BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Trauma Tumpul Abdomen 2.1.1 Definisi Trauma abdomen adalah

12 Pages·2017·0.2 MB·Indonesian

9

BAB II
KAJIAN PUSTAKA

2.1 Trauma Tumpul Abdomen
2.1.1 Definisi
Trauma abdomen adalah trauma yang melibatkan daerah antara diafragma pada bagian
atas dan pelvis pada bagian bawah. Trauma abdomen dibagi menjadi dua tipe yaitu trauma
tumpul abdomen dan trauma tembus abdomen. (Guillion, 2011)

2.1.2 Epidemiologi
Trauma merupakan penyebab kematian tersering ketiga pada populasi umum setelah
penyakit kardiovaskular dan kanker. Pada subgrup pasien usia dibawah 40 tahun, trauma
merupakan penyebab kematian utama (Guillion, 2011). Di Amerika Serikat, angka korban akibat
trauma diperkirakan sekitar 57 juta setiap tahunnya, yang mengakibatkan sekitar 2 juta jiwa
harus dirawat inap dan 150.000 kematian (Elliot dan Rodriguez, 1996). Dengan beban ekonomi
yang disebabkan oleh trauma cukup signifikan, diperkirakan trauma mengakibatkan hilangnya
angka kehidupan sebesar 26% dan lebih dari separuhnya kehilangan usia produtifnya (Tentillier
dan Mason, 2000).
Trauma abdomen, merupakan penyebab kematian yang cukup sering, ditemukan sekitar 7
– 10% dari pasien trauma (Costa, 2010). Di Eropa, trauma tumpul abdomen sering terjadi, sekitar
80% dari keseluruhan trauma abdomen. Pada tigaperempat kasus trauma tumpul abdomen,
kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab tersering dan sering ditemukan pada pasien
politrauma. Diikuti oleh jatuh sebagai penyebab kedua tersering. Hal ini seringnya berhubungan
10

dengan tindakan percobaan bunuh diri, kecelakaan kerja, dan kecelakaan saat olahraga (Guillion,
2011).
Di Indonesia, didapatkan bahwa prevalensi cedera secara nasional adalah sebesar 8,2%,
dimana prevalensi tertinggi ditemukan di Sulawesi Selatan (12,8%) dan terendah di Jambi
(4,5%). Penyebab cedera secara umum yang terbanyak adalah jatuh (40,9%) dan kecelakaan
sepeda motor (40,6%), selanjutnya penyebab cedera karena terkena benda tajam/tumpul (7,3%),
transportasi darat lain (7,1%) dan kejatuhan (2,5%). Penyebab cedera transportasi sepeda motor
tertinggi ditemukan di Bengkulu (56,4 persen) dan terendah di Papua (19,4%) (Riskesdas 2013).
Pada trauma tumpul abdomen, cedera organ intra abdomen yang didapatkan umumnya
merupakan organ solid, terutama lien dan hepar dimana kedua organ ini dapat menyebabkan
perdarahan intra abdomen. Sedangkan untuk organ berongga cukup jarang terjadi, dan seringnya
dihubungkan dengan seat-belt atau deselerasi kecepatan tinggi (Guillion, 2009; Demetrios,
2011).

2.1.3 Mekanisme trauma tumpul abdomen
Pada trauma tumpul abdomen, cedera pada organ intraabdomen bergantung pada
mekanisme cedera dan organ yang terlibat. Organ yang terlibat contohnya organ berhubungan
dengan lokasi anatomis, organ padat atau organ berongga, terfiksir atau mobile. Berbagai macam
mekanisme cedera dapat dikaitkan dengan trauma tumpul, tetapi sebagian besar disebabkan oleh
kecelakaan lalu lintas dan jatuh (Guillion, 2009).
11

Ada beberapa mekanisme cedera pada trauma tumpul abdomen yang dapat menyebabkan
cedera organ intraabdomen, yaitu :
 Benturan langsung terhadap organ intraabdomen diantara dinding abdomen anterior dan
posterior (Demetrios, 2011).
 Cedera avulsi yang diakibatkan oleh gaya deselerasi pada kecelakaan dengan kecepatan
tinggi atau jatuh dari ketinggian. Gaya deselerasi dibagi menjadi deselerasi horizontal dan
deselerasi vertikal. Pada mekanisme ini terjadi peregangan pada struktur-struktur organ yang
terfiksir seperti pedikel dan ligament yang dapat menyebabkan perdarahan atau iskemik
(Guillion, 2009).
 Terjadinya closed bowel loop pada disertai dengan peningkatan tekanan intraluminal yang
dapat menyebabkan rupture organ berongga (Demetrios,2011).
 Laserasi organ intraabdomen yang disebabkan oleh fragmen tulang (fraktur pelvis, fraktur
costa) (Demetrios, 2011).
 Peningkatan tekanan intraabdomen yang masif dan mendadak dapat menyebabkan ruptur
diafragma bahkan ruptur kardiak (Demetrios,2011).

2.1.4 Diagnosis
2.1.4.1 Anamnesis
Pada evaluasi trauma tumpul abdomen, anamnesis yang detil dan akurat sangat
diperlukan untuk memastikan kemungkinan terjadinya cedera organ intraabdomen akibat trauma
tumpul abdomen (Sugrue, 2000). Informasi diperoleh dari paramedis, polisi atau yang
mendampingi pasien saat transportasi dan juga dari pasien sendiri jika pasien sadar baik (Richard
et al, 2007). Saat melakukan anamnesis, digunakan sistem MIST, yaitu :
12

 Mekanisme cedera
 Injury (cedera yang didapat)
 Signs (tanda atau gejala yang dialami)
 Treatment (penanganan yang telah diberikan) (Sugrue, 2000).
2.1.4.2 Pemeriksaan fisis
Penilaian klinis terhadap pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen terkadang sulit
dilakukan dan tidak akurat, dan dapat ditemukan pada sekitar 50% pasien yang mengalami
trauma tumpul abdomen (Legome dan Geibel, 2016; Sugrue, 2000). Selain penurunan kesadaran,
efek hemoperitoneum dan variasi cedera dari berbagai variasi gejala cedera organ padat atau
berongga membuat interpretasi yang sulit dilakukan. Adanya cedera lainnya pada pasien multi
trauma memberikan tantangan tambahan (Sugrue, 2000).
Tanda dan gejala yang sering ditemukan pada pasien yang sadar baik yaitu :
 Nyeri perut
 Nyeri tekan pada abdomen
 Perdarahan gastrointestinal
 Hipovolemik
 Tanda-tanda peritonitis (Legome dan Geibel, 2016)
Bagaimanapun, akumulasi darah dalam jumlah yang banyak di intraperitoneum dan
rongga pelvis dapat memberikan perubahan pemeriksaan fisik yang tidak signifikan. (Legome,
Geibel. 2016) Keluhan nyeri perut maupun nyeri tekan pada abdomen memiliki sensitifitas yang
baik untuk mengidentifikasi cedera organ intraabdomen, tetapi sensitifitas tersebut dapat
menurun bila didapatkan penurunan skor Glasgow Coma Scale (GCS) (Adelgais, 2014).
13

Evaluasi terhadap cedera penyerta yang berhubungan sangat diperlukan pada pasien yang
mengalami trauma tumpul abdomen (Sugrue, 2000). Pada pemeriksaan fisis, ada beberapa tanda
yang dapat membantu untuk memprediksi kemungkinan cedera organ intraabdomen, yaitu :
 Lap belt marks : berhubungan dengan ruptur usus halus
 Kontusio dengan steering wheel shaped
 Ekimosis pada daerah panggul (Grey Turner sign) atau umbilicus (Cullen sign) :
mengindikasikan perdarahan retroperitoneal tetapi biasanya timbul setelah beberapa jam
sampai beberapa hari
 Distensi abdomen
 Terdengar bising usus pada daerah thorak : mengindikasikan cedera pada diafragma
 Bruit pada abdomen : mengindikasikan adanya penyakit vaskuler yang mendasari atau
adanya fistel arteriovenous fistula.
 Nyeri tekan lokal atau difus, disertai rigiditas : kemungkinan cedera peritoneum
 Krepitasi atau thoracic cage yang tidak stabil mengindikasikan kemungkinan cedera lien atau
hepar (Legome dan Geibel, 2016).
2.1.4.3 Pemeriksaan penunjang
Pasien dengan trauma tumpul abdomen yang berat, organ intra-abdomen harus dievaluasi
dengan menggunakan pemeriksaan yang objektif dibandingkan hanya dengan pemeriksaan fisis
sendiri bila didapatkan nyeri yang signifikan dan disertai dengan penurunan kesadaran.
Pemeriksaan yang umum digunakan untuk evaluasi abdomen adalah
1. Computed Tomography (CT) abdomen
Computed Tomography abdomen merupakan baku emas untuk diagnostik cedera organ intra-
abdomen dengan hemodinamik stabil. Pemeriksaan ini menggunakan kontras intravena, sehingga
14

pemeriksaan ini sensitif terhadap darah dan dapat mengevaluasi masing-masing organ, termasuk
struktur organ retroperitoneal (Boffard, 2012). Helical CT Scan sagital dan koronal rekonstruksi
berguna untuk mendeteksi cedera diafragma. Selain itu, juga dapat meningkatkan diagnosis
cedera gastrointestinal (Radwan dan Zidan, 2006).
Computed Tomography abdomen memiliki akurasi yang tinggi, mencapai 95% dan memiliki
negative predictive value yang sangat tinggi yaitu hamper 100%. Tetapi pasien dengan
kecurigaan trauma tumpul abdomen harus dirawat di rumah sakit selama paling sedikit 24 jam
untuk observasi meskipun hasil CT abdomen negatif. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam
menentukan derajat cedera organ padat dan menjadi penuntun untuk penatalaksanaan non-
operatif dan juga keputusan untuk dilakukan tindakan pembedahan (Radwan dan Zidan, 2006).
Pemeriksaan CT abdomen juga memiliki batasan yaitu diperlukan petugas yang ahli untuk
melakukannya dan dokter spesialis radiologi untuk membuat interpretasi hasil. Pemeriksaan CT
abdomen walaupun sangat sensitif terhadap organ padat, tetapi tidak menunjukkan adanya
robekan pada mesenterium, cedera pada usus terutama robekan yang kecil, cedera diafragma bila
rekonstruksi sagital dan coronal tidak dilakukan, dan cedera pankreas bila dilakukan segera
setelah trauma. Adanya cairan bebas intraperitoneal pada keadaan tidak adanya cedera pada
organ padat dapat menyebabkan keraguan dimana terdapat 25% lesi pada usus tidak terdeteksi.
Sehingga disarankan untuk dilakukan pemeriksaan Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) bila
disepakati untuk tatalaksana konservatif (Radwan dan Zidan, 2006).
Kerugian CT abdomen yaitu perlunya mentransfer pasien ke unit CT scan, bahaya radiasi
yang didaptkan, pasien dapat tidak koperatif atau mengambil posisi yang baik bila kesakitan atau
dengan penurunan kesadaran. Gagal ginjal atau riwayat syok anafilaktik sebelumnya dapat
menghalangi penggunaan CT abdomen. Pemeriksaan tanpa menggunakan kontras dapat
15

menurunkan sensitifitas CT abdomen dalam mendiagnosis cedera organ padat. (boutros, Nassef,
Ghany, 2015)
Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan pada saat melakukan pemeriksaan CT
abdomen, yaitu :
 Tidak boleh dilakukan pada pasien dengan status hemodinamik tidak stabil
 Jika dari mekanisme cedera dicurigai cedera pada duodenum, maka pemberian kontras
peroral dapat membantu diagnosis.
 Jika dicurigai cedera pada rektum dan kolon distal dengan adanya darah pada pemeriksaan
rektum, pemberian kontras melalui rektum dapat membantu (Boffard, 2002).
2. Focused Assessment Sonography for Trauma (FAST)
Focus Assesment Sonography for Trauma awalnya dilakukan di Eropa dan Jepang pada
tahun 80-an yang kemudian diadopsi oleh Amerika Utara pada tahun 90-an, yang kemudian
berkembang ke seluruh dunia. Kuwait merupakan salah satu negara di Timur Tengah yang
pertama kali menggunakan FAST di unit gawat darurat (Radwan, Zidan, 2006).
Focus Assesment Sonography for Trauma merupakan suatu pemeriksaan yang mendeteksi
ada tidaknya cairan intraperitoeneal. Pemeriksaan ini merupakan alat diagnosis yang aman dan
cepat serta dapat dengan mudah untuk dipelajari. Pemeriksaan FAST juga sangat berguna bagi
pasien dengan hemodinamik tidak stabil dan tidak dapat dibawa ke ruang CT abdomen, bahkan
dapat dilakukan disamping pasien selama dilakukan resusitasi tanpa harus dipindahkan dari
ruangan resusitasi (Radwan, Zidan, 2006). Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa
pemeriksaan ini memiliki sensitifitas 79 – 100% dan spesifitas 95 – 100%, terutama pada pasien
dengan hemodinamik tidak stabil (Boutros, Nassef, Ghany, 2015).
16

Pada pemeriksaan FAST difokuskan pada 6 area, yaitu perikardium, hepatorenal,
splenorenal, parakolik gutter kanan dan kiri, dan rongga pertioneaum di daerah pelvis (Boffard,
2002). Pada evaluasi trauma tumpul abdomen, FAST menurunkan angka penggunaan CT Scan
dari 56% menjadi 26% tanpa meningkatkan resiko kepada pasien. (Branney dkk., 1997).
Pemeriksaan ini akurat untuk mendeteksi darah sebanyak >100 mililiter, namun hasil
pemeriksaan sangat bergantung pada operator yang mengerjakan dan akan terutama pada pasien
obesitas atau usus-usus terisi udara. Cedera organ berongga sangat sulit untuk didiagnosis dan
memiliki sensitivitas yang rendah sekitar 29–35% pada cedera organ tanpa hemoperitoneum
(Boffard, 2002)
Keterbatasan ultrasound harus dipahami ketika menggunakan FAST. Ultrasound tidak akurat
pada pasien obesitas akibat kurangnya kemampuan penetrasi gelombang sonografi. Selanjutnya,
akan sulit juga untuk memvisualisasi struktur organ intra-abdomen pada keadaan ileus atau
elfisema subkutis. USG sangat akurat untuk mendeteksi cairan intraperitoneal tetapi tidak dapat
membedakan antara darah, urin, cairan empedu atau ascites. Organ retroperitoneal juga sulit
untuk dievaluasi (Radwan dan Zidan, 2006).
Pemeriksaan FAST ini dapat dipertimbangkan sebagai modalitas awal pada evaluasi trauma
tumpul abdomen, tidak invasive, tersedia dengan mudah, dan membutuhkan waktu persiapan
yang singkat. Ultrasonografi berulang pada pasien trauma tumpul abdomen yang mendapat
observasi ketat meningkakan sensitifitas dan spesifisitas mendekati 100% (Boutros, Nassef,
Ghany, 2015).
3. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
Diagnostic Peritoneal Lavage adalah suatu pemeriksaan yang digunakan untuk menilai
adanya darah di dalam abdomen. Gastric tube dipasang untuk mengosongkan lambung dan
17

pemasangan kateter urin untuk pengosongan kandung kemih. Sebuah kanul dimasukkan di
bawah umbilicus, diarahkan ke kaudal dan posterior. Jika saat aspirasi didapatkan darah (>10ml
dianggap positif) dan selanjutnya dimasukkan cairan ringer laktat (RL) hangat sebanyak 1000
mililiter (ml) dan kemudian dialirkan keluar. Jika didapatkan sel darah merah >100.000
sel/mikroliter(μL) atau leukosit >500 sel/μL maka pemeriksaan tersebut dianggap positif. Jika
terdapat keterbatasan laboratorium, dapat menggunakan urine dipstick. Jika didapatkan drainage
cairan lavage melalui chest tube mengindikasikan penetrasi diafragma (Boffard, 2002).
Bila hemodinamik stabil, dilakukan pemeriksaan FAST dan CT abdomen. Apabila dengan
hemodinamik tidak stabil, dilakukan pemeriksaan FAST atau DPL (Richard et al., 2007). FAST
sangat berguna sebagai alat diagnostic untuk mendeteksi cairan intra-abdomen, sehingga indikasi
DPL menjadi lebih terbatas. Ketiga modalitas diagnostic ini saling melengkapi dan tidak
kompetitif. Kegunaan masing-masing dapat dimaksimalkan ketika digunakan secara tepat
(Radwan, Zidan, 2006)
4. Laparotomi eksplorasi
Laparotomi eksplorasi merupakan modalitas diagnostik paling akhir. Indikasi dilakukan
laparotomi eksplorasi adalah :
- Hipotensi atau syok yang tidak jelas sumbernya
- Perdarahan tidak terkontrol
- Tanda – tanda peritonitis
- Luka tembak pada abdomen
- Ruptur diafragma
- Pneumoperitoneum
- Eviserasi usus atau omentum.
18

- Indikasi tambahan : perdarahan signifikan dari naso-gastric tube (NGT) atau rectum,
perdarahan dari sumber yang tidak jelas, luka tusuk dengan cedera vascular, bilier, dan usus
(Richard dkk., 2007).
Prioritas pembedahan pada saat laparotomi adalah :
- Menemukan dan mengontrol perdarahan
- Menemukan cedera usus untuk mengontrol kontaminasi feses
- Identifikasi cedera ogan abdomen dan struktur lainnya
- Memperbaiki kerusakan organ dan strukturnya (Richard dkk., 2007)

2.2 Penggunaan Skor Blunt Abdominal Trauma Scoring System (BATSS) pada Pasien
Trauma Tumpul Abdomen (Shojaee dkk., 2014)
Blunt Abdominal Trauma Scoring System (BATSS) adalah suatu sistem skoring yang
digunakan untuk mendeteksi pasien yang dicurigai mengalami cedera organ intra-abdomen
akibat trauma tumpul abdomen. Dimana sistem skoring ini dapat menghemat waktu, mengurangi
penggunaan CT abdomen yang tidak perlu, paparan radiasi, dan biaya yang digunakan untuk
menegakkan diagnosis dan penatalaksanaannya. Hal-hal yang dinilai dalam BATTS antara lain :
 Nyeri abdomen, nilai skor 2
 Nyeri tekan abdomen, nilai skor 3
 Jejas pada dinding dada, nilai skor 1
 Fraktur pelvis, nilai skor 5
 Focus Assesment Sonography for Trauma, nilai skor 8
 Tekanan darah sistolik <100 mmHg, nilai skor 4
 Denyut Nadi >100 kali/menit, nilai skor 1