BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Anatomi ACL Ligamen crutiatum memiliki peran krusial terhadap ...

19 Pages·2017·0.63 MB·Indonesian

by  Windows User

BAB II
KAJIAN PUSTAKA

2.1 Anatomi ACL
Ligamen crutiatum memiliki peran krusial terhadap stabilitas anteroposterior sedangkan
ligamen kolateral berperan terhadap stabilitas valgus/varus. Setiap ligamen crutiate memiliki dua
buah bundel. Ligamen crutiate anterior (ACL) memiliki bundle anteromedial dan posterolateral,
sedangkan ligamen crutiate posterior (PCL) memiliki bundel anterolateral dan posteromedial.
PCL berada di antara ligamen Humprey (anterior) dan ligamen Wrisberg (posterior). Ligamen
cruciatum menghubungkan femur dan tibia, meyilang di dalam kapsul sendi tapi berada diluar
celah artikular. Ligamen cruciate melintang satu sama lain secara oblique seperti huruf X. Selama
rotasi medial dari tibia pada femur, ligamen cruciatum berputar satu sama lain sehingga jumlah
rotasi medial terbatas sekitar 10°. Karena mereka terlepas satu sama lain selama rotasi lateral,
hampir 60° rotasi lateral yang mungkin ketika lutut fleksi > 90°. Titik persimpangan dari ligamen
cruciatum berfungsi sebagai poros gerakan berputar di sendi lutut. (Moore,K et al. 2007)
Ligamen cruciatum anterior berada di dalam kapsular tapi di luar synovial. Suplai
pembuluh darah dari ACL berasal dari middle genicular artery, yang berasal dari arteri popliteal.
Arteri genikulata lateral dan medial inferior juga memvaskularisasi ACL via fat pad.(Larson, RI
et all, 1994) Ligamen cruciatum anterior (ACL), yang lebih lemah muncul dari daerah
interkondilaris anterior tibia, di posterior perlekatan meniskus medial. Ligamen ini meluas ke
superior, posterior, dan lateral untuk melekat ke bagian posterior dari sisi medial kondilus lateral
femur. ACL memiliki suplai darah yang relatif sedikit dan membatasi rotasi posterior kondilus
6
femoral di tibial plateau selama fleksi, mengubahnya menjadi berputar. Hal ini juga mencegah
5
perpindahan posterior dari femur pada tibia dan hiperekstensi dari sendi lutut. Ketika sendi lutut
fleksi pada sudut yang benar, tibia tidak dapat ditarik ke anterior karena dipegang oleh ACL.

Gambar 1. Anatomi ACL

Ligamen cruciatum anterior merupakan stabilisator utama dari struktur sendi lutut. Origo
dari ACL berada pada aspek posterior dari femur yang berjalan secara medial dan akan berinsersi
pada aspek anterior dari tibia. Ligamen ini termasuk intrakapsular tapi masih berada di luar cairan
synovial. ACL berguna untuk penahan utama translasi anterior dari tibia dan juga rotasi tibia
internal.

6
2.2 Cedera pada ACL
Stabilitas dinamis sendi lutut dipengaruhi oleh tahanan pasif (ligament) dan aktif
(neuromuscular). ACL berkontribusi sebagai tahanan primer terhadap translasi anterior dari tibia
terhadap femur, selain itu berfungsi sebagai tahanan rotasional pada bidang frontal dan transversal.
Cedera ACL memiliki kemampuan yang buruk untuk sembuh dengan kegagalan sekitar 40-100%
bahkan bila sudah dilakukan repair. ACL repair merupakan suatu gold standar yang dipakai untuk
cedera ACL terutama pada usia muda dan atlet yang bertujuan segera kembali ke aktivitas.
(Kiapour and Murray, 2014). Studi di Selandia Baru menyebutkan insiden cedera ACL sekitar
36,9 persen per 100.000 orang pertahun. Cedera ACL terjadi melalui kontak pada ekstremitas
bawah yang terfiksir dengan torsi yang cukup meinimbulkan cedera. (Cimino, Volk and Setter,
2010). Sedangkan di Amerika Serikat, insiden cedera ACL meningkat antara 40%-60% per
100.000 pada tahun 2014. Cedera pada ACL terjadi melalui mekanisme nonkontak yaitu fleksi-
valgus-eksternal rotasi, fleksi-varus internal rotasi, dan external rotasi atau hiperekstensi
berlebihan. (Deehan, 2005)
Cedera ACL merupakan cedera yang sering terjadi di negara berkembang. Cedera ACL
biasanya terjadi pada individu muda, dan aktif beraktivitas. Cedera ACL biasanya terjadi pada
trauma olahraga. Cedera ACL dapat berkembang menjadi osteoarthritis pada dekade pertama dan
kedua setelah cedera. Osteoarthritis post-traumatik didiagnosis berdasarkan adanya keluhan klinis
dan pemeriksaan radiologis yang menunjukkan adanya osteofit dan penyempitan celah sendi.
Banyak macam biomarker yang dievaluasi untuk mendeteksi osteoarthritis secara dini dan
menghambat progresifitasnya. Tetapi tidak ada biomarker yang valid untuk mendeteksi perubahan
awal dari jaringan setelah cedera ACL. Berdasarkan penelitian pada minggu pertama setelah
cedera ACL, terdapat peningkatan konsentrasi IL-1, IL-6, IL-8 dan TNF-α. Pada kelompok dengan
7
ACL deficit terdapat tanda kerusakan dari cartilage yang ditandai dengan adanya enzim yang
bertanggung jawab dalam degradasi proteoglikan dan kolagen (MMP-1 dan MMP-3). (Harkey et
al., 2015)

2.3 Proses Inflamasi Paska Cedera ACL
Secara umum pada pasien dengan cedera ACL akut dan kronis menunjukkan konsentrasi
IL-1α, bFGF, TGF-β, GM-CSF, IL-6 dan IL-8 yang konsisten dengan reaksi inflamasi. Level
sitokin ini sama pada pasien 4 minggu paska cedera dan pada pasien kronik yang menunjukkan
bahwa reaksi inflamasi persisten paska efusi akut. TNF-α merupakan suatu sitokin dari makrofag
yang juga menyebabkan degradasi cartilage dan mensupresi sistensi dari matriks. TNF- α juga
menyebabkan sekresi IL-6 dari kondrosit serta IL-1 dan metalloprotease dari sel synovial. Hasil
penelitian menunjukkan level yang tinggi dari IL-6 dan IL-8 sebelum 3 minggu awal dan tendensi
semakin menurun setelahnya. IL-1 beta dan TNF-α bervariasi dan terdapat penurunan selama 3
minggu paska cedera. (Cameron et al., 1994)
Penelitian oleh Batta, ditemukan peningkatan kadar IL-6, MMP-3, dan TIMP-1 pada lutut
dengan cedera ACL. TNF-α tidak terdeteksi pada lutut yang normal, namun terdeteksi 10.4 pg/ml
pada lutut dengan cedera ACL. IL-6 merupakan sitokin yang merangsang diferensiasi dan
proliferasi sel-B serta menginduksi produksi antibodi. IL-6 merupakan sitokin pre-inflamasi yang
konsentrasinya tinggi sampai 50 minggu paska cedera ACL kemudian mulai menurun setelahnya.
(Batta, 2016)
Penelitian oleh Higuchi dan kolega juga menyebutkan bahwa konsentrasi IL-6, MMP-3
dan TIMP-1 akan lebih tinggi pada individu dengan cedera ACL dibandingkan dengan sendi lutut
yang normal. TNF-α dan IL-1β juga terdeteksi pada individu dengan cedera ACL. Pada cedera
8
ACL konsentrasi MMP-3 pada cairan synovial berkorelasi postif dengan IL-6 dan TIMP-1.
Konsentrasi TIMP akan cenderung menurun walaupun kadarnya meningkat saat trauma.
Konsentrasi IL-6 akan tetap tinggi selama 50 minggu paska cedera ACL kemudian akan cenderung
menurun setelahnya. Konsentrasi rata-rata 27,617.5±23,336.6 ng/ml untuk MMP-3,
1,232.2±955.2 ng/ml untuk TIMP-1, and 1,057.5±1,435.0 ng/ml pada IL-6. Untuk mencegah
perkembangan kerusakan cartilage setelah cedera ACL, penting untuk memulai terapi cedera ACL
karena IL-6 dan MMP-3 menginduksi destruksi cartilage. (Higuchi et al., 2006)
Pada cedera ACL, synoviosit kondrosit, dan jaringan intra-artikular lain akan teraktivasi
untuk memproduksi beberapa mediator inflamasi seperti IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 and tumor
necrosis factor-α (TNF-α). IL-1 akan memodulasi keseimbangan metabolik cartilage yaitu dengan
cara menurunkan produksi dari komponen matriks cartilage dan merangsang ekspresi MMPs
meliputi MMP-1, MMP-3, MMP-9, MMP-10 and MMP-13. Aktivasi dari faktor transkripsi seperti
NF-κB dan aktivasi dari activator protein-1 akan menginduksi MMPs. MMPs akan berinteraksi
dengan protein secara katabolik. Lin dkk menemukan bahwa ekspresi dari MMP-3 meningkat
secara konsisten pada zona cartilage permukaan. MMP-3 dapat mengaktivasi prokolagenase yang
akan menginduksi degradasi cartilage dan mempengaruhi perbaikannya. (Li, Chen and Chen,
2014)
Cedera yang dilakukan pada sendi lutut kelinci meningkatkan ekspresi synovial dari IL-1
β, IL-6, dan IL-8 2 sampai 3 kali dalam 72 jam pasca cedera, tapi akan berkurang dalam 3 minggu.
Sedangkan studi oleh Cuellar dan kolega yang memeriksa profil sitokin paska cedera ACL akut
hanya menunjukkan 4 spesifik sitokin yang meningkat secara konsisten yaitu IL-6, IFN-γ, MCP-
1, dan MIP-1β (Cuellar et al., 2010)
9
Cedera akut ACL menimbulkan reaksi inflamasi yang berlangsung kronis setelah resolusi
efusi akut. Sitokin inflamasi sendi-lutut dapat mendorong katabolisme tulang rawan melalui
sintesis radikal bebas dan metaloprotease dan membentuk OA. Sitokin IL-6, IL-8, dan IL-1β
meningkatkan aktivitas osteoklastik dan dapat berkontribusi pada resorpsi tulang. IL-6 dan IL-8
adalah sitokin proinflamasi yang memiliki peran penting dalam kerusakan tulang rawan dan
tulang. IL-6 di lingkungan sendi mengurangi produksi kolagen tipe II, meningkatkan produksi
MMPs, dan dianggap sebagai sitokin kunci dalam degradasi tulang subchondral. IL-6 memiliki
kemampuan untuk meningkatkan produksi kemokin inflamasi, seperti IL-8 pada sinoviosit dan
monosit. Tingkat TNF-α dan IL-1β dalam cairan sinovial mengikuti pola temporal yang berbeda,
karena tidak meningkat setelah cedera ACL akut dan tetap tidak berubah dalam waktu meskipun
operasi rekonstruksi ACL. (Bigoni et al., 2013)
Witkowski dan kolega melakukan studi dengan mengukur migrasi sel dan penyembuhan
ligamen, TNF-α menurunkan recovery pada cedera ACL dan MCL yang dibuat secara
artificial.(Witkowski et al., 1997)

2.4 Manajemen Pada Cedera ACL
Manajemen dari cedera ACL meliputi banyak faktor. Keputusan untuk melakukan
tindakan konservatif atau operatif bergantung pada individu penderita meliputi usia, aktivitas
pasien, derajat instabilitas, dan derajat cedera ACL. Terapi konservatif pada jaman dahulu
dianggap sebagai suatu alternatif dari gold standar, namun dengan outcome fungsional yang
buruk. Kandidat primer untuk tindakan operatif pada cedera ACL yaitu pasien cedera ACL akut
dengan lifestyle yang aktif dan pasien cedera ACL kronik dengan instabilitas fungsional. (Larson
and Tailon, 1994)
10
Dalam teknik rekonstruksi ACL masih terdapat perdebatan mengenai waktu untuk repair
dan rehabilitasi, serta tipe graft yang akan dipakai. Berdasarkan timing atau waktu untuk intervensi
operasi, terdapat tiga macam faktor yang harus dipertimbangkan. Peningkatan insiden cedera
meniscus dan chondral akan meningkat apabila dilakukan delayed rekonstruksi ACL, risiko
terjadinya arthrofibrosis yang berhubungan dengan rekonstruksi ACL dini, serta hubungan
hilangnya kekuatan otot karena inaktivitas jika operasi terlambat. Jumlah pasien yang mengalami
robekan meniscus paska cedera ACL berkisar antara 10%-50%, sedangkan untuk lesi chondral
berkisar 20%. (Paschos, N.K., 2016)
Salah satu komplikasi dari tindakan operatif pada cedera ACL adalah kekakuan sendi.
Istilah Arthrofibrosis telah digunakan untuk mendeskripsikan kekakuan sendi yang terjadi setelah
rekonstruksi ACL. Patofisiologi yang dianggap memegang peranan yaitu proses inflamasi yang
terjadi pada fat pad dan synovium, diikuti dengan penebalan kapsul yang menghilangkan
suprapatellar pouches serta medial dan lateral gutters. Tendon patella akan menjadi memendek
sehingga terjadi patella baja dan kerusakan cartilage lebih lanjut. (Larson and Tailon, 1994)

2.5 Hubungan Cedera ACL dengan Timing Rekonstruksi
Predisposisi cedera ACL pada wanita meningkat 2 – 8 kali lipat dibandingkan dengan pria.
Hal ini berhubungan dengan laxity dari sendi, pengaruh hormonal, dimensi intercondylar notch,
dan ukuran ligament. Keputusan untuk manajemen terapi pada ACL ruptur dibuat berdasarkan
status pasien, level aktivitas, instabilitas sendi, dan cedera lain yang berhubungan. Studi dari Fu
dan kolega menyebutkan indikasi untuk ACL rekonstruksi yaitu 1) Pasien yang aktif secara atletis
yang ingin kembali beraktivitas segera, 2) Pasien dengan cedera meniscus yang dapat direpair, 3)
Pasien dengan robekan Grade III (PCL, MCL, LCL), 4) Pasien dengan instability yang menggangu
11
kehidupan sehari-hari. Studi dari Harner menyebutkan operasi rekonstruksi yang terlalu dini dapat
meningkatkan insiden arthrofibrosis dan penurunan range of motion. Direkomendasi untuk
menunggu 3 sampai 4 minggu setelah cedera (O’Connor et al., 2004)
Waktu optimum untuk ACL rekonstruksi (ACLR) merupakan keputusan klinis penting
yang dapat mempengaruhi hasil akhir dan sampai saat ini masih dalam perdebatan. Pemilihan
waktu untuk tindakan ACLR multifaktorial mencakup faktor-faktor seperti status pre-operatif dari
lutut, maupun faktor sosioekonomik seperti keluarga, sekolah dan kewajiban kerja serta persiapan
mental. Berikut adalah tinjauan bukti yang ada mengenai definisi operasional dari early vs delayed
ACL

Tabel 2.1. Definisi early dan delayed ACLR dari beberapa studi

Penelitian oleh Shelbourne dan kolega menunjukkan pasien yang menjalani rekonstruksi
pada minggu awal cedera memiliki peningkatan kejadian artrofibrosis dibandingkan yang
dilakukan pembedahan setelah 21 hari. Studi dari Almekinders dan kolega juga menunjukkan
12
bahwa pasien yang menjalani rekonstruksi kurang dari 1 bulan paska cedera memiliki keterbatasan
dalam gerakan sendi lutut baik setelah operasi atau satu tahun setelahnya. Studi dari Passler juga
menunjukkan terjadinya arthrofibrosis pada 18% pasien yang menjalani operasi dalam 7 hari
pertama pasca cedera dibandingkan dengan 6% pasien bila dilakukan 4 minggu pasca cedera.
Sedangkan studi dari Bottoni dan kolega menunjukkan tidak ada perbedaan range of motion pada
pasien yang menjalani rekonstruksi pada tahap awal cedera dibandingkan dengan 6 minggu pasca
cedera.
Studi dari Church dan Keating menunjukkan 183 pasien terjadinya peningkatan yang
signifikan kejadian robekan meniscus pada pasien yang menjalani operasi delayed sampai 1 tahun
pasca cedera menggunakan French Society of Arthroscopy (SFA) system. Studi ini juga didukung
oleh studi oleh Kennedy dan kolega yang menunjukkan hubungan timing ACLR dengan prevalensi
cedera meniscus dan defek kondral.
Walaupun tidak ada konsensus dalam literatur yang menunjukkan waktu yang tepat untuk
timing ACL rekonstruksi , beberapa penulis menyarankan agar ACLR dilakukan sebelum 3
minggu setelah cedera untuk menghindari arthrofibrosis. Selain dari waktu, kriteria objektif seperti
bengkak saat operasi, edema, hyperthermia dan ROM merupakan indikator penting untuk
menentukan kapan waktu yang tepat untuk melaksanakan operasi. Opsi untuk intervensi bedah
beberapa hari setelah injury mungkin bermanfaat untuk atlit professional atau individual yang
menginginkan untuk dapat kembali ke level fungsional secepatnya. Sedangkan, opsi untuk
delayed intervensi akan lebih menarik untuk mereka yang tidak mempunyai batas waktu atau
meinginkan waktu yang lebih banyak untuk persiapan operasi (Evans, Shaginaw and Bartolozzi,
2014)
13
Rekonstruksi akut memiliki tingkat kekakuan lutut pasca operasi yang lebih tinggi
sehingga kebutuhan untuk operasi ulangan. Namun banyak pasien ini tidak menjalani program
rehabilitasi yang menekankan pemulihan awal untuk hiperekstensi penuh, dan dalam banyak kasus
pasien tidak bergerak untuk jangka waktu tertentu. Akan tetapi, beberapa penulis juga telah
menunjukkan bahwa rekonstruksi akut dapat dilakukan tanpa peningkatan risiko kekakuan
pascaoperasi. Hunter dan kolega mengevaluasi pasien yang dioperasi pada jam ke-48, antara 3 dan
7 hari pasca-cedera, antara 1 dan 3 minggu pasca cedera, dan lebih dari 3 minggu pasca-cedera.
Meskipun hasil setara untuk pengujian KT-1000 dan fleksi pasif dan ekstensi pada follow-up 1
tahun di antara keempat kelompok, pasien yang dioperasi lebih dari 3 minggu pasca-cedera
menghasilkan lebih banyak range of motion dan lebih cepat daripada tiga kelompok lainnya.
Selanjutnya, tidak ada pasien 3 minggu pasca cedera yang memerlukan operasi berulang untuk
permasalahan gerak atau operasi revisi, sedangkan 11 pasien pada tiga kelompok lainnya
memerlukan prosedur tambahan. Manfaat teoritis untuk rekonstruksi akut adalah untuk mencegah
adanya trauma tambahan pada lutut yang bisa terjadi. Tidak ada penelitian yang dapat
menunjukkan manfaat untuk rekonstruksi akut sebelum pasien mendapatkan kembali pergerakan
penuh, risiko masalah gerak, dan kemungkinan kebutuhan untuk operasi berulang untuk mengatasi
keterbatasan gerak tetap lebih tinggi. Protokol saat ini adalah waktu operasi ketika pasien telah
kembali mendapatkan range of motion yang penuh, memiliki efusi minimal, dan telah
mendapatkan gerakan control quadriceps. Tidak ada batas waktu untuk pasien. Beberapa pasien
akan mendapatkan kembali gerakan dalam beberapa minggu, dan yang lainnya mungkin
memerlukan waktu lebih lama. (Chapman et al., 2007)
Meighan dan kolega meneliti 1 tahun setelah pembedahan, tidak ditemukan adanya
perbedaan antara rekonstruksi cepat dan lambat pada fungsi otot, luas gerak sendi, dan fungsional
14