Bureau Enquêtes-Accidents Bureau Enquêtes-Accidents

71 Pages·2000·1.09 MB·French

BBuurreeaauu

EEnnqquuêêtteess -- AAcccciiddeennttss

R A P P O R T

4 9e9r1bm e ut enp4lee2v srtunsedrelatif icnài’l
e hry)cul4osr9rO( ptpnaa’dlnep
RéYlucirtam m0 si1Au3briAà’l - ACL
M OérRtaAipTolpxe

RY - 429049A

STROPSNA RS TE,DTNEMEPIUQE ’EELDRETSINIM TNEM E TGUEODL
EIGOLOROETE MA LE DT EELIVI CNOITAIVA’ LE DELARENE GNOITCEPSNI
ECNARF
TNEMESSITREVA

Ce rapport exprime les conclusions auxquelles est parvenu le Bureau Enquêtes -
Accidents sur les circonstances et les causes de cet incident.

Conformément à exennA’l 31 à la Convention relative à noitaiva’l e livic
internationale et àla Loi n°99 - 243 du 29 mars 1999, l’analyse de l’événement n’a
pas été conduite de façon àétablir des fautes ou àévaluer des responsabilités
selleudividni uoelloc ctives. Son seul objectif est de tirer de cet événement des
enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents ou incidents.

En conséquence, l’utilisation de ce rapport à d’autres fins que la prévention
pourrait conduire àdes interprétations erro nées.

RY - ACL - 49 9e1rbmetp e 4s2
ERIASSOLG ................................ ................................ ................................ ........... 3
SISPONYS ................................ ................................ ................................ .............. 4
1 - DSTNEMENGIESNE R ESA BE ................................ ................................ ........ 5
1.1 Déroulement du vol ................................ ................................ ................................ ............. 5
sésse l tbseé u2T.1 ................................ ................................ ................................ ................... 6
segaà m3m.feonoréa’l1D ................................ ................................ ................................ ......... 6
segam msoedr t4u.A1 ................................ ................................ ................................ ............... 6
lennosr e eprl usstnemengiesn e5R.1 ................................ ................................ ........................ 6
fenoréa ’r lusstnemengiesn e6R.1 ................................ ................................ ............................. 8
1.6.1 Cellule ................................ ................................ ................................ ......................... 8
sruet o2M.6.1 ................................ ................................ ................................ ........................ 8
egartn e tceess a3M.6.1 ................................ ................................ ................................ ........ 8
seuqigoloroé tsénmoitid n7o.C1 ................................ ................................ ................................ 8
seàd i8lA.a1 navigation ................................ ................................ ................................ ............ 9
1.9 Télécommunications ................................ ................................ ................................ ........... 9
emordoréa ’r lusstnemengiesn e0R1.1 ................................ ................................ ...................... 9
dr o ebsdruertsiger n1E1.1 ................................ ................................ ................................ ....... 01
sertèm a rreuadeprtsiger n neeo’diltatiol p1x.E11.1 ................................ .............................. 01
ercune ar nnteoesdititn gaiee tadr2imn.oe1l’1pl.x1E ................................ ........................... 01
sero nsoesmra l satn’eoditasre v rneuodecrtsiger n neeo’diltatiol p3x.E11.1 ......................... 21
n2e1 m .n as1oexèidErvipa’a’ll tnedicn ................................ ................................ ................... 51
seuqigolo h xttuaeapci dsétmnemengies n3e1R.1 ................................ ................................ .... 51
eidne c4n1I.1 ................................ ................................ ................................ ........................... 51
stnapu c sc eseeo visidntv oa5ilà 1ter.sr1eauuQls ................................ ................................ ... 51
61.1 sehcrehc e trseiassE ................................ ................................ ................................ ........ 61
semèts yss endoitpircs e1D.61.1 ................................ ................................ .......................... 61
2.61.1 aLnoitalumis ................................ ................................ ................................ ............. 32
AsP esdta tsé e3L.61.1 ................................ ................................ ................................ ....... 42
fissecc ussed osm e4L.61.1 SF Ase’dl ................................ ................................ ................. 52
segangio m7é1T.1 ................................ ................................ ................................ ................... 52
2 - ESYLAN A ................................ ................................ ................................ ........ 26
elôrtn ouscdnoit cs ae1L.2 ................................ ................................ ................................ ....... 62
2.2 eeLmsinac étemndedicni’l ................................ ................................ ................................ 62
sS nFeoAdi’tlc e ttsnoeerdmpenno i3t .ce2nLof ................................ ................................ ....... 13
n o1i.t3c.e 2tu odernPiamo dn,eessetiv ................................ ................................ .............. 13
egahco r eceréltd nnoocitce t eoeurdq p ie egsadoylll a2n.A3.2 ................................ ........... 13
3 - SNOISULCNO C ................................ ................................ .............................. 33
1 s.si3tlibaaFté ................................ ................................ ................................ ........................ 33
selbabor psesua C2.3 ................................ ................................ ................................ ............... 43
4 - SNOITADNAMMOCE R ................................ ................................ ................... 35
sesir pseruse M1.4 ................................ ................................ ................................ ................... 53
4.2 Recommandation intermédiaire ................................ ................................ .......................... 53
3.4 seslnloeivtuaodNnammocer ................................ ................................ .............................. 63
4.3.1 Signalisation de l’activation de la protection en vitesse ................................ ............... 63
4.3.2 Qualifications de ty sevissecc uesp ................................ ................................ .............. 73

RY - ACL - 49 9e1rbmetp e 4s2
ERIASSOLG

CDA Air Data Computer
SFA Système automatique de conduite du vol (Auto Flight System)
ALT Altitude
RHTA Automanette (autothrottle)
SITA Automatic Information Service
STA Autothrottle syste m
BLC Climb
DMC dnammoC
RC Cruise
RVC Enregistreur phonique (Cockpit Voice Recorder)
CWS Control Wheel Steering
EMD Distance Measuring Equipment
VD Directeur de vol
MACE Electronic Centralized Aircraft Monitoring
FAC Flight Augmentation Computer
FCC Flight Control Computer
FCU Flight Control Unit
FDR Enregistreur de paramètres de vol (Flight Data Recorder)
FIDS Fault Isolation and Detection System
FL Niveau de vol (flight level)
FLEX TO Flexible Take Off
AMF Flight Mode Annunciator
GPWS vA ertisseur de proximité du sol
SG Glide Slope
GDH Heading
SRI Inertial Reference System
LOC Localizer
LVLGHC Level Change
TCM smuuomutinsxiuatrMnhoTC
VAN Navigation
MN Mille marin
DN nw oeDsoN
UN Nose Up
AP Pilote Automatique
PFD Primary Flig ht Display
RHP Plan Horizontal Réglable
STP mets ymSi rhTctiP
TCC Thrust Control Computer
TRP Thrust Rating Panel
TLA Throttle Lever Angle
TOGA Take Off - Go Around
V Velocity Lower Selectable
LS
SV Vitesse verticale
V Velocity Stick Shaker
SS

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SYNOPSIS

Date de l’incident fenoréA
Le 24 septembre 1994 Airbus A 310
à10 h 45 (1 ) immatriculé YR - ACL

Lieu de l’incident Exploitant
M àNl6’est de Paris Orly e,imnoarmauToR

l ouevdrutaN seànbnosorePrd
Transport public de passagers 11 personnels navigants
175 passagers

~~~~~~~~~

émuséR

Pendant l’approche sur Paris Orly, par bonnes conditions météorologiques, l’avion
se met soudainement en montée en prenant une forte assiette longitudinale et
décroche. L’équipage par vient àrécupérer le contrôle de l’avion et se représente à
l’atterrissage.

Conséquences

Personnes
Matériel Tiers
Tué(s) Blessé(s) Indemne(s)
Equipage 11 Nil Nil
Passagers 175

1 , etr ni ssnaaseeorrnl riutaf us gn dus eiétio,a eehcnrfc) Ss écénoCtelmro pTnleip dnpU olsrtrea(sserpnorpexoo mvecéeittnéu
’ elddr o ebedgolr othrà’olpp arr aspeélacer ecnar Fn erueugi vn eelagé lerueh’ lrinetb oruo pserue hxue dretuoj ay’ dtneivno cl I.noiva
.tnedicni’l ed ruoj el eniatiloportém
RY - ACL - 49 9e1rbmetp e 4s2 février 2000 - 4 -
1 - R ENSEIGNEMENTSD BASEE
lov ud tnemeluoréD 1.1

tnavirrA suAbri A,’ 1l T8fO3iRtacidn is’ ulroesilu gléaricrem m lotnocsevera ceudB 013
éRlYucirtammi esiérvàaiPrr ae’mli tmsoe re-anTiam ueonrnei reéianga p AmeaCodlLc
ylrOà01 h 04 .nim SITA’ LylrO ’eduqidni euq al etsip 62 tse ne ,ecivres alé tilibisiv
nna .sdeip 004 2 àsrapé segaun sed ceva sertèmolik xid ed tse eécno

noiva’L ettiuq nos uaevin ed erèisiorc 053à01 h 03 nimà al ednamed ude lôrtnoc
0,à1etsi pa le dM N0 4norivn e A.lanoigér h )lov ed uaevin( LF el esrevart li ,nim 63 051
e.Letnecs ende L Fe lerdn ineotàtç aa efedtnecs e adrlerélécca ’eddnam eid uellôrtnoc
.mumixam ua setunim xued ne 06

A 01 h 73 nim 31 ,s egapiuqé’l ertne ne tcatnoc ceva el elôr t.neohccorppa’de L
ruelôrt nioucl ednamed ed erdnerp el pac °033 ruop enu epaté ed esabuop r al. 62
e l eo Rlvnn OroueVuildsveaàM’L01 h 83 nim 93 ,etnec ssnede d ee 0is60 p s6,lasip
01 éàsirotu ats el I.t k00 4e dts elo sesseti vas h 83 nim 44 3 ed eduti t la’là erdnecsed às
.sdeip 000

ednàa meehdcorpp ar’udel ô Ar0 t1 nh 11n,ie04osmlc p aurcaer ieevdgapiuqé ’l 013
t n e es usrnt qnte oia nantipleodo stk limSiacet Lpsodp.Irc e6’esc2lvernLe otrcnuio’pl
.siraP ed stnemunom sniatrec euq isnia euv ne tse

e htce on rrueepnuputacef f ee.d ’sildecI détn d nad etamrxdsdmouenobaac memLoc
.ésiva sap tse ne’tna ehcorppa’d elôrtnoc eL .seuqitamotua egassirret

0/ 5sà1telo vt esce b,ehcorppa’ dnoitarugifno cn enoiva’ lert teecàmnemm oecgapiuqé’L
01à h 24 nim 50 01à 51/51 siup s h 24 nim 35 01à itro s tse niart eL .s h 24 nim 75 .s

nahcorppA t ed al esilab EYO à al essetiv eéuqidni 052 tk te ua pac ,523t nava
tneme srtsunisel mbeeaxnta gé’ei’ldl la,’edtsi pt nealdna memdoc dertoabtsne oucq
l I.SLI’ le detnecse de dtnemengila’ le detne pa ltnemeuqitamotu asa perutpa ce nnoiva’l
s eeltcennocéd n e,leuna megatoli pn eehcorppa’ leunitno ct e)seuqitamotu asetolip (A P
.tnemennoitcnof ne ettenamotua’l tnavresnoc

sner osoeisluva Aqap1 ’ ,l0se0dt7e ninepecàse0d1 h 34 nim 22 esse t eicn veu,vsa
nor i5v9n1e ’, dttkna de nleadm medodrcnoab maelds eitro se dstelovà .°0 2aLV ,
EF
essetiv etim ielésirotua ruop ettec ,enlolietvauroungi ftnsoec ed 591 .tk euqsroLa l
ednammoc sed stelov tse eécalp rus ,°02 sel settenam ed eés stunoepcnava tea l
.etnemgua sruetcaér sed eéssuop

egap ieurqté n’toLecffe’l ruer bac ûd noiàtatne megdua’l al eéssuop rap enu noitcaà
reuqip rus al ednammoc ed ,ruednofo repttenamotua’l )RHTA( tnatser ne e dom
.euqitamotua

t n.ei m ts uenàe enAveméo i lê ine vasmtteaéreni mlstos,ea stossdrsupeieonulpaPm
tnoziroh nalp el tnatsni .rerbacà snes el sn ad recalpéd es àecnemmoc elbalgér la
RY - ACL - 49 9e1rbmetp e 4s2 - 5 -
evisàser gno o r eirpegtanacpupaiu qérér a ’teptln t sorlie cuuunesq eréebrla pceuLoc
reuqi prus aelnre v.ur oue gedsdrnoolfAo repuq el l ea nlttabnnlaoiplzegitértroaa hs
elamàr ibrxauacemlav ru e tlanasevmel atgnéie trtuaedno f eoenrdrpe v reutaeuoelqg
tnemedipar ,stnemertsigerne sel noles ,tnos eéssuop ed setten am sel ,reuq ieàplamixam
.eétub ruel’àuqsuj seécnava

ignol etteissa’l te etnadnecsa tneived eriotcejart al ,sednoces seuqleuq nE essap elanidut
à .°06 sse nD ti nno.oemriiéevottavn’ ollmI dne rspn oes disaentiràlo c fneihcua gteà
etiord te ehcorcéd tnava ed erdnerp enu etrof etteiss aevitagén( - )°33 srev el. los
sset ievnu’ usqidn a,tsde i0p 0 e41td seetniet tealamix aemdutitla’L elamini meéuqidn ie
tnessitnet el rouésdtimixo retepdegahcorc éesddemra ls ae.Leértsiger nt e st5eek3d
s atbni o ep,lnoiv a ’ eledlôrtn o ecelrd netrnpeàeirv reagpapiuq é.’eLtnec staenldadnep
tios ,sdeip 008 ed ruetuah enuà eutis es ecruosser al ed 042 .los sertèm

e geau pteictueiqfué fs’enLe nu tiucricà ,eu viv isuisuped al ruot rap .r ueellôra tLnoc
àueil a egas sirretta’L .02/ 0sà2telo vt esce bnoitarugifno cn eetia fts eehcorpp aednoces
01 h 25 nim 52 .s noiva’L tniojer tnemetcerid nos tniop ed .tnemennoitas tèsrpA
snoitacifirév te ceva noitasirotua’l ed ruetêuqne’l ,éngiséd li ettiuq siraP ylrOr uop
.4991 erbmetpes 92 el ,egayovnoc ed lov ne ,tseracuB

sésselb te séuT 2.1

lI y’n a sap ue ed sésselb imrap sel tnecetnaxios - ezniuq sregassap te sele zno
serbmem .egapiuqé’d ,siofetuoT tec tnemenévé a tnemetrof énnoisserpmi s el
.sregassap

fenoréa’là segammoD 3.1

.segammod ed ibus sap a’n noiva’L

segammod sertuA 4.1

.tnaéN

lennosrep el rus stnemengiesneR 5.1

drob ed tnadnammoC :

• a 64 ,emmoH sn
• teverB ed etolip ed engil °n 622 érviléd el 42 erbmetpes ,6791 ecnecile édilav
5991 sram 2 ua’uqsuj
• 5991 reivnaj 41 ua’uqsuj eunnocer elacidém edutitpA
RY - ACL - 49 9e1rbmetp e 4s2 - 6 -
• Expérience
- totale : 12 800 heures
- sur A 310 : 1 040 heures
• é irf uies l rt aAtn,uêa0q’ v1deA3mlmoc tér u ae ttap dnc l utaeedlidfdrpanfovaeba
.111 CAB rus lov ed serueh ses
• noi te adecpiyfti l Aae uu0Qn1e3tbà os e e e3 °rgs t9anbaeui3lmt ddu6es9sc2éd
.noitamroforéA zehc 3991 sram re1 ud 6621 °n te 2991
• sn osietLai créursppa etlnadnamm oecd drobnos t ne l,asreétnnéeglls eeclxlee
eiaus lqn, c MiAeetAaMlveC FaEc ’ellviaa v rtaeenrlratdo niàtelnpéeemlcaleppa
.egapiuqé ne noitanidrooc
• nucuA tnemenévé euqituanoréa rueirétna reilucitrap a’n été étroppar x ua
.sruetêuqne

etolipoC :

• sna 14 ,emmoH
• 5991 niuj 9 ua’uqsuj eréBdilav ecnecil ,1891 iam 81 ud 913 °n engil ed etolip ed teve
• 5991 reivnaj 11 ua’uqsuj eunnocer elacidém edutitpA
• : ecneirépxE
- totale : 9 828 heures
- sur A 310 : 208 heures
• 7343 °n egats( moraT rap eérviléd 013 A epyt ed noitacifilauQ .)4991 niuj 41 ud
• nucuA tnemenévé euqituanoréa rueirétna reilucitrap a’n été étroppar x ua
.sruetêuqne

tipkcoc el snad ennosrep ertuA :

tnemelagé tiavuort es ,013 A rus noitasirailimaf ne moraT etolip ,ennosrep emèisiort enU
.egatolip ed etsop el snad

• sna 14 ,emmoH
• tever Be detoli ped engil °n 135 ud 9re i ,ve2n c9auen9jade1’iculiqalsv u5jt ûoa
5991
• 5991 telliuj 8 ua’uqsuj eunnocer elacidém edutitpA
• : ecneirépxE
- totale : 4 848 heures
- sur A 310 : 3 heures en familiarisation
• nucuA tnemenévé uqituanoréa e rueirétna reilucitrap a’n été étroppar x ua
.sruetêuqne

RY - ACL - 49 9e1rbmetp e 4s2 - 7 -
fenoréa’l rus stnemengiesneR 6.1
1.6.1 Cellule

• .eirtsudnI subriA ruetcurtsnoc
• .523/013 A epyt
• .636 eirés ed orémun
• RY noitalucirtammi - .ACL
• .4991 iam 71 ud 1621 °n noitalucirtammi’d tacifitrec
• trec tac iéf tiéi rlevidiblaég dievlan 32 tûo a a4c 9iaa 9tel1utiaa vntrioiacrrpeoatuA'l
62 ua’uqsuj edilav ,eniamuor )eliviC noitaivA’l ed noitceriD( .5991 sram
• erèinred etisiv ed ecna neeutqniidaomirép : etisiv C eéutceffe el 03 sram4 991
tne muéagmorropfnoc tiasi àlneao tti. tovreetaicc’a n Lseaesdnmie mwteaSndriam
4 etad selcyc 623 1 te lov ed serueh 835

1.6.2 Moteurs

• yentihW te ttarP ruetcurtsnoc
• .A 6514 WP epyt
• eirés ed sorémun
- position 1 (gauche) : 724553
- position 2 (droit) : 724554
• tnemennoitcnof
- po sition 1 : 6 800 heures, 1 898 cycles
- position 2 : 4 538 heures, 1 326 cycles

1.6.3 Masse et centrage

5 e2edgartn e uc taseenn o6t 0 e1ed sts iaàaam ltnéoiva ’,ltnedicni ’etldnem oumA ,%
.seésirotua setimil sel snad sruelav

igoloroétém snoitidnoC 7.1 seuq

rxuuoepre gtnnaedmelleitn eetnoèpmo nné uhtcpiuaatr oe plemanorc énnoéigta uatLis
el .lov s esL esunqoiigtoildonroocétéàm eévirra’là siraP ylrO tsneetinaetlélecxu ea
"t t ee sd iSeen 0lIéror01uTnuia3JAnetp"’ohaldmro f.ntin’e Ldtin ceenmdio’ml atliaté
: etnavius
• tk 21/°091 : tneV
• mk 01 : étilibisiV
• sdeip 000 52à te sdeip 004 2à srapé segauN
• C° 12 : erutarépmeT
• C° 11 : eésor ed tnioP
• aPh 3101 : HNQ
• aPh 3001 : EFQ
RY - ACL - 49 9e1rbmetp e 4s2 - 8 -
noitagivan a làsediA 8.1

eL reinred elôrtnoc ne lov ud oidar tnemengila ed sip et 62 tiava été éutceffee l
9 niuj .4991 niuj 22 el éutceffe été tiava etnecsed ed tnemengila oid ar ud iulec ,4991

tniuauqi d,n4 i9e9r1bm e ét eup9lte1cse f,fS eL eIer’diladamod beelhôrt nroecin reeLd
.lamron tnemennoitcnof

fSLI’ l,499 1erbmetpe s4 2eL eilamona enucuA .xued orémun elbmesne’l rus tiannoitcno
e étn n nterosmuieest’nnnn eoeamid lte ctnnnioaaf rmuudo cfehc e eu dqtirnahucqet
.enneiréa noitagivan ed stnemepiuqé sed noisivrepus al ed égrahc

’n ylrO siraPà sésop tnos es iuq snoiva sertua seL .eilamona’d élangis sap tno

snoitacinummocéléT 9.1

naoLitpir css nnsoaeirdttac ienr utemngmeaopciuqé’l te se lsemsinagro ude lôrtnoc
: tius emmoc sémusér ertê tnevuep segnahcé seL .3 te 2 sexenna ne erugif

• tcatnoc ne ertne ,053 LF ua ,l ov el ,52 h 01à ,elôrtnoC siraP ceva
• à 01 h 92 nim 74 ,s li tse ésir otuaà erttem el pac tcerid rus el ROV LEM te à
,06 LF ua erdnecsed
• 0à1 h 63 nim 53 xuat nos reutnecca’d rednamed iul ruop elleppar el elôrtnoC siraP ,s
,etnecsed ed
• 01à h 73 nim 50 ér éfsnart tse li ,s ,ehcorppA ylrOà
• à01 h 73 nim 31 , s e e lh triic cc tuoyeaeninqrlvtneuepra nnlpOeooA lcdpa0 c33
,62 esab ed epaté enu ruop
• 01à h 83 nim 44 ,sdeip 0 00 3à erdnecsedà ésirotua tse li ,s
• 01à h 14 nim 10 etni ruop 013 pac el ennod iul ehcorppA ylrO ,s ,62 SLI’l retpecr
• 01à h 34 nim 63 .rirrettaà ésirotua tse li ,s

emordoréa’l rus stnemengiesneR 01.1

enne i trnér oaieétvlaàuôlor utcl rnaie ilovm tccio ys rcrtlieod srrdponeOaoruPrééaa’L
fér ed edutitla noS .siraP ed stroporéA rap étiolpxe ,euqilbup .sdeip 292 ed tse ecneré

dradna tssehcorp psaio r.eT1xen nneaerug iyfl rsOir ae6SP d2LeIhcorppa ’edtr aacL
xs tue ttdrer seàiod,e tàps’eroenl ariur p néi uRtiRtaàetdnfOsP’doréeVlEsdauàpo’l
a ceeucdBnanev omnroep rsa lT so.e v N LLtSREeBOMV ehcorp prau etlnetub étdser
08 LF ua eélovrus tse esilab ettec euq tiovérp dradnats ehcorppa’L .LEM ROV ua elaitini
06 LF eL .°353 ua eétneiro etuor enu rus 06 LF el srev eiviusruop tse etnecsed al euq te
ueotpn e tn c tniss a7eioueMlel ldNtep trtatiêod teud b.nésUdd es 0i r30pee0ivviusr
egarivà eh ce uguaaag slus ada°ip1d9a 0rud RtOn VeEr mMueDsn gtLieOlmar’elp
RY - ACL - 49 9e1rbmetp e 4s2 - 9 -