasyon c) Brodie apsesi
ve/veya kavitasyon bulunmasıdır. Diffüz Brodie apsesi subakut hematojen osteomiyelitin
osteomiyelitte tüm tabakalar tutulur ve kemik en sık görünen formudur. Vücuttaki bir
dokuda yaygın tahribat gelişir. Enfekte kırıklar enfeksiyon odağından (ör.: erizipel, fronkül vb.)
bu gruba dahil edilir (8). veya diş fırçalama sırasında oluşan bakteriyemi
sonrası mikroorganizmaların kemiğe yerleşmesi
Tablo 1. Cierny -Mader osteomiyelit evreleme ile oluşabilir (12). Daha sık olarak genç
sistemi. erişkinlerde, alt ekstremite uzun kemiklerini
Sınflama Açıklama
tutan, lokalize bir osteomiyelit formudur.
Anatomik tip
Epifizler kapanmadan önce metafizde görülür.

Erişkinlerde metafizoepifizer bölge tutulur.
Evre 1 Medüller osteomiyelit
Evre 2 Yüzeyel osteomiyelit Şikayet (en çok) geçici ağrı ve lokal
Evre 3 Lokalize osteomiyelit hassasiyettir. Radyolojik olarak tümörle
Evre 4 Diffüz osteomiyelit
karıştırılabilir. Kesin tanı için genellikle biyopsi
gereklidir (13).
Fizyolojik sınıflama

A grubu hasta Normal hasta
B grubu hasta Sistemik, lokal veya
d) Garré’nin sklerozan osteomyeliti
sistemik ve lokal olarak
Abse ve sekestr olmadan kemiğin kalın ve
defansı baskılanmış
C grubu hasta hasta genişlemiş olarak göründüğü kronik form
Tedavi ile daha kötü osteomyelittir. Çocuk ve genç erişkinlerde daha
olacak hasta
sık görülür. Etkenin düşük virülanslı olması

(muhtemelen anaerobik) muhtemeldir. Ana
şikayet, geçici (ancak uzun süren) ve orta
İkinci evreleme sistemi ise Lew ve Waldvogel şiddette ağrıdır. Şişlik ve hassasiyet
tarafından hastalığın evresi ( akut veya kronik), saptanabilir. Radyolojik olarak kemikte
enfeksiyonun mekanizması ( hematojen veya genişleme ve sklerozda artış görülür. Ayırıcı
komşuluk yolu) ve damarsal bozukluklar tanıda, osteoid osteoma ve Paget hastalığı
dikkate alınarak yapılmıştır (10). Cierny-Mader düşünülmelidir (13,14).
sınıflamasının aksine Waldvogel sınıflaması C. Klinik
etiyolojik bir sınıflamadır ve uygulanacak Akut hematojen osteomiyelit genellikle
spesifik tedavi yöntemi konusunda çok çocuklarda gözlenmektedir. Çocuklarda ilgili
yardımcı olmaz (9). eklem veya kemikte ağrı ve hareket kısıtlılığı
a) Akut hematojen osteomiyelit gözlenebilir. İlgili bölgede ödem ve eritem
Uzun kemiklerin akut hematojen görülebileceği gibi, ateş, halsizlik ve irritabilite
osteomiyeliti puberte öncesi çocuklarda, yaşlı görülebilir (11). Yetişkinlerde osteomiyelit
hastalarda, iv ilaç bağımlılarında ve santral genellikle subakut veya kronik tabloda belirsiz
kateter takılı olan hastalarda görülür. Akut semptomlarla seyreder. Sistemik bulgu ve
hematojen osteomiyelit genellikle uzun semptomlar gözlenmezken ilgili bölge etrafında
kemiklerin metafizini tutar. En sık femur ve nonspesifik ağrı gözlenebilir. Ateş, üşüme,
tibia’da görülür ( 9,11). lokal şişlik ve ilgili kemik proksimalinde eritem
b) Kronik osteomiyelit nadiren gözlenir. İlgili kemik bölgesinden sinüs
Uzun kemiklerin kronik osteomiyeliti, açık ve traktı ile direne olabilir, bu genellikle aylar ve
parçalı kırıklar, yetersiz tedavi edilen kırıklar ve yıllar içinde gelişir. Osteomiyelit tanısından ilk
internal fiksatör cihazlarına bağlı olarak olarak klinik bulgularla şüphelenilir (9).
oluşabilir. Ateş ve ağrı gibi sistemik Hastalardaki bazı sistemik ve lokal faktörlerde
Journal of Contemporary Medicine 2012;2(1): 50-63 Gunal et al.
hastadaki immün yanıt, metabolizma ve lokal vardır, ancak kronik osteomiyelitte genellikle
vaskülariteyi etkileyerek hastalığın gelişimi ve normaldir. Lökosit sayısı, ESR ve CRP
tedavisini etkilemektedir. Bu faktörler Tablo seviyelerinin hasta takibinde belli aralıklarla
2’de verilmiştir (7). ölçülmesi önerilmektedir. En uygun yaklaşımın
tedavi süresince iki haftada bir kez ve tedavi
Tablo 2. Hastalarda immün yanıt, metabolizma sonunda yapılaması şeklindedir (4).
ve vaskülariteyi etkileyen lokal ve sistemik Kalsiyum, fosfat ve alkalen fosfataz seviyeleri
faktörler.
metastatik veya bazı metabolik kemik
Sistemik Lokal
hastalıklarından farklı olarak osteomiyelitte
normaldir (1).
Malnutrüsyon Kronik lenfödem
b) Radyolojik Tanı
Böbrek ve karaciğer Venöz yetmezlik
Tanı öncelikle klinik olarak konmasına rağmen,
yetmezliği Büyük damar
Diabetes mellitus anomalileri klinik bulgular her zaman tanısal olmayabilir.
Kronik hipoksi Arteritler Bu nedenle görüntüleme yöntemleri klinik ön
İmmün sistemi Büyük skarlar tanıyı doğrulamada önemlidir. Ayrıca
etkileyen hastalıklar Radyasyon fibrozisi
enfeksiyonun kesin lokalizasyonu, bulaşma
Malignensi Küçük damar
süreci ve medikal ve cerrahi tedavi
Uç yaşlarda olmak hastalıkları
planlanmasında klinisyenlere son derece faydalı
İmmün baskılanma Nöropati
veya immün yetmezlik bilgiler sağlar (16). Osteomyelit tanısında çok
Aspleni sayıda görüntüleme yöntemi kullanılmış
HIV/AIDS olmakla birlikte hiçbirisi enfeksiyonun kesin
Alkol ve/veya sigara olarak varlığı veya yokluğunu gösterememiştir
kullanımı
(17).

İskelet enfeksiyonu tanısı çeşitli görüntüleme

yöntemlerini gerektirir. Osteomiyelit şüphesi
D. Tanı
olan tüm hastalarda değerlendirme direkt grafi
Tanıyı doğrulamak için radyolojik,
ile başlar. Konvansiyonel radyografi hem
mikrobiyolojik ve patolojik testleri birlikte
enfeksiyonun gösterilmesinde hem de takibinde
değerlendirmek gerekir.
gereklidir. Enfeksiyondan yaklaşık 2-3 hafta
a) Laboratuvar
sonra direkt grafiler ile yumuşak doku şişliği,
Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve C-reaktif
eklem mesafesinde daralma veya genişleme,
protein (CRP) genellikle artmıştır (9). ESR
kemik destrüksiyonu ve periosteal reaksiyon
başarılı bir tedavi sonrasında düşebilir ve
izlenebilir (18).
prognostik bir test olarak kullanılabilir. Büyük
Kemik destrüksiyonu direkt filmde
cerrahi işlemler veya travma sonrasında da
enfeksiyondan 10-21 gün sonraya kadar
sedimentasyon yükselir. ESR ölçümü akut
gözükmeyebilir (19).
veya kronik osteomiyelit tanı ve takibinde
Ultrasonografi, akut osteomyelitin erken
sensitif bir test değildir (4). CRP enflamasyon
tanısında veya yumuşak dokudaki pürülan
veya doku hasarı durumunda kanda seviyesi
materyalin saptanmasında yararlı olabilir (1).
yükselen bir akut faz reaktanıdır. CRP tedavinin
Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik
başarılı olması halinde ESR’den daha hızlı
Rezonans Görüntüleme (MRI) yöntemleri
düşer. CRP’nin yüksek seyretmesi veya
yüksek rezolüsyon gücü ile konvansiyonel
yeniden yükselmesi yeni bir süreci veya
radyografinin normal olduğu durumlarda;
enfeksiyonun kötüleştiğini gösterebilir. CRP
kortikomedüller destrüksiyonu, periost
muhtemelen ESR’den daha sensitif bir test
reaksiyonunu, eklem hasarını ve yumuşak doku
olmasına rağmen osteomiyelit tanısında tek
yayılımını ortaya çıkarabilir. Kemik veya metal
başına yeterli değildir (4,15). Lökosit sayısı
varlığına bağlı artefaktlar nedeni ile BT’de
akut osteomiyelitte artabilir ve periferik
görüntü kalitesi azalabilir ancak iğne biopsisine
yaymada polimorfonükleer lökosit hakimiyeti
rehberlik için yararlıdır (19). Ayrıca BT,
53
Çağdaş Tıp Dergisi 2012;2(1): 50-63 Günal ve ark.
kortikal kemik ve çevre yumuşak dokuların amaçla en çok 99mTc- siprofloksasin ile yapılan
doğru değerlendirilmesinde mükemmel çalışmalar vardır. Bu yöntemin
sonuçlar verir. Özellikle sekestrın (ölü kemik) kullanılabilirliğiyle ilgili çalışma sonuçları
belirlenmesinde yararlıdır. Bununla birlikte farklılık göstermektedir. Yine radyoaktif işaretli
MRI, yumuşak dokunun değerlendirilmesinde immünglobülin kullanımıyla iligili çalışmalar
BT’ye göre çok daha duyarlıdır. MRI, erken vardır. Farklı görüntüleme yöntemlerinde
kemik iliği ödemini ortaya çıkarır ve bu nedenle osteomyelit bulguları Tablo 3‘de özetlenmiştir
enfeksiyonun (24).
erken tespitinde en yararlı radyolojik c) Mikrobiyoloji
uygulamadır. Ancak MRI’nin tanıdaki yüksek Uygun medikal tedavi için mikroorganizmanın
duyarlılığına rağmen, tedaviye yanıtın türü ve invitro duyarlılığının bilinmesi çok
değerlendirmesinde başarı şansı düşüktür. önemlidir. Mikroorganizmanın saptanması için
Antibiyotik tedavisi ile kür sağlanmış olgularda cerrahi örneklem veya radyoloji eşliğinde iğne
MRI ile kemik iliği ödemi aylarca sebat aspirasyonu ile elde edilen dokunun
edebilir (20). histopatolojik incelemesinin, gram
Kemik sintigrafisi için şu an çeşitli boyamasının, anaerob ve aerob bakteriyel
radyofarmasötikler kullanılmaktadır. En sık kültürlerinin yapılması gerekir. Yaygın olarak
kullanılanlardan biri Metilen difosfanat olup yapılan uygulama ise drene olan sıvıdan ve
artmış kemik metabolik aktivitesi gösteren yaradan swab ile alınan sürüntü kültürleridir.
bölgelere bağlanır ve akut osteomyelitin erken Yüzeyel kültürlerden üretilen S.aureus, derin
saptanmasında son derece duyarlıdır. doku kültürleri ile yüksek oranda korelasyon
Görüntüleme üç fazlı yapılır. Görüntüdeki sıcak gösterir. Diğer mikroorganizmalardaysa derin
alanlar, yeni kemik oluşumunu ifade eder. İlk doku kültürleri ile korelasyon olasılığı daha
iki faz mevcut inflamasyonun derecesini ve zayıftır. Kronik ortopedik enfeksiyonlarda
hiperemiyi gösterir. Osteomyelitte üç fazda da sadece yüzeyel sürüntü kültürü sonuçlarıyla
artmış tutulum vardır (4). tedavi planlamanın doğru bir yaklaşım
Rutin kemik sintigrafilerinde spesifite sınırlı olmayacağı unutulmamalıdır (4,25).
olup diabetik artropati, gut, travma ve cerrahi Osteomiyelite neden olan etkenler rastlanma
işlemler yanlış pozitif sonuç verebilir. Lökosit sıklığına göre Tablo 4’de verilmiştir ( 9).
sintigrafisi ve kombine kemik-galyum Yeni doğan döneminde en sık osteomiyelit
sintigrafisi tanıda kullanılan diğer yöntemlerdir. etkenleri Streptococcus agalactiae ve
Enfeksiyonun gösterilmesinde spesifite ve Escherichia coli iken, çocukluk döneminde
sensiviteleri yüksektir. Ancak manüplasyon S.aureus, Streptococcus pyogenes ve
sürelerinin uzunluğu ve pahalı olmaları nedeni Haemophilus influenzae en sık etkenlerdir (26).
ile kullanım sıklıkları azdır (21). S.aureus, özellikle akut hematojen
18-Fluoro-D-deoksiglikoz (FDG) kullanılarak osteomiyelitte en çok izole edilen
yapılan pozitron emisyon tomografi (PET), mikroorganizmadır. Yetişkin hastaların
inflamatuar hücreler tarafından FDG tutulumu vertebral osteomiyelitinde S.aureus en sık etken
sonucu tanı koyma spesifitesi ve sensivitesi olurken, üriner kaynaklı osteomiyelitlerde
oldukça yüksek bir incelemedir. Özellikle gram-negatif basiller, iv ilaç kullanıcılarında ise
kronik osteomyelit tanısında en iyi yöntem olup P. aeruginosa ve Serratia marcescens en sık
tanısı şüpheli olan olgularda ilk tercih edilmesi etkenler olarak gözlenmektedir. Penetran
gereken incelemedir (22). FDG-PET ve BT nin yaralanmalar sonrası gelişen osteomiyelitlerde
birlikteliği, lezyonların tarif edilmesi ve ve diyabetik hastalarda polimikrobiyal flora
inflamatuar aktivetinin gösterilmesi açısından saptabilmektedir. İnsan ve hayvan ısırıklarında
oldukça önemlidir (23). Pasteurella multocida ve Eikenella corrodens
Radyo aktif işaretli antibiyotikler steril osteomiyelit etkeni olabilirken, uzun süre
inflamatuvar lezyonlarla infeksiyona bağlı hastanede yatanlarda Enterobacteriaceae,
osteomiyelitin ayırımında kullanılmaktadır. Bu
Journal of Contemporary Medicine 2012;2(1): 50-63 Gunal et al.

Tablo 3; Farklı Görüntüleme Yöntemlerinde Osteomyelit Bulguları
Avantajları Dezavantajları Sensitivite / Ana bulgular
Spesifite
Konvansiyon Ucuz, Geç tanı, %43-75 / Litik lezyonlar, Osteopeni,
el radyografi Tekrarlanabilir, Kafa karıştırıcı, %75-83 Periost reaksiyonu, Trabeküler
Kolay ulaşılabilir Radyasyon kemik çatı harabiyeti, Yeni kemik
appozisyonu
Ultrasonogra Ucuz, Operatöre bağlı, Belirlenmemiş Periostta elevasyon, Yumuşak
fi Kolay ulaşılabilir, Ultrasonik ses dokuda abse, Sıvı
Gerçek zamanlı dalgalarının kolleksiyonu
(real time) kortikal kemiği
değerlendirme, geçememesi
Biopsiye
klavuzluk

BT Mükemmel Maaliyet, %67 / %50 Yağlı planlarda bulanıklaşma,
uzaysal Ulaşılabilirlik, (Kronik Kemik iliğinde dansite artışı,
çözünürlük, Radrasyon osteomyelit) Periost reaksiyonu, Kortikal
Biopsiye erezyon ve destrüksiyon,
klavuzluk Sekestrum(ölü kemik),
İnvolukrum(periosteal yeni kemik
oluşumu),İntraosseöz gaz
MRI Mükemmel Maaliyet, %82-100 / Akut:
uzaysal Ulaşılabilirlik, %75-96 T1w:Medüller hipointensite
çözünürlük, Tetkik süresi T2w:Çevre dokuda inflamasyon
Erken teşhis, ve ödeme ait hiperintensite
Dokunun ne Gadolinium:Nekroze alanda
ölçüde artmış tutulum
etkilendiğinin Subakut:
gösterilmesi Brodie’s absesi kanıtı, tek veya
multipl radyolusen abseler
T1w:Hipointens santral abse
kavitesi
T2w:Band tarzında hipointens
kemik sklerozunun çevrelediği
hiperintens granülasyon dokusu
(double-line effect)
Kronik:
Kemik iliğindeki nonvaskülarize
hipointens fibrotik skar dokusuna
ait alanlar

Üç-fazlı Yüksek Nonspesifik, ~%85 / ~%25 Fokal hiperperfüzyon,
kemik duyarlılık, Daha ileri Fokal hiperemi,
sintigrafisi Ulaşılabilirlik, görüntüleme Fokal kemik tutulumu
Nispeten ucuz, yöntemlerinin
Erken teşhis gerekebilir

Kombine Güvenilir İki izotop ve ~%60 / ~%80 Enfekte alanda lokalize artmış
kemik ve (açıkca pozitif birkaç günden
tutulum
galyum veya negatif) daha fazla süren
sintigrafisi çok sayıda
görüntüleme
seansına ihtiyaç,
Radyasyon,
Çok sayıda
şüpheli sonuçlar,
Uzun inceleme
süresi
55
Çağdaş Tıp Dergisi 2012;2(1): 50-63 Günal ve ark.

P. aeruginosa, Candida spp. gibi etkenler sık Tablo 5; Farklı klinik tablolarda sık rastlanan osteomiyelit
olarak gözlenebilmektedir (3). etkenleri
Farklı klinik tablolarda sık rastlanan Klinik tablo Etken
osteomiyelit etkenleri Tablo 5’de verilmiştir
(1). Klasik osteomiyelit Staphylococcus aureus
(Metisiline duyarlı veya
Tablo 4; Osteomiyelit etkenleri ve rastlanma
dirençli)
sıklıkları
Yabancı cisim Koagulaz negatif

enfeksiyonu Stafilokoklar veya
En sık etkenler (˃%50) Propionibacterium spp

Staphylococcus aureus Nozokomiyal Enterobacteriaceae,
Koagulaz-negatif stafilokoklar enfeksiyonlar Pseudomonas aeruginosa,
Candida spp

Diyabetik ayak yarası Streptokoklar ve/veya
Sık rastlananlar (˃%25)
veya Dekübit ülseri anaerobik bakteriler

Streptokoklar
Sickle-cell anemi Salmonella spp veya
Enterokoklar
Streptococcus
Pseudomonas spp. pneumoniae
Enterobacter spp.
Proteus spp. HIV enfeksiyonu Bartonella henselae veya
Escherichia coli B . quintana
Serratia spp.
Anaerob bakteriler ( Finegoldia spp., Clostridium İnsan veya hayvan Pasteurella multocida
ısırıkları veya Eikenella corrodens
spp, Bacteroides fragilis)

İmmünyetmezlikli Aspergillus spp, Candida
Nadir rastlananlar (˃%5)
hasta albicans, veya
Mycobacteria spp
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium complex Tüberkülozun yaygın Mycobacterium
Hızlı büyüyen mikobakteriler görüldüğü bölgeler tuberculosis
Dimorfik mantarlar
Candida spp. Bazı etkenlerin Brucella spp, Coxiella
endemik olarak burnetii, coğrafik
Aspergillus spp.
görüldüğü bölgeler bölgelere özel mantarlar
Mycoplasma spp.
(Koksidiodomikosis,
Tropheryma whipplei
blastomikosis,
Brucella spp.
histoplasmosis)
Salmonella spp.
Actinomyces

a) Osteomiyelitte cerrahi tedavi

Kronik osteomiyelit sistemik ajanlara duyarlı

serbest hareket eden mikroorganizmaların

bulunduğu bir biyofilm enfeksiyonudur. Cerrahi
E. Tedavi Prensipleri
tedavide amaç kirli bir yarayı temiz bir yara
Yetişkinlerde osteomiyelit tedavisinin başarısını
haline dönüştürmek, şekil ve fonksiyonel olarak
dört faktör etkilemektedir. Bunlar; hastanın
dokuyu tamir etmektir. Son uc dekaddan fazla
genel durumu, hastada oluşan fonksiyonel
bir suredir, daha kullanışlı fiksasyon cihazları,
kayıp, etkilenen anatomik bölge ve kemik
doku rejenerasyon metodları, antimikrobial
nekrozunun büyüklüğüdür (8,9).
ajanlar ve izolasyon stratejileri, lokal
Osteomiyelitte tedavinin ana prensipleri radikal
antibiyotik uygulama sistemleri ve negatif
bir şekilde nekrotik dokuların temizlenmesi, ölü
basınclı tedavi uygulamalarına rağmen,
boşlukların doldurulması ve uzun süreli etkin
özellikle ortopedi ameliyatlarından sonra
antibiyoterapidir (1,4).
görülen enfeksiyonlarda organizmanın

biyomateryallere ve organik dokulara bağlanma
Journal of Contemporary Medicine 2012;2(1): 50-63 Gunal et al.
ve biyofilm oluşturma kapasitesi etkin olan dokuda ve kemikte iyi kanlanan alanlara
önemli bir virulans faktörü dür. Biyofilm, gelinceye kadar debridman yapılır. Tüm
bakterilerin birbirlerine ve materyallere yabancı cisimler ve cerrahi implantlar çıkarılır.
bağlanarak oluşturduğu polisakkarit içerikli, Enfeksiyonun teşhisi ve altta yatan ototimmün
jele benzeyen bir tabakadır. Biyofilm yapısı, displaziler, neoplazmları ayırt etmek için
konağın bağışıklık sistemi elementlerinin ve dokulardan biyopsiler alınır.
antibiyotiklerin organizmalara ulaşmasını Rekonstrüksiyonda mekanik stabilite ve alıcı
engelleyen bir bariyerdir (27). Vücutta bulunan sahaya uyum hesaba katılmalıdır. Yeniden
biyofilmlerin %80'i stafilokoklar tarafından debridman gerektiğinde ya da ikinci bir seansta
oluşturulur. Biyofilmler insan vücudunda serbest doku transferi düşünüldüğünde
kateterler, implantlar, kalp kapakları, kontakt gecikmiş primer kapatma yapılabilir. Bu tip
lensler, böbrek taþları ve organik dokularda hallerde yara mümkünse primer kapatılır,
bulunabilirler. Bütün yabancı cisimler vücut patojene duyarlı antibiyotik verilir. Eğer ölü
tarafından tanınıp laminin, fibronektin, boşluk varsa yine büyük miktarda duyarlı
vitronektin, kollajen ve fibrinojen içeren bir antibiyotik ile yara içi alanı yıkanır. Bu
protein tabakası tarafından örtülür (Slime dönemde özellikle negatif basınçlı yara terapisi
Faktörü). Genelde implantlar üzerine yapışma gibi bir yardımcı aktif pansuman tekniği
iki basamakta gerçekleşir. Birinci aşama oldukça yaralıdır. Yeterli yara iyileşmesi ve
hidrofobik güçler, van der Waals güçleri gibi hastaya ait faktörler düzeltildikten sonra uzak
fizikokimyasal çekimler ile mikrobun yüzeye ya da bölgesel bir alandan yapılacak bir flep
tutunmasıdır. İkinci aşama ise özel protein cerrahisi ile yara kapatılır. Cerrahi tedavisi
yapılarla slime faktörü oluşması ve bakterilerin açısından osteomiyelit dört grupta incelenebilir
birikmeye devam etmesidir (28). Her aşamada (Şekil 1).
farklı moleküller devreye girer. Her iki süreçte
etkili olan yapı "biofilm associated protein" dir. Tip I (meduller) osteomiyelit:
Cerrahi tedavide genel prensipler: Bu tip osteomiyelit bir kortikal pencere açmak
Tedavi süreci hastanın dahili ve cerrahi yoluyla nidusun cerrahi eksizyonunu gerektirir.
anamnezi, laboratuar testleri, fizik muayene Eksizyon ya direkt ya da nidusun üstünden veya
bulguları ve hastalığın sürecine dair bilgilerin altından bir kanal açma yolu ile indirekt yapılır.
irdelenmesi ile başlar. İskelet fiksasyonu, yarar Diafiz-metafiz bileşkesindeki lezyonlar direkt
kapatma ve cerrahi yaklaşımla ilgili tahmin ve indirekt yaklaşımla eksizyonun
edilen problemler tespit edilir. Ekstremitenin tamamlanmasını gerektirir. Tip I lezyonlarda
damarsal yapısına dair bulgu ve şikayetler de genellikle yumuşak doku içeriği sınırlı
değerlendirilmelidir. Abse oluşmuş akut olduğundan debridman sonrasında kalan ölü
olgularda ve kronik osteomiyelitlerde cerrahi boşluk meduller kanalı kapatır. Primer kapama,
esastır. Amaç sekestr, enfekte ve skar halindeki kanal içine antibiyotik verilmesi ve sistemik
yumuşak dokuları debride etmek ve iyi bir antibiyotik tedavi için yeterli olacaktır (27).
vasküler yatak oluşturmaktır. Yetersiz Tip II (süperfisyal) osteomiyelit:
debridman büyük bir olasılıkla nükse neden Bu tip osteomiyelitin etiyolojisinde yumuşak
olur. Geniş rezeksiyon sonrası kemik ve doku defisiti ile birliktelik olduğundan,
yumuşak dokuda rekonstrüksiyon gerektiren preoperatif planlama yumuşak doku tamirine
defektler kalabilir. Kemik defektinin olduğu yönelik te yapılmalıdır. Cerrahi tedavi paprika
durumlarda serbest fibula grefti ve İlizarov sign’a kadar kemiğin ve canlı doku sınırına
prensipleri ile kemik transportu planlanabilir kadar yumuşak dokunun çıkarılması ile başlar.
(29). Tip II osteomiyelitte rekonstrüksiyon ve
Genel olarak cerrahi bir tedavi sürecine restorasyonda lokal ve uzak doku transferleri en
başlamadan önce hastaya ait kötüleştirici yaygın kullanılan yöntemlerdir (27).
faktörler düzeltilmeye ya da minimalize Tip III (lokalize) osteomiyelit:
edilmeye çalışılmalıdır. Daha sonra yumuşak
57
Çağdaş Tıp Dergisi 2012;2(1): 50-63 Günal ve ark.
Bu tip osteomiyelit tip I ve II’nin düşünülen odak mümkün olduğunca erken
kombinasyonu gibi düşünülerek yumuşak doku temizlenmeli ve yaraların kapatılmasında cilt ya
ve kemiği içeren geniş ve kompozit bir da cilt-kas flebi gibi kanlanması iyi olan yeni
debridman şarttır. Eğer eksizyon büyük bir doku kullanılmalıdır (27,30,31,32).
miktarda olacaksa, mekanik stabiliteyi
sağlamak için, kemik transferi, eksternal
fiksatör ve antibiyotik içeren ortopedik
implantlar kullanılabilir. Ölü boşluk kalması
durumunda lokal antibiyotik uygulanır.
Yumuşak doku ve kemik dokuya yönelik nihai
rekonstrüksiyon tip II’de olduğu gibidir (27).
Tip IV (diffüz) osteomiyelit:
Tip IV osteomiyelitte debridman daima stabil
olmayan bir kemik segmenti ile sonuçlanır. Bu Şekil 2:Yaklaşık 30 yıldır iyileşmeyen yarası olan sağ tibia
osteomiyelit vakasının preop görüntüsü.
durum en azından B grubu osteomiyelitli bir

hasta ile birlikte tip IV osteomiyelitini tedavisi

çok zor bir hastalık yapar (Şekil 2,3 ve 4).
Neredeyse tüm tedavi protokolleri aşamalı
rekonstrüksiyona işaret etmektedir.
Şekil 1; Tip I : enfeksiyon meduller kanala
sınırlıdır. Tip II: enfeksiyon kemiğin dışına sınırlıdır
Şekil 3: Yaklaşık 10cm lik bir tibia kısmı eksize
ancak korteksi penetre etmez. Tip III: enfeksiyon
edildikten sonra pediküllü fibula flebinin defekt alanına
korteksi penetre eder. Kemik aksiyal olarak stabildir yerleştirilmesi.
ve genellikle stabilizasyon gerektirmez. Tip IV:
enfeksiyon kemiğin korteks ve medullası boyunca b) Osteomiyelitte medikal tedavi
ve aksiyal olarak yayılmıştır. Aksiyal instabilite Mikroorganizmalar üzerinde etkili olacak
mevcuttur. antibiyotik seçiminde hem kemik dokuya iyi
geçiş yapabilen, hem de biyofilm tabakasını

parçalayabilecek ilaçlar tercih edilmelidir

(1,34). Empirik tedavi başlanırken kemik veya
Alternatif olarak, yumuşak doku ve kemik doku
apseden alınan örneğin gram boyama sonucu
rekonstrüksiyonu kompozit serbest doku nakli
ile tek aşamada da yapılabilir. Kemik doku için
çeşitli uzatma ya da kısaltma prosedürleri de
uygulanabilir. Özellikle kronik osteomiyelitli
hastalarda tedavide memnun edici sonuçlar
alabilmek için, enfeksiyona yol açtığı
Journal of Contemporary Medicine 2012;2(1): 50-63 Gunal et al.
vankomisin dirençli S.aureus ( VRSA)
izolatlarındaki artış nedeniyle kemik ve eklem
enfeksiyonlarında vankomisin kullanımı
giderek kısıtlanmaktadır (36).
Sefalosporinler ve penisilinaz dirençli
penisilinler, stafilokoklar ve diğer sık
karşılaşılan patojenlerin çoğuna etkilidirler.
Sefazolin metisilin duyarlı stafilokoklara etkili,
güvenilir ve ucuz bir tedavi seçeneğidir.
Seftriakson intravenöz uygulama sonrası
yüksek serum konsantrasyonuna ulaşmaktadır,
ancak kemik dokuya serum konsantrasyonunun
%10-20’si kadar ulaşabilmektedir. Seftriakson
S.aureus’a bağlı kemik enfeksiyonlarında
A B
kullanılabilir ancak ilk seçenek değildir (35).
Şekil 4. A) Hastanın sağ bacağının direk grafisinde
Klindamisin kemik dokuya iyi penetre olması
tibiasında osteomiyelite sekonder değişiklikler.
ve yüksek oral biyoyararlanımı nedeniyle
B)Postoperatif 2.aydaki direk grafi görünümü.
duyarlı mikroorganizmaların neden olduğu
rehber olmalıdır ya da seçilecek tedavinin osteomiyelitlerde tek başına veya kombine
S.aureus’a etkili olacak antibiyotikleri olarak uzun dönem tedavide kullanılabilir (1).
kapsaması gerekmektedir. Eğer gram negatif Son yıllarda kinolonlar da oral
bakterileri etken olabileceği düşünülüyorsa biyoyararlanımları ve antimikrobiyal
tedavi bir aminoglikozit, florokinolon veya etkinlikleri ile yetişkinlerde kullanılmaktadır.
üçüncü kuşak bir sefalosporin’i içermelidir. Kinolanlar’la ilgili en önemli sorun tedavi
Eğer diyabetik ayak veya dekübit ülseri sırasında stafilokokların direnç geliştirmesidir.
kaynaklı bir osteomiyelit varsa empirik tedavi Üçüncü ve dördüncü kuşak kinolonların (örn.;
anaerob bakterileride kapsamalıdır. Spesifik Levofloksasin, Moksifloksasin), ikinci kuşak
tedavi kemik veya kandan izole edilen kinolonlara göre (örn; siprofloksasin,
bakterinin in vitro duyarlılık testi sonuçlarına ofloksasin) gram-pozitif bakterilere etkinliği
göre belirlenmelidir (34). Akut hematojen daha iyidir ve direnç gelişimine karşı daha
osteomiyelitlerde genellikle tek başına yüksek bariyer oluştururlar. Çeşitli çalışmalarda
antimikrobiyal tedavi yeterlidir. Prostetik eklem stafilokokal osteomiyelitin oral tedavisinde
ve kronik osteomiyelit dışındaki rifampisin’in, siprofloksasin, ofaloksasin veya
osteomiyelitlerde genlikle tek ajanla tedavi fusidik asit ile kombinasyonunun etkinliği
yeterli olmaktadır (1). gösterilmiştir. (1,37).
Yetişkinlerde osteomiyelit tedavisinde Linezolid metisiline direncli S.aureus (MRSA)
kullanılacak tedavi seçenekleri Tablo 6’da başta olmak üzere çoklu ilaç direnci gösteren
verilmiştir (1,9). stafilokoklar, vankomisine direncli enterokoklar
Beta-laktam antibiyotikler ve vankomisin (VRE) ve penisiline dirençli pnömokoklar dahil
osteomiyelit tedavisinde en sık kullanılan olmak üzere gram-pozitif bakterilere karşı
antibiyotiklerdir. Vankomisin metisilin dirençli bakteriyostatik etkilidir (38,39). Linezolid’in
stafilokok ve ampisilin dirençli enterokoklar’ın önemli bir özelliği de oral biyoyararlanımının
neden olduğu osteomiyelitlerde çok iyi olması ve kemik dokuya
kullanılmaktadır (35). Vankomisinin kemik penetresyonunun iyi olmasıdır. Yapılan
dokuya penetrasyonu zayıftır. Ayrıca Amerika çalışmalarda Linezolid’in kemik ve eklem
Birleşik Devletlerinde 2002 yılında ilk kez enfeksiyonlarında tedavi başarısının %55 ila
vankomisin dirençli S.aureus suşu izole %100 arasında değişen oranlarda gözlendiği
edilmiştir. Vankomisinin yan etkileri, bildirilmiştir (40).
vankomisin dirençli enterokok (VRE) ve
59