Bases de la electrocardiografia

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by  Bayes de Luna Antoni

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CONSULTA DE CARDIOLOGÍA
Bases de la
electrocardiografía
Semiología electrocardiográfica I:
Génesis del ECG
y patrones de normalidad
Antoni Bayés de Luna
Catedrático de Cardiología de la Universitat Autònoma de Barcelona
yDirector del Institut Català de Cardiologia - Hospital de Sant Pau
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BASES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA
Índice
Introducción V
1. Qué es un electrocardiograma
ycómo se llaman las distintas ondas e intervalos 1
2. Valor y limitaciones del electrocardiograma 7
3. Breve resumen de la anatomía del corazón 11
4. Cómo se explica la formación de las curvas del electrocardiograma 21
4.1.El electrocardiograma como expresión de los cambios
electroiónicos que se producen durante la despolarización
y la repolarización miocárdicas..................................................................21
4.1.1. Tipos de células cardiacas...............................................................21
4.1.2. Potencial transmembrana diastólico (PTD)
y formación del potencial de acción transmembrana (PAT):
dipolos de despolarización y repolarización celular......................22
4.2.El electrocardiograma como resultado de la suma de los PAT
del subendocardio y el subepicardio.........................................................30
5. Secuencia de activación 35
5.1.Activación auricular: asa de P....................................................................36
5.2.Transmisión del impulso de las aurículas a los ventrículos.....................39
5.3.Activación ventricular: asas de QRS y T....................................................39
6. Derivaciones y hemicampos 49
6.1.El corazón como órgano tridimensional:
concepto de derivación y hemicampo.......................................................49
6.2.Derivaciones del plano frontal...................................................................51
6.2.1. Derivaciones bipolares.....................................................................51
6.2.2. Derivaciones monopolares...............................................................55
6.3.Derivaciones del plano horizontal.............................................................56
III
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BASES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA
6.4.Localización de los hemicampos de las distintas derivaciones
y morfología y voltaje de las fuerzas eléctricas
de acuerdo a su ubicación..........................................................................57
7. Correlación entre asa y morfología electrocardiográfica 65
8. Registro electrocardiográfico 75
8.1.Aparatos de registro....................................................................................75
8.2.Técnica de registro......................................................................................77
9. Sistemática de interpretación 81
9.1.Ritmo............................................................................................................81
9.2.Frecuencia cardiaca.....................................................................................83
9.3.Intervalo y segmento PR.............................................................................84
9.4.Intervalo QT.................................................................................................86
9.5.Onda P.........................................................................................................88
9.6.Complejo QRS..............................................................................................89
9.7.Segmento ST y ondas T y U.......................................................................90
10.Cálculo del eje eléctrico 103
11.Rotaciones del corazón 113
11.1.Rotación sobre el eje anteroposterior....................................................113
11.2.Rotación sobre el eje longitudinal..........................................................113
11.3.Rotación sobre el eje transversal............................................................115
11.4.Rotaciones combinadas...........................................................................124
12.Variaciones electrocardiográficas 127
12.1.Variaciones temporales............................................................................127
12.2.Variaciones con la edad..........................................................................127
12.3.Sexo..........................................................................................................130
12.4.Raza..........................................................................................................130
IV
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BASES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA
Introducción
Hace más de 40 años que me dedico a la docencia de la cardiología y más de
30 que escribí mi primer libro sobre electrocardiografía. Desde entonces he
publicado más de 15 ediciones del mismo en diferentes idiomas (español, cata-
lán, francés, inglés, ruso, polaco y turco), hasta que en el año 2003 publiqué por
Internet una versión ampliada con Prous Science.
Sin embargo, este nuevo libro es muy especial porque es el primero de una serie
que Prous Science va a editar, dedicada a explicar a los no iniciados los concep-
tos básicos de dicha técnica desde el punto de vista de su utilidad diagnóstica, lo
que podríamos llamar la “semiología electrocardiográfica”. Para ello es impres-
cindible que médicos no cardiólogos, o cardiólogos en formación y personal sani-
tario, puedan comprender cómo se origina un ECG normal, no dando por sabido
ningún conocimiento que, tal como se explica en este libro, después pueda difi-
cultar la comprensión de otros.
Hemos puesto especial interés en explicar y comentar la importancia que para
ello tiene entender bien el concepto de correlación dipolo-vector-asa, y cómo a
partir de ello podemos entender la morfología del ECG al proyectar los vectores
y las asas sobre los distintos hemicampos. También hemos enfatizado en cómo
debe realizarse la sistemática de interpretación y calcularse el eje eléctrico del
corazón. Por último, exponemos de qué manera las distintas rotaciones del cora-
zón normal, y diversos factores, especialmente la edad, pueden modificarlo. Para
ampliar información sobre mecanismos electrofisiológicos y el valor pronóstico
que tiene la electrocardiografía pueden consultarse otras obras nuestras, entre
ellas las últimas ediciones en inglés y español, y especialmente la reciente publi-
cación por Prous Science del Curso de Electrocardiografía clínica por Internet
(para más información dirigirse a [email protected]).
La electrocardiografía es una técnica que tiene más de cien años de antigüedad,
pero que ha sufrido un nuevo impulso en los últimos 20 años al poder ofrecer
información que tiene que servir de pauta para la actitud diagnóstica y terapéu-
tica en temas de gran actualidad, como son los síndromes coronarios agudos y
la detección de los pacientes que pueden sufrir una muerte súbita. Para poder
sacar el máximo provecho de la electrocardiografía en todos estos aspectos, y
para pasar de la electrocardiografía morfológica a la molecular, hemos de enten-
der muy bien cómo se origina el ECG y cuáles son sus patrones de normalidad.
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INTRODUCCIÓN
Ésta es la finalidad de este primer libro, al que seguirán otros destinados a estu-
diar los patrones electrocardiográficos anormales y los diferentes aspectos diag-
nósticos de las arritmias cardiacas.
Quiero agradecer la ayuda incondicional de mi familia, esposa e hijos, así como
de Montserrat Saurí, mi secretaria, y especialmente, para este libro en concreto,
de mi hijo Toni Bayés Genis, de Iwona Cygankiewicz y de Juan Cino. Natural-
mente, tengo que mencionar en conjunto a tantos colaboradores, maestros y dis-
cípulos que a lo largo de estos años me han ayudado, y por supuesto a muchos
alumnos que con sus preguntas, que a veces pueden parecer obvias, me han
ayudado a exponer de la forma más clara posible estos conceptos. Me conside-
raría muy dichoso si así lo hubiera conseguido y si esta serie sirviera para que
médicos de todo el mundo, en cualquier país alejado, si disponen de un senci-
llo aparato de ECG, pueden sacar el máximo provecho del mismo.
Por último, mi agradecimiento especial a Prous Science por su comprensión, su
profesionalidad y la magnífica edición de este libro.
Antoni Bayés de Luna
Catedrático de Cardiología, Universitat Autònoma de Barcelona.
Director del Institut Català de Cardiologia-Hospital Sant Pau.
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Bases de la
electrocardiografía
Semiología electrocardiográfica I:
Génesis del ECG
y patrones de normalidad
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BASES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA
1. Qué es un electrocardiograma
y cómo se llaman las distintas ondas e intervalos
El electrocardiograma (ECG) es un registro lineal de la activación eléctri-
ca del corazón (despolarización y repolarización del músculo cardiaco) a
lo largo del tiempo. Por cada ciclo cardiaco se registran, sucesivamente, la curva
de despolarización auricular (asa de P), que en el ECG corresponde a la onda
P(Fig. 1 A), la curva de despolarización ventricular (asa de QRS), que en el ECG
origina el complejo QRS (Fig. 1 B), y la curva de repolarización ventricular (asa
de T), que da lugar a la onda T (Fig. 1 C).
Figura 1.A:Perspectiva tridimensional del asa de P,con su vector máximo,su proyección en el plano fron-
tal y la correlación asa-morfología electrocardiográfica.B:Perspectiva tridimensional del asa de QRS,con
sus tres vectores representativos,su proyección en el plano frontal y la correlación asa-morfología elec-
trocardiográfica.C:Perspectiva tridimensional del asa de T,con su vector máximo,su proyección en el
plano frontal y la correlación asa-morfología electrocardiográfica.Abajo (D) se puede ver la morfología
del ECG en el plano frontal (derivación I).
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QUÉESUNECG Y CÓMO SE LLAMAN LAS DISTINTAS ONDAS E INTERVALOS
Las asas se forman de acuerdo al recorrido que marcan los vectores instantáne-
os que se generan durante los fenómenos de despolarización y repolarización,
y a su vez cada vector instantáneo es la expresión del dipolo de despolarización
y repolarización. Cada una de las asas tiene un vector máximo (VM) que repre-
senta la orientación general de la suma de todos los vectores (Fig. 1 A a C). Este
vector máximo, que es la expresión global de los dipolos de despolarización (P
yQRS) y repolarización (T) del corazón, se puede considerar que lleva una carga
positiva en su cabeza y una negativa en su cola (– → +) (ver Capítulo 4). Ello
explica la morfología positiva o negativa de las distintas ondas según que las dis-
tintas derivaciones (lugares) desde donde se registra el ECG se enfrenten con la
cabeza o la cola del vector. En cuanto a las deflexiones iniciales y finales que a
menudo tiene el QRS, aunque en general de menor voltaje, se explican por la
existencia de otros vectores que representan el inicio y el final del asa (ver Fig.
1 B). Así pues, la dirección del VM, aunque nos dé una orientación de hacia
dónde se dirigen las fuerzas eléctricas del corazón, no nos permite conocer la
dirección de las fuerzas iniciales ni finales, ni tampoco su sentido de rotación,
información que sí nos da el recorrido del asa (Fig. 2). Todo esto es muy impor-
tante, pues con el mismo vector máximo una asa rotando en sentido horario ori-
gina en unas derivaciones morfologías distintas que si rota en sentido antihora-
rio. Ello queda explicado en la Fig. 2 B, donde se ve cómo una misma asa diri-
gida a 0º con un mismo vector máximo puede dar una morfología siempre difá-
–
sica en VF, pero ± (normal) o + (patológica) según que la rotación del
Figura 2.Se ven los hemicampos positivos y negativos para I y VF.Cuando un asa y su vector máximo
caen en el hemicampo positivo de una derivación se registra una positividad,y cuando caen en el lími-
te entreel hemicampo positivoyel negativo se observa un complejo isodifásico,pero ±o +– según la
rotación del asa (ver texto).
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