Bases anatómicas y fisiopatológicas del Síndrome Congestivo Pélvico

13 Pages·2013·3.19 MB·English

FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA - LECTURAS VASCULARES / AÑO 8 - Nº 19 / ENERO-ABRIL 2013
ARTÍCULO ORIGINAL
Bases anatómicas y fisiopatológicas del
Síndrome Congestivo Pélvico
AUTORES:
DRES. AMORE MIGUEL ÁNGEL / CASAL F. / TAPIA L. / IROULART J. A.
MERCADO PATARONE G. J. D. / CIUCCI J. L.
Instituciones: Área de procesamiento cadavércio. Centro de disección e Investigaciones
Anatómicas (CeDIA). III Cátedra de Anatomía - Departamento de Anatomía. Facultad
de Medicica - Universidad de Buenos Aires
Correspondencia: [email protected]
Resumen
Introducción: En 1857 Richet describió por primera vez el síndrome de congestión ve-
nosa pélvica. En 1946 Taylor lo asoció con el dolor pelviano crónico. Caracterizándose por
dolor pélvico de más de seis meses de evolución, frecuentemente asociado con otras sinto-
matologías. Este síndrome representa una patología subdiagnosticada que frecuentemente
se presenta en mujeres multíparas, con antecedentes familiares de enfermedad varicosa, pu-
diendo asociarse con várices vulvares o de los miembros inferiores.
Objetivo: Demostrar las bases anatómicas de los diferentes síndromes de compresión
venosa que ocasionan el síndrome congestivo pélvico.
Materiales y Método: Se emplearon (n=75) pelvis de cadáveres humanos de las cuales 29
fueron adultos y 46 fetos; todos pertenecientes a la III Cátedra de Anatomía de la Facultad
de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, respetando las normas impuestas por el
“Human Tissue Act”, reglamentado en el año 2004. Treinta y cuatro (n=34) cadáveres se so-
metieron a procedimientos de inyección con látex en vistas de sensibilizar los métodos de
estudio. A continuación, fueron abordados y disecados y en forma parcial antes de someter-
los al proceso de fijación. Luego, fueron perfundidos con solución fijadora (solución acuosa
de formol 5%, fenol 1%) por vía endovascular con el “Método de Fijación Percutánea de
Cadáveres”. En la etapa final, se realizó el correlato imagenológico comparándose los cortes
anatómicos con las imágenes pertinentes.
Resultados: Se exponen las bases anatómicas de los síndromes de May Thurner (com-
presión de la vena ilíaca común izquierda), de Nutcraker (síndrome de cascanueces – com-
presión de la vena renal izquierda) y de la vena renal izquierda retroaórtica (síndrome de
cascanueces posterior). Se evaluaron los distintos puntos de fuga hacia los miembros infe-
riores que, en ocasiones, representan la causa de un cuadro varicoso de origen no safeno.
Conclusiones: El desarrollo de las técnicas de investigación mediante ultrasonido e imá-
genes contrastadas en los últimos años, nos permiten estudiar con más precisión la patolo-
gía venosa abdomino - pelviana. Es nuestra intención, desde el campo de las ciencias mor-
fológicas, tratar de contribuir con el óptimo conocimiento anatómico del sistema venoso
pelviano así como también sus relaciones y variaciones anatómicas.
Palabras Claves: Síndrome congestivo pélvico - Venas de la pelvis - Anatomía del dre-
naje venoso de los miembros inferiores - Síndromes de Nutcraker (síndrome de cascanue-
ces) - Síndrome de May Thurner - Síndrome de la vena renal izquierda retroaórtica.
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BASES ANATÓMICAS Y FISIOPATOLÓGICAS DEL SÍNDROME CONGESTIVO PÉLVICO
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Abstract
Anatomic and physiopathologican of the Pelvic congestive syndrome
Introduction: In 1857, for the first time, Richet described, the syndrome of pelvic
venous congestion. In 1946, Taylor associated it to the chronic pelvic pain. It was
characterized as pelvic pain for more than 6 months of evolution, related to other
symptomatologies; this syndrome represents an underdiagnosed pathology that it is very
frequent in multifarious women with family history of varicose disease, being able to be
associated with vulvar varicosities or with lower members.
Objective: To demonstrate the anatomic basis of the different venous compression
syndromes that provoke this pelvic congestive syndrome.
Material and Method: It was used (n=75) pelvis from human corpses from which
29 were adults and 46 fetus; all of them patients of the II Subject of Anatomy of the
Faculty of Medicine of Buenos Aires University, respecting the rules stated by the
“Human Tissue Act”, ruled in 2004. Thirty four (n=34) corpses were undergone to
injection procedures with latex trying to sensitize the studying methods. Then, they were
addressed and dissected partially before being undergone to the fixation procession. Then
they were perfussed with fixative solution (aqueous solution of 5% formalin, phenol 1%),
through endovascular via with the “Fixation Percutaneous Method of Corpses”. In the
last stage, the correlative imaging was carried out comparing the anatomical cuts with the
corresponding images.
Results: The anatomic basis of May Thurner’s syndrome are mentioned (compression
of the left common iliac venous; Nutcraker’s (nutcracker syndrome- compression of the
left renal vein) and of the retroaortic left renal vein (nutcracker’s posterior syndrome).
The different vanishing points towards the lower members which provoke the cause of a
saphenous picture from varicose origin were evaluated.
Conclusions: The development of the research techniques through ultrasound and
contrast images in the last years, is allowing us to study more precisely the abdominal-
pelvic venous pathology.
Key Words: Pelvic congestive syndrome - Veins from the pelvis - Anatomy of the
venous drainage of the lower members - Nutcraker’s Syndrome (Nutcraker’s syndrome) -
May Thurner’s Syndrome - Syndrome of the retroaortic left renal vein.
Introducción ciencias morfológicas, tratar de contribuir a la
explicación anatómica y fisiopatológica de este
En 1857 Richet describió por primera vez, síndrome que afecta al sistema venoso pelviano
el síndrome de congestión venosa pélvica (1). y en ocasiones al de los miembros inferiores.
En 1946 Taylor lo asoció con el dolor pelviano
crónico (2). Caracterizándose por dolor en di-
cha región de más de seis meses de evolución Reseña Anatómica
y asociado frecuentemente con otras sintoma-
tologías; este síndrome representa una patolo- La anatomía clínica de la pelvis y sus venas
gía subdiagnosticada que se presenta en el 10 al ha tenido un gran avance en los últimos años.
15% de las mujeres entre los 18 y 50 años de No sólo en lo que se refiere a los métodos de
edad; frecuentemente asociado con embarazos diagnóstico y tratamiento sino también a la ana-
múltiples, várices vulvares o en los miembros in- tomía funcional.
feriores (3~6). La nomenclatura anatómica de estas venas no
Es nuestra intención, desde el campo de las estuvo exenta de cambios. Doce años atrás, se
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Esquema 3: Puntos de fuga. Foto 1: Entrecruzamiento de la arteria Foto 2: Compás aorto - mesentérico.
ilíaca derecha y la vena ilíaca izquierda. Base anatómica del síndrome de casca-
Base anatómica del síndrome de May nueces (Nutcracker).
Thurner.
Foto 3: Puentes presacros. Duplicación Foto 4: Iliocavografía por sustracción. Foto 5: Afluentes de vena ilíaca inter-
de vena ilíaca interna. Puentes presacros. na.
Foto 6: Afluentes de la vena ilíaca in- Foto 7: Afluentes de vena ilíaca inter- Foto 8: Afluentes de vena ilíaca inter-
terna e irrigación arterial. na. na.
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Foto 9: Iliocavografía. Duplicación de Foto 16: Plexo vesical y uterino.
vena ilíaca interna.
Foto 12: Válvulas en vena ilíaca exter-
na.
Foto 17: Flebografía pélvica.
Foto 18: Eco-doppler trasnsvaginal. Va-
ricocele pélvico.
Foto 10: Preparación cadavérica con
la técnica de diafanización. Variación
anatómica de la vena gonadal.
Foto 13, 14 y 15: Compresión de vena
ilíaca izquierda por la arteria ilíaca de-
Foto 11: Flebografia pelviana. Varia- recha. Síndrome de May Thurner. Ilio-
ción anatómica del tronco de la vena cavografía contrastada y por sustrac-
gonadal. ción de imágenes. Foto 19 y 20: Várices atípicas.
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publicó la más reciente revisión de la nomencla- minación derivada de la anatomía, topográfica
tura anatómica latina, Terminología Anatómica como así también de su importancia clínica. De
(TA, 1998) (7,8). En el 2004, reflejando la so- este documento, surgieron cinco nuevos térmi-
licitud de los flebólogos en busca de una nueva nos que fueron incluídos en inglés y en latín en
terminología y el reemplazo de algunos térmi- el capítulo de venas de la pelvis: venas púbicas
nos insuficientes durante la celebración del XXIº (venae pubicae), plexo pudendo (plexus puden-
Congreso de la Unión Internacional de Flebolo- dus), venas del ligamento ancho (venae ligamenti
gía (UIP), se realizó un documento de consenso teretis uteri) venas suprapúbicas (venae suprapu-
bajo el auspicio del Comité Internacional Fede- bicae); dividiendo al plexo rectal en dos térmi-
ral de la Terminología Anatómica (FICAT) y de nos: plexo rectal externo (plexus venosus rectalis
la Federación Internacional de Asociaciones de externus) y plexo rectal interno (plexus venosus
Anatomía (IFAA). Algunos términos, hasta en- rectalis internus; plexus hemorrhoidalis).
tonces no nombrados adquirieron nueva deno- Respecto de los epónimos, no se deben con-
Gráfico4: Proporción de fetos y adultos.
Gráfico 1: Variaciones de la vena ilíaca interna.
VCI: Vena cava inferior.
Gráfico 2: Válvulas halladas en venas ilíacas. (Ubicación de
las válvulas en la correspondiente vena).
Esquema 1: Variación más frecuente.
Esquema 2: Puntos de fuga desde la pelvis hacia los miem-
bros inferiores. La vena isquiática no se encuentra dentro
Gráfico 3: Proporción de muestras masculinas y femeninas. de la terminología anatómica actual.
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siderar como sinónimos ya que la IFAA los ex- desembocar en la vena ilíaca externa a 2 cm.
cluyó de la Nomenclatura Anatómica en 1955 aproximadamente del ligamento inguinal; Vena
(Nómina Anatómica de París), desafortunada- Púbica (VP): también denominada Vena Obtu-
mente esta norma es sólo utilizada por algunos ratriz Accesoria (VOA) comunica la vena obtu-
pocos. El documento de consenso recomienda ratriz con la Vena Ilíaca Externa, asciende hacia
el uso de un solo epónimo: plexo pudendo - ple- lateral por la cara pélvica del pubis y su rama su-
xo de Santorini (9,10). perior. A veces, con mayor calibre sustituye a la
La clasificación de las venas de la pelvis no es vena obturatriz.
simple, se enumeran en el siguiente párrafo de La Vena Ilíaca Interna se origina por unión
acuerdo con área de drenaje y con la dirección de diversas venas que confluyen superiormente
del flujo sanguíneo. en el agujero ciático mayor para ascender me-
El mayor caudal de sangre se drena por el dialmente, posteromedial (lateral a la derecha y
sistema ilíaco, el resto lo realiza a través de las posterior a la izquierda) a la Arteria Ilíaca In-
venas gonadales, lumbares ascendentes (ácigos terna. Voluminosa y de corto trayecto como su
y hemiácigos), plexos vertebrales y venas de la arteria homónima, se une a la vena ilíaca externa
pared abdominal. anteroinferiormente a 1 o 1,5 cm. de la división
La vena ilíaca común (VIC) se origina a par- de la arteria ilíaca común, anterior a la parte in-
tir de la unión entre la vena ilíaca interna (VII) ferior de la articulación sacroilíaca.
y la vena ilíaca externa (VIE) por delante de la Sus tributarias se originan en la región glútea,
articulación sacroilíaca. Ambas venas ilíacas co- el periné, la región sacra y la región obturatriz
munes ascienden hacia la cara derecha del cuer- (ramas parietales) y de los plexos venosos de las
po de la quinta vértebra lumbar donde se fusio- vísceras pelvianas (ramas viscerales):
nan formando la vena cava inferior (VCI). La
vena ilíaca común derecha es más corta y ascien- De origen extrapélvico: Venas Glúteas Su-
de de forma casi perpendicular, dorsal y lateral periores (VGS): atraviesan el agujero ciático
a la arteria ilíaca común derecha. La vena ilíaca mayor, superior al músculo piriforme y se unen
común izquierda es más larga; presenta un tra- a la vena ilíaca interna, generalmente, por medio
yecto más oblicuo y corre medial y dorsal a la de un tronco único; Venas Glúteas Inferiores
arteria ilíaca común izquierda (Fotos 1 y 2). (VGI): entran a la pelvis a través del agujero
Durante su trayecto, la vena ilíaca común re- ciático mayor, por su parte inferior, inferior al
cibe como afluentes a la vena lumbar ascendente músculo piriforme para unirse en un sólo tronco
(VLA), venas iliolumbares (VIL) y, en algunos que afluye en el extremo inferior de la vena ilía-
casos, venas sacras laterales (VSL). ca interna; Venas Obturatrices (VO): ingresan
La vena ilíaca externa es continuación de la a la pelvis pasando por el agujero obturado, se
vena femoral tras pasar profunda al ligamento dirigen hacia posterior y superior, inferior a la
inguinal. Se dirige hacia posterior, ascendiendo arteria obturatoria. Luego pasa entre el uréter
junto al borde de la pelvis hasta unirse a la vena y la arteria ilíaca interna hacia medial y alcan-
ilíaca interna, anterior a la porción inferior de la za la vena ilíaca interna. Puede estar reempla-
articulación sacroilíaca formando la vena ilíaca zada por una vena púbica de mayor calibre que
común. Transcurre medial a la arteria ilíaca ex- alcanza la vena ilíaca externa; Venas Pudendas
terna en casi todo su trayecto, excepto a la dere- Internas (VPI): satélites de la arteria pudenda
cha que en su extremo proximal, se ubica poste- interna, desaguan como un solo vaso en la vena
rior a dicha arteria. ilíaca interna tras ingresar a la pelvis por la por-
Sus tributarias son: Vena Epigástrica In- ción inferior del agujero ciático mayor; Venas
ferior (VEI): satélite de la arteria homónima, Sacras Laterales (VSL): se originan en un plexo
procede de la cara posterior de la pared anterior venoso ubicado anteriormente al sacro y se diri-
del abdomen y afluye en la vena ilíaca externa gen lateralmente alcanzando a la vena ilíaca in-
a 1 cm. aproximadamente del ligamento ingui- terna (puede terminar desembocando en la vena
nal; Vena Circunfleja Ilíaca Profunda (VCIP): glútea superior).
acompaña a la arteria del mismo nombre para
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De origen visceral: Venas Rectales Medias tributaria es la vena dorsal profunda del pene;
(VRM): se originan en el plexo venoso rectal también recibe ramas anteriores prostáticas y
junto a tributarias de la vejiga, próstata y vesí- vesicales. Comunica con el plexo venoso vesi-
culas seminales, se dirigen lateralmente sobre la cal y la vena pudenda interna y drena a la venas
cara pélvica del músculo elevador del ano has- ilíacas internas a través de las venas vesicales.
ta llegar a la vena ilíaca interna. Por medio del Plexo Venoso Vesical (PVV): envuelve la parte
plexo venoso rectal se anastomosa con la vena inferior de la vejiga y, en el hombre, la cara su-
rectal superior y las venas rectales inferiores; perior de la próstata. Comunica con los plexos
Venas Vesicales (VV): se originan a partir del prostáticos en el hombre y vaginal en la mujer,
plexo venoso vesical el cual comunica con los drena a través de las venas vesicales a las venas
plexos prostático en el hombre y vaginal en la ilíacas internas; Plexo Venoso Uterino (PVU):
mujer. Son un número variable de venas que ge- se extienden a ambos laterales del útero en el li-
neralmente se unen para drenar a la vena ilíaca gamento ancho. Comunican con los plexos ve-
interna; Venas Prostáticas (VPr): se originan nosos vaginal y ovárico. Drenan a través de las
del plexo venoso prostático que comunica con el venas uterinas a las venas ilíacas internas; Plexo
plexo venoso vesical; Venas Uterinas (VU): se Venoso Vaginal (PVVa): flanquean los laterales
originan en el plexo venoso uterino, en número de la vagina y drenan por medio de una vena
de dos, se dirigen lateralmente hasta desembo- vaginal a cada lado en las venas ilíacas internas.
car en la vena ilíaca interna; Venas Vaginales Comunican con los plexos venosos uterino, rec-
(VVa): una a cada lado, drenan a partir del plexo tal y vesical. (Fotos 5, 6,7 ,8 y 9).
venoso vaginal a la vena ilíaca interna. Respecto de las Venas Gonadales (VG), las
testiculares emergen de la cara posterior del tes-
Plexos venosos de la pelvis: Plexo Veno- tículo transportando la sangre desde el epidídi-
so Sacro (PVS): se ubica anterior al sacro, con mo, ambas venas se fusionan formando el plexo
numerosos vasos comunica ambas venas ilíacas pampiniforme. Dicho plexo rodea a la arteria
internas y con el Plexo Rectal (Fotos 3 y 4); Ple- testicular y asciende por la superficie anterior
xo Venoso Rectal (PVR): rodea al recto en sus del conducto deferente. Distal al anillo inguinal
caras anterior y posterior; está formado por un superficial el plexo se une en 3-4 venas que atra-
plexo interno, profundo al epitelio rectal y anal, viesan el conducto inguinal e ingresan a la cavi-
y un plexo externo que se ubica por fuera de la dad abdominal por el anillo inguinal profundo.
capa muscular. Por la parte anterior, comunica Nuevamente se unen formando dos venas que
con el plexo vesical en el hombre, y en el útero- ascienden a ambos lados de la arteria correspon-
vaginal en la mujer. El plexo interno llega hasta diente, dorsal al peritoneo y ventral al uréter y al
inmediatamente superior de las válvulas anales músculo iliopsoas.
por medio de dilataciones longitudinales conec- La Vena Testicular Izquierda (VTI) corre
tadas por ramas transversas circulares. Drena dorsal a la porción inferior del colon descenden-
fundamentalmente a la vena rectal superior y te y borde inferior del páncreas y los vasos cóli-
comunica en forma amplia con el plexo externo. cos izquierdos la cruzan en forma ventral.
Éste, drena principalmente hacia inferior por La Vena Testicular Derecha (VTD) se lo-
las venas rectales inferiores y por medio de éstas caliza dorsal al íleon terminal y es cruzada ven-
hacia las venas pudendas internas. En su parte tralmente con la raíz de los vasos mesentéricos,
media, drena hacia las venas rectales medias y la arteria ileocólica y los vasos cólicos derechos.
a través de éstas a las venas ilíacas internas. Por Existe una diferencia en el desagüe ambos la-
último, su parte superior, drena hacia la vena dos de la línea media; la vena testicular derecha
rectal superior, siendo ésta origen de la vena alcanza directamente a la vena cava inferior, a
mesentérica inferior, tributaria de la vena porta. diferencia de la vena testicular izquierda, que
Plexo Venoso Prostático (PVPr): se ubica an- afluye en la vena renal izquierda.
terior a la próstata, anteroinferior a la vejiga y Las Venas Ováricas se originan en la parte
posterior al ligamento inferior del pubis (puede superior del ligamento ancho del útero por me-
ubicarse alrededor de la próstata). Su principal dio de un plexo por el que se comunica con el
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plexo venoso uterino. Su trayecto y terminación ilíaco interno. Alfred Houze de L`Aulnoit, dis-
en la cavidad abdominal es igual a las venas tes- cípulo de Sappey, publica en su tesis: Investiga-
ticulares (10~22). ción Anatómica y Fisiológica de las Válvulas de
Es importante destacar que tanto en las pre- las Venas: “las válvulas son encontradas excepcio-
paraciones cadavéricas como en las flebografías nalmente en el sistema ilíaco externo e interno”.
pélvicas, observamos variaciones anatómicas En 1854, L´Aulnoit describe válvulas en las
frecuentes tanto en su recorrido como en el dre- tributarias de la vena ilíaca interna pero no en
naje de estas venas (Gráfico 1, Esquema 1, Fotos su tronco (27). Le Page, en un estudio sobre la
10 y 11). anatomía valvular del sistema venoso ilíaco y sus
Numerosas son las conexiones anatómicas implicancias clínicas, con una muestra de 42 ca-
que presenta el sistema venoso pelviano con el dáveres, observó que en sólo uno de los especí-
sistema venoso de los miembros inferiores re- menes de la muestra se demostraba la presencia
presentando así la base anatómica de la trasmi- de una sola válvula en la vena iliaca común, no
sión de la hipertensión venosa pelviana hacia los así en la vena ilíaca externa donde se hallaron
miembros inferiores (23~26). válvulas en un 26%, siendo tres veces más fre-
En los esquemas 2 y 3 se esquematizan las de cuente el hallazgo de válvulas en el lado derecho
mayor relevancia. que en el izquierdo.
En el sistema ilíaco interno, este autor descri-
be válvulas ostiales y parietales, encontrándose
Anatomía Valvular del Sistema Ilíaco las primeras en un 7,6% y en un 2,5% las segun-
das. Las válvulas encontradas en su totalidad en
Los textos de anatomía descriptiva y topo- el tronco de la vena ilíaca interna representan el
gráfica junto con las publicaciones relacionadas, 10,1% de la totalidad de la muestra.
brindan una descripción detallada de la ubica- Con respecto a sus tributarias, de 485 disec-
ción y distribución de válvulasvenosas de todo ciones se encontraron válvulas en un porcentaje
territorio anatómico con excepción del sistema de 9,1% (28).
ilíaco interno en donde los resultados son varia- Según los estudios de Jager, un gradiente de
dos, ya sea a la presencia o a la ausencia como presión a través de la vena, es necesario para el
así también al número y a la ubicación de las desarrollo valvular; ésta es la razón por la cual
mismas, hecho que replantea el concepto fisio- se realiza sólo después que el corazón comience
patológico de la congestión venosa pelviana. a latir y los músculos primordiales comiencen a
La primera descripción de las válvulas veno- mover los brotes de los miembros.
sas se publicó en 1544 por el anatomista espa- Kampmeier y Birch señalaron que por regla
ñol Ludovicus Vassaeus en su obra De Anatomen general las válvulas se encuentran en aquellos
Corporis Humani Tabulae Quator. vasos que están sujetos a una presión externa y
Sylvius Ambianus fue el primero en describir en aquellos que se encuentran en la inmediación
las válvulas venosas en los miembros inferiores. de grupos musculares, como ejemplo menciona
La función de las válvulas venosas se identifi- los miembros inferiores y el estómago (27).
có en 1559 por Andrea Cesalpino en su obra De Para estos autores, la vena ilíaca interna, es
Re Anatomica. Hyeronimus. Fabricius Aqua- avalvular mientras que algunas de sus tributarias
pendente en 1603 hace una descripción com- (glúteas, sacras y obturatrices) son valvuladas (4-
pleta y precisa sobre la anatomía de las válvulas 10-27-29).
venosas en De Venarum Ostiolis, con excepción En nuestra investigación no hemos encontra-
de la vena ilíaca interna. Las investigaciones de do válvulas en la muestra fetal. Por lo contrario,
Fabricius motivaron a uno de sus estudiantes, sobre un total de 29 cadáveres adultos, sólo en
Wiliam Harvey, quien, años más tarde, descri- 6 se encontraron 7 válvulas en total. A nivel del
biese la circulación sanguínea en De Motu Cor- ostium de la vena ilíaca interna, un 57% y a nivel
dis, 1628. parietal de la vena ilíaca externa un 43%. (Foto
Sappey en su obra extensa y detallada tam- 12, Gráfico 2).
poco hace mención a las válvulas en el sistema
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Anatomía Valvular de las presionar sobre las venas hipogástricas.
Venas Gonadales La sobrecarga de volumen puede repermeabi-
lizar la vena del ligamento redondo, aflorando a
Mientras que algunos autores niegan la exis- la superficie. El reflujo puede cruzar la línea me-
tencia de válvulas en las venas gonadales y otros dia a través del plexo retropubiano de Santorini,
las consideran completamente incompetentes, de los plexos vicerales periuretral-perivesical y
autores como Testut reconocen la presencia de perivaginal-periuretral. Si éste se trasmite a tra-
éstas, clasificándolas según su ubicación en os- vés de la vena rectal media puede determinar la
tiales y parietales (19-20). presencia de hemorroides, por el contario, si lo
Suelen encontrase en diferentes segmentos hace a través de la vena pudenda interna puede
de la venas gonadales, a nivel proximal, medial y determinar várices vulvo-perineales (23-26-32).
distal, predominando en este último, siendo ma- La vena ovárica izquierda alcanza la vena re-
yor el número en el sector izquierdo. Este hecho nal homolateral, ésta pasa entre la aorta y la ar-
sugiere una mayor necesidad fisiológica de con- teria mesentérica superior para llegar a la vena
tener válvulas para permitir un control más efi- cava inferior.
caz del reflujo en esta región anatómica, proba- La hiperlordosis del embarazo avanzado pue-
blemente ocasionado por la desembocadura en de determinar el estiramiento de la vena renal
ángulo recto de la vena gonadal izquierda en la izquierda sobre la aorta y la compresión extrín-
vena renal izquierda. Ésto no sucede en el sector seca de la misma por el cierre de la pinza aorto-
derecho ya que la vena gonadal afluye en la vena mesentérica (síndrome de cascanueces - Nut-
cava inferior en ángulo agudo, lo que permite un cracker) (Foto 2). La hipertensión venosa local
mejor drenaje en esta última (30-31). resultante de la estenosis funcional de la vena
En nuestra investigación fue escasa la mues- renal izquierda, se opone al vaciamiento de la
tra donde se observaron venas gonadales com- vena ovárica izquierda. Ésta se congestiona, se
pletando su recorrido anatómico, debido a ésto dilata y una vez incontinente, conduce hacia la
no se tomó en cuenta para la estadística. pelvis el reflujo, descomprimiendo a la vena re-
nal izquierda (35~38).
A través de las venas arcuatas (arqueadas)
Reseña del Síndrome Congestivo del útero, la columna sanguínea cruza la línea
Pélvico media para dirigirse hacia la vena cava inferior,
mediante la vena ovárica derecha. El crecimien-
Durante el embarazo, el centro de gravedad to progresivo del útero estira las venas arcuatas
se desplaza hacia adelante. La hiperlordosis que hasta interrumpir su flujo. El shunt veno-venoso
intenta compensar la alteración de la estática interovárico ya no es posible. La sobrecarga de
corporal (devolviendo el centro de gravedad a volumen y presión de la vena ovárica izquierda
su posición neutra), puede generar o acentuar necesita encontrar una ruta alternativa. Logra
un síndrome de compresión de la vena ilíaca iz- descomprimirse a través de los plexos venosos
quierda (síndrome de May Thurner-compresión que circundan el cuello uterino y vesical y me-
de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca diante el plexo de Santorini.
derecha), generando hipertensión venosa local, El hiperflujo de derivación colateral que
inversión del flujo hipogástrico y varicosis en los mantiene el circuito reno-ovárico dilata las ve-
territorios drenados por la vena ilíaca izquierda nas superficiales a la derecha de la línea media.
(32-33-34)(Fotos 1, 13, 14 y 15). Clínicamente, suele simular una hernia ingui-
El útero ejerce presión directa sobre los vasos nal, frecuentemente asociada con el embarazo.
ilíacos, incluso sobre el origen de la vena cava Consecuentemente, las várices aparecen en la
inferior. Como ésta se encuentra a la derecha, la superficie anterolateral del muslo, en topografía
vena ilíaca izquierda debe cruzar la línea media anatómica que no corresponde al eje safeno (24-
para alcanzarla. Este hecho anatómico hace más 32).
probable su compresión extrínseca por la arteria La etiología de las várices pelvianas sigue
ilíaca derecha y el útero gestante además suele siendo incierta, a pesar de la causa más frecuente
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se invoca en la incapacidad de regresión del diá- vistas de sensibilizar los métodos de estudio. A
metro de las venas ováricas tras el embarazo. En continuación se abordaron y disecaron parcial-
los miembros inferiores, las várices que aparecen mente antes de someterlos al proceso de fija-
luego de los embarazos pueden tener la misma ción. Luego fueron perfundidos con solución fi-
etiología y al igual que las várices vulvares y las jadora (solución acuosa de formol 5%, fenol 1%)
previamente intervenidas, recidivan tras una por vía endovascular con el “Método de Fijación
gestación (26-39-40-41). Percutánea de Cadáveres”.
El principal síntoma de este cuadro es el do- En la etapa final, se realizó el correlato ima-
lor pélvico crónico, no cíclico, de más de seis genológico, comparándose los cortes anatómi-
meses de evolución y sin causa ginecológica co- cos con las imágenes pertinentes (Gráficos 3 y 4,
nocida, que aumenta con la bipedestación, con Tabla 1).
la actividad física y con las maniobras de Valsal-
va (3-4-39-42-46).
Generalmente, suele estar relacionado con Resultados
mujeres que han tenido varios embarazos, aun-
que puede presentarse en nulíparas y en niñas. Las variaciones anatómicas de este sistema
Es más acentuado en los días premenstruales y son múltiples, debido al número de venas, a los
en los procesos que cursan con aumento del flu- troncos principales, a los afluentes, a las venas
jo sanguíneo pelviano (ovulación, anticoncepti- colaterales, al diámetro y a la longitud de dichos
vos orales, infecciones e inflamaciones ginecoló- vasos.
gicas (43-44-45). Nos interesamos en el sistema valvular de la
Frecuentemente los dolores irradian a la zona vena ilíaca interna a través de la observación en
lumbar, confundiéndose con cólicos renales y los miembros inferiores de várices atípicas como
tienen diferente expresividad clínica con las ser la presencia de várices en la vulva, vagina y
posturas que adopta la paciente (47-48-49). en la región posteromedial y posterior del mus-
Otros síntomas que pueden presentarse son: lo, con la presencia de síntomas de congestión
pesadez perineal, dispareunia, dismenorrea y di- pelviana y tras haber realizado estudios flebo-
suria (50-56). gráficos en los miembros inferiores y en la pelvis
El diagnóstico de várices pélvicas se realiza (Fotos 19 y 20).
mediante eco–doppler transvaginal y transparie- Debido a las implicancias clínicas, las válvulas
tal y, en ocasiones, a través de la angio-TAC o venosas de los miembros inferiores recibieron
angio-RMN (57~65). siempre la mayor atención. Los efectos de la in-
La confirmación diagnóstica se realiza me- competencia valvular y el reflujo sobre el sistema
diante la flebografía pélvica, ésta permite es- venoso son: la hipertensión venosa con la pos-
tablecer un diagnóstico diferencial al detectar terior dilatación, la tortuosidad y la estasis ve-
claramente la presencia de várices pélvianas nosa. Sin embargo, se plantea el siguiente inte-
(66~76) (Fotos 16, 17 y 18). rrogante, si el 90% de los individuos no poseen
válvulas en el sistema ilíaco interno ¿por qué no
se observan más pacientes con várices vulvares y
Material y Métodos sintomatología de insuficiencia venosa pelviana?
(4, 10, 39). Sólo el 20% de las mujeres embara-
Se emplearon (n=75) pelvis de cadáveres hu- zadas pueden desarrollar várices pero sólo una
manos de las cuales 29 fueron adultos y 46 fetos, de cada tres, presenta várices vulvares.
todos pertenecientes a la III Cátedra de Anato-
mía de la Facultad de Medicina de la Universi-
dad de Buenos Aires, respetando las normas im- Conclusiones
puestas por el “Human Tissue Act”, reglamentado
en el año 2004. Sobre un fondo de predisposición embriológi-
Treinta y cuatro (n=34) cadáveres se sometie- ca (ausencia de válvulas, anomalías del número,
ron a procedimientos de inyección con látex en diámetro, posición y drenaje de venas gonadales,
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